Смърт на мозъка

1. Възможни причини 2. Симптоми 3. Диагностика 4. Подготовка на роднини за изключване от оборудване за поддържане на живота 5. Последици

Смъртта на човек е предприето действие. Самото умиране обаче е дълъг и системен процес, който включва провала на всички органи и тъкани на тялото и невъзможността да се възстанови тяхната жизнена активност.

В момента в медицината има няколко отделни и неравни понятия. Лекарите по света разграничават клиничната, биологичната и мозъчната смърт:

Възможни причини

Смъртта на мозъка може да настъпи по различни причини, но патофизиологичните процеси са почти същите. Смъртта на мозъка се дължи на трайно увреждане на кръвообращението, кислородно гладуване, стагнация на метаболитни продукти. Заболяванията, довели до смъртта на органа, могат да варират: наранявания, възпалителни заболявания, сърдечни заболявания, множествена органна недостатъчност и много други.

След спиране на сърцето, мозъкът не умира веднага. Тя зависи от много критерии: общото състояние на пациента, съпътстващите заболявания, възрастта на пациента, заболяването, причиняващо състоянието, температурата на околната среда. Необратимата тъканна некроза започва след 3 минути, но при младите здрави хора този процес се забавя. При ниски температури мозъкът умира по-бавно. Ако след 3 минути или повече пациентът реагира на реанимация и се върне към живот, никой не може да предскаже последствията, може би някои неврони са починали и това ще се отрази значително на живота на пациента в бъдеще.

Признаци на

Критерии за мозъчна смърт:

1. Устойчива липса на съзнание;
2. Липса на отговор към лечението на пациента, тактилна чувствителност, поглаждане, изтръпване на кожата;
3. Липса на движение на очите;
4. Сърдечен арест, права линия на ЕКГ;

Смъртта на мозъка не се диагностицира веднага. Ако са налице всички изброени симптоми, пациентът се наблюдава в болницата средно до 12 часа, ако през това време пациентът не реагира на външни дразнители и няма рефлекси на мозъчни стволови структури, посочва биологичната смърт. Ако се подозира, че причината за заболяването е отравяне, пациентът се наблюдава през деня. Ако смъртта настъпи в резултат на черепно-мозъчно увреждане, пациентът може да наблюдава по-малко, само 6 часа, това решение се взема от неврохирург, който е оказал помощ от началото на заболяването.

В допълнение към субективното (определено от лекаря, по своя преценка въз основа на протоколите и личния опит), съществуват и обективни критерии за мозъчна смърт.

Когато пациентът е болен дълго време и роднините разбират, че рано или късно той ще умре така или иначе - това е едно нещо, но как да обясним и докажем, че човек е мъртъв и трябва да бъде изключен от жизнената апаратура, ако непоправимото се е случило изведнъж?

диагностика

За диагностика на мозъчната смърт в болницата с помощта на някои инструментални методи на изследване.

1. Контрастно изследване на мозъчни съдове;
2. електроенцефалограма;
3. Тест за окисление на апнетика;
4. Тестът с дразнене на тъпанчето с ледена вода през външния слухов курс.

Невроните на човешкия мозък са много чувствителни към липса на кислород и в негово отсъствие умират в рамките на няколко минути. На електроенцефалограмата на такъв човек ще се определи само така наречената нулева линия, тъй като няма мозъчна активност.

Електроенцефалографията е вид инструментално изследване на активността на нервната система, в частност на мозъка, която регистрира биотоковете в мозъка и ги възпроизвежда на хартия под формата на специфични криви.

Контрастното изследване на мозъчните съдове също е признак на мозъчна смърт и е включен в протокола на диагностичното изследване. Въпреки това, поради финансовия си компонент и необходимостта от специално оборудване, то не винаги се извършва. Човек се инжектира с контрастен агент и използва редица рентгенови снимки, разпространението му се наблюдава с притока на кръв през съдовете на мозъка. Когато мозъкът умира, няма кръвообращение, което показва некроза на невроните.

По време на анеметичната оксигенация пациентът се изключва от вентилатора и се наблюдават спонтанни независими дихателни движения. Мониторът следи нарастването на въглеродния диоксид в кръвта. Известно е, какво точно се увеличава СО₂ стимулира дишането, следователно, когато парциалното налягане на въглеродния диоксид в кръвта се увеличи с 20 мм. Hg. Чл. над първоначалното, но независимото дишане не се възобновява в рамките на 8-10 минути, може надеждно да се каже, че е настъпила мозъчна смърт.

Въпреки това, когато екипаж на линейка открие пострадал човек, медицинският персонал не може напълно да каже, че пациентът е починал преди много време и не е необходимо да му оказва помощ. Често такива жертви се диагностицират с клинична смърт и с правилно и незабавно извършване на реанимация (изкуствена вентилация на белите дробове, затворен масаж на сърцето), те могат да бъдат възстановени без значителни последици за здравето.

Реанимация не се извършва само ако в момента на откриването на жертвата на кожата са ясно видими признаци на некроза - мъртви точки.

Подготовка на роднини за изключване от апаратите за поддържане на живота

Когато всички диагностични тестове са завършени и мозъчната смърт е доказана, семейството на пациента взема решение да го изключи от устройствата за поддържане на живота, като те трябва да бъдат предупредени за възможната поява на симптом на Лазарус. След изключване от вентилатора, човек може да изпита мускулни контракции, докато той може да обърне главата си, да огъне крайниците си, да се превърне в легло. Близките трябва да са готови за това.

вещи

Възможно е да оцелее след диагностицирана мозъчна смърт, но последиците от некроза на мозъчната тъкан са ужасни. Човек никога не може да се върне в пълноценен живот, като правило живее само за сметка на поддържащите лекарства и медицинското оборудване. В литературата има случаи, когато човек се връща към живота и дори става социално активен член на обществото, но в тези случаи клиничната смърт е погрешна за мозъчна смърт, последствията от която са по-малко тъжни.

Последиците от клиничната смърт са обратими. При правилна кардиопулмонална реанимация, некротичните промени в организма нямат време да се появят, съответно, функциите на органите могат да бъдат напълно възстановени.

Ето защо е много важно всеки човек да знае и да владее техники за реанимация. Своевременното провеждане на кардиопулмонална реанимация (изкуствена вентилация на белите дробове, използвайки метода уста на уста или уста с нос и затворен масаж на сърцето) може да спаси живота и здравето на хората около вас. Когато възникне извънредна ситуация, тялото преразпределя кръвообращението, в резултат на което жизненоважни органи получават максимум кръв, богата на кислород и хранителни вещества, ако хората с увредени хора поддържат живота си до появата на парамедиците, това значително ще увеличи шансовете за оцеляване и намаляване на ефектите от кислородно гладуване. и некроза.

Смърт на мозъка: причини, признаци, диагноза

Чрез мозъчна смърт се има предвид пълно и неотменимо спиране на неговата жизнена дейност, когато сърцето продължава да работи, а дишането се поддържа чрез изкуствена вентилация на белите дробове (ALV).

За съжаление, броят на пациентите, които са имали необратими събития в мозъка, е голям. Те се лекуват от специалисти по реанимация, които поддържат основните системи за поддържане на живота - дишане и кръвообращение. От медицинска и етична гледна точка винаги е трудно да се установи фактът, че мозъчната смърт е необратима, защото означава разпознаване на човек като мъртъв, въпреки че сърцето му продължава да намалява.

Мозъкът живее след смъртта на човек за около пет минути, т.е. след сърдечен арест, той все още е в състояние да поддържа дейността си за известно време. През този период е много важно да имаме време за провеждане на реанимация, тогава шансовете за пълноценен живот ще бъдат. В противен случай необратимата смърт на невроните ще бъде фатална.

За роднини и приятели въпросът за признаването на болен род като нежизнеспособен поради мозъчна смърт е много труден: мнозина смятат, че ще се случи чудо, а други смятат, че лекарите не полагат достатъчно усилия, за да „съживят” пациента.

Има чести случаи на съдебни спорове и спорове, когато роднините считат, че е преждевременно или погрешно да се изключи вентилационният апарат. Всички тези обстоятелства налагат обективизирането на тези симптоми, неврологични и други видове прегледи, за да се елиминира грешката и лекарят, който е изключил вентилатора, не действа като екзекутор.

В Русия и повечето други държави мозъчната смърт се идентифицира със смъртта на целия организъм, когато поддържането на жизнените функции на други органи чрез медицинско и хардуерно лечение е непрактично, което отличава мозъчната смърт от вегетативно състояние и кома.

Както вече споменахме, при нормални условия смъртта на мозъка настъпва 5 минути след спиране на дишането и сърцето, но при ниски температури и различни заболявания този период може да бъде удължен или съкратен. В допълнение, реанимация и лечение може да възстанови сърдечната дейност и да осигури вентилация, но мозъкът не винаги може да се върне в първоначалното си състояние - кома, вегетативно състояние или необратима смърт на нервната тъкан, които изискват различни подходи от специалистите.

Смъртта на мозъка, установена с ясни критерии, е единствената причина, поради която лекарят има право да изключи всички устройства за поддържане на живота, без да има риск да бъде държан юридически отговорен. Ясно е, че подобно изявление на въпроса изисква спазването на всички диагностични алгоритми за това състояние и грешката е неприемлива.

Етапи на диагностика на мозъчната смърт

За да се определи точно дали мозъкът е жив или необратим и несъвместим с промени в живота, вече са налице ясни препоръки, които трябва да бъдат следвани от всеки специалист, който е изправен пред пациент в тежко състояние.

Диагностиката на мозъчната смърт включва няколко стъпки:

• Точно определяне на причината за патологията.
• Изключването на други мозъчни промени, които са клинично подобни на смъртта му, но при определени условия, може да бъде обратимо.
• Установяване на факта на прекратяване на дейността на целия мозък, а не само на отделните му структури.
• Точното определяне на необратимостта на мозъчните увреждания.

Въз основа на клиничните данни лекарят има право да постави диагноза мозъчна смърт, без да използва допълнителни инструментални методи за диагностика, тъй като разработените критерии ни позволяват да определим патологията с абсолютна точност. Днес обаче, когато заключението за всяко заболяване се основава на набор от обективни резултати, в диагностичния процес участват инструментални и лабораторни тестове.

мозъчната перфузия на ЯМР е нормална (вляво), с мозъчна смърт (в центъра), с вегетативно състояние (вдясно)

Допълнителни изследвания не са изключени от диагностичните алгоритми за мозъчна смърт, но не са строго задължителни. Тяхната цел е да ускорят установяването на факта на мозъчната смърт, особено в клинично трудни случаи, въпреки че е напълно възможно без тях. В Русия се допускат само електроенцефалография и ангиография на каротидните и вертебралните артерии като единствените надеждни при определяне на признаци на необратимост на мозъчните нарушения.

Характеристики и критерии за установяване на мозъчната смърт

В медицината понятията за клинична и биологична смърт се отнасят за целия организъм, което предполага обратимост или необратимост на предстоящите промени. Прилагайки този параметър към нервната тъкан, може да се говори за клинична мозъчна смърт за първите 5 минути след спиране на дишането, въпреки че смъртта на кортикалните неврони започва в третата минута. Биологичната смърт характеризира пълно разстройство на мозъчната дейност, което не може да бъде обърнато от каквото и да е реанимация или лечение.

Оценка на причините за мозъчната смърт

Лекарят има право да постави диагнозата биологична мозъчна смърт само когато са известни причинителните фактори и механизмите на промени в нервната тъкан. Причините за необратими мозъчни нарушения могат да бъдат първични, причинени от директно увреждане на органите и вторични.

Първичното мозъчно увреждане, причиняващо смъртта му, провокира:

1. Тежка травматична мозъчна травма;
2. Хеморагии, травматични и спонтанни;
3. Церебрални инфаркти от всякакъв характер (атеросклероза, тромбоемболия);
4. Онкологични заболявания;
5. Остра хидроцефалия, оток;
6. Претърпели операция вътре в черепа.

