Доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж: естеството на появата и принципите на лечение

Доброкачественият пароксизмен позиционен вертиго (DPPG) се нарежда на първо място сред всички причини за световъртеж.

Това се случва, когато променяте позицията на тялото, понякога в най-неочаквани моменти.

Естеството на появата на този симптом, диагностичните методи и методите на лечение ще бъдат обсъдени по-нататък в статията.

Естество на възникване

Може да се появи и след неправилно хирургично лечение или като усложнения от лечението с антибиотици (гентамицин).

Заболяването винаги е доброкачествено.

Периодите на обостряне могат да се повтарят ежедневно, но след това идва дълъг период на ремисия, който може да продължи няколко години. Заболяването може да започне на всяка възраст.

Причини за позиционен световъртеж

Във вътрешното ухо е вестибуларният апарат, който е отговорен за ориентацията на човека в пространството. В очакване на вътрешното ухо са специални рецептори, които са прикрепени към отолитите и предават информация за всички промени в пространственото разположение на тялото.

Доброкачественият позиционен световъртеж е свързан с изместване на отолитите, в резултат на което, когато промените позицията на главата, се усеща замайване. Частиците на отолитите се отделят и попадат в задния канал на вътрешното ухо, откъдето не могат да избягат поради ниското местоположение на канала при всяко положение на човешкото тяло.

Ако забележите появата на нови, нехарактерни за вас симптоми - не отлагайте посещението на лекар. Замайването може да бъде както лесно разрешен проблем, така и симптом на по-сериозни заболявания.

симптоми

При световъртеж с позиционен характер припадъците обикновено се появяват внезапно и са краткотрайни. Възможно е гадене и повръщане. Периодът на припадъка се толерира сериозно от човека, което значително намалява качеството на живота му.

Внезапна поява на припадъци може да бъде животозастрашаваща поради вероятността от падане и наранявания или, например, поява на припадъци по време на шофиране. Силните симптоми се появяват сутрин, когато лежите или се обръщате в леглото.

Отличителни черти на позиционното вертиго:

• главата не се върти постоянно, симптомите се появяват с атаки;
• краткосрочен;
• нистагъм - бързи принудителни движения на очите;
• придружени от симптоми на нарушение на вегетативната система - бледност, хвърляне в треска, изпотяване, гадене;
• при липса на атака пациентът няма оплаквания, той се чувства добре;
• след болест тялото бързо се връща към нормалното си състояние;
• с замаяност, тинитус и чувство на глухота често отсъстват, главоболие рядко се появява.

Форми на заболяването

При DPPG или отолитиаза има 2 форми:

1. Каналолитиаза - куп отолитови фрагменти, разположени в гладката част на канала.
2. Купулолитиаза - фрагменти, укрепени в ампулата на един от каналите.

При установяване на диагнозата винаги се посочва засегнатата страна и полукръгният канал.

Внезапността на симптомите ви трябва да бъде тревожна. Опитайте се да откриете модел, който да кажете на лекаря по-късно - определено време, позиция на тялото, провокиращ фактор.

диагностика

Диагнозата е доста проста и се основава главно на оплакванията на пациента.

За потвърждаване на диагнозата на пациента се провеждат специални тестове.

Например, тестът Dix-Hallpayka. Клинично е важно, че когато пациентът има замаяност, се наблюдава неволно движение на очите.

Много е важно да се направи правилна диагноза за появата на замаяност. Има случаи, при които пациентът е диагностициран с остеохондроза на шийните прешлени или съдови проблеми в мозъка и тези фактори са класифицирани като основна причина за замаяност. В същото време това са само съпътстващи заболявания, тъй като замаяността е причинена именно от неправилното подреждане на отолитите и завои на главата.

Диагнозата е най-важната стъпка по пътя към лечението. Бъдете внимателни към усещанията на тялото си, за да може лекарят да определи правилно причината за замаяност.

Принципи на лечение на позиционното световъртеж

Основното място в лечението на доброкачествено позиционно световъртеж е отделено на специални позиционни маневри.

В този случай, лекарят провежда серия от завои и завои на главата по такъв начин, че да се постигне прекратяване на симптома.

Например, при маневра Epley частиците отолит се движат от областите на вътрешното ухо, в които причиняват замаяност, към други области.

Маневрата може да се извърши както от лекаря, така и от пациента у дома. Схемата на маневра е доста проста - трябва да сменяте местоположението му пет пъти, с наклонена глава под определен ъгъл.

Лечението с наркотици е неефективно. Съществуващите лекарства не са в състояние да премахнат остър пристъп. При тежки случаи, при липса на резултати след медицински меевров, може да се посочи хирургична интервенция.

Като цяло, прогнозата за лечение на доброкачествено световъртеж с позиционен характер е благоприятна, а ефективността на лечението е висока в повечето случаи.

Замайване може да се случи за стотици различни причини, докато човекът е дезориентиран в пространството, което понякога води до паника. Как да се отървете от виене на свят: основните методи за лечение са описани по-долу.

Как да предотвратим сутрешното главоболие, ще научите, като кликнете върху тази връзка.

Постоянното и тежко замайване може да покаже наличието на патологични процеси в организма, които са трудни за диагностициране сами по себе си. Тук http://neuro-logia.ru/zabolevaniya/golovokruzhenie/cilnoe-prichiny.html списък на заболявания, които са присъщи на този симптом.

Ефективни ли са вестибуларните упражнения?

Вестибуларните упражнения ще ви помогнат да се отървете от замаяността.

За целта се препоръчва да се правят упражнения с наклон на главата и десния завой в посока на увреденото ухо.

В това положение или лежащ пациент е около 15 секунди, а след това се връща в седнало положение, но обръща главата си на другата страна. Такива упражнения дават 75% положителен ефект.

Лечението на позиционното световъртеж в повечето случаи зависи от вас. Редовно прилагане на упражнения и предписания на лекаря - и ще се отървете от този проблем завинаги.

В случай на доброкачествена позитивна световъртеж, най-важното е да се диагностицира правилно, за да не се започне грешна терапия. По-нататъшното възстановяване в повечето случаи зависи от самите пациенти - редовни специални упражнения и практически никакви финансови разходи.

Свързаните с възрастта промени в работата на вестибуларния апарат могат да доведат до замайване. Хапчета за замаяност при възрастни хора ще помогнат за облекчаване на неприятния симптом. Вижте списъка с препоръчаните лекарства.

Трябва ли да се консултирам с лекар, ако понякога има леко замайване? В тази тема разглеждаме основните причини за този синдром.

Доброкачествено позитивно вертиго

Доброкачественият пароксизмален позиционен световъртеж е заболяване на вестибуларния апарат, характеризиращо се с внезапни пристъпи на световъртеж. Четирите думи от заглавието носят основната същност на този проблем: „доброкачественото“ означава никакви последствия и възможността за самолечение, „пароксизмално“ говори за пароксизмално заболяване, „позиционното“ показва зависимостта от позицията на тялото в пространството и „световъртеж“ е основният симптом, Очевидната простота обаче крие много тънкости. За всичко, което е свързано с доброкачествени пароксизмални позиционни вертиго, основната информация и тънкостите на това заболяване, можете да научите, като прочетете тази статия.

Като цяло, замаяността е много неспецифичен симптом. Надуто може да се нарече повече от 100 заболявания, които могат да се проявят при замайване. Но доброкачествената пароксизмална позиционна замаяност има някои клинични особености, които позволяват да се установи правилната диагноза при първоначалния преглед от лекар.

Доброкачественото пароксизмално позиционно вертиго (DPPG) се счита за доста често срещано заболяване. Западноевропейските страни издават следната статистика: до 8% от населението им страда от това заболяване. Страните от ОНД, за съжаление, нямат надеждна статистика за този проблем, но едва ли ще се различават значително от европейските. До 35% от всички случаи на вестибуларна световъртеж могат да бъдат свързани с BPPH. Числата са впечатляващи, нали?

За първи път DPPG е описан от австрийски отоларинголог Робърт Барани през 1921 г. за млада жена. И оттогава симптомите на DPPG се открояват като отделна болест.

Причини и механизъм на развитие на DPPG

За да се разбере защо и как се развива това заболяване, е необходимо да се рови малко в структурата на вестибуларния апарат.

Основната част на вестибуларния апарат са три полукръгли канала и два торбички. Полукръглите канали са разположени почти под прав ъгъл един към друг, което ви позволява да записвате човешкото движение във всички равнини. Каналите са пълни с течност и имат разширение - ампула. В ампулата е желатиноподобна субстанция на купулата, която има тясна връзка с рецепторите. Движенията на купулата заедно с потока течност вътре в полукръглите канали създават усещане за положение в пространството при хората. Горният слой на куполата може да съдържа кристали калциев бикарбонат - отолити. Нормално през целия живот се образуват отолити, които след това се разрушават от естественото стареене на организма. Продуктите на разрушаване се използват от специални клетки. Тази ситуация е нормална.

При някои условия, отработените и остарели отолити не се разрушават и плуват във флуида на полукръглите канали като кристали. Появата на допълнителни обекти в полукръглите канали, разбира се, не остава незабелязана. Кристалите дразнят рецепторния апарат (в допълнение към нормалните стимули), в резултат на което има усещане за замайване. Когато кристалите се отлагат във всяка зона под действието на гравитацията (обикновено това е зоната на чантата), замаяността изчезва. Описаните промени са основният механизъм за възникване на DPPG.

При какви условия отолитите не се разпадат, а отиват на "свободно плуване"? В половината от случаите причината остава необяснима, а другата половина се случва, когато:

• травматично увреждане на мозъка (поради травматично отделяне на отолитите);
• вирусно възпаление на вестибуларния апарат (вирусен лабиринт);
• Болестта на Meniere;
• хирургични манипулации на вътрешното ухо;
• приемане на ототоксични антибиотици на гентамицин, алкохолна интоксикация;
• спазъм на лабиринтната артерия, която пренася кръвоснабдяването към вестибуларния апарат (например, по време на мигрена).

симптоми

DPPG се характеризира със специфични клинични характеристики, които са основа за диагностицирането на това заболяване. Така DPPG се характеризира с:

• внезапни пристъпи на тежка световъртеж, които се появяват само при промяна на позицията на тялото, тоест, световъртеж никога не се появява сам. Най-често атаката провокира преход от хоризонтално към вертикално положение след сън, превръща се в леглото в сън. Водещата роля тук принадлежи на промяна в позицията на главата, а не на тялото;
• виене на свят може да се почувства като движение на собственото тяло в пространството във всяка равнина, като въртенето на обекти наоколо, като усещане за падане или повдигане, люлеене на вълните;
• продължителността на атаката на световъртеж не надвишава 60 секунди;
• понякога световъртежът може да бъде придружен от гадене, повръщане, забавен пулс, дифузно изпотяване;
• появата на световъртеж е придружена от нистагъм - осцилиращи неволни движения на очните ябълки. Нистагмът може да бъде хоризонтален или хоризонтален. Веднага след спиране на замаяността, нистагмът изчезва незабавно;
• пристъпите на световъртеж винаги са едни и същи, никога не променят „клиничното си оцветяване”, не са придружени от появата на други неврологични симптоми;
• гърчовете са по-изразени сутрин и сутрин. Най-вероятно това се дължи на дисперсията на кристалите във флуида на полукръглите канали с постоянни движения на главата. Кристалите се разделят на по-малки частици през първата половина на деня (физическата активност е много по-висока по време на будност, отколкото по време на сън), така че през втората половина симптомите почти не се появяват. По време на сън, кристалите „отново се придържат”, което води до повишени симптоми сутрин;
• при изследване и задълбочено изследване не се откриват други неврологични проблеми. Няма шум в ушите, няма загуба на слуха, няма главоболие - няма допълнителни оплаквания;
• възможно спонтанно подобрение на състоянието и изчезване на световъртеж. Това вероятно се дължи на независимото разтваряне на отделени кристали от калциев бикарбонат.

DPPG - често това са много хора на възраст над 50 години. Може би до този момент естествените процеси на резорбция на калциев бикарбонат се забавят, което е причина за по-честата поява на заболяването в тази възраст. Според статистиката женският пол страда от DPPG 2 пъти по-често от мъжкия.

диагностика

Клиничните особености на DPPG позволяват близък подход към правилната диагноза още на етапа на разпита на пациента. Изясняване на времето на появата на замаяност, провокиращи фактори, продължителността на атаките, липсата на допълнителни оплаквания - всичко това предполага една идея за DPPG. Необходимо е обаче да се получи по-надеждно потвърждение. За тази цел се извършват специални тестове, най-често срещаният и най-прост от тях е тестът Dix-Hallpike. Пробата се извършва, както следва.

Пациентът седи на дивана. След това те се обръщат (не накланяйте!) Главата в една посока (вероятно в посока на засегнатото ухо) с 45 °. Лекарят фиксира главата в това положение и бързо поставя пациента на гърба си, запазвайки ъгъла на въртене на главата. В този случай тялото на пациента трябва да бъде разположено така, че главата да е леко окачена над ръба на дивана (т.е. главата трябва да бъде леко наклонена назад). Лекарят наблюдава очите на пациента (в очакване на нистагъм) и в същото време пита за чувството за замайване. Всъщност, пробата е провокативен тест за типична атака на DPPG, тъй като предизвиква изместване на кристалите в полукръглите канали. В случай на присъствие на DPPG за около 1-5 секунди възниква нистагъм и типично световъртеж при спускане на пациента. След това пациентът се връща в седнало положение. Често, когато се връщат в седнало положение, пациентът възобновява чувството за замаяност и нистагъм с по-малка интензивност и противоположна ориентация. Този тест се счита за положителен и потвърждава диагнозата DPPG. Ако пробата е отрицателна, проведете изследване с завъртане на главата в другата посока.

За да забележите нистагъм по време на теста, се препоръчва използването на специални очила Frenzel (или Blessing). Това са очила с висока степен на увеличение, които правят възможно изключването на ефекта от доброволното фиксиране на окото върху пациентите. Със същата цел може да се използва видеоистогасмограф или инфрачервен запис на движението на очите.

Трябва да се има предвид, че когато повтаряте теста Dix-Hallpayka, тежестта на замаяност и нистагъм ще бъде по-малка, т.е. симптомите изглеждат изчерпани.

лечение

Настоящите подходи за лечение на DPPG са предимно не-лекарствени. Само преди 20 години тя е различна: основният метод на лечение е медикаменти, които намаляват замаяността. Когато механизмът на развитие на болестта стана известен на учените, подходът към лечението се промени. Свободно плаващи кристали с медикаменти не могат да бъдат разтворени или имобилизирани. Ето защо водещата роля за днес принадлежи на не-лекарствените методи. Какви са те?

Това са така наречените позиционни маневри, т.е. поредица от последователни промени в положението на главата и торса, с помощта на които те се опитват да забият кристалите в зона на вестибуларния апарат, от който те вече не могат да се движат (зона на торбата), което означава, че няма да провокират замаяност. В хода на такива маневри са възможни атаки на DPPG. Някои от маневрите могат да се извършват самостоятелно, други могат да се извършват само под наблюдението на лекар.

Понастоящем следните позиционни маневри се считат за най-често срещаните и ефективни:

• Маневра Бранд-Даров. Тя може да се извърши без наблюдение на медицинския персонал. На сутринта, веднага след сън, човек трябва да седне на леглото с висящи крака. След това трябва бързо да вземете хоризонтално положение от едната страна, леко свити крака. Главата трябва да се завърти на 45 ° нагоре и да лежи в това положение за 30 секунди. След - отново седнете. Ако има типична атака на DPPG, то в тази позиция е необходимо да се изчака прекратяването на замаяността и след това да седне. Подобни действия се извършват и от другата страна. След това трябва да повторите всичко 5 пъти, т.е. 5 пъти от едната страна и 5 пъти от другата. Ако по време на маневра не се появи замаяност, то следващия път маневрата се изпълнява на следващата сутрин. Ако все още се случи пристъп на световъртеж, е необходимо да се повтори маневра в следобед и вечер;
• Semont maneuver. Това изисква надзор на медицинския персонал, тъй като може да има изразени вегетативни реакции под формата на гадене, повръщане и преходни нарушения на сърдечния ритъм. Маневрата се провежда по следния начин: пациентът седи на дивана, висящи крака. Главата се завърта на 45 ° към здравата страна. Главата се фиксира от лекаря в това положение с ръцете си и пациентът се поставя на дивана настрани от болката (главата се завърта леко нагоре). В тази позиция той трябва да остане 1-2 минути. След това, запазвайки една и съща фиксирана позиция на главата, пациентът бързо се връща в първоначалното си положение на сядане и веднага се побира от другата страна. Тъй като главата не е променила позицията си, когато е поставена от другата страна, лицето е обърнато надолу. В тази позиция трябва да останете още 1-2 минути. След това пациентът се връща в изходна позиция. Такива резки движения обикновено предизвикват тежко замаяност и автономни реакции у пациента, така че лекарите имат двойно отношение към този метод: някои намират за прекалено агресивен и предпочитат да го заменят с по-нежни маневри, а други, които са съгласни с неговата тежест за пациента, са най-ефективни (особено при тежкото състояние) случаи на DPPT);
• Маневра на Епли. Тази маневра е желателна и под наблюдението на лекар. Пациентът седи на дивана и завърта главата си към болката под ъгъл от 45 °. Лекарят фиксира главата с ръцете си в това положение и полага пациента на гърба си с едновременно увисване на главата (както в Dix-Hall пробата). Те изчакват 30-60 секунди, след това завъртат главите си на противоположната страна на здравото ухо и след това завъртат торса настрани. Главата е обърната към ухото. И изчакайте отново 30-60 секунди. След това пациентът може да заеме изходната позиция, докато седи;
• Lempert маневра. По техника е подобна на маневра на Епли. В същото време, след завъртане на торса на пациента настрани, а главата със здраво ухо надолу, торсът продължава да се върти. Това означава, че след това пациентът заема позиция, лежаща на стомаха с нос надолу, а след това - от страна на пациента с възпалено ухо надолу. В края на маневра пациентът отново седи в изходна позиция. В резултат на всички тези движения, човек изглежда да се върти около една ос. След маневра на Лемперт е необходимо да се ограничи торса на тялото в процеса на жизнената активност и да се заспи на първия ден, като таблата се вдигнат с 45 ° -60 °.

В допълнение към основните маневри, има различни модификации. Като цяло, с правилното провеждане на позиционна гимнастика, ефектът идва след само няколко сесии, т.е. само няколко дни от тази терапия са необходими и DPPH ще отстъпи.

Дневното лечение на DPPG днес е да се използва:

• вестибулолитични лекарства (Betahistin, Vestibo, Betaserk и др.);
• антихистамини (драмина, хапчета за болест при движение);
• вазодилататори (цинаризин);
• билкови ноотропи (екстракт от Ginkgo biloba, Bilobil, Tanakan);
• антиеметични лекарства (метоклопрамид, Zeercal).

Всички тези лекарства се препоръчват за употреба в острия период на тежки пристъпи на DPPG (придружен от тежка замаяност при повръщане). Тогава се препоръчва да се прибегне до позиционни маневри. Някои лекари, напротив, говорят за неоправданата употреба на лекарства за CPPG, като твърдят, че като потискат собствените си механизми за компенсиране на вестибуларните разстройства, както и чрез намаляване на ефекта от позиционните маневри на фона на лекарствата. Доказателствената медицина все още не предоставя надеждни данни за употребата на лекарства за DPPG.

Като фиксираща терапия се използва набор от вестибуларни упражнения, така да се каже. Същността им се състои в извършването на редица движения с очите, главата и тялото в позициите, в които се появява замаяност. Това води до стабилизиране на вестибуларния апарат, до увеличаване на неговата издръжливост и до подобряване на баланса. В дългосрочен план това води до намаляване на интензивността на симптомите на DPPG по време на рецидив на заболяването.

Понякога е възможно спонтанно изчезване на симптомите на DPPG. Най-вероятно тези случаи са свързани с независимото попадане на кристалите в "тъпата" вестибуларна зона по време на нормални движения на главата или с тяхната резорбция.

В 0.5-2% от случаите на BPTP, позиционната гимнастика няма ефект. В такива случаи е възможно хирургично отстраняване на проблема. Хирургичното лечение може да се извърши по различни начини:

• селективна трансекция на вестибуларните нервни влакна;
• запечатване на полукръглия канал (тогава кристалите просто нямат къде да "плуват");
• разрушаване на вестибуларния апарат с лазер или пълното му отстраняване от засегнатата страна.

Много лекари лекуват хирургични методи на лечение по два начина. В края на краищата, това са операции с необратими последствия. Просто е невъзможно да се възстановят трансектираните нервни влакна или целият вестибуларен апарат след разрушаване и, освен това, отстраняване.

Както можете да видите, DPPG е непредсказуема болест на вътрешното ухо, припадъците на която обикновено изненадват човек. Поради внезапно и тежко световъртеж, понякога придружен от гадене и повръщане, болен човек се страхува от възможните причини за неговото състояние. Ето защо, когато тези симптоми се появят, е необходимо да се консултирате с лекар възможно най-скоро, за да не пропуснете други по-опасни заболявания. Лекарят ще разсее всички съмнения относно възникналите симптоми и ще обясни как да преодолее болестта. DPPG е безопасно заболяване, ако може да се каже така, защото не е изпълнено с никакви усложнения и със сигурност не е животозастрашаващо. Прогнозата за възстановяване е почти винаги благоприятна и в повечето случаи са необходими само позиционни маневри, за да се отстранят всички неприятни симптоми.

С т. Н. А.Л.Гусева чете доклада на тема „Доброкачествен пароксизмален позиционен вертиго: особености на диагностиката и лечението”:

Клиника на проф. Кинзерски, информационен видеоклип за доброкачествения пароксизмален позиционен вертиго:

Доброкачествена пароксизмална позиционна замаяност: симптоми, лечение

Доброкачествен пароксизмален позиционен вертиго (DPPG) - вестибуларно нарушение, което се появява, когато позицията на тялото и главата се променят. Причините за тази патология не са напълно разбрани. Смята се, че основата на НПТП е структурните промени в лабиринта на вътрешното ухо в резултат на действието на външни влияния. Жените страдат DPPG по-често от мъжете. Честотата на поява на този тип световъртеж е доста висока и до 50% от всички вестибуларни периферни вертиго.

Механизми на развитие на DPPG

В момента учените предполагат две основни теории за произхода на DPPG, свързани с разрушаването на отолитовата мембрана на вътрешното ухо. Това е куполна литиаза и каналолитиаза. В първия случай леко движещите се частици на отолитовата мембрана са фиксирани върху купола на един от каналите, а във втория - в кухината му. Тези частици имат малка маса и са склонни да се утаяват, но всяко движение на главата води до тяхното движение и предизвиква пристъп на замаяност. Най-добрият период за утаяване на отолитовите частици е фазата на нощното сън, когато те образуват т. Нар. Съсиреци, които при пробуждане причиняват хидростатични промени в полукръгния канал. В същото време тези промени отсъстват от противоположната страна.

Получената асиметрия в състоянието на вестибуларните рецептори и води до развитие на патологични симптоми. Смята се, че основата на всички тези нарушения е нарушение на калциевия метаболизъм. В този случай провокиращите фактори за развитието на DPPG могат да бъдат:

• травматично увреждане на мозъка;
• хирургически интервенции;
• възпаление във вътрешното ухо;
• инфекция;
• приемане на ототоксични антибактериални лекарства (например, антибиотици от групата на аминогликозидите);
• Болестта на Meniere;
• невроциркулаторна дистония, мигрена и др.

С течение на времето свободно движещите се частици се разтварят в ендолимфата или се изместват в торбичките на преддверието на вътрешното ухо и пациентът се възстановява.

Клинични прояви

DPPG се характеризира с типични повтарящи се пристъпи на световъртеж с усещане за ротация на околните обекти. Най-често те се появяват сутрин след събуждане или през нощта при завиване в леглото. Той провокира атака, движеща главата от една позиция на друга. В същото време замаяността има по-голяма интензивност, но трае не повече от една минута. Често атаката е придружена от гадене, повръщане и обща тревожност. При продължително протичане на заболяването лицата, страдащи от DPPG, могат да изпитват смущения в баланса.

Освен това, по време на замаяност при пациенти се появява друг специфичен симптом - нистагъм (колебателни неволни движения на очните ябълки). Тя може да има различна посока в зависимост от местоположението на засегнатия полукръгъл канал. По-често DPPG се случва, когато локализацията на патологични промени в задния полукръг канал.

Отличителна черта на тази патология от други форми на замаяност е липсата на други неврологични симптоми и нормален слух.

диагностика

Диагнозата DPPG се основава на клиничните прояви на заболяването. Обективно и допълнително изследване на патологичните промени обикновено не се открива. Помогнете на лекаря да потвърди диагнозата на специални позиционни тестове. Например, тестът Dix-Hallpike. Преди теста обектът е в седнало положение и завърта главата си на 45 градуса във всяка посока. След това лекарят фиксира главата си и бързо го придвижва до позицията на леглото (докато главата виси от ръба на дивана), след което наблюдава движението на очите на пациента и състоянието му. В резултат на атаката на нистагма и световъртеж се посочва наличието на DPPG в пациента.

Необходимо е да се извърши диференциална диагностика с патология на задната краниална ямка, централен позиционен нистагъм, множествена склероза и вертебробазиларна недостатъчност.

Консервативна терапия

Лечението на DPPG има за цел да облекчи възможно най-скоро атаките на световъртеж. За тази цел методът на терапевтично лечение може да се използва с помощта на специални маневри, които улесняват механичното движение на свободните частици в полукръглите канали. Маневрите са набор от упражнения, които могат да се изпълняват самостоятелно или с участието на лекуващия лекар. Трябва да се отбележи, че последните са по-ефективни (излекува се в 95% от случаите).

В къщи такива пациенти могат да използват техниката Brandt-Daroff. Неговата същност е в извършването на упражнението 3 пъти на ден, с пет завоя във всяка посока.

• За да извършите маневра, човек, след като се събуди, трябва да седи в центъра на леглото, като същевременно спуска краката си.
• След това трябва да завъртите главата си под ъгъл от 45 градуса наляво (или надясно) и да лежите на същата страна.
• Препоръчително е да сте в тази позиция за 30 секунди или до края на атаката (ако има такава).
• Същото се препоръчва да се повтори с завъртане на главата в другата посока.

Продължителността на такава терапия се определя индивидуално, нейната ефективност е около 60%. Ако вегетативната чувствителност е висока, за периода на маневриране може да се предпишат бетахистин и антиеметични средства.

Други терапевтични маневри се извършват под наблюдението на лекуващия лекар, тъй като те могат да причинят тежки автономни припадъци и са технически по-сложни. Пример за такова въздействие може да бъде методът на Лемперт.

• За неговото изпълнение пациентът седи на дивана в посока покрай него.
• Лекарят фиксира главата си за цялата процедура и първо я завърта на 45 градуса встрани от лезията в хоризонталната равнина.
• След това пациентът се придвижва към гърба и главата се обръща в другата посока.
• След това пациентът се обръща към здравото странично ухо.
• След това - на стомаха и после на противоположната страна, като главата се измества в хода на завоя.
• В края на маневра пациентът седи на дивана през здравата страна.

Хирургично лечение

С неефективността на консервативните методи и прекалено дългата адаптация е възможно хирургично лечение на DPPG. Най-ефективната и безопасна процедура е напълването на засегнатия канал с костни стружки.

Могат да се използват и други хирургични интервенции (отстраняване на засегнатия лабиринт, пресичане на вестибуларния нерв), но те имат редица усложнения и водят до разрушаване на вътрешните структури на ухото.

При някои пациенти (в 6% от случаите) са възможни рецидиви на заболяването, като в този случай е необходимо да се ограничи движението в пространството и да се консултира с лекар възможно най-скоро.

заключение

Появата на DPPG може да наруши нормалното функциониране на пациентите и дори да ги лиши от тяхната работоспособност. Но тъй като тези нарушения се наричат ​​доброкачествени, тяхната характерна черта е внезапното изчезване на всички симптоми. Лечението на DPPG се предписва, ако се понася трудно от пациентите и продължава дълго време. И в повечето случаи резултатите не са дълги.

Оториноларингологът А. Л. Гусева представя презентация на тема „DPPG”:

Невролог A. A. Kinzersky говори за доброкачествен пароксизмален позиционен вертиго:

Причини и лечение на доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж

DPPG е доста често срещано патологично състояние, което се среща при повечето пациенти, които търсят медицинска помощ. Това замаяност се причинява от по-голямата част от лезиите на вестибуларния апарат.

Особености на проявата на DPPG

Патологично състояние се среща най-често по време на движение, промяна на позицията. Доброкачественото световъртеж трае относително кратко време. Дори простото упражнение може да предизвика симптоми.

За повече информация относно болестта вижте видеоклипа:

По-често признаците на този вид замаяност се появяват при по-възрастните хора над 50-годишна възраст. В допълнение, при жените се диагностицира няколко пъти по-често, отколкото при мъжете. Тя се различава от другите видове вертиго DPPG в това, че можете да се справите сами. Освен това, лечението на доброкачествена пароксизмална позиционна атака е почти винаги ефективно.

DPPG има някои отличителни симптоми, които ви позволяват да направите правилната диагноза при първия преглед от лекар.

Как се развива патологията?

Вестибуларният апарат е разположен във вътрешното ухо на полукръглите канали, които се разширяват в краищата и завършват с малка "ампула", съдържаща канали на мембрановия лабиринт. Той съдържа специфична течна вискозна консистенция, която се свързва с рецепторите.

Пароксизмалната доброкачествена позивирана световъртеж е резултат от утаяването на калциеви соли (отолити) в тази капсула. Освен това те допринасят за дразнене на рецептора, поради което се появява патологично състояние.

Причини за DPPG

Не винаги е възможно да се определи точно какво е причинило такова замайване. Има обаче известни причини, допринасящи за симптомите:

1. Травма на черепа, при която отолитите се отделят от мястото на постоянна локализация.
2. Възпаление на вестибуларния апарат поради поглъщане на вирусна инфекция.
3. Патология Meniere.
4. Операция на вътрешното ухо.

1. Алкохолна интоксикация.
2. Лечение на някои видове лекарства.
3. Спазъм на лабиринтната артерия, в резултат на което се нарушава нормалното кръвообращение на вестибуларния апарат.
4. Мигрена.

Симптоми на DPPG

Пароксизмалната позиционна световъртеж е почти същата. Симптомите имат такива характеристики:

• При хората има остри пристъпи, които се появяват по време на определени движения или при определена позиция на тялото: с наведена глава, извита врат.
• Често позиционното световъртеж не