Ендоваскуларна оклузия на мозъчни аневризми

Пасианс - използвайте за аневризми
Демо анимация, показваща принципа на ендоваскуларна оклузия на аневризма чрез микроспирали с помощта на стент. Този метод се използва за аневризми с широко шиене. Стентът е инсталиран в артерията, така че намотките на спиралите не се изтласкват от кухината на аневризма в лумена на артерията. След такава операция е необходимо да се вземат специални лекарства за разреждане на кръвта - дезагреганти за три месеца.

Имплантационният поток пренасочва стента
Анимирано демо видео, показващо принципа на ендоваскуларната имплантационна хирургия Първо поколение тръбопровод за пренасочване на стент. Това е оплетен стент с клетки във формата на фина мрежа. Структурата на клетката е такава, че след като покрива напълно аневризма, стентът създава условия за тромбоза в него. Аневризма не възниква веднага след тромба, функциониращата част намалява постепенно в рамките на 3-9 месеца. След тромбоза на аневризма, тя може да намали обема си, което е особено важно за големи и гигантски аневризми.

Оникс - имплант за емболизация на течности, инструкции за употреба
Анимирано демо видео за ендоваскуларна емболизация на артериално-венозна малформация на мозъка с неадхезивен течен имплант LES ONYX. С помощта на такива операции е възможно да се постигне пълно изключване на AVM от кръвообращението. Големите малформации се емболизират на няколко етапа. Често този метод се комбинира с микрохирургично изрязване на АВМ или радиохирургично облъчване.

Спирални спирали
Анимирано демо видео. Принципът на ендоваскуларна оклузия на интракраниална аневризма чрез микро-намотки, например микро-намотки на Axium с механична система за разделяне от системата за подаване. Същността на операцията е, че кухината на аневризма се напълва с рулони от платинени микроспирали и тромбати, като по този начин се елиминира рискът от кръвоизлив.

Нова нишка пренасочва вътречерепния стент P64
Демонстрационно видео за използването на новата нишка на интракраниалния стент на интракраниалния стент P64. Характеристики на това устройство - възможността за препозициониране и наличието на механична система за разделяне. Използва се за големи и сложни аневризми с широка шия, венец (спринцовидна) аневризма. Структурата на стента е такава, че когато напълно се припокрива с аневризма, тя създава условия за тромбоза, която се проявява постепенно в продължение на няколко месеца. На пациента се разпределят дезагреганти за шест месеца.

Кратко описание на операциите

Аневризма на очния сегмент на вътрешната каротидна артерия вдясно. При открита хирургия тази аневризма е неудобна, тъй като се намира ниско. Въпреки това, не е лесно за ендоваскуларно лечение - ако се намира на задната-странична стена, много е трудно да се вкара микрокатетер в него след остър завой на артериалния сифон, освен че шията на аневризма е сравнително широка и изисква помощна техника. В този случай, оклузията на микроспирали с помощта на балон. Операцията е извършена безплатно на пациент от отдалечен район съгласно квотата на ВМП.

Лечение на мозъчна аневризма

Мозъчна аневризма - патологичното разширяване на голям съд, при което съществува риск от неговото разкъсване, масивно кръвоизлив в мозъка, хематоми и оток. Всички тези последствия неизбежно водят до смърт или до най-тежката инвалидност на пациента. Възможно ли е да се лекува мозъчната аневризма? Какви са методите днес?

Лечение на церебрална аневризма

Днес всички водещи неврохирургични интервенции се провеждат в водещите клиники на най-високо ниво: както при използване на традиционен отворен достъп с краниотомия, така и при използване на минимално инвазивни модерни технологии, за да се минимизират операционните наранявания и значително да се разшири способността за извършване на успешни операции.

Една от основните области на неврохирургията е лечението на церебрални или интракраниални аневризми.

На този въпрос сега се обръща голямо внимание в целия свят, защото тази патология, без да бъде диагностицирана и елиминирана навреме, е изпълнена с тежки последици, дори непосредствена заплаха за човешкия живот.

Без съмнение разкъсаните интракраниални аневризми са много по-трудни за хирургично лечение. Усложненията и смъртността, свързани с операцията, зависят главно от наличието / отсъствието на предишна анамнеза за руптура на аневризма.

Разкъсаната аневризма на мозъчен съд е аварийно състояние, което изисква спешни мерки от специалисти.

Когато става въпрос за неексплодирала церебрална аневризма, най-важното е да се предотврати това различие и да не се причинява повече вреда на пациента. Ето защо днес неврохирургичните лекари все повече прибягват до минимално инвазивни техники, които осигуряват по-малко усложнения и позволяват на пациентите да се възстановяват по-бързо след лечението.

Отворена операция на аневризма на мозъка

По време на отворена операция лекарят трябва да отвори черепната кухина, за да получи достъп до вътречерепната аневризма и да го изключи от общия кръвен поток. За да се направи тази процедура по-малко травматична, неврохирургичните центрове използват усъвършенствани микрохирургически техники и хирургически микроскопи, за да помогнат внимателно да освободят шията на церебралната аневризма от съдовете за хранене и да не предизвикат разкъсване на съдовата стена.

Постиженията на съвременната хирургия позволяват на лекарите от един достъп незабавно да изключват няколко аневризми, при условие че имат едностранно локализиране.

Именно това правят неврохирурзите, ако това позволява общото състояние на пациента. За да блокират аневризма, те, без да предизвикват запушване на съда за хранене, нанасят една или няколко специално направени метални скоби на основата му.

Клипсът идват в различни типове, размери, конфигурации и дължини и са задължително MRI-съвместими, което е много важно за последващото наблюдение на MR диагностиката.

След подрязване специалистите пробиват стената на аневризма, за да аспирират натрупана кръв от нея. Сгънатата аневризматична торбичка помага да се оцени по-ясно резултата от извършените манипулации и да се гарантира безопасността на кръвния поток през близките кръвоносни съдове и липсата на необходимост от промяна на позицията на скобите.

Подрязването на мозъчната аневризма не се извършва, ако в кухината му има тромбомаси.

Първо, кръвните съсиреци се отстраняват, като първо се поставят дисталните и проксималните скоби върху поддържащата артерия и се отваря кухината на аневризма.

Аневризма може да бъде обградена по открит начин с пластмасова гума, коприна, муселин, пластмаса или мускул, която между другото никога не е целта на хирургичната интервенция като такава, а по-скоро служи като принудителна мярка, например с така наречените фузиформни (вретеновидни) аневризми на главната артерия.

В екстремни случаи лекарите извършват и спъване, което изисква лигиране или подрязване на дисталните и проксималните части на носителя. Според показанията, тази операция може да бъде допълнена от образуването на интра-екстракраниални анастомози, за да се осигури адекватно кръвоснабдяване, отдалечено от превързания сегмент на артерията.

Въпреки че, както бе споменато по-горе, неврохирурзите се опитват да извлекат максимална полза от всички възможности на ендоваскуларната хирургия, за да решат най-добре проблемите, които не са предмет на традиционните директни техники на работа.

В клиники, открити операции се извършват главно, когато се подозира руптура на аневризма, както и в ситуации, при които е невъзможно да се извърши ендоваскуларна оклузия (навиване), която се счита за предпочитан вариант, тъй като тежката атеросклероза или патологична изкривяване на мозъчните съдове. достъп - всички манипулации се извършват вътре в съдовете.

Ендоваскуларно лечение на мозъчна аневризма

В самото начало на операцията лекарят, под обща или локална анестезия със седиране, вкарва специален тънък проводник за катетъра в един от краката на пациента на един от краката на пациента и под контрола на високо чувствително рентгеново оборудване, го избутва внимателно през кръвообращението към мозъчните съдове.,

Стигнал до правилното място, той въвежда платинени нишки, спирали, които запълват кухината на аневризма, блокират притока на кръв в него и по този начин намаляват риска от руптура на аневризма.

Такова просто запълване на мозъчната аневризма е възможно само ако има тясна основа, в противен случай неврохирурзите използват техника за ремоделиране, използвайки балон или стент, за да предотвратят излизането на микроспиралите от аневризмалната торбичка и затваряне на лумена на доставящия кръвоносен съд.

Най-модерната ендоваскуларна техника за лечение на интракраниални аневризми се счита за имплантиране на поточно-регулиращи стентове, след инсталация, която след няколко дни възниква спонтанна тромбоза в кухината на аневризма и съответно се изключва от общия кръвообращение без оклузия на съда.

Предвид факта, че появата на нови аневризматични изпъкналости на стените на мозъчните съдове не може да се изключи, важните предимства на ендоваскуларната емболизация включват възможността за неговото повторно задържане по време на живота на човека.

И ако първоначално интраваскуларните интервенции бяха извършени главно, когато мозъчните аневризми не бяха на разположение за директна операция, сега тази нежна техника се използва за изолиране на повечето интракраниални аневризми.

Ендоваскуларните интервенции на съдовете на мозъка се прехвърлят от пациентите несравнимо по-лесно от директната операция, придружена от краниотомия. Пациентът обикновено се изписва два дни след процедурата.

Рехабилитацията е много по-лесна и по-бърза. За да се наблюдава състоянието на блокираната аневризма, на всеки шест месеца се извършва ангиографско изследване.

Ендоваскуларна оклузия на мозъчни аневризми

а) Методи за ендоваскуларно лечение на церебрална аневризма. Опитите за затваряне на аневризма с подвижен балон през 80-те години бяха придружени от високи рискове и не предотвратиха повторното кървене. Въвеждането на подвижните спирали Guglielmi (GDC) през 1990 г. се оказа много по-безопасна и по-ефективна алтернатива. Платиновите намотки се вкарват през катетъра в дъното на аневризма и се отделят електролитно. „Стягането” на аневризма в няколко намотки заема по-малко от една трета от действителния обем, но това е достатъчно, за да се предотврати повторното кървене при повечето пациенти.

При около една трета от случаите рентгенолози умишлено напускат запълването на шията на аневризма поради риска от запушване на спиралата на проксималния съд, в този случай рискът от рецидивиращ кръвоизлив е по-висок.

В приблизително 5% от случаите емболизацията на аневризма е неуспешна. Аневризми са подходящи за емболизация, ако съотношението на ширината на дъното / шията е повече от 2: 1. Рентгенолозите могат да избират спирали с различен диаметър и ZE-форма. По правило се изискват четири до пет спирали, но възможният брой варира от една спирала за аневризма от 3 mm до 20 спирали за гигантски аневризми.

1. Корекция с балон. Този метод, разработен от Морет, позволява емболизиране на аневризми с широк шия. Периодичното надуване на балона върху отделен катетър в поддържащия съд предотвратява падането на спиралите в лумена на съда. В края на процедурата спиралите запазват формата, дадена им от балона. Някои центрове използват тази техника в 30-40% от случаите на ендоваскуларна хирургия.

2. Биоабсорбиращи полимери. Новите разработки включват използването на биопоглъщащо полимерно покритие около спирала (Matrix) или в спирала (Cerecyte). Експериментални изследвания върху животни показват, че тези полимери стимулират клетъчната регенерация, допринасят за организирането на кръвен съсирек в аневризма и стимулират образуването на нова интима. Дали тези спирали ще подобрят общите резултати остава несигурно, тази информация ще бъде получена по време на проучването.

3. Хидрогел и влакнести спирали. Намотките на хидрогел са покрити с хидрофилен полимер, който се разширява при контакт с кръвта, което спомага за запълване на лумена на аневризма. Освен това спиралите с дакрон или найлонови влакна предизвикват по-тромбогенна реакция от платината, но всички тези нови технологии чакат по-нататъшни изследвания.

4. Интракраниални стентове. Въвеждането в практиката на стентове с подходящ размер и достатъчна гъвкавост за преминаване през вътречерепните съдове е друга алтернатива за аневризми, които имат широка врата, гигантски или вретеновидни аневризми, особено тези, развиващи се от вътрешната сънна артерия или вилицата на главната артерия. След като стентът е монтиран с микрокатетер, е възможно да се премине през стента в кухината на аневризма, за да се постави спирала в нея без риск от оклузия на лумена на съда. За предотвратяване на тромбоза на стента се предписва антитромботична терапия през целия живот.

5. Оникс. Ониксът - течен полимер, който се втвърдява при контакт с кръв, може да бъде въведен в аневризма, ако шията му е защитена от балон или стент. Теоретично методът е много привлекателен, но първите проучвания показват висока степен на сложност на изпълнението, което ограничава неговото по-широко приложение.

6. Дългосрочни резултати от ендоваскуларна хирургия. За всяка интервенция е необходима контролна ангиография, обикновено шест месеца след лечението. Реканализацията на аневризма поради уплътняването или миграцията на спиралите изисква повторна интервенция при приблизително 10% от пациентите.

А. Емболизация чрез спирали - въвеждане на първата спирала през катетъра.
Б. Въвеждане на следващите спирали.

б) Изборът на ендоваскуларно лечение на церебрална аневризма. Първоначално, през 90-те години, ендоваскуларното лечение е предназначено за неоперабилни аневризми. Този метод на лечение се използва по-често за онези аневризми, които трудно се лекуват открито, по-специално аневризми на задната циркулация, въпреки всички убедителни доказателства за по-голям радикализъм. Международно проучване на аневризматичната SAH (ISAT) - клъстеризация срещу навиване - започна през 1994 г. Комитетът за наблюдение на данните спря да събира информация през 2001 г., след като центровете проучиха 2143 пациенти.

Проучването показа, че една година след ендоваскуларната емболизация абсолютният риск от смъртност е намалял със 7% (относителният риск е намалял с 23%) в сравнение с пациентите, подложени на изрязване. През първата година в навиващата група се появиха значително по-рецидивиращи кръвоизливи и по-висока смъртност от повтарящи се кръвоизливи, но изследователите все още подкрепят тази техника. Въпреки липсата на дългосрочни резултати и факта, че пациентите от избраната група почти винаги са имали добър соматичен и неврологичен статус, както и малка аневризма на предния сегмент от кръга, тактиката на лечение в Обединеното кралство рязко се промени в полза на емболизацията; делът на интраваскуларната хирургия се е увеличил от 37% на 54%. В много центрове тази цифра надхвърля 80%.

Последващото 7-годишно проследяване на пациентите с ISAT показва, че преживяемостта през това време е по-висока, въпреки повишения риск от късен рецидивиращ кръвоизлив в ендоваскуларната група.

Лечението на аневризми се извършва от екип от специалисти, състоящи се от интервенционални радиолози и неврохирурзи. Дори и да няма разлика в резултатите между двата метода на лечение, повечето пациенти биха избрали най-малко инвазивния подход. Резултатите от ISAT потвърждават използването на емболизация като метод от първа линия. Въпреки това, не всички аневризми са подходящи за ендоваскуларно лечение. Следните фактори правят емболизацията по-трудна или невъзможна:
- Аневризма на средната мозъчна артерия
- Аневризми с широко гърло и съотношение между тяло и врат по-малко от 2: 1
- Аневризми А. Цифрова ангиограма, показваща аневризма на предната комуникационна артерия.
Б. Последният етап на емболизация със спирали, показващ дъното, напълнено със спирали.

Ендоваскуларна хирургия за аневризма на мозъчната артерия

Увеличаването на случаите на заболявания на кръвоносните съдове, сърцето, атеросклерозата на аортата, изисква постоянно търсене на решения на този проблем, така че учените и лекарите активно работят върху изобретяването на нови методи за диагностика и лечение. В допълнение към традиционното медицинско лечение и стандартните препоръки за контрол на прогресията на заболяването, ендоваскуларните хирургични методи вече са широко въведени в ежедневната медицинска практика.

Ендоваскуларно лечение на аневризми

Тяхното значение е при неинвазивно доставяне на лекарства или специално устройство за емболизация на съдовете, възстановяване на неговия лумен, отстраняване на тромботични маси, както и в онкологията за целеви ефекти върху тумора с помощта на химио- и лъчева терапия.

Ендоваскуларна хирургия на аневризми на мозъчна артерия: методи

Сред видовете ендоваскуларни хирургични интервенции на съдовете са следните методи.

1. Инсталиране на специални инструменти и устройства. Дълъг катетър се пренася на мястото на васкуларния проблем през по-голямата бедрена вена. Към свободния край е прикрепен балон, стент или микроспирал.

• Цилиндрите се поставят с цел отваряне на лумена на кръвоносните съдове по време на ангиопластиката.
• Стенти - мрежести тръби, които се поставят вътре в съда, за да се стабилизира стената му, особено когато на него има атеросклеротични плаки и за възстановяване на проходимостта му.
• Спирали - специални устройства, които блокират притока на кръв през съдовете. Най-често се използва за лечение на церебрални аневризми.
• Катетрите са капани за премахване на кръвни съсиреци и екстракция на остатъци от тъкани по време на неврохирургични операции.

1. Доставка на лекарства за разтваряне на тромботични маси, провеждане на насочена химиотерапия на злокачествени тумори, както и лекарства, които имат антиспазматично действие върху мускулния слой на артериите, което подобрява притока на кръв в тях.

1. Въвеждането на емболизиращи вещества, които спират притока на кръв в определена част от съда. Най-често се използват алкохолни склерозиращи агенти, адхезивни материали, например, N-бутилцианоакрилат, както и специални гелове, пени, произведени под формата на микросфери.

Показания за ендоваскуларна хирургия

Неинвазивните техники се използват широко в онкологията, например, за да се спре или намали кръвоснабдяването на голям тумор, ако не може да се отстрани по едно и също време. Или обратно, възстановяването на кръвния поток по време на инсулт или заплахата от неговото възникване. А също и за ангиопластика за васкуларни малформации на мозъка, като например операция за мозъчна аневризма. Промените в кръвоносните съдове са следните:

• Аневризми - издуване на стените на кръвоносните съдове в най-слабите му места.

• Патологични промени във формата на съда - изкривяване и разширяване, водещи до промени в скоростта на кръвния поток, което води до повишено тромбообразуване.

• Комуникация между съдовете, например, между вените и артериите през фистулата, което води до смес от силно оксидирана артериална кръв с венозна, богата на въглероден диоксид.

Какво е церебрална аневризма?

Аневризма на кораба е издатина на стената на мястото на най-силното й отслабване и изтъняване. С повишаване на кръвното налягане, съществува риск от разслояване, разкъсване и кървене в мозъчната тъкан, в камерите или под неговите мембрани.

Има няколко причини за образуването на аневризми. Първо, вродено нарушение на образуването на мускулни влакна на съдовата стена, както и структурата на съединителната тъкан. Атеросклерозата, при която възниква възпаление, се получава от придобитите състояния и се образува зона на разширение на съда над точката на стесняване в зоната на плаката.

Аневризмите идват в различни форми:

• странично - като тумор на стената на съда;
• сакуларно - изпъкване, при което врата, тялото и купола на аневризма са анатомично изолирани;
• вретенообразна - изпъкналост по съда, което я прави широка.

• малки (до 3 мм);
• среда (от 4 до 15 mm);
• големи (от 16 до 25 mm);
• гигант (повече от 25 mm).

Подготовка за ендоваскуларна интервенция

Такава сериозна операция се предшества от цял ​​комплекс от подготвителни дейности. Те включват:

• разговор с Вашия лекар, по време на който той открива цялата необходима информация за установяване на точната окончателна диагноза,
• време на поява и точна локализация на аневризма.

Необходимо е да се каже за предишни хирургични интервенции, техните резултати и хода на общата анестезия. На присъствието на различни устройства, имплантирани в тялото: дефибрилатори, пейсмейкъри, невростимулатори, протези на вътрешното ухо, очи, централни съдови катетри.

В същото време лекарят определя лекарствата, чието използване е необходимо да се отмени за два или три дни преди процедурата. Те включват препарати на аспирин, които имат редуциращ кръвта ефект, както и някои лекарства, които се използват за хипертония и сърдечна недостатъчност. Необходимо е също така да информирате лекаря за съществуващата лекарствена алергия към лекарства, използвани за контрастиране, особено съдържащи йод, антибиотици и нестероидни противовъзпалителни средства.

За качествена пълна оценка на здравния статус на пациента се предписва серия от тестове:

• клиничен кръвен тест
• биохимични,
• кръвен тест за определяне на нивото на захар,
• инфекциозни заболявания: вирусен хепатит В, сифилис,
• както и анализ на урината,
• и анализ на изпражненията за откриване на яйца от червеи.

Инструменталният преглед преди операцията включва:

• електрокардиограма,
• ехокардиография,
• рентгенография на гръдния кош,
• Ултразвуково изследване на коремната кухина и ретроперитонеално пространство.

Жени в детеродна възраст трябва да се подложат на тест за бременност, особено ако е планирано рентгеново изследване, тъй като то има тератогенен и ембриотоксичен ефект.

След това лекарят дава изчерпателни инструкции за подготовка за операцията, както и информация за напредъка, етапите и следоперативния период.

Методи на ендоваскуларна хирургия

Ако е налице стесняване на зоната на съда, която заплашва развитието на инсулт, е показано, че неговата проходимост се възстановява с помощта на медицински инструменти. За тази процедура пациентът се потапя в обща анестезия и се инжектира контрастно средство интравенозно.

По това време той е на операционната маса, мястото на пункция на бедрената вена е специално третирано с антисептични средства и покрити със стерилни листове. В периферната вена, най-често в областта на лактите, се поставя катетър за инфузия, така че да има възможност за въвеждане на разтвори и средства за анестезия.

Жизнените показатели се наблюдават с помощта на специално оборудване, което е свързано и записва сърдечната честота, кръвното налягане, електрокардиограмата, степента на оксигенация на кръвта.

В операционната зала трябва да има рентгенографска единица, с помощта на която да следят движението на катетъра през съдовете до фиксираната част на съда. След това през свободния край на лодката в съда се поставя специално устройство за оклузия или трябва предварително да се фиксира. Те се уверяват, че се монтират надеждно, един от критериите е пълното възстановяване на кръвния поток.

Спирала като метод за лечение на аневризма

Лечението на мозъчните аневризми се извършва с помощта на спирала, действието на която е противоположна. Фибриновите влакна и кръвните клетки се установяват върху него и по този начин постепенно се образува тромб, блокиращ притока на кръв и по-нататъшно увеличаване на аневризма.

Ендоваскуларна емболизация на мозъчната аневризма, препаратите за които се доставят по същия начин, чрез катетър, има подобен ефект. След като е било възможно да се достигне до мястото на протрузия или васкуларна малформация, се въвежда склерозиращо вещество, например, на базата на алкохол.

Вътрешната повърхност на съда се изгаря и стените се залепват заедно. Спира притока на кръв през болния съд, прогресията на растежа на дефекта на стената спира, предотвратява вероятността от спукване и появата на масивно интрацеребрално кървене.

Друг също толкова ефективен метод за лечение на съдови аневризми е стереотаксичната радиохирургия. Процедурата на излагане на радиологично излъчване на патологично променени съдове не изисква никакви разрези или пробиви. Лъч на гама-лъчение през тъканта попада точно на мястото на аневризма. Това е възможно благодарение на специални изчисления, които се извършват от лекарите на лъчетерапия, радиацията не се разсейва, намалявайки до минимум въздействието върху околните здрави тъкани.

Използване на стереотаксично оборудване

Главата на пациента се поставя в специална фиксираща рамка. Закрепва се със специални винтове. Преди инсталацията скалпата се почиства на челото и на задната част на главата. Такава инсталация осигурява надеждно обездвижване на главата на пациента и предупреждава за случайни неволни движения. Той също така подобрява точността на посоката на гама лъчите. В резултат на това има и удебеляване на стената на съда и пълна оклузия се постига за няколко години, понякога се изисква повторна ендоваскуларна процедура.

След като манипулацията приключи, след определен период от време се правят серии от изстрели, за да се гарантира, че корабът е блокиран. Катетърът се отстранява внимателно и мястото на пункция се третира и запечатва с пластир или се прилага превръзка под налягане. Продължителността на операцията, в зависимост от сложността, е около 30-40 минути. След това пациентът е показан в продължение на осем часа.

Ползи от ендоваскуларната интервенция

Ако има нужда да се премахне церебрална аневризма, по-добре е да се направи избор в полза на ендоваскуларните техники. Най-важното и безспорно предимство е ниската инвазивност. За въвеждането на катетъра не се изисква голям достъп, само малък разрез или дори пункция. В края на операцията няма нужда да се зашиват, достатъчно малка превръзка. Ендоваскуларните операции с ниска травма значително намаляват времето за хоспитализация на пациентите. Екстрактът може да бъде планиран за следващия ден след интервенцията. Рискът от такива неприятни последици като белези и сериозни усложнения под формата на рецидивиращо кървене, присъединяването на вторична бактериална инфекция се намалява.

За спешни операции, например при масивно кървене, емболизацията на мозъчната аневризма е по-ефективна и отнема по-малко време.

Въвеждането на такива методи на лечение е помогнало на хората, чиято болест е била считана за нелечима.

В някои случаи такава операция може да се извърши под местна анестезия, като се използват успокоителни. Това е особено вярно за пациенти, чиито съпътстващи заболявания са противопоказание за обща анестезия.

Рискове от ендоваскуларно лечение на мозъчни аневризми

1. Възможността за повторно кървене, дължащо се на пункция на съдовата стена, лоша инсталация на спирали, поради особеностите на структурата и размера на аневризмите. Има големи изпъкналости с широки врата, в които е доста трудно да се монтира спиралата без допълнителна микроклипса или емболизация с помощта на склерозанти.
2. Рискът от инфекция на мястото на пункция, развитието на флебит.
3. Миграция на стентове и спирали, както и емболизиране на материали от мястото на тяхното въвеждане. Въпреки това, развитието на мозъчен инсулт поради това е малко вероятно, устройствата са оборудвани със специални мрежи, които не пречат на притока на кръв. Много рядко, когато е необходима многократна операция.
4. Развитието на алергична реакция към контрастен агент, който е животозастрашаващ.
5. Повтарящо се образуване на кръвни съсиреци и инсулт. Трудност на говорене, нарушено зрение и памет, проблеми с координацията и движенията, конвулсивни припадъци.
6. Усложнение, под формата на подуване на мозъка.

Последици след операция на церебрална аневризма

Рехабилитация след операция, мозъчната аневризма не отнема много време, пациентите почти веднага се връщат напълно към ежедневния живот и работа. До края на възстановяването отнема около два месеца. Пациентите могат да се оплакват от такива симптоми:

• неинтензивни главоболия
• дискомфорт и подуване на мястото на пункция,
• както и обща слабост.

Като цяло, ефектите след отстраняване на мозъчната аневризма са редки.

За такива хора лекуващият лекар прави препоръки относно начина на живот, режима на работа и почивка, както и списък с лекарства, които трябва да се вземат в следоперативния период. Необходимо е да се помни за необходимостта от наблюдение на резултатите от лечението след шест месеца и една година след операцията с помощта на компютърна томография.

При идентифициране на асимптоматичен ход на заболяването, има смисъл да се извърши профилактично ендоваскуларно лечение на мозъчни аневризми, за да се предотвратят сериозни последствия.

Лечение в Южна Корея

+7 (925) 50 254 50

Ендоваскуларно лечение на мозъчни аневризми в Южна Корея

В Южна Корея, минимално инвазивните методи на работа се използват успешно в различни области на медицината, включително в такава търсена област като неврохирургията.

По-специално, през последните години в тази страна станаха широко разпространени ендоваскуларни интервенции за лечение на аневризми на кръвоносните съдове на мозъка. Първоначално такива операции предполагат осъществяване на емболизация (запушване) на съда за хранене със специален балон. След това тази процедура беше заменена с директно заличаване на лумена на аневризма със специални микро спирали.

Поради минималната си травма могат да се извършват операции на ендоваскуларна оклузия на мозъчните аневризми, когато пациентът има тежка съпътстваща соматична патология, както и при пациенти в напреднала възраст, които са противопоказани при традиционната неврохирургична интервенция. В допълнение, техниката на ендоваскуларната операция е метод за избор при трудно откриваема локализация на церебрална аневризма и невъзможност за подстригване (например с форма на вретенообразна форма).

Тази процедура се понася доста добре от пациентите и осигурява безопасно изолиране на вътречерепната аневризма и спиране на по-нататъшното притока на кръв в нея, което намалява риска от разкъсване и регенериране.

Ендоваскуларната емболизация на мозъчните аневризми в клиники на Южна Корея се осъществява през периферната артерия: в нея се вкарва катетър под местна анестезия в слабините, като се използва през проводника под контрола на ангиографа (високоскоростно контрастно радиографско изображение) през кръвния поток точно до съда, където аневризма. След това водачът се отстранява и катетърът се използва за въвеждане на контрастно вещество в кръвния поток, за да се визуализират аневризма и нормални кръвоносни съдове.

След като накрая се изясни присъствието, местоположението и размера на аневризматичното разширение, вътре в главния катетър се поставя специален микрокатетър. След като успешно навлезе в гърлото на аневризма, лекарят инсталира намотката. Платиновите намотки остават завинаги в аневризма, намалявайки или напълно блокирайки притока на кръв в него.

Ако отварянето на аневризма е твърде широко, корейските лекари прибягват до т.нар. техники за подпомагане на стента, които позволяват да се сведе до минимум рискът от отдалечена реканализация. В същото време в артерията по врата на аневризма се поставя малък стент, след което през клетката му преминава микрокатетер, през който се подават микроспирали към аневризма. По този начин е възможно да се предотврати изместването на завъртанията на спиралите в посоката на лумена на носещия съд. Между другото, през последните години е създадена нова категория интракраниални стентове - поточно-направляващи стентове, които позволяват да се намали притока на кръв в аневризма поради факта, че основният кръвен поток се насочва през поддържащия съд. Тромбоза (оклузия) на аневризма след имплантиране на такъв стент се среща средно в периода от 4 до 6 месеца. след операция. Тази техника е най-оправдана за лечение на големи и дори гигантски аневризми.

Изборът на операционната техника зависи преди всичко от анатомичните особености на интракраниалната аневризма. Във всяка специфична клинична ситуация лекарите от неврохирургичните центрове на Южна Корея предлагат на пациентите най-ефективните и съвременни методи за лечение на тази патология. Ендоваскуларните интервенции са ограничени от силно изразена атеросклероза и патологично изкривяване на брахиоцефалните артерии. Ако е необходимо да се извърши операция със стент-помощ, винаги се взема предвид наличието в кръвта на всяко кървене, тъй като имплантацията на стент изисква продължителна употреба на антикоагулантни лекарства в следоперативния период. Ако в хода на ендоваскуларната оклузия на вътречерепната аневризма се постигне само частична оклузия, корейските лекари извършват микрохирургична операция като втори етап. Ендоваскуларна интервенция след директна палиативна операция също е възможна.

Забавянето на интракраниалните аневризми със спирали сега се практикува успешно в неврохирургичния център на болницата Gil в болницата Gachon Med University University Gil, както и в други еднакво уважавани клиники в Южна Корея: в болница Severance в Un-te Yons в Сеул, в клиниката на Hanyang в Сеул, в болницата Bundang в Seoul nat. University et al

Водещи южнокорейски специалисти, практикуващи в областта на ендоваскуларната неврохирургия:

• проф. Cheon Chinghwan (Университетската болница Hanyang в Сеул);
• Д-р О-Ки Куон (болница „Бунданг“ в Сеулския национален университет) и други.

Ендоваскуларна оклузия на мозъчни аневризми

Ендоваскуларната оклузия на церебралните аневризми е минимално инвазивна операция, по време на която луменът на аневризма се блокира от специален имплант. Операцията е показана за пациенти в напреднала възраст и пациенти с тежка соматична патология. Освен това, намесата се извършва с труднодостъпно място на аневризма или с невъзможността за подрязване (например с форма на вретено). В хода на ендоваскуларната оклузия през артерията на бедрото, под контрола на ангиографията, балон-катетър се вкарва в кухината на аневризма, покривайки неговия лумен или микрохеликс, чрез който аневризма се тромбира.

В Москва, ендоваскуларната оклузия на церебралните аневризми струва 86237р. (средно). Процедурата е достъпна на 14 адреса.

Лечение на ендоваскуларна аневризма - емболизация и стентиране

Днес световната медицинска практика не съдържа специфични правила за избор на тактика на управление при пациенти с аневризматична мозъчна болест (ABGM). Изборът на оптималния метод за лечение на аневризми зависи от субективните фактори: местоположение, морфологични особености на самата аневризма (сакуларна, фузиформна), ширината на шията на аневризма, наличието или отсъствието и локализацията на хематома, тежестта на общото физическо състояние на пациента и времето за приемането му в лечебното заведение. Терапевтичната стратегия се определя от степента на безопасност на хирургичната интервенция и е насочена към намаляване травмата на хирургичните манипулации.

Предимства на интервенционната хирургия

Руптура на аневризма на мозъчната артерия е най-опасното усложнение на аневризмата

Развитие, популяризиране на минимално инвазивните техники на ендоваскуларната хирургия ABGM има следните предимства:

1. Възможност за извършване на операции на тежки етапи (III-V по скалата за класификация Хънт-Хес).
2. Намаляване на продължителността на интервенцията, намаляване на интоксикацията с упойка.
3. Повишено радикално изключване на аневризматичната област от общия кръвен поток.
4. Възможността за избор на метод за локализация на неексплодирани и разкъсани аневризми, вкл. за хеморагичен (студен) етап.
5. Няма нужда от трепаниране на черепа, намалявайки периода на възстановяване.

Ендоваскуларната оклузия на аневризма е алтарнативен подход при лечението на ABGM, който помага радикално, ефективно, минимално инвазивно да арестува аневризма от различен тип, произход.

Съвременни методи за диагностика на мозъчни аневризми

Около 60-70% от церебралните аневризми се срещат без тежки симптоми. При най-малкото подозрение за наличие или разкъсване на аневризматична торбичка се прави пълно изследване на съдовия басейн на ГМ. Има няколко начина за проверка на ABGM.

Селективна мозъчна ангиография

Тази диагностична техника е призната като най-информативна за навременното откриване на мозъчни патологии: венозна фистула, артериални аневризми, оклузии, стеноза на определени участъци от съдовата система. Това изследване включва въвеждането на контрастен разтвор, съдържащ йод, последвано от фиксиране на неговото разпределение чрез рентгеново оборудване. Има няколко вида ангиография:

Видове ангиография на мозъчни съдове: CT, MR и директна селективна

Достъпът до целевите съдове се осъществява през дясната феморална артерия. Специално оформен катетър се вкарва през нарушителя (антитравматична тръба с клапан) в главните артерии, захранващи мозъка. Съвременните инсталации позволяват в реално време да се получат висококачествени триизмерни изображения на съдовото легло. При смяна на проекцията (позиция C-arc), интегрираният обемен модел ще се отклонява съответно върху демонстрационния монитор, като помага да се оцени визуално реалното състояние на съдовото дърво, да се открият аневризматични лезии.

Ротационната ангиография с 3D реконструкция е най-точният метод за избор на ъгъл с оптимално показване на шията в аневризма и съседните съдове, за изграждане на правилната тактика за по-нататъшно лечение на вътречерепните аневризматични образувания със сложна форма, трудно локализиране.

Основните методи за лечение на аневризми на мозъчните артерии

Оперативната минимално инвазивна интервенция се извършва, като се вземат предвид съществуващите хронични патологии на сърцето и кръвоносните съдове, възраст, общо физическо състояние на пациента, вид, брой интракраниални аневризми. Показана е употребата на неинвазивни медицински техники: t

• пациенти над 60 години;
• хора, които са обременени със соматичен статус;
• с аневризми с широко шиене, неблагоприятни параметри на размерите "врата-дъно";
• анатомично неуспешно разположени аневризми.

Всички манипулации на ГМ съдове се извършват при многократно увеличение в специализирана операционна зала. Освен това, има постоянен рентгенов контрол. Ендоваскуларните интервенции се извършват чрез малка пункция, която се извършва близо до ингвиналния лигамент. Чрез интрадуксор необходимите катетри се вкарват в бедрената артерия. След това, телескопичен микрокатетер с вътрешен лумен от около 1 mm се държи в желаната област на мозъчните съдове.

Използване на микроспирали за емболизация

Емболизация на аневризма чрез микроспирали

Такива интервенции се използват за аневризми със стеснена основа (шия). Особено е показан в острия период на кръвоизлив. Аневризмалната кухина е изцяло запълнена отвътре с тънки платинени проводници с мека структура. Поради това аневризмата е напълно изключена от процеса на кръвообращението. По този начин се елиминира рискът от скъсване на съдовата стена, намалява вероятността от усложнения.

Използване на подпомагане на стента

Емболизация на аневризма с помощта на микроспирали с помощта на стент

Емболизация на аневризма с микроспирали с аксиум със стент-подпомаган пасианс

Методът включва използването на микро-намотки със специален клетъчен стент. Клетките поддържат спирали на спирали в областта на шийката на матката. Операциите от този вид се възлагат изключително в студения период, защото изискват задължително назначаване на антитромбоцитни средства. Използва се като допълнение при лечението на комплексни аневризми (фузиформни, обобщени). Предотвратява миграцията на микроспирали в лумена на носителя. Review Shapiro et al. през 2015 г. показа: процент на успешно оклудирани мозъчни аневризми след стентиране - над 61%.

Балонна подпомагана оклузия

Същността на техниката се състои в временно надуване на неразделим балон в носещия съд (на нивото на шията на аневризма). Манипулациите се извършват едновременно с имплантирането на платинени намотки. Има няколко възможности за емболизация: използването на сферични, свръхразширяеми елементи, цилиндри с двоен лумен. След постигане на надеждна фиксация на спиралите в лумена на аневризма, надуваемите елементи се отстраняват. Устойчивост, ефикасност на балонна подпомагана оклузия според статистически данни Cekirge S. et al. (метод за проверка - контролна ангиография) - 82%.

Използване на pCONYS за бифуркационни аневризми

Модифицираното подпомагане на стента се използва за облекчаване на вътречерепните бифукационни аневризми с широк шия. Свиване се извършва с помощта на специални стентове. Един от тях е pCONYS, самостоятелно разширяващ се натоничен матричен стент. Устройството е предназначено за правилно ремоделиране на кръвоносните съдове в бифуркационни аневризми.

Конструкцията на стента осигурява оптимално позициониране в аневризмалната кухина и предполага възможността за препозициониране на елемента с пълно изваждане в доставящия микрокатетер. Съгласно данните, публикувани в Journal of Vascular Surgery за 2013-2014 г., положителен резултат от използването на ендопротези на ГМ артерия е постигнат в 97,3% от клиничните случаи. Съвременните техники с помощта на стенти не увеличават процента на неоперативни усложнения, са относително безопасни и осигуряват дългосрочен резултат.

Стендове за пренасочване на потока

Стент за пренасочване на потока

Техниката е ефективна при лечението на аневризми във ветеринарна форма, аневризми с реканализация на шийката на матката, когато има затруднения при провеждането на навиване (GDC). Методът включва инсталирането на саморазширяващи се дебели тъкани, които по определен начин пренасочват кръвния поток в съдовия лумен. Това води до стагнация на кръвта в кухината, провокираща тромбоза на аневризма. Водещият стент се избира в зависимост от диаметъра на артерията (+0.25 милиметра). Нейната дължина трябва да надвишава размера на артериалния дефект с 10-12 мм.

Ендоваскуларната хирургия понастоящем е метод за избор при лечение на церебрални аневризми.

ANEURYSMS НА МОЗКОВИТЕ СЪДОВЕ

Честа причина за хеморагичен инсулт. Аневризмите са издатини на васкуларната стена и обикновено се намират в местата на съдовото разделение. Под влияние на различни фактори (хипертония, тютюнопушене, наследствена предразположеност) настъпва растеж на аневризма и изтъняване на неговата стена. Тези процеси в крайна сметка водят до разкъсване на аневризма и кръвоизлив в мозъка и околното пространство. Повече от половината пациенти не толерират кръвоизлив и умират, въпреки интензивната терапия дори и в най-добрите клиники. Ето защо в почти всички случаи се препоръчва превантивна хирургична намеса с цел да се изключи аневризма от кръвта.

Обща информация. диагностика

Хирургично лечение на мозъчни артериални аневризми в продължение на няколко десетилетия е една от основните и най-важни области на работа на съдовия отдел на института. Това се дължи на факта, че методите на консервативно лечение на тази патология не съществуват и хирургичните интервенции на аневризми остават сред най-сложните неврохирургични операции. Въпреки многобройните изследвания, насочени към разработване на методи за предотвратяване на руптура на аневризма и лечение на усложнения от аневризматичен кръвоизлив, церебралните артериални аневризми са все още заболяване с висока вероятност за смърт или постоянна инвалидност: при липса на хирургична грижа до 70% от пациентите умират през първата година от началото 25% от оцелелите остават инвалиди. Разпространението на артериалните аневризми в популацията е доста високо - най-малко 0,6% (около 600 души на 100 000 население). Честотата на SAH поради руптура на аневризма е 10-15 случая на 100 000 популации годишно. Така в Русия около 18 000 пациенти с аневризматична САХ се нуждаят от хоспитализация годишно. Появата на нови диагностични способности доведе до увеличаване на откриването на асимптоматични аневризми, което допълнително увеличи броя на пациентите, търсещи медицинска помощ.

CT в ангиографски режим

За повече от 40 години в института са извършени около 5000 директни хирургични интервенции и над 700 ендоваскуларни операции за артериални аневризми. Броят на пациентите, приети за хирургическа интервенция всяка година се е увеличил от 100 пациенти през 70-те години - 80-те до 300 и повече до сега. Постоянен анализ на този клиничен материал в дисертации, детолиране на принципите на лечение в зависимост от времето след кръвоизлив, размер, местоположение, анатомични особености на аневризмите, техния брой в един човек, възраст на пациентите, доведе до създаване на отделни направления в хирургията на церебралните аневризми. Най-важната роля в хирургичното лечение на аневризми играят методите за диагностициране на заболяването. Понастоящем диагностицирането на аневризми може да се извърши чрез директна ангиография, ЯМР и КТ ангиография. Резултатите от тези три метода могат да бъдат представени в триизмерно изображение (3D-реконструкция). Понастоящем SCT-AG може да се разглежда като метод за избор при идентифициране на причината за SAH.
Особена роля при изследването на пациента в острия период на САХ играят методите за диагностициране на ангиоспазъм. Транскраниалната ултразвукова допплерография (TC UZDG), която се поддава на невровизуалните методи в чувствителността и специфичността, ни позволява да оценим динамиката на ангиоспазъм, тъй като неинвазивният метод прави възможно провеждането на множество изследвания. КТ и ЯМР при различни режими при пациенти с аневризми са незаменими при диагностицирането и динамичния контрол на такива усложнения и операции като интрацеребрални хематоми, интравентрикуларни кръвоизливи, оток и исхемия на мозъка, остра и забавена хидроцефалия.

Въпреки че остава непроменена в основните принципи, операцията за церебрални аневризми непрекъснато се подобрява. Сегашният етап от лечението на артериалните аневризми в института може да се характеризира като етап на строго диференцирано и индивидуализирано лечение, което се извършва при отчитане на всички характеристики на хода на заболяването, морфо-функционалните характеристики на аневризмите, състоянието на пациента и други фактори. В основата на идеологията на аневризъмната хирургия е интегрирането и взаимното допълване на микрохирургичните и ендоваскуларните методи. За микрохирургично лечение на аневризми, основната операция е да се закрепи шийката на аневризма с самозатягаща се скоба. В зависимост от анатомичните и топографските особености на аневризма се използват клипове с различни размери и конфигурации. През последните години Институтът е разработил и приложил редица хирургични и диагностични методи, които са подобрили качеството на изключване на по-сложни аневризми: интраваскуларна кръвна аспирация, интраоперативна ултразвукова допплерография, флоуметрия, флуоресцентна ангиография.
Основните предимства на ендоваскуларното лечение на аневризми са способността за пълно изключване на аневризма от кръвния поток при отсъствие на хирургическа травма на мозъка и способността за изключване на аневризми, които са трудно достъпни или недостъпни за директна хирургия. Тези ползи са от първостепенно значение при пациенти в острия период на кръвоизлив, с аневризми на параклиноидалния отдел на ВСА и вертебробазиларния басейн. Предпочитаният метод на ендоваскуларно спиране на аневризми трябва да се разглежда като реконструктивна хирургия - оклузия на аневризмата с запазване на лумена на носителя. За изключване на аневризми в момента се използва техниката на оклузия на аневризма чрез микроспирали.

Избор на метод за деактивиране на аневризма

Оклюзия на аневризма
с помощта на стент

Предимствата на ендовазалното лечение са предимно важни при пациенти с остър кръвоизлив, с аневризми на параклиновото отделение на ВСА и вертебробазиларния басейн. Основният фактор, определящ възможността за оклузия на аневризма по ендоваскуларния метод, доскоро се разглежда като съотношение на размера на тялото на аневризма и нейния шийката на матката. Установено е, че колкото по-голям е размерът на аневризма и колкото по-широка е врата му, толкова по-голяма е вероятността за отдалечена реканализация след първоначално извършената оклузия. За да се реши този проблем, са разработени техники за подпомагане на стента. Същността на техниката за подпомагане на стента при лечението на аневризми е да се предотврати движението на спиралите на спиралите в лумена на носещия съд. Това се постига по следния начин: първата стъпка е стент на нивото на шията на аневризма и след това микрокатетерът преминава през стентната клетка, през която се доставят микроспиралите. През последните години се появи нова категория интракраниални стентове, така наречените поточни отклоняващи се стентове (отклоняване на потока), които позволяват намаляване на притока на кръв в аневризма чрез насочване на основния кръвен поток през поддържащия съд. Тромбоза на аневризма след инсталирането на такъв стент се получава средно в периода от 4 до 6 месеца след операцията. Тази техника е най-ефективна за лечение на големи и гигантски аневризми. Понастоящем в Института по неврохирургия се извършват около 250 микрохирургични и 150 ендоваскуларни операции на аневризми в студения период след SAH (21 дни или повече). Изборът на метод на работа зависи преди всичко от анатомичните особености на аневризма. Ендоваскуларният метод е за предпочитане при аневризми на ICA на параклиноидното и инфраклиноидното място. При аневризми на аневризми на SMA fork и PMA-PSA по-често се извършват директни интервенции, тъй като структурните особености на тези аневризми (предимно широка шия, близост на устията на артериите от втори ред, PSA структурни варианти и др.) И невъзможността за използване на стентове ограничават използването на ендоваскуларния метод. Възрастта на пациента оказва влияние върху решението за метода на операцията - при млади пациенти е за предпочитане пряката хирургия с по-висок радикализъм. Ограниченията за ендоваскуларния метод са патологични криви и изразена атеросклероза на брахиоцефалните артерии. Ако е необходимо, операцията със стент-помощ трябва да вземе предвид наличието на кървене от различна етиология в историята, тъй като инсталирането на стента изисква продължителна употреба на антикоагуланти в следоперативния период. В някои случаи микрохирургичните операции се извършват от втория етап, когато при ендоваскуларна интервенция се постига само частична оклузия на аневризма. Възможни са и обратни ситуации - ендоваскуларна интервенция след палиативна директна хирургия (укрепване на аневризма с марля, незавършено подрязване). Резултатите от микрохирургичното лечение на аневризми в студения период след SAH остават доста добри в продължение на много години. Рискът от нов неврологичен дефицит е малко по-висок при микрохирургично спиране на аневризма, рискът от смърт е по-висок при ендовазалното лечение.

Лечение на пациенти в острия период на заболяването

Сравнение на външния вид на мозъка
в острия и студен период след SAH

Лечението на пациентите в острия период след SAH е сложна задача, изискваща участието на различни специалисти. Обосновката за операциите в острия период е преди всичко възможността за повтарящи се кръвоизливи, които са съпроводени с изключително висока смъртност. След изключване на аневризма е възможно да се започне интензивна съдова терапия, насочена към премахване на последствията от кръвоизлив. На базата на анализа на резултатите от хирургичното лечение на повече от 600 пациенти в периода на остър SAH в института, е показано, че прогностично значимите критерии за оценка на резултата от операцията са масивността на кръвоизлива, състоянието на пациента по скалата на Hunt-Hess или WFNS, продължителността на операцията след SAH. С оглед на тези фактори са разработени основните принципи за лечение на пациенти. Показанията за операция в острия стадий на SAH трябва да бъдат строго индивидуализирани. За да се отговори на въпроса за тактиката за управление на пациента, необходим минимум е оценката на състоянието на пациента по скала на Хънт-Хес или WFNS, CT, ангиография, ТС UZDG с дефиницията на тежестта на ангиоспазма. Специално внимание трябва да се обърне за периода след кръвоизлив. Операцията е показана на пациенти на етап I - II според Нут - Хес, независимо от периода след САХ; в III - IV етап по Nu - Hess от 14 дни след SAH. Пациентите с ІІІ - ІV стадий по време на операцията на 3 - 3 дни след SAH изискват инсталиране на сензори за следоперативния контрол на ICP, тъй като тези пациенти се характеризират с развитие на ангиоспазъм и мозъчен оток в ранния следоперативен период. При пациенти с III - IV стадий, 4-7 дни след SAH, при наличие на умерен или тежък ангиоспазъм, трябва да се избягва операция. Продължителността на отлагането на операцията в случай на ангиоспазъм зависи от показателите на ултразвуковото сканиране на USDG: операцията може да се извърши, когато скоростта на кръвния поток намалява до съответния лек спазъм, или когато се стабилизира на нивото на умерен спазъм в продължение на няколко дни, но не по-рано от 7 дни след SAH. В етап V хирургията е показана само при наличие на големи интрацеребрални хематоми. В тези случаи операцията е най-ефективна при възможно най-ранна намеса. В острия период на SAH методът на избор, особено при тежките пациенти, трябва да се разглежда като ендоваскуларно спиране на аневризма. В някои случаи, ако е невъзможно напълно да се запуши аневризмата, тя може да бъде ограничена до частично спиране, с последващо възстановяване след подобряване на състоянието. В допълнение към анатомичните особености, ограничението за ендоваскуларната хирургия в острия период е ясно изразен ангиоспазъм, който предотвратява катетъра. При директна интервенция е необходимо да се има предвид, че мозъкът на пациента при остър SAH период е много по-чувствителен към хирургична травма, поради което е необходимо да се използват най-доброкачествените методи за достъп до аневризма с ограничена мозъчна тракция, техники на релаксация (осмодиуреза, елиминиране на цереброспиналната течност) и защита на мозъка от исхемия.
През целия период на лечение на пациенти в острата фаза на SAH, водеща задача е превенцията и лечението на усложнения, характерни за кръвоизливи от аневризма, предимно ангиоспазъм, мозъчен оток и остра или забавена хидроцефалия. В момента за борба с тези усложнения се използват методите на интраваскуларно инжектиране на спазмолитици под контрола на TCU USDG, 3H-терапия при мултимодален мониторинг, декомпресивна краниотомия. През последните 10 години, постоперативната смъртност при директни операции в острия период е средно 7,3%, а общата смъртност - 12,4%. Сред оцелелите пациенти 80% са напълно независими в ежедневието, около 40% се връщат на работа и училище. Получените данни са използвани при създаването на препоръчителен протокол за лечение на пациенти в острия период на САХ заедно с водещите неврохирурзи на Русия. Опитът на Института позволи да участва в няколко международни проучвания за лечение на пациенти в острата фаза на SAH.

Лечение на големи и гигантски аневризми

Затваряне на гигантска аневризма на ICA
като се използва техниката на HAC

Хирургичното лечение на големи и гигантски аневризми е един от най-трудните въпроси на съдовата неврохирургия. В 70-те години оперативната полза при такива пациенти е била ограничена до лигиране на вътрешната каротидна артерия на врата, докато постоперативната смъртност е 15,2%. С появата на ендовазална технология стана възможно провеждането на бало-оклузивен тест под контрола на ЕЕГ с последваща стационарна оклузия на ВСА. В някои случаи този метод на лечение се комбинира с налагането на EICMA, но следоперативната смъртност в групата на гигантските аневризми остава висока. От 1995 г. Институтът е разработил и използвал метода на интраваскуларна аспирация на кръвта от аневризма. Техниката на HAC се оказа много ефективна при хирургията на големи и гигантски аневризми на ICA, което позволи да се намали постоперативната леталност 4 пъти и значително да намали групата пациенти, на които е отказано хирургично лечение. Понастоящем отделът има най-големия опит в света при прилагането на методологията на HAC.

Затваряне на голяма аневризма
инсталации за стент на водача на потока

Наред с преките интервенции, в продължение на много години, ендоваскуларните методи се използват за лечение на големи и гигантски аневризми в института. Преди появата на стент за подпомагане на стента и насочващи потоци, рядко е било възможно да се постигне пълно спиране на такива аневризми. Появата на стентове значително промени възможностите за ендоваскуларно лечение на големи и гигантски аневризми. От използването на стендове за насочване на потока се наблюдава значително намаляване на дела на деконструктивните операции. Няма съмнение, че тази технология има големи перспективи и в близко бъдеще ще промени значително структурата на ендоваскуларните интервенции при лечението на аневризми като цяло.

Микрохирургично лечение на асимптоматични аневризми

Доскоро асимптоматичните аневризми бяха изключително редки. През последните години широкото разпространение и наличността на неинвазивни методи за невроизобразяване доведе до значително увеличение на броя на пациентите с случайно открити аневризми. През последните 10 години Институтът е оперирал около 400 пациенти с асимптоматични аневризми. Резултатите от хирургичното лечение в тази категория пациенти трябва да се считат за задоволителни. Предвид тези данни, както и изключително високата вероятност за неблагоприятен изход при разкъсване на аневризма, може да се твърди, че в повечето случаи трябва да се оперират неексплодирани асимптоматични аневризми. Трябва да се отбележи, че пациентът трябва да бъде напълно информиран за естеството на заболяването, предстоящата операция и възможните усложнения.

Множествени аневризми

Към днешна дата делът на пациентите с множествена аневризма е 20-25% от всички пациенти, лекувани в института с аневризми. В повечето случаи не се откриват повече от две аневризми при пациенти с множествени аневризми, но има пациенти с три или повече аневризми. Комбинациите от аневризми в локализацията, размера, броя, клиничните прояви са доста разнообразни. Основната задача на етапа на диагностиката е да се определи аневризма, която е била източник на кръвоизлив. Основният принцип на лечение на МА е първоначалното спиране на разкъсаната аневризма от кръвообращението с помощта на микрохирургични или ендоваскуларни техники, в зависимост от анатомичните особености на аневризма. Операциите могат да се извършват в една или няколко стъпки. При лечението на множествени аневризми на различни съдови басейни, особено в острия период на SAH, както и в сложни аневризми, се предпочитат двустепенни или многоетапни интервенции.

Лечение на аневризми при педиатрични пациенти

Мозъчните аневризми при деца са редки и могат да се комбинират с различни патологии на съединителната тъкан (sm Marfan, sm Ehlers-Danlos) и различни аномалии в развитието на вилисианския кръг. При деца три пъти по-често, отколкото при възрастни, се откриват аневризми със сложни анатомични характеристики. Псевдотуморозни и исхемични типове, разбира се, с “детски” аневризми се срещат няколко пъти по-често, отколкото при възрастни. Случайно открити аневризми при деца са редки. Принципите на хирургичното лечение на аневризми при деца обикновено са същите като при възрастните. Трябва да се отбележи, че компенсаторните способности на детето с развитието на каквито и да е усложнения са по-големи, отколкото при възрастните, така че децата по-лесно понасят отпадането на артериите, носещи аневризма. В това отношение деконструктивните операции могат да се разглеждат като метод на избор при сложни аневризми, когато е невъзможно да се изключи аневризма при запазване на артериалната проходимост.