Вторично необратимо увреждане настъпва при патология на други органи и системи - спиране на сърцето, шокове, тежка хипоксия на фона на системни нарушения на кръвообращението, тежки инфекциозни процеси и др.

Важен диагностичен етап е изключването на всички други патологични състояния, които могат да проявят симптоми, подобни на смъртта на мозъка, но които обаче са потенциално обратими при подходящо лечение. По този начин, диагнозата на мозъчната смърт не трябва да се приема дори докато специалистът не се увери, че няма такива влияния като:

• Интоксикация, отравяне с наркотици;
• хипотермия;
• Хиповолемичен шок при загуба на кръв, дехидратация;
• Коми от всякакъв произход;
• Действието на мускулните релаксанти, упойващи средства.

С други думи, задължително условие при диагностицирането на мозъчната смърт е търсенето на доказателства, че симптомите не са причинени от депресанти на нервната тъкан, отравяния, метаболитни нарушения, инфекции. В случай на интоксикация се провежда подходящо лечение, но до отстраняване на признаците му не се взема предвид заключението за мозъчната смърт. Ако всички възможни причини за липсата на функциониране на мозъка са изключени, тогава въпросът за неговата смърт ще бъде повдигнат.

При наблюдение на пациенти, чиито мозъчни нарушения са потенциално свързани с други причини, се определя ректална температура, която не трябва да бъде по-ниска от 32 ° C, систоличното кръвно налягане е не по-малко от 90 mm Hg. Ако е по-ниска, вазопресорите се прилагат интравенозно за поддържане на хемодинамиката.

Анализ на клиничните данни

Следващата стъпка в диагностицирането на мозъчната смърт, която започва след установяване на причините и изключване на друга патология, ще бъде оценката на клиничните данни - кома, липсата на стволови рефлекси, невъзможността за спонтанно дишане (апнея).

Комата е пълна липса на съзнание. Според съвременните концепции, то винаги е съпроводено с пълна атония на мускулната система. В кома, пациентът не реагира на външни стимули, не чувства болка, промени в температурата на околните предмети, докосва.

Стволови рефлекси се определят от всички пациенти, без изключение, в случай на вероятна мозъчна смърт, и следните признаци винаги се вземат под внимание, за да се провери диагнозата:

1. Няма отговор на достатъчно интензивни болезнени ефекти в зоните на излизане от клоновете на тригеминалния нерв или отсъствието на други рефлекси, чиито дъги се затварят над цервикалната част на гръбначния мозък;
2. Очите не се движат, учениците не реагират на светлинния стимул (когато е установено, че няма ефект от лекарствата, които ги разширяват);
3. Не се откриват рефлекси на роговицата, окуло-вестибуларния, трахеалния, фарингеалния и окулоцефалния.

Отсъствието на окулоцефални рефлекси се определя чрез завъртане на главата на пациента встрани с повишени клепачи: ако очите остават неподвижни, тогава няма рефлекси. Този симптом не се оценява за увреждания на шийните прешлени.

изследване на очни и рефлекси

връзка на окулоцефаличните и окуло-вестибуларните рефлекси с жизнеспособността на мозъчния ствол

За да се определят окуловестибуларните рефлекси, главата на пациента се повдига и студената вода се подава в ушните канали с помощта на тънък катетър. Ако мозъчният ствол е активен, очните ябълки ще се отклонят встрани. Този симптом не е показателен за увреждане на тъпанчетата с нарушение на тяхната цялост. Фарингеалните и трахеалните рефлекси се проверяват чрез изместване на ендотрахеалната тръба или поставяне на бронхиален аспирационен катетър.

Един от най-важните диагностични критерии за мозъчна смърт е невъзможността за спонтанно дишане (апнея). Този показател е последният етап от клиничната оценка на мозъчната функция и може да бъде прехвърлен към неговото определение само след проверка на всички горепосочени параметри.

За да се определи дали пациентът може да диша сам или не, не е приемливо просто да го изключите от вентилационното оборудване, тъй като тежката хипоксия ще има пагубен ефект върху вече страдащия мозък и миокард. Прекъсването на връзката с оборудването се извършва на базата на тест за окисляване на апнея.

Анео-етичният тест включва мониториране на газовия състав на кръвта (концентрацията на кислород и въглероден диоксид в него), за който се вкарва катетър в периферните артерии. Преди изключване на вентилатора, белите дробове се вентилират за една четвърт час при условия на нормален СО2 и повишено налягане на кислорода. След като се спазят тези две правила, вентилаторът се изключва и овлажненият 100% кислород се подава към трахеята през ендотрахеалната тръба.

Ако е възможно спонтанно дишане, тогава повишаването на нивото на въглеродния диоксид в кръвта ще доведе до активиране на нервните центрове на ствола и появата на спонтанни дихателни движения. Наличието дори на минимално дишане е причина за изключване на мозъчната смърт и незабавното връщане към изкуствената вентилация на дихателната система. Положителен резултат от теста, т.е. липса на дишане, ще говори за необратимата смърт на мозъчните стволови структури.

Наблюдение и доказателства за необратимостта на патологията

При липса на дишане може да се говори за загуба на жизнената активност на целия мозък, единственото, което лекарят може да установи е фактът на пълна необратимост на този процес. Необратимостта на мозъчните нарушения може да се прецени след определен период на наблюдение, в зависимост от причината за патологията, която е причинила смъртта на нервната тъкан.

Ако е настъпило първично увреждане на мозъка, тогава, за да се установи смъртта на мозъка, продължителността на наблюдението трябва да бъде най-малко 6 часа от момента, в който симптомите на патологията се регистрират само. След този период се извършва повторно неврологично изследване и вече няма нужда от апнеетичен тест.

Преди това се препоръчва да се наблюдава пациента в продължение на поне 12 часа, но сега в повечето страни по света времето е намалено до 6 часа, тъй като този интервал от време се счита за достатъчен за диагностициране на мозъчната смърт. Освен това, намаляването на времето за наблюдение играе важна роля при планирането на трансплантации на органи от пациент с мъртъв мозък.

Въз основа на установените диагностични критерии, по време на наблюдението на пациента се регистрират несъмнените признаци на мозъчна смърт - липсата на рефлекс, стволовата активност и положителен анетичен тест. Тези параметри се считат за абсолютно индикативни и надеждни, без да изискват допълнително изследване, затова се използват от лекари от цял ​​свят.

Допълнителни прегледи

От допълнителните изследвания, които могат да повлияят на диагнозата, са разрешени електроенцефалография (ЕЕГ) и ангиография. ЕЕГ е показан при пациенти, за които е трудно да се определят рефлекси - при наранявания и съмнения за шийните прешлени, разкъсване на тъпанчето. ЕЕГ се провежда след всички тестове, включително и апронетични. Когато мозъкът умира, той показва липсата на електрическа активност в нервната тъкан. При съмнителни показатели проучването може да се повтори или с използването на дразнители (светлина, болка).

неразрешени мозъчни съдове за ангиография са нормални

Ако ЕЕГ е показан в клинично трудни случаи и не влияе на продължителността на общото наблюдение, тогава панангиографията на каротидните и вертебралните артерии е предназначена да съкрати това време колкото е възможно повече. Извършва се на последния диагностичен етап и потвърждава необратимостта на спиране на жизнената активност на мозъка.

Например, ако пациентът е възможно да е интоксикиран, той трябва да се наблюдава най-малко три дни, но ранната мозъчна смърт може да се определи, ако веднага с признаци на загуба на функциите му, два пъти да се изследват главните артерии на мозъка с интервал от най-малко половин час. При липса на артериално контрастиране е възможно да се говори за пълно и необратимо прекратяване на мозъчния кръвоток, а по-нататъшното наблюдение става неподходящо.

Видео: пример за ЕЕГ за потвърждаване на мозъчната смърт

Клиничната диагноза на биологичната смърт на мозъка е трудна, изисква постоянно наблюдение и поддържане на жизнените функции, така че в продължение на много години търсим друг метод, който ще ни позволи да установим надеждна диагноза с не по-малко от клиника. Въпреки това, колкото и да се опитват експертите, нито един от предложените методи не е съпоставим по точност и надеждност с клинична оценка на състоянието на мозъка. Освен това, други техники са по-сложни, по-малко достъпни, инвазивни или недостатъчно специфични, а резултатът е силно повлиян от опита и познанията на лекаря.

Желанието да се ускори процесът на установяване на мозъчната смърт се дължи до голяма степен на бързото развитие на нова област на медицината - трансплантология. Като се има предвид диагнозата на мозъчната смърт от тази позиция, може да се каже, че цената на заключението за мозъчната смърт може да бъде не един, а няколко живота - както потенциален донор, така и други хора, нуждаещи се от трансплантация на органи, поради което бързането или неспазването на алгоритъма за наблюдение е неприемливо.

При вземане на решение за установяване на мозъчната смърт лекарят трябва да помни етичната страна на въпроса и факта, че животът на всеки човек е безценен, затова е необходимо стриктно спазване на действията му с установените правила и инструкции. Една възможна грешка увеличава и без това високата степен на отговорност, принуждавайки многократно презастраховане и съмнение, повторна проверка и претегляне на всяка стъпка.

Диагнозата мозъчна смърт се установява колективно от реаниматолог и невролог, като всеки от тях трябва да има най-малко пет години трудов стаж. Ако са необходими допълнителни прегледи, участват специалисти от други профили. Трансплантолозите и други лица, участващи в събирането и трансплантацията на органи, не могат и не трябва да участват или да влияят върху процеса на диагностициране на мозъчната смърт.

След като зададете диагнозата...

След като мозъчната смърт е потвърдена от всички клинични данни, лекарите имат три възможности. В първия случай те могат да канят трансплантолозите да вземат решение по въпроса за отнемането на органи за трансплантация (този механизъм се регулира от законодателството на дадена страна). Във втория, да говоря с роднини, да обясни същността на патологията и необратимостта на мозъчните увреждания, а след това да спре изкуственото дишане. Третият вариант - най-икономически неизгодното и непрактично - да продължи да поддържа работата на сърцето и белите дробове до момента, в който декомпенсацията и смъртта на пациента.

Проблемът с мозъчната смърт с непокътната сърдечна дейност е не само медицинска по природа. Тя има значителен морален, етичен и правен аспект. Обществото като цяло знае, че мозъчната смърт е идентична със смъртта на пациента, но лекарите трябва да положат сериозни усилия, такт и търпение, когато разговарят с роднини, решават въпросите за трансплантацията и определят окончателния вариант на действията си след установяването на диагнозата.

За съжаление все още има широко разпространени случаи на недоверие към лекарите, необосновани подозрения за нежелание за продължаване на лечението, обвинения в небрежно отношение към техните задължения. Много хора все още мислят, че когато се направи повърхностна оценка на състоянието на пациента, лекарят просто ще изключи вентилатора, без да е убеден в необратимостта на патологията. В същото време, прониквайки в диагностичните алгоритми, е възможно да си представим колко дълъг и труден е пътят към крайната диагноза.

Как да определим, че мозъкът е умрял

Ако мозъкът умре, това означава началото на биологична смърт. Смъртта на тъканите, които я правят, е необратима. Без сигнали от невроните, тялото няма да може да поддържа сърцето, дишането.

В света е обичайно да се разграничават няколко вида смърт - биологична, клинична, мозъчна смърт.

Клиничната смърт се счита за обратима. Започват да се появяват дегенеративни процеси, от които човек може да умре, но все още има шансове да се възстановят жизнените функции на тялото. С благоприятен изход можете напълно да възстановите здравето и да продължите да живеете пълноценен живот. В този случай няма некроза на тъканите и органите.

Биологичната смърт е свързана със смъртта на всички органи и системи. Този процес вече е необратим, тъй като се наблюдават невронални увреждания и некроза. Жизнените функции са напълно загубени, настъпва смърт.

Какви са критериите за мозъчна смърт? Тя е свързана със смъртта на невроните. Ако мозъкът умира, този процес също е необратим. Тялото вече не е в състояние да поддържа жизнените функции, дихателната, сърдечно-съдовата система не работи. Това е аналогично на биологичната смърт. Когато настъпи мозъчна смърт, се наблюдава некроза на тъканите.

Понякога се извършва декортикация на мозъка - частично отстраняване на мозъчната кора. Такава сериозна операция се извършва само по специални причини.

причини

Смъртта на мозъка може да предизвика различни причини, но те предизвикват развитието на същите патологични процеси. Кръвообращението е нарушено и тази дисфункция е устойчива. Това предизвиква остра липса на кислород, поради което метаболитните продукти стагнират в тъканите. Необратимо увреждане на мозъка се развива.

Основните причини са следните:

• заболявания, включително възпалителни процеси в мозъчната тъкан;
• травма;
• нарушения на кръвообращението (хеморагичен или исхемичен инсулт);
• мултиорганна недостатъчност;
• отравяне (алкохол, литий, наркотични вещества);
• тумор (рак причинява множество увреждания на тъканите);
• сърдечно заболяване и др.

Феноменът на съдова оклузия е изключително опасен. В същото време пропускливостта им се нарушава, настъпва кислородно гладуване на тъканите. Особено опасно е оклузията на артериите, вените, които водят до мозъка. Често починалата патанотомия разкрива пълно запушване на съдовете. Това може да е следствие от нараняване, заболяване и причиняване на увреждане на невроните.

Мозъчният ствол може да бъде нарушен първичен или вторичен. В случай на първично увреждане настъпва директното му увреждане (ако има счупване на основата на черепа, нарушават се функциите на самия ствол). В случай на вторично увреждане, тялото страда от образувания оток, дислокационен синдром. Когато отокът на тъканта започне да се издува силно през отвора на шията, поради което тялото е прекалено компресирано, кръвообращението спира и започва некроза. Ето защо защитата на мозъка от оток е толкова важна.

Всички горепосочени причини се считат за екстремни, те са изключително негативни за невроните. Основният мозък и нейният кортекс са засегнати основно. Задачата на зоната на ствола е да поддържа сърдечната дейност, дишането, да контролира кръвното налягане и кората да е отговорна за мисловните процеси, съзнанието и т.н.

Сърдечният арест не води веднага до мозъчна смърт, но всичко се случва много бързо. Човек без циркулация на кръвта може да живее само няколко минути. 3 минути без кръвоснабдяване може да доведе до необратима смърт на неврони, идва кома. Ако мозъчната кора умре, жизнените функции ще бъдат загубени, а смъртта може да настъпи почти веднага.

Времето, през което тялото може да оцелее без сърдечна дейност, е повлияно от цял ​​набор от фактори:

• възраст;
• общо състояние на организма;
• наличие на болести;
• причината, която е причинила това състояние;
• температура на околната среда и др.

След три минути кислородно гладуване, невроните започват да умират. Това е необратим процес, тъй като мъртвите тъкани не се възстановяват. При здрав млад човек, смъртта на мозъка може да се забави малко. Ако температурата на околната среда е ниска, мозъкът ще умре по-бавно. Ако в този момент компетентно провеждате реанимация, човек може да бъде върнат към живот.

Последиците от спиране на кръвообращението могат да бъдат непредсказуеми. Понякога човек излиза от кома, кръвоснабдяването на мозъка се възобновява, но се оказва, че значителна част от невроните вече са починали. Ако мозъкът умира и сърцето работи, вече не е възможно да се върне жертвата в нормален живот. Освен това той може да съществува, освен това не може дори да диша сам.

симптоми

Това, че мозъкът е умрял, се посочва от такива прояви:

• няма съзнание и този процес е стабилен;
• няма реакции към изтръпване, галене, боравене, без тактилна чувствителност;
• няма движение на очите;
• сърцето спира, както е показано от права линия на ЕКГ;
• има уринарна инконтиненция, фекалии;
• дишането е нарушено, гърдите не се вдигат.

Определянето дали пациентът е починал е изключително важна задача. Лекарите не диагностицират веднага смъртта. Дори и да се намерят всички изброени симптоми, лицето се наблюдава в болницата още преди 12 часа. Понякога, макар и рядко, може да се появят признаци на мозъчна активност. Ако през това време пациентът не реагира по никакъв начин, няма рефлекси на тялото, тогава те могат да заявят биологична смърт.

Важно е как умира мозъкът, който причинява смъртта на невроните. Ако отравянето е довело до такива сериозни последствия, пациентът трябва да се наблюдава поне един ден. Ако причината е TBI, времето за наблюдение се намалява до 6 часа. Специфичното решение трябва да бъде взето от неврохирург. Важно е лекарят от началото на това състояние да наблюдава пациента, тогава той ще има пълна картина на събитията, които ще ви позволят да вземете правилното решение.

Началото на биологичната смърт се установява единствено от невролога. Тя се основава на субективни и обективни критерии. Ако признаците на мозъчна смърт са точно идентифицирани, трябва да прекъснете връзката на лицето с апарата за поддържане на живота. Това трудно решение е особено трудно да се вземе, ако се случи внезапно. Често роднините са буквално ужасени от подобно послание. Ако човек е болен дълго време, неговите близки ще свикнат с идеята, че няма да стане роднина. Във всеки случай, това решение е много трудно.

диагностика

При диагностициране лекар трябва да вземе анамнеза. Той трябва да разбере колко дълго пациентът е изпаднал в толкова опасно състояние, при какви условия той е загубил съзнание, независимо дали е имал вербална, двигателна активност. Важно е да се знае какво събитие предшества загубата на съзнание. Извършва се преглед от невролог, който задължително оценява нивото на съзнание на пациента, проверява рефлексите му.

Наложително е лекарят да изключи всички тези фактори, които могат да причинят имитация на мозъчната смърт. За това понякога водят до тежки отравяния, включително наркотици. Поради тази причина е предписан токсикологичен анализ. Той ще помогне за откриване на токсини или лекарства, които имитират картината на смъртта.

Уверете се, че измервате телесната температура. Ако температурата е под 32,2 ° C, тя може да наруши картината и да покаже фалшива гибел. В този случай човекът може да е жив, но тестовете ще покажат обратното, тъй като физиологичните процеси буквално замръзват от студа.

Назначава се кръвен тест, за да се определи дали метаболизмът не се нарушава, дали има хормонална дисфункция, на какво ниво са показателите за глюкоза.

За да диагностицира правилно смъртта на мозъка, в болницата прибягна до инструментален преглед:

• енцефалограма (ЕЕГ);
• контрастно изследване на мозъчни съдове;
• тесто с дразнене на тъпанчето (през слуховия процес ледената вода капе върху тях);
• тест за окисляване на апнея.

За невроните кислородното гладуване е изключително разрушително, дори и да не е дълго. Буквално след няколко минути на пълна липса на кислород, тъканите започват да умират. Електроенцефалограмата в този случай ще покаже нулевата линия. Това означава, че мозъчната активност напълно отсъства.

Енцефалографията изследва мозъчната активност. В този случай устройството регистрира биотоковете, работата им се възпроизвежда на хартия под формата на криви.

Диагностичният протокол включва също изследване на мозъчни съдове с контрастно средство. Не винаги може да се направи, тъй като може да има финансови ограничения, а понякога просто няма оборудване. Същността на теста е, че се инжектира контрастен агент, който през кръвния поток влиза в мозъчните съдове и идентифицира възможните области на некроза. Ако мозъкът е мъртъв, тогава веществото не влиза в съдовете. Това е сто процента доказателство за смъртта.

Апнетичната оксигенация се състои в това, че пациентът временно е изключен от оборудването за вентилация на белите дробове. Целта е да се наблюдава дали са се появили спонтанни дихателни движения. С помощта на монитор се наблюдават нивата на въглероден диоксид в кръвта. Това е въглероден диоксид, който стимулира организма да произвежда дихателни движения. Ако след 8-10 минути дишането не се появи, а нивото на CO2 в кръвта скочи до 20 mm Hg. Чл. по-висок от оригинала, определено може да се говори за смърт.

Ако тялото е случайно открито

Ако екипът на линейката намери жертвата без признаци на живот, лекарите нямат информация за това колко дълго остава в това състояние. При липса на трупове, лекарите в полеви условия не могат да заявят със сигурност, че е настъпила биологична смърт. В този случай е необходимо реанимация.

Мерките за реанимация се състоят в извършване на изкуствена вентилация на белите дробове, затворен масаж на сърцето. Ако има кървене, важно е да го спрете, така че жертвата да не кърви. Изключително опасно увреждане на голяма артерия, главата. Ако правилно провеждате реанимация, човек може да бъде върнат към живот.

Как да разкажете семейството си

Напоследък стана обичайно да се прибягва до помощта на психолог в такива случаи. Той ще помогне на семейството си да приеме загубата.

Изключително трудно е дори за опитни лекари да вземат решение за изключване на пациента от апарата за поддържане на живота. Роднините не винаги са готови за такова трагично развитие на събитията, защото те буквално губят ума си. Хората наблизо са склонни да вярват, че все още можете да опитате да направите нещо. Често искаха да изчакат поне няколко дни. Ако има точни доказателства за мозъчна смърт, лекарят трябва да намери правилните думи, за да обясни ситуацията на роднините.

Според правилата на биоетиката, ако мозъчната смърт е точно установена, пациентът трябва да бъде изключен от апаратите, които поддържат жизнените процеси. Няма смисъл да го чакаме да се върне към живота, ако всички тестове потвърдят отсъствието на невронна активност. Това ще бъде хуманно решение.

Роднините трябва винаги да питат какви диагностични методи са били използвани. Лекарят е длъжен да покаже документ, потвърждаващ установената мозъчна смърт. Само роднините имат право да вземат решение за изключване на жертвата от устройствата, които поддържат живота. Задачата на лекаря е да не се поддаде на емоциите, а да вземе правилното решение въз основа на конкретните резултати от прегледа на пациента.

Важно е да се изключи човешкият фактор и да се разчита само на резултатите от теста.

Колко да се запази жертвата на оборудване за поддържане на живота се решава индивидуално за всеки отделен случай. След като човек е изключен от апарата, може да се появи синдром на Lazarus. Тя се крие във факта, че на починалия има отделни мускулни потрепвания. Главата може неволно да се обърне, човек може да огъне ръка, крак. Дори се случва, че един мъртъв човек вече е арк. Това е резултат от свиване на мускулите на гърба. Важно е лекарят предварително да предупреди роднините на пациента, че такива прояви са възможни. Това не означава, че жертвата оживява.

вещи

Смъртта на мозъка не винаги води до биологична смърт. Понякога намесата на лекари може да спаси живота, ако такова състояние може да се нарече така. Всъщност, след смъртта на мозъка, могат да се поддържат само отделни жизнени функции. Последиците от пълната смърт на невроните са ужасни, това е пълна деменция. Всеки жизнено важен показател е толкова нисък, че тялото не може да се справи без подкрепата на апарата. Такива хора вече не са в състояние да продължат пълния си живот. Те живеят като растения и могат да умрат по всяко време.

Дори и за да поддържат елементарни жизнени функции, ще се изисква непрекъснато прилагане на лекарства. Без медицинско оборудване пациентът няма да може да диша, а сърцето му няма да може да победи.

В медицинската литература има няколко описания на случая как човек се връща към живота след смъртта. Има известно объркване. Най-вероятно такива пациенти „възкръсват” след клинична смърт, а не биологични. Това се случва доста често. Клиничната смърт може да настъпи със сериозни увреждания и с правилна грижа, функциите на тялото се възстановяват.

Дори клиничната смърт не е идентична мозъчна смърт. Именно смъртта на невроните води до най-тъжните последици.

реанимация

Ефектите от мозъчната смърт са необратими. Ако човек е в безсъзнание, не означава, че той трябва да извърши реанимация (вентилатор, масаж на сърцето).

Сърдечен масаж е строго противопоказан, ако сърцето на жертвата бие, дори и да е погрешно. В този случай масажът може, напротив, да предотврати правилното свиване на сърдечните мускули.

Дишането от устата до устата или устата до носа, както и непряк масаж на сърцето се извършва само ако няма сърцебиене. Такива дейности могат да спасят живота на човека. Ако осигурявате снабдяване с кислород на организма, за да се установи кръвообращението, необратими некротични промени няма да се появят. Функциите на тялото могат да бъдат напълно възстановени.

Ако бременната жена е страдала, е важно да се следи не само нейните жизнени показатели, но и състоянието на плода. Пациентът трябва да бъде доведен в болницата възможно най-бързо, тъй като детето може да умре поради нараняване и стрес.

Изключително важно е да се овладеете добре техниките на реанимация. Всеки от нас може да ги овладее и, ако е необходимо, да спаси живота на човека.

прогнози

Клиничната смърт не винаги означава, че пациентът ще умре. Понякога лекарите успяват да измъкнат човек от състояние на клинична смърт. Прогнозата ще бъде повлияна от обстоятелствата, довели до подобно състояние, при което бяха предприети мерки за реанимация. Основното условие е да се възстанови кръвообращението през първите 3-5 минути. Понякога реанимация прекарват до 20-40 минути.

Дори ако се появи частично изчезване и смърт на неврони, функциите на пулпа могат да бъдат възстановени. Ако се установи биологична смърт или мозъчна смърт, не е възможно пациентът да се върне в живота, трябва да приемете това.

Особеността на човешкия мозък е, че тя се стреми да запази своите функции по всякакъв начин. Ако част от невроните умре, техните задачи могат да бъдат преразпределени в други зони. Пациентите, които са претърпели инсулт, исхемия и дори тежка травма на главата, често се връщат към нормален живот.

Смърт на мозъка Критерии за мозъчна смърт. Смърт на мозъка при деца

Първото описание на прекратяването на мозъчната функция, използвайки концепция, подобна на съвременната дефиниция на мозъчната смърт, се появи през 1959 г., въпреки че темата стана по-неясна след развитието на трансплантацията на органи. Критериите за установяване на мозъчната смърт са публикувани за първи път през 1968 г., година след първата сърдечна трансплантация. Като се има предвид, че културното и религиозното многообразие може да доведе до големи различия в отношението към мозъчната смърт и няма глобално споразумение за диагностични критерии, концепцията за мозъчната смърт е широко приета като определяща смърт на човек. Много страни са публикували препоръки или правни изисквания за диагностициране на мозъчната смърт, по-специално като необходимо условие за донорството на органи.

Традиционната концепция за смъртта използваше прекратяването на сърдечните и дихателните функции като основа за приемане на прости и немедицински концепции: животът започва с първия дъх след раждането, че смъртта настъпва след последния дъх и сърдечната дейност спира в рамките на няколко минути след последния дъх. Напротив, съвременната концепция за мозъчната смърт взема заключенията на съвременната биологична наука (теорията за мозъка като централен интегратор):

че централната нервна система (ЦНС), включително мозъчният ствол, е контролен център за жив организъм;

че прекратяването на функциите на ЦНС представлява прекратяване на хармонията на живота;

че, без контрол на централната нервна система, живият организъм не е нищо повече от колекция от живи клетки.

Въпреки това, тази концепция е станала спорна, защото не всички пациенти с мозъчна смърт неизбежно се влошават преди кръвообращението да спре за кратко време и те могат да абсорбират хранителни вещества, да се борят с инфекциите, да лекуват рани и да носят бременност.

Увреждане на мозъка или мозъчно-съдово увреждане причинява подуване на мозъка. Поради факта, че мозъкът е покрит с твърди кости на черепа, отокът се придружава от повишаване на вътречерепното налягане, което, ако е достатъчно високо, надвишава кръвното налягане. Когато церебралното кръвообращение спира, се появява асептична некроза на мозъка. За 3 до 5 дни мозъкът става втечнена маса. Това повишено вътречерепно налягане притиска целия мозък, включително мозъчния ствол, и следва общия исхемичен инсулт.

Клиничните проучвания показват, че функциите на хипоталамуса и предната хипофизната жлеза се запазват до известна степен за определен период след началото на мозъчната смърт. След пълна и необратима загуба на функциите на централната нервна система, реакцията на имунната система към стимулация се променя значително. Хормоналните промени и възпалителните реакции след мозъчната смърт са теоретичната и научна основа на хормоналната терапия за хемодинамична стабилизация на донорите на органи с починал мозък.

По време на мозъчната смърт след травма на главата или вътречерепен кръвоизлив, вътречерепното налягане се повишава, а компресията на мозъчния ствол води до значителна хипертония и брадикардия (феномен на Кушинг). В самото начало на мозъчната смърт, дължаща се на образуването на тонзиларна херния, има внезапно понижение на кръвното налягане, но кръвното налягане постепенно се връща към нормалното с помощта на гръбначния мозък, което проявява автоматизъм.

Определението за мозъчна смърт потвърждава необратимото прекратяване на всички функции на целия мозък, включително и на ствола. Необратимостта означава, че не може разумно да се очаква някакво лечение да промени състоянието. Въпреки че тестването на всички мозъчни функции е концептуално невъзможно, на практика спирането на всички мозъчни функции се определя от липсата на съзнание, липсата на мозъчни стволови реакции, апнея и потвърждаващи тестове.

Смъртта на мозъка, така нареченото персистиращо вегетативно състояние, се отнася до прекратяване на функцията на мозъчната кора. Това не е еквивалент на смъртта.

Вярно е, че културните и религиозните различия могат да повлияят на концепцията за смъртта. Съществуват значителни различия в политиките и практиките за определяне на мозъчната смърт в международен план и дори сред държавите и болниците.

Тестовете за потвърждаване на мозъчната смърт включват електроенцефалограма, предизвикани потенциали и измерване на кръвния поток.

Анестезиолозите трябва да разбират медицинските и юридическите определения на смъртта, както и етичните концепции зад тях.

Тъй като напредъкът в медицината е променил дефиницията и концепцията за смъртта, законодателството трябва да се промени съответно. Този проблем следва напредъка в трансплантацията на органи и нарастващия брой пациенти с жив организъм, но не функциониращ мозък, който е резултат от открития в методите за реанимация и поддържане на живота. Подобни подобрения в реанимацията означават, че невролозите, неврохирурзите и анестезиолозите трябва да могат да направят подходяща диагноза на смъртта. Въпреки че културното и религиозно разнообразие може да доведе до големи различия в отношението към мозъчната смърт и няма консенсус по диагностичните критерии, концепцията за мозъчната смърт е широко приета като определяща човешка смърт и много страни са публикували препоръки или правни изисквания за диагностициране на мозъчната смърт, както е необходимо. условия за донорство на органи.

През 1902 г. Кушинг е първият, който докладва за прекратяването на мозъчното кръвообращение, когато при маймуни вътречерепното налягане надвишава кръвното налягане. Той също така описва използването на изкуствена вентилация за удължаване на сърдечната функция за 23 часа след прекратяване на спонтанното дишане при пациент с мозъчен тумор. През 1959 г. Бертран се обажда. докладвани за поддържане на дишането с механични средства за 3 дни след смъртта на пациент с отит на средното ухо, който е претърпял кръвоносен колапс. Повтарящите се конвулсии предшестват дълбока кома. Аутопсията показва обширна некроза на мозъчната кора и мозъчната кора, базалните ганглии и ядрата на мозъчния ствол, което се дължи на прекратяване на мозъчната циркулация при изкуствена вентилация. През 1959 г. се появява и първото описание на прекратяването на мозъчните функции, използвайки концепция, подобна на съвременната дефиниция на мозъчната смърт (т.нар. Le coma depasse), направена от Mollaret и call.

Тези исторически доклади подкрепят аргумента, че концепцията за мозъчната смърт е независима и е установена преди трансплантацията на органи от пациенти с починал мозък. Въпреки това все още има дебат за това дали мозъчната смърт е пряко свързана с трансплантацията на органи или не. Разгорещена дискусия за мозъчната смърт започна след първата трансплантация на сърцето, направена от Барнард през 1967 г. Една година по-късно специална комисия на Медицинското училище в Харвард за изследване на дефиницията на мозъчната смърт издава своите критерии за мозъчна смърт и определя „необратима кома като нов критерий за смърт”. Дискусиите на комисията за определяне на смъртта се фокусираха върху формулировката „целият (целият) мозък“, включително всичките му разделения. През 1981 г. Президентската комисия за изследване на етичните въпроси в медицината, биомедицинските и поведенческите проучвания идентифицира мозъка като “основен орган” и потвърди използването на дефиницията за “цял мозък” в мозъчната смърт в САЩ. Формулировката на "целия мозък" в смъртта на мозъка е призната от устава в Закона за универсалната смърт (UDDA), заявявайки, че "човек, който е спасил:

или необратимо прекратяване на функциите на кръвообращението и дишането;

или необратимото прекратяване на всички функции на целия мозък, включително на мозъчния ствол, е мъртво. "

Тази формулировка е една от най-често използваните в света и е в основата на законната кодификация в много западни страни. Многобройни критерии за мозъчна смърт са предложени от институции, правителствени агенции, експертни групи и правителства.

Напротив, определението за мозъчен ствол за мозъчна смърт за първи път е обявено през 1976 г. от конференцията на медицинските кралски колежи и техните факултети във Великобритания. Документът от 1995 г., озаглавен "Критерии за диагностика на смъртта на мозъчния ствол", призова за използване на по-коректен термин "смърт на мозъчния ствол" вместо мозъчна смърт и определена смърт, заявявайки, че "смъртта се определя като необратима загуба на способност за съзнание с необратима загуба на възможност диша. "

Традиционната концепция за смъртта на тялото

В древността в Гърция имаше две концепции за телесната кухина, където се намира „основата на живота”, сега известна като „мозъчна функция”. Един от Платон, а другият от Аристотел. Платон е първият, който постулира тройството на душата в "държавата" и "Тимей". Първата част е умът, втората е емоция, а третата е апетит или желание. Умът, който днес можем да наречем "съзнание", е появата на Божията душа (Всевишния), поставена в съд с идеална форма, в която всички разстояния от центъра са еднакви (т.е. в главата). Втората душа, емоция, се намира в сърцето. Той засяга кръвообращението, а неговите прояви, като пулс, са функции, които корелират с това, което представяме като автономна нервна система. Вратът е конструиран като вид врат или граница между главата и гърдите, за да се гарантира, че умът не е засегнат от емоцията. Третата част на душата, т.е. апетит за храна и напитки, или сексуално желание, е най-благородната част. Тя беше поставена в стомаха, отделена от сърцето от диафрагмата, и се смяташе, че е наказана от горчивината на жлъчката. Но ние не можем да го тълкуваме прекалено буквално, защото трябваше да бъде нещо като аналогия за използването на обикновен гражданин. Платон представлява “смърт”, като отделя ума от смъртното тяло, докато Сократ в “Извинението си” признава, че не знае съдбата на ума след смъртта. "Вегетативно състояние" в днешната неврофизиология, според Платон, е еквивалентно на смъртта.

За разлика от Платон, Аристотел, който е известен като баща-основател на генетиката, подчертава опита или емпиричното знание вместо абстрактното мислене. Аристотел постулира, че всички мозъчни функции са поставени в сърцето, което той счита за най-важния орган на тялото - мястото на интелекта и произхода на движението и усещането. Други органи около него, като мозъка и белите дробове, съществуват просто за да охладят сърцето. Аристотел разрязал кучета, коне, скакалци, щурци и други живи същества, за да разбере причините, поради които например кучетата не могат да раждат коне. Той смяташе, че животните „готвят“ храна в храносмилателните им пътища и че кръвта пренася хранителни вещества във всеки орган от сърцето. В съвременната неврофизиология този транспорт съответства на електрически сигнали в нервите. Според Аристотел, белите дробове охлаждат сърцето, а черепът служи като охлаждащ апарат за втечняване на предавателя, нещо като пневма.

В системата на Аристотел носителят, който предава команди от контролния център към периферните органи и тъкани, приблизително еквивалентен на електрическите сигнали на нервната система в днешната неврофизиология, трябваше да бъде нещо като пара или газ. Тази концепция е основата, от която идва идеята за "пневма" (дъх или дух). Бог създаде човека (Адам) от пръстта на земята и вдъхна Дъха на Живота в ноздрите му и човекът стана жива душа. По-късно Ева е създадена от реброто на Адам и с Божия дъх също става жива душа. Тази история може да напомни първия вик на новородено, което е първото действие в живота, причинено от "дишането" на Бог. Този творчески дъх или дъх е обект на Ботичели “Раждането на Венера”, в което Захър, западният вятър, енергично духа, а съпругата му Хлорис нежно й носи топъл дъх към Венера, която стои на мивката. Идеята за Аристотел, постулиращото сърце като основно място на духа, има дълбоко влияние върху западната научна мисъл за дълъг период от време. Откритието на Уилям Гарви, описано в неговото "Циркулация на кръвта" (1628), се счита за окончателно научно развитие на идеите на Аристотел, а Аристотел е най-цитираният в книгата на Харви мислител.

По времето, преди известната история на света, загубата на горните крайници означава загуба на способността за борба и следователно смъртта на човек. През този праисторически период може да се развие понятието „смърт от загуба на крайник”. Същото се отнася и за бъбречната смърт, тъй като в епоха преди хемодиализа / бъбречна трансплантация тежката бъбречна дисфункция причинява уремия, а смъртта е неизбежна, точно както необратимото прекъсване на имунните функции може да причини "имунна смърт". Тези примери показват, че човешкото разбиране за смъртта не трябва да бъде еднообразно или универсално и не е било така през цялата история. Тя се е променила с различни периоди, области, етика и етапи на технологичния и научен прогрес. Смъртта на мозъка трябва да се обсъжда отделно от трансплантацията на органи, въпреки че последната е важен въпрос, когато се разглеждат концепциите за живота и смъртта.

Всички живи организми получават кислород с дишане, доставят кислород в периферните тъкани чрез циркулиране на кръвта и след това премахват метаболитите чрез циркулация и чрез дишане. Дишането и кръвообращението са жизненоважни за живия организъм. Дишането е функционална експресия на мозъчния ствол, а прекратяването на функциите на мозъчния ствол води до спиране на дишането. Тъй като мозъчният ствол поддържа своята функция чрез доставяне на кислород и хранителни вещества, спирането на кръвообращението в крайна сметка води до спиране на дишането. Функциите на мозъка, сърцето и белите дробове зависят един от друг и споделят основната роля в поддържането на живота. Тялото умира, когато една от тези системи за поддържане на живота престане да функционира. Традиционната концепция за смъртта на организма подчертава прекратяването на дишането или кръвообращението, без да се отчита ролята на мозъка. Това е така, защото изследването на мозъчната функция не беше лесно. Когато изкуствената вентилация не се използва широко, преустановяването на мозъчните функции е пряко свързано с прекратяване на дишането и изследването на функциите на мозъчния ствол е ненужно.

Концепция за мозъчна смърт

Смъртта на мозъка е смъртта на целия организъм, а не само смъртта или некрозата на мозъка в живото тяло. Един организъм е натрупване на живи клетки, въпреки че натрупването на живи клетки не е задължително да представлява организъм. Един организъм съществува само когато съвкупността от клетки е под контрола на модулиращи системи, като:

централна нервна система (CNS);

След прекратяването на експлоатацията на някоя от тези системи, смъртта е неизбежна, освен ако не могат да бъдат предприети изкуствени мерки. Физиологичното значение на мозъчната смърт и сърдечната смърт са по същество еднакви и и двете представляват необратима загуба на комуникация между контролния център и периферните клетки и тъкани, както и загуба на модулация на клетъчната агрегация. Без тези системи хармоничното функциониране на отделните клетки като елементи на целия организъм спира. Тъй като пълното и необратимо елиминиране на имунната или ендокринната функция не е практично, понятието за ендокринна или имунна смърт не е развито.

Преди това прекратяването на дишането беше равносилно на непосредствената смърт на организма, но сега изкуствената вентилация на белите дробове може да удължи живота на тялото за определен период от време. Счита се, че хипоталамусът и мозъчният ствол имат различни функции - ендокринна, автономна и имунна, както и други, които са неизвестни. Основните пътища на невронна комуникация между контролния център и периферните тъкани също преминават в мозъчния ствол. Всички моторни еферентни пътища от хемисферите трябва да преминават през мозъчния ствол, както и всички сензорни аферентни пътища, водещи до мозъка, с изключение на зрението и миризмата. Всяка от тези функции на хипоталамуса и мозъчния ствол може да бъде точно тествана и предоставена изкуствено. Автономната дихателна функция на долната част на мозъчния ствол представлява границата между живота и смъртта и необходимостта от механични устройства за осигуряване на дихателната функция се определя като отразяване на смъртта на човек. Може би повечето от мозъчните функции, необходими за живота, могат да бъдат заменени от компютри и лекарства, а кръвоносните функции ще продължат месеци или години. Единствената функция, която не може да бъде осигурена от напредналата технология, е това, което съставлява човечеството или индивидуалността, което може да е продукт на последния мозък.

Традиционната концепция за смъртта използва прекъсването на сърдечните и дихателните функции като основа за приемането на прости и немедицински концепции - животът започва с първия дъх след раждането, че смъртта идва с последния дъх и че сърдечната дейност спира в рамките на няколко минути след последния дъх. Обратно, съвременната концепция за мозъчната смърт приема заключенията на съвременната биология - че централната нервна система, включително мозъчният ствол, е контролен център за жив организъм, че прекратяването на функциите на централната нервна система представлява прекратяване на хармонията на живота, че без контрол на централната нервна система живият организъм е нищо повече от група живи клетки.

Механизъм на мозъчна смърт

Мозъчните увреждания са причинени от много причини, като травматични или мозъчно-съдови увреждания и генерализирана хипоксия, всички от които водят до подуване на мозъка. Въз основа на засегнатите патологични механизми, мозъчният оток се класифицира като вазогенна или цитотоксична. Тъй като само един механизъм рядко работи изключително, наименованието „вазогенен“ или „цитотоксичен“ е относително. Вазогенният оток се причинява от увеличаване на цереброваскуларната пропускливост след изтичане на серумните протеини в мозъчния паренхим (т.е. след разрушаване на кръвно-мозъчната бариера). Химическите медиатори като хистамин, серотонин, ангиотензин, брадикинин и простагландини могат да разрушат функцията на кръвно-мозъчната бариера. Цитотоксичният мозъчен оток възниква в хипоксични и исхемични състояния и е резултат от нарушение на клетъчната осморегулация, чийто процес зависи преди всичко от функционирането на енергийно зависимите йонни помпи. Нарушаването на осморегулацията увеличава притока на вода в мозъчния паренхим. Независимо от факта, че в чистата форма на цитотоксичен мозъчен оток, кръвно-мозъчната бариера остава до голяма степен непокътната, цитотоксичният оток нарушава притока на кръв и причинява хипоксия и вазогенен оток.

Мозъчният оток може първо да е фокусен, но след това той се разпространява в мозъка в предсказуема последователност. Тъй като мозъкът е в твърда краниална кутия, отокът му е придружен от повишаване на вътречерепното налягане, което, ако е достатъчно високо, надвишава кръвното налягане. Когато церебралното кръвообращение спира, се появява асептична некроза на мозъка. В рамките на 3-5 дни, мозъкът става втечнена маса, това състояние е известно като респираторен мозък. Това повишено вътречерепно налягане компресира целия мозък, включително тялото, и следва пълен исхемичен инсулт.

Неврофизиологична основа на мозъчната смърт

По дефиниция, мозъчната смърт е пълно необратимо прекратяване на мозъчната функция. Смъртта на “целия мозък” обаче не изисква необратимо прекратяване на функционирането на всеки мозъчен неврон. По-скоро това изисква само необратимо прекратяване на всички клинични функции на мозъка, а именно тези, които се определят в леглото на пациента по време на клиничното изследване. Мозъкът включва всички структури на ЦНС, с изключение на гръбначния мозък. Общоприето е, че мозъчната смърт не включва по-ниските части на гръбначния мозък (по-каудално от С2), тъй като тяхното разположение извън черепа спестява компресия по време на мозъчен оток. Хистологичните изследвания на човешкия гръбначен мозък при мозъчна смърт показват различни патологични резултати, вариращи от хистологично интактни тъкани до пълно разрушаване.

Обединеното кралство и някои други страни поддържат доста изключителен критерий за мозъчна смърт, който изключва участието на двустранната мозъчна кора. Това състояние, известно като "смърт на мозъчния ствол", не изисква запис на електроенцефалограма (ЕЕГ), за да се диагностицира. В Обединеното кралство не са необходими потвърдителни тестове (включително ЕЕГ). Григ и се обади 11 от 56 пациенти с клинично починал мозъчен ствол (19,6%) са имали електроенцефалографска активност, а 2 пациенти (3,6%) дори са показали електроенцефалографска активност, подобна на кортикалния сън в продължение на 168 часа, въпреки че нито един от пациентите t не са възстановени. Обосновката за изключване на мозъчната кора се основава на факта, че мозъчният ствол, а не кортексът, играе основна роля в контролирането на жизнените дейности на тялото, като дишане, кръвообращение и други хомеостатични функции, и че ретикуларната формация е в основата на съзнанието. Въпреки това, някои изследователи силно препоръчват потвърдителни тестове (ЕЕГ, транскраниален доплер или слухови потенциали на мозъчните клетки), за да поддържат диагнозата смърт на мозъчния ствол, особено когато е невъзможно да се извършат всички тестове за функционирането на мозъчния ствол (например при наличие на нараняване на горната част на гръбначния мозък или остатъчните ефекти на успокоителните могат да бъдат изключени).

Съзнание и електроенцефалограма

Moruzzi и Magoun демонстрираха значителната роля на ретикуларното ядро ​​на мозъчния ствол при активирането на кортикалната ЕЕГ. Сегундо и обаждане показва, че разрушаването на ретикуларното ядро ​​на мозъчния ствол води до загуба на съзнание при лабораторни животни. Тези наблюдения дадоха началото на концепцията за възходяща ретикуларна активираща система (BPAM). Въпреки че централното разбиране на тази концепция, че структурите в мозъчния ствол регулират състоянието на съзнанието, все още е запазено, BPAM вече не се разглежда като монолитна единица и не се ограничава до класически дефинирани ретикуларни ядра на мозъчния ствол. Поддържането на будност или контролирането на цикъла на сън-събуждане не зависи единствено и единствено от всяка отделна област на мозъка. Когато мозъкът умира, се смята, че пациентът няма съзнание, интелектуална дейност и следователно истинска човечност. Това състояние се определя като дълбока кома и е основа за концепцията за смъртта на мозъчния ствол.

Хокадай и обадете се. и Schwab et al. ЕЕГ изследва 550 коматозни пациенти, анализира ЕЕГ след 26 случая на внезапно спиране на сърцето и 13 случая на дихателна недостатъчност и класифицира разстройствата на ЕЕГ в пет класа според крайния резултат. Прогнозата за пациенти от клас I е благоприятна. Определянето на прогнозата за пациенти от II и III клас изисква повторно записване на ЕЕГ. Когато ЕЕГ показва положителна тенденция на 2-ри или 3-ти ден от записа, прогнозата е благоприятна. Когато ЕЕГ има тенденция да се влошава, прогнозата е лоша. В тази система, клас Vb, където няма никаква EEG активност, е EEG при мозъчна смърт. Значителни електроенцефалографски промени настъпват, когато притока на кръв падне под 18 ml / 100 g / min и става изоелектричен, когато кръвният поток е в диапазона от 12 до 15 ml / 100 g / min. Въпреки това, Паолин и партньорите съобщават, че 7 от 15 пациенти с клинична диагноза мозъчна смърт са имали персистираща електрическа активност, въпреки че измерванията на мозъчния кръвоток чрез ксенон-133 и селективната мозъчна ангиография показват прекратяване на вътречерепното кръвообращение.

дъх

Главният дихателен център, състоящ се от инспираторни и експираторни неврони, се намира в ретикуларното ядро ​​на продълговатия мозък. При лабораторни животни и хора с увреждания на мозъчния ствол се наблюдават различни дихателни нарушения (напр. Задъхване, необичайно дишане при продължително вдишване и съкратено издишване, неправилно плитко дишане). При смърт на мозъка, спонтанно дишане не се наблюдава при пациенти, дори когато PaCO₂ достига 55-60 mm Hg. Чл. Механичното стимулиране на трахеята-карина, предизвикващо кашличен рефлекс, може да бъде полезно за откриване на остатъчното функциониране на дихателните неврони на продълговатия мозък.

Сърдечно-съдова функция

Централните неврони, които контролират кръвоносната система, са дифузно разпределени в pons и ретикуларното ядро ​​на продълговатия мозък. От тези неврони, вазомоторните и сърдечно-ускоряващите неврони се контролират от отрицателна обратна връзка чрез каротидните и аортните нервни синуси, които се предават на ядрото на отделния тракт. Активирането на тези клетки причинява симпатична нервна реакция, като по този начин увеличава сърдечната честота и кръвното налягане. След това артериалната хипертония потиска тези клетки чрез механизъм за обратна връзка и кръвообращението се връща до нивото преди активирането.

По време на мозъчната смърт след черепно-мозъчно увреждане или интрацеребрален кръвоизлив, вътречерепното налягане се повишава, а компресията на мозъчния ствол води до изразена артериална хипертония и брадикардия (т.е. явлението на Кушинг). В модела на мозъчната смърт при животните беше проучен точният механизъм на сърдечно-съдовите реакции по време на прогресията на исхемия на ЦНС в резултат на разширяването на супратенториалната маса. Когато целият мозък е исхемичен, се наблюдава вагално активиране, последвано от намаляване на сърдечната честота, средно артериално налягане и сърдечен изход. Докато исхемията напредваше ростово, стигайки до pons, към вагалната стимулация се добавя симпатична стимулация, водеща до брадикардия и хипертония (феномен на Кушинг). Когато целият мозъчен ствол стана исхемичен, вагусното кардиомоторно ядро ​​също стана исхемично и без никаква резистентна стимулация на симпатичната система, което води до тахикардия, хипертония и високи нива на катехоламини в кръвта (т.е. вегетативна буря). Някои власти смятат, че увреждането на миокарда може да настъпи на този етап от вегетативната буря, което може да допринесе за ранното увреждане на някои присадки и да скрие или усложни хистологичните прояви на отхвърляне в други. Въпреки това, при хора този стадий на тахикардия и артериална хипертония може да бъде кратък и опитите за понижаване на кръвното налягане може да не са необходими или дори препоръчвани.

Когато вътречерепното налягане се повиши, кръвното налягане внезапно спада. Този внезапен спад е признак на херния на сливиците (т.е. херния на мозъчните сливици) през голям заден отвор в шийката на гръбначния мозък, която внезапно прекъсва изхода на кардиопулмоналните и вазомоторните неврони в гръбначния мозък. Това е един от типичните варианти за мозъчна смърт. Такива драматични промени в кръвното налягане не се наблюдават при други видове мозъчна смърт, причинени от хипоксия или при други сложни фактори. Изискват се адекватна инфузия на балансирани солни или колоидни разтвори, а в някои случаи и кръвопреливане. За да се поддържа адекватно кръвно налягане, понякога се изискват инотропни агенти, като:

Вазомоторните и сърдечно-ускоряващите неврони на гръбначния мозък (разположени в латералния рог) получават автоматизъм няколко дни след отделяне от супраспиналните структури и кръвното налягане се връща към нормалното без добавяне на вазопресори. Тази ситуация е позната на анестезиолозите, тъй като при пациенти с тетраплегия основното кръвно налягане е нормално.

След установяването на мозъчна смърт се развиват различни типове автономни рефлекси на гръбначния мозък, като например повишаване на кръвното налягане поради разтягане на пикочния мехур. Артериалната хипертония и тахикардията, причинени от хирургична стимулация, са добре известни на анестезиолозите при пациенти с тетраплегия. Подобно явление се наблюдава при пациенти с починал мозък. Вазодилататори или обща анестезия, или и двете, трябва да се използват по време на операция по вземане на органи. Въпреки че ускорителите на сърдечния ритъм и вазомоторните неврони се намират в мозъчния ствол, промяната в кръвното налягане не се използва като показател за функцията на мозъчния ствол.

Регулиране на телесната температура

Родбард предположи, че невроналните механизми, контролиращи контрола на температурната хомеостаза, се развиват в хипоталамуса от невроните, контролиращи кръвообращението, в процеса на еволюция от влечуги до бозайници. Телесната температура се регулира, когато промените в температурата на кръвта стимулират чувствителни на топлина неврони в хипоталамуса. Нервните импулси от студените рецептори на кожата също могат да активират топлинно-произвеждащи неврони. Най-важните източници на топлина са:

Най-големият радиатор на топлина е кожата, особено на ръцете. Местната електрическа стимулация на топлогенериращия център предизвиква треперене и свиване на кръвоносните съдове на кожата, активирайки вазомоторните нерви и намалявайки притока на кръв. Загряването на топлообменния център подтиска активността на вазомоторните нерви и в резултат повишава притока на кръв в кожата.

Когато мозъкът умира, невронната връзка между центъра за регулиране на температурата и периферните тъкани на тялото се губи и пациентът става poikilothermic. Когато критериите на Националния институт по неврологични заболявания и инсулт (NINDS) бяха приложени за установяване на мозъчна смърт, такива пациенти показаха само "тенденцията на температурите да бъдат субнормални". Обратно, когато мозъчната смърт е била установена чрез използване на критерия за спиране на всички функции на мозъчния ствол, "Poikilothermia е открита при всички пациенти след 24 часа след мозъчната смърт". Дори ако се появи инфекция, в случаите на мозъчна смърт, треската не трябва да се развива, тъй като центърът за регулиране на температурата вече не функционира. След смъртта на мозъка, телесната температура води до хипотермия, дори и при енергично използване на външна топлина.

Хипоталамо-хипофизна ендокринна функция

Нито един от критериите, използвани за установяване на мозъчната смърт, не може да определи дали функциите на хипоталамуса са запазени. Клиничните проучвания показват, че функциите на хипоталамуса и предната хипофизната жлеза се запазват до известна степен за определен период след началото на мозъчната смърт. Schrader и партньорите съобщават за нормални нива на хормоните на предната част на хипофизата, като тиротропин, пролактин, соматотропин и лутеинизиращ хормон, чийто полуживот е по-малък от 1 час, както и положителни резултати от тестовете на хормоните на хипоталамуса (гонадотропин-освобождаващ хормон и тиротропин- освобождаващ хормон) в рамките на 2 до 24 часа след определяне на мозъчната смърт. Сугимото и обадете се. потвърждават, че тези хормонални концентрации са нормални за повече от 1 седмица.

Обратно, нивото на вазопресин, хормон, произведен в хипоталамуса и съхранен в задния лоб на хипофизата, намалява рязко след смъртта на мозъка. Въпреки това, наличието на захарен диабет варира. В едно проучване много от пациентите не са имали диабет безлипен след смъртта на мозъка. Друго проучване установи, че 24 от 31 пациенти (77%) с мозъчна смърт са имали клиничен диабет. Когато аргинин-вазопресин се добави към инфузията в случаи на мозъчна смърт с диабет непидус, сърдечната активност може да се поддържа в продължение на няколко месеца. Докладвано е, че плазмените нива на тиреоидни хормони, трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4) са значително намалени след мозъчната смърт.

Диафрагмата на турското седло предпазва хипофизата от компресия, причинена от подуване на мозъка. Кръвоснабдяването на хипофизната жлеза в по-голямата си част се извършва от горните, средните и долните хипофизни артерии и капсулните артерии. Порталната венозна система е друг източник на кръвоснабдяване на предния лоб. Когато мозъкът умира, кръвоснабдяването през горната хипофизна артерия и порталната вена може лесно да бъде блокирано. Въпреки това, той може да спаси притока на кръв през кавернозната част на вътрешната каротидна артерия и нейните клони, като например долната хипофизна артерия и капсулната артерия. Морфологичните изследвания на мозъчната смърт показват, че увреждането на предния лоб е непълно, но сериозно, докато задният лоб е относително запазен. Обаче, тъй като вазопресинът се синтезира в хипоталамуса и се прехвърля към задния лоб на хипофизата чрез аксоплазмения ток по дългия аксон, изчерпването на този хормон може да бъде по-голямо, отколкото може да се очаква с малките морфологични увреждания, наблюдавани в задния лоб.

В проучвания за мозъчна смърт, хипоталамусни хормони, като соматотропин освобождаващ хормон, кортикотропин освобождаващ хормон, тиротропин освобождаващ хормон и гонадотропин освобождаващ хормон, са открити от следи до поднормални нива. Schrader и обадете се. съобщава за нормален отговор на соматотропин към хипогликемична стимулация. Арита и обадете се. също така показват, че инсулин и аргинин повишават нивата на соматотропин при пациенти с мозъчна смърт. Хипогликемията засяга glutoreceptors в ventromedial ядрото, стимулирайки освобождаването на соматотропин-освобождаващ хормон и кортикотропин-освобождаващ хормон, и стимулира освобождаването на соматотропин или адренокортикотропен хормон, което показва, че някои функции на хипоталамуса могат да бъдат запазени. Въпреки това, произходът на хипоталамовите хормони, освободени по време на мозъчната смърт, не може да бъде определен. Резултатите от морфологичните изследвания на хипоталамуса са противоречиви. Уокър и обадете се съобщават, че невроните с литични промени са смесени със съответно нормални клетки, резултатът може да бъде причина за продължително отделяне на хипоталамусни хормони. За разлика от него, Сугимото и партньорите открили обширна некроза на хипоталамуса след 6 дни от мозъчната смърт и постулирали образуването на тези хормони извън мозъка, в органи като панкреаса, червата или надбъбречните жлези. Тъй като хипоталамусът получава кръвоснабдяване от клоните на по-горните хипофизни и задни обменящи се артерии, притока на кръв в хипоталамуса, поне в неговата базална част, може да се поддържа в сравнително умерени случаи на интракраниална хипертония.

За хемодинамична стабилизация на донорите на органи с починал мозък е разработена и препоръчана хормонална терапия. Работната група на конференцията по кардиология в Crystal City, ръководена от Организацията за разпространение на органи (UNOS), препоръча алгоритъм за поддържане на сърцето на донорите, който включва хормонална терапия с четири части (Т3, вазопресин, метилпреднизолон и инсулин) за донори с фракция на изтласкване на лява камера до 45% нестабилна хемодинамика и многофакторни проучвания на Службата за прибиране на реколтата и трансплантацията на органи (OPTN) / UNOS за хормонално лечение на донори с мозъчна смърт (T3 / T4, метилпреднизолон и аргинин-вазоп) Смола) показва значително повишаване на честотата на трансплантацията на органи и първата година на оцеляване на трансплантираните бъбреци и сърца.

Имунна система

Централната нервна система има значителен ефект върху имунната система. Дори ако имунната система е непокътната, реакцията му към стимулация се променя значително след пълна и необратима загуба на функциите на ЦНС. Пациентите с починал мозък имат повишени нива на възпалителни медиатори като цитокини (IL-1fi, IL-6, TNF-a) и адхезионни молекули (E-селектин, CAM-1, VCAM-1) в кръвта и органите, и Счита се, че тези цитокини са отговорни за някои ендокринни нарушения и нарушено образуване на реагенти с остра фаза, открити при тези пациенти, и за ниска честота на положителни резултати след трансплантация на органи.

Мозъчни стволови рефлекси

За да се диагностицира мозъчната смърт, се използват различни рефлекси на мозъчните стволове, като:

Запазването на кашличния рефлекс показва запазването на дихателния център на мозъчния ствол. Не е необходимо всички рефлекси на мозъчния ствол (с изключение на тези, свързани с дихателните центрове) да определят живия организъм, но те се проверяват, за да се потвърди запазването на функциите на мозъчния ствол.

Критерии и тестове за определяне на мозъчната смърт

Определението за мозъчна смърт потвърждава необратимото прекратяване на всички функции на целия мозък, включително на мозъчния ствол. Необратимостта означава, че не може разумно да се очаква лечението да промени състоянието. Причината за разстройството може да се счита за структурна и не е резултат от функционални и потенциално обратими причини, като интоксикация с лекарства, хипотермия или метаболитни или ендокринни нарушения. Продължителността на времето също е съществен компонент при определянето на това, че щетите са непоправими. Въпреки че тестването на всички мозъчни функции е концептуално невъзможно, практически спирането на всички мозъчни функции се определя от загуба на съзнание, загуба на мозъчни стволови реакции, апнея и потвърждаващи тестове, включително липса на електроенцефалографска активност.

Загуба на съзнание и активност

Пациентът трябва да бъде в кома и да се оценява на 3 точки по скалата на кома в Глазгоу. Моторният отговор на крайниците или на лицевите мускули на болезненото суперарбитално налягане трябва да отсъства. Моторният отговор (т. Нар. Симптом на Лазар) може да възникне спонтанно по време на апронетичното изследване и се счита, че е от спинален произход. Този симптом често се наблюдава по време на хипоксични или антихипертензивни епизоди. Наблюдават се други спонтанни движения на гръбначния произход.

3rachki

Формата на зениците може да бъде кръгла, овална или неправилна. Размерът на ученика може да варира от 4 до 9 mm, но в повечето случаи е 4-6 mm. Симпатичните пътища на шийката на матката могат да бъдат непокътнати в състоянието на мозъчната смърт, да се свържат с радиално разположени влакна на дилататорния мускул и да разширят зеницата.

Реакции на мозъчни стволове

Тестовете, които определят мозъчните стволови реакции, варират в различните страни. Критериите на Американската академия по неврология включват рефлекс на зеницата, очно-рефлексен рефлекс, калоричен (очно-вестибуларен) тест, рефлекс на роговицата, рефлекс на челюстта, рефлекс на фаринкса и рефлекс на кашлица.

Апнеетичен тест

Тестването на апнея е задължително за определяне на мозъчната смърт и се счита за най-важното изследване, но има противоречия. Неговата безопасност е основна грижа. По време на апноетичния тест може да се появи значителна хипотония или тежки сърдечни аритмии, или и двете, пневмоторакс и интракраниалното налягане може да нарасне значително. Тестът за апнетика трябва да се извърши като последен тест, след като всички други тестове отговарят на критериите за мозъчна смърт. Goudreau и се обадете. съобщават, че по време на аномичния тест усложнения като забележимо намаление на кръвното налягане или камерната аритмия са се развили при 27 (39%) от 70 пациенти с предишни неблагоприятни фактори, но само при 11 (15%) от 74 пациенти без тях. Те показаха, че неадекватните пред-кислородни и киселинно-алкални или електролитни смущения са основните неблагоприятни предишни фактори. Американската академия по неврология препоръчва преоксигениране със 100% кислород за 10 минути преди тестване на апнея, ако PaO₂ равна на 200 mmrt. Чл. или по-долу и доставка 100% О₂, 6 л / мин към трахеята или въвеждането на 100% О₂ през катетъра, разположен на нивото на кила на трахеята по време на тестването на апнея.

Друг проблем е подходящото ниво на PaCO.₂, което трябва да бъде постигнато. След като оборудването за анализ на кръвните газове се разпространи, се потвърди значението на стойността на PaCO.₂, а не времето за наблюдение на апнея. Повишаване на PaCO₂ понижава рН на цереброспиналната течност, която стимулира дихателния химичен център на мозъка. Нормален респираторен отговор при кучета до увеличаване на PaCO₂ се увеличава линейно до 80 mm Hg. Чл., А след това наклонът става по-малко стръмен и достига максимум от приблизително 150 mm Hg. Чл. Увреждането на мозъчния дихателен център може да повлияе на нивото на PaCO₂ с развитието на спонтанно дишане. Ниво на PaCO₂, при което се възстановява спонтанното дишане, също се променя от стойността на PaO.

Wijdicks съобщи, че въпреки че повечето от всички световни препоръки за мозъчна смърт изискват аномичен тест (71 от 80 страни), само 41 от 71 препоръки определят точната целева стойност на PaCO₂, и заключи, че ако предпоставката за документация за апнея е била приета, като се използва хиперкапния за максимално стимулиране на дихателните центрове, може да се заключи, че в половината от страните тестът за апнея не е проведен правилно. Точно ниво на PaCO₂, което все още не е постигнато, но критериите на Американската академия по неврология определят различните предпоставки и процедурата за изследване на апнея и приемат нивото на PaCO.₂ по-голяма или равна на 60 mmHg. Критериите на Великобритания изискват PaCO стойност₂ равно на 6,65 kPa (50 mmHg. чл.).

Предпоставки за диагностициране на мозъчната смърт

Няколко нарушения имитират мозъчната смърт и могат да доведат до погрешна диагноза. Отсъствието на тези условия трябва да бъде потвърдено и следва да се вземат предвид следните фактори, преди да се прилагат критериите за мозъчна смърт.

Дълбока кома

Пациентът трябва да бъде в дълбока кома и причината за комата трябва да бъде установена. Органичните увреждания на мозъка трябва да бъдат потвърдени като предпоставка за диагностициране на мозъчната смърт. Интоксикацията с лекарства, тежките електролитни, киселинно-алкални или ендокринни нарушения, хипотермия и други общо лечими заболявания трябва да бъдат изключени.

Телесна температура

След прекратяване на функциите на мозъчния ствол и хипоталамуса и след пълно отделяне на гръбначния мозък от супраспиналните мозъчни структури, пациентът става poykilothermic, а телесната температура има тенденция към хипотермия, дори и при енергично затопляне. Тъй като хипотермията потиска функцията на централната нервна система и води до погрешна диагноза на мозъчната смърт, телесната температура трябва да бъде в нормални граници (т.е. хипотермията трябва да бъде коригирана), преди да бъдат приложени критериите за мозъчна смърт.

Липса на сърдечно-съдов шок

При повишаване на вътречерепното налягане се развива системна артериална хипертония в резултат на феномена Cushing. Това е последвано от внезапно намаляване на кръвното налягане поради рязкото прекъсване на вазомоторните еферентни пътища от мозъчния ствол и хипоталамуса до гръбначния мозък. Хипотонията обикновено се прекъсва спонтанно в рамките на няколко дни чрез възстановяване на спонтанната активност на вазомоторните неврони на гръбначния мозък. Хипотонията може да доведе до нарушена церебрална перфузия, което води до загуба на електроенцефалографска активност, като по този начин причинява погрешна диагноза. Следователно, прилагането на вазопресори трябва да се разглежда, за да се постигне относителна нормативност; Вазопресорната терапия понякога възстановява електроенцефалографската активност при определяне на мозъчната смърт.

Клинична диагноза на мозъчната смърт

Препоръките и клиничната диагноза за определяне на мозъчната смърт се различават в различните страни и сред институциите в САЩ и Канада. Принципът обаче изглежда сходен и клиничната диагноза на мозъчната смърт трябва да се извърши в 3 стъпки:

установяване на причината за заболяването;

изключване на някои потенциално обратими синдроми, които могат да предизвикат симптоми, подобни на мозъчната смърт;

демонстрация на клинични признаци на мозъчна смърт: кома, рефлексия на мозъчен ствол и апнея.

Не винаги са необходими потвърдителни тестове за определяне на мозъчната смърт, но те са желателни, особено когато клиничната картина е объркана. По принцип, за да се установи диагноза мозъчна смърт, са необходими 2 прегледа, разделени с най-малко 6 часа Повечето от кодовете посочват, че клиничната диагноза трябва да бъде потвърдена от двама или трима лекари, които не са свързани с отдел за трансплантация, и поне един От лекарите трябва да бъде специалист по неврология, неврохирургия или анестезиология.

Церебрална смърт: трайно вегетативно състояние

Смъртта на мозъка, така нареченото персистиращо вегетативно състояние, се отнася до прекратяване на функцията на мозъчната кора. Функциите на мозъчния ствол, контролиращи дихателните центрове, автономната нервна система, ендокринната система и имунната система, са жизненоважни за поддържане на живота. Въпреки, че кортикалната ЕЕГ е върху изолин, тя обикновено се „замърсява” от електромиографската активност на челото - знак за запазване на функцията на лицевия нерв в мозъчния ствол. Устойчивото вегетативно състояние е необратима загуба на съзнание, но не и необратимо лишаване от живот или механизъм на живот; пациентите в това състояние могат да оцелеят месеци или години. Терминът мозъчна смърт понякога се използва по погрешка, за да означава мозъчна смърт, която включва мозъчния ствол.

Традиционно смъртта на мозъка не се приема като еквивалент на смъртта. Някои обаче твърдят, че смъртта на мозъка трябва да бъде приета като смърт на индивид, тъй като най-важните елементи на живота са организираното знание и “индивидуалността” като уникални черти на човешкия живот, които произхождат от мозъка. Проблемът с тази концепция е, че постоянството на мозъчната дисфункция в повечето клинични обстоятелства не може лесно да се предскаже и застрашава развитието на тежки сенилни нарушения и прояви на умствена изостаналост, които могат сериозно да увредят функциите на висшата нервна система. От 40-те пациенти, назначени за персистиращо вегетативно състояние, 17 (43%) са били счетени за неправилна диагноза; те са знаели за околната среда и са били в състояние да общуват.

Недостигът на детски органи, които са на разположение за трансплантация в световен мащаб, доведе до нарастващо признание за потенциалното използване на донори на аненцефали, родени без предния мозък и големия мозък, но с елементарен функционален мозъчен ствол. Естественият ход на събитията е, че половината от плодовете умират in utero, а приблизително 95% от живородените аненцефали обикновено умират в рамките на 7 дни. През 1995 г. Етичният и съдебен съвет на Американската медицинска асоциация подкрепи използването на живи бебета като донори на органи, въпреки че тази позиция противоречи на законовото и етично прилагане на „правилото за мъртвите донори“. Той твърди, че новородените аненцефали са определено различни от хората, които са в персистиращо вегетативно състояние, бебета с тежки неврологични увреждания и по-възрастни хора с тежка деменция, защото анефенсите никога не са били в съзнание и нямат никакъв шанс да бъдат в съзнание., Въпреки това, през 1996 г., той преустанови своето мнение поради опасения за някои диагнози за аненцефалия и осъзнаване на съзнанието в тези новородени. През 1961 г. първоначално е извършен трансплантация на бъбрек от новороден анефцел като донор, последван от няколко опита за трансплантация на сърцето. Въпреки това, западните страни, с изключение на Германия, вярват, че детето-анафенал е законно жив, докато функционира мозъчният ствол.

Структурите на ЦНС, важни за определяне на мозъчната смърт, не включват гръбначния мозък. Хистологичните проучвания показват, че гръбначният мозък е най-добре запазената част от централната нервна система в случаите на мозъчна смърт и резултатите варират от напълно нормална хистология до оток, загуба на неврони, невролиза и рядко инфаркт.

Пациентите с починал мозък показват спонтанни и рефлексни движения. Спонтанните движения на тялото могат да бъдат наблюдавани по време на абетичния тест, когато тялото се подготвя за транспортиране, по време на кожния разрез, за ​​да се отстранят органите, или синхронно с дишането, извършено чрез механична вентилация. В 5 от 60 случая на мозъчна смърт след последното спиране на вентилатора или по време на аномични тестове, Ropper съобщава за странни, на пръв поглед насочени движения на горните крайници, наречен Лазаров симптом, при който ръцете, разположени отстрани на пациентите, бързо се сгъват към гърдите, раменете са намалени. и при някои пациенти ръцете са кръстосани или са донесени точно под брадичката. Сапосник и обадете се. съобщават, че 15 (39%) от 38-те пациенти, които отговарят на критериите за мозъчна смърт, извършват спонтанни или рефлекторни движения; най-често се наблюдаваше потрепване на пръстите на ръцете и се забелязва вълнообразно сгъване на краката, трикратна реакция на сгъване, симптом на Лазарус, рефлекс на пронационно разширение и лицева миокимия. Медицинският персонал трябва да помни, че пациентът може да се движи в отговор на стимулация и че е необходима пълна миоплегия за хирургични процедури при наличие на мозъчна смърт.

Дискусии относно децата

Мозъкът на децата е развиващ се орган и се смята, че анатомичното развитие на нервната система продължава до двегодишна възраст или след първото десетилетие на живота. През това време също се променят моделите на уязвимост към щети и различни реакции на самонараняване. В допълнение, наличието на отворени шрифтове и отворени шевове при малки деца прави черепа кухина на опън. Интракраниалното налягане не може да надвишава средното артериално налягане и мозъчният кръвен поток продължава. Общоприето е, че мозъкът на децата е по-устойчив на увреждане на смъртта, въпреки че този проблем е спорен и липсва убедителна клинична документация.

Увеличава се необходимостта от опростяване на решението за край на живота и събиране на органи при кърмачета и деца. През 1987 г. работната група за определяне на мозъчната смърт при деца подкрепи “Закона за дефиницията на смъртта” и предложи “Препоръки за определяне на мозъчната смърт при деца”. Разликите от критериите за възрастни са три отделни, по-дълги периода на наблюдение, в зависимост от детството, и необходимостта от две потвърждаващи ЕЕГ или една ЕЕГ с потвърждаваща радионуклидна ангиография. Общоприето е, че в допълнение към много преждевременно родени новородени, тези критерии за мозъчна смърт могат да се прилагат и при доносни деца, бебета над 7 дни, деца и възрастни, ако периодът на наблюдение е удължен за малки деца. Въпреки това има няколко доклада, които спорят срещу тази идея. Например, някои изследователи са препоръчали за апнотичен тест при бебета и деца необходимостта от постигане на ПаСО₂ по-висока от 12,0 kPa, тъй като прагът на въглеродния диоксид, необходим за определяне на апнея при деца, понякога е по-висок, отколкото при възрастни.

Ашвал и Сема-Фонсека подчертават, че мозъчната смърт може да бъде диагностицирана при новородени (дори по-млади от 7 дни), ако периодът на наблюдение за потвърждаване на диагнозата е удължен до 48 часа; но ако ЕЕГ е изоелектричен или изследването на мозъчния кръвоток не показва кръвен поток, периодът на наблюдение може да бъде съкратен до 24 часа, като също така се предполага, че същият период ще бъде приложим и за недоносени бебета. Въпреки това, специалната работна група изключва бебета на възраст под 7 дни от нейните препоръки. Има известни опасения относно диагностицирането на мозъчната смърт при новородените.

Докладвано е, че недоносеното бебе, което е имало интравентрикуларно кръвоизлив на 2-ия ден от живота, не е показало рефлекси на мозъчен ствол, апнея и атоничност, но никога не е било клинично с мъртъв мозък, и че 15 от 20 новородени с изоелектрична ЕЕГ са запазени. частична клинична мозъчна функция. Тъй като тези препоръки бяха издадени, бяха докладвани големи различия в практиката или нарушения на тези препоръки. Меджия и обадете се. изследва променливостта в практиката за определяне на мозъчната смърт и отстраняването на органи в педиатричните интензивни отделения. Въпреки че тестването на апнея се счита за най-важния критерий за мозъчна смърт дори при деца, то не е проведено при 23 (25%) от 93 пациенти с починал мозък, а методите за тестване на апнея не са съвместими с „Препоръките за определяне на мозъчната смърт при деца“ за 20 пациенти. (22%). Четирима от 30 пациенти под 1 година не са имали потвърдителен тест. Те заключиха, че разнообразието в практиката на определяне на мозъчната смърт може да отразява различията в документацията, липсата на познания за препоръките или несъгласието с насоките.

Теория на мозъка като централен интегратор

Идеята, че мозъчната смърт е еквивалентна на смъртта на човек, се основава главно на теорията за мозъка като централен интегратор на организма. Когато мозъкът умира, тялото вече не е интегриран организъм, а прост и бързо разпадащ се набор от органи, които завинаги са загубили способността си да работят като координирано цяло. Преди това се смяташе, че при пациенти с мозъчна смърт сърдечният арест неизбежно се появява в рамките на кратък период от време (обикновено в рамките на 1 или 2 седмици), независимо от интензивността на поддържането на живота.

Обаче беше признато, че не всички пациенти с мъртъв мозък неизбежно се влошават до сърдечносъдов шок за кратко време, а някои от тях показват адекватно ниво на телесна цялост в продължение на седмици или месеци (повече от 14 години в един случай), ако им се осигурява адекватна жизнена поддръжка., Освен това, пациентите с починал мозък могат да абсорбират хранителни вещества, да премахват метаболитни продукти, да се борят с инфекциите, да лекуват рани, да носят бременност и т.н. без контрол на мозъка. Zapperetti и се обадете. Твърди се, че теорията за “централния интегратор” се основава повече на това, което според нас, по дефиниция, трябва да се случва на пациенти с починал мозък, отколкото това, което може да се наблюдава клинично.

Променливост в политиката и практиката при определяне на мозъчната смърт

Въпреки че концепцията за мозъчната смърт като дефинираща смъртта на дадено лице е широко приета, съществува значителна вариабилност в политиката и практиката при определяне на мозъчната смърт сред държавите и дори в рамките на една държава, т.е. между държавите и болниците. Wijdicks съобщи, че от изследваните 80 държави правните стандарти за трансплантация на органи присъстват в 55 страни (69%), а практически препоръки за мозъчната смърт за възрастни са в 70 страни (88%). Всички препоръки ясно показват изключването на интерфериращи фактори, необратимата кома, липсата на моторна реакция и липсата на рефлекси на мозъчния ствол, но има значителни разлики в метода за тестване на апнея, в периода на наблюдение, в количеството и необходимата компетентност на следващите лекари и в необходимостта от потвърждаващи тестове. Освен това, тъй като дейностите по мозъчна смърт в САЩ и Канада се определят главно от отделни болници, бяха установени значителни различия между политиките на болниците и препоръките за мозъчна смърт. Wijdicks и други изследователи подчертаха необходимостта от стандартизиране на практиката на неврологичната дефиниция на мозъчната смърт. Също така се съобщава за голямо разнообразие от практики в педиатрията и при определяне на критериите за смъртта на мозъчния ствол в Обединеното кралство, въпреки наличието на ясни насоки за провеждане на теста.

Потвърдителни тестове за мозъчна смърт

Тестове, които потвърждават загубата на биоелектрична активност на мозъка или прекратяване на мозъчното кръвообращение, не винаги са необходими за възрастни, но се препоръчват за деца, особено за деца под 1 година. В някои страни в Европа, Централна Америка, Южна Америка и Азия законът изисква потвърдителни тестове. В САЩ изборът на тестове е по преценка на лекаря. Младите и партньорите предложиха критерии за идеалните помощни тестове:

Не трябва да има „фалшиви положителни“ случаи; т.е. когато изпитването потвърждава "мозъчна смърт", не трябва да се възстановява или да има потенциал за възстановяване.

Тестът трябва да бъде независим, за да се установи дали мозъчната смърт е налице или липсва.

Тестът трябва да бъде имунизиран срещу "фактори на грешка", като ефектите на лекарства или метаболитни нарушения.

Тестът трябва да бъде стандартизиран по технология, метод и класификация на резултатите.

Изпитването трябва да бъде достъпно, безопасно и лесно приложимо. Тестването не трябва да се ограничава само до няколко изследователски центъра; в идеалния случай тя може да се прилага във всеки интензивен отдел и методът трябва да бъде надежден и лесно усвоен.

Във всички случаи трябва да се използват потвърдителни тестове с подходяща клинична оценка.

Електроенцефалографски запис

ЕЕГ е най-широко достъпният неврофизиологичен тест и се използва в много страни и институции като потвърдителен тест за мозъчна смърт (смърт на "целия мозък"). Загубата на биоелектрична активност на мозъка, както е показано в ЕЕГ (т.е., изоелектрична ЕЕГ), е надежден потвърдителен тест за мозъчна смърт. Въпреки това, някои въпроси трябва да бъдат разгледани. Изоелектрична ЕЕГ може да бъде открита след интоксикация с лекарство (фалшиво положителна), например, в случай на отравяне с барбитурати и обратно, остатъчната електрическа активност може да продължи след смъртта на мозъчния ствол или дори някои пациенти, които отговарят на клиничните критерии за мозъчна смърт (фалшиво-отрицателни).

Отсъствието на ЕЕГ активност, или EEG тишина, се определя като отсъствие на електроенцефалографска активност над 2 µV / mm, когато записването се извършва от кожни електроди, разположени на разстояние 10 cm или повече и с междуелектродни съпротивления по-малки от 10,000 ома, но повече от 100 ома.

Евокирани потенциали

За диагностициране на мозъчната смърт се използват слухови предизвикани потенциали на мозъчния ствол (ASR) и соматосензорните предизвикани потенциали на медианния нерв (SSVP). За разлика от ЕЕГ сигналите, седативните препарати и анестетиците оказват минимално въздействие върху ранните компоненти на AAC и SSEP. Въпреки това, медикаментите и метаболичните нарушения засягат средните и късните компоненти на AAC и SSEP. KSVP - сигналите, генерирани в акустичните нерви и мозъчния ствол след акустичен стимул. ASCR се състоят от 5 идентифицирани вълни, генерирани от специфични структури на мозъчния ствол по протежение на слуховите пътища:

вълна I представлява потенциал за действие на осмия нерв;

Вълна II - осмият нерв и кохлеарните ядра;

Вълна III - долният мост, включително горната маслина;

Вълни IV и V са горният мост и средния мозък, нагоре по долния двучерен фланец.

Нарушенията на мозъчните стволове могат да бъдат открити с ASCR. Отсъствието на вълни от III до V или II до V или невъзпроизводимият KSVP от двете страни се разглеждат като мозъчна смърт, въпреки че понякога вълната остава. Предшестващата глухота или тежко увреждане на периферната слухова система може да доведе до фалшиво-положителен резултат.

След електрическа стимулация на периферния нерв, SSEP вълните се генерират от нервните структури по аферентни соматосензорни пътеки: брахиалният сплит, горната част на гръбначния мозък, дорзалната сърцевина на стълба, вентро-задните ядра на таламуса и сензорната кора. "Практически параметри за определяне на смъртта на мозъка при възрастни", публикуван в неврологията, препоръчва двустранното отсъствие на реакции N20-P22 при стимулиране на медианния нерв като потвърдителен лабораторен тест. Facco и обадете се съобщават, че липсата на компоненти по-нататък N13, която представлява постсинаптичната активност в централното сиво вещество на цервикалния гръбначен мозък или дисоциация на N13 / P13, е достоверна за потвърждаване на мозъчната смърт. Тези изследователи също препоръчаха съвместното използване на AAC и SSEP за определяне на мозъчната смърт. Sonoo счита загубата на потенциал N18, която вероятно се генерира в клинообразното ядро ​​на продълговатия мозък, като надеждна индикация за диагностицирането на мозъчната смърт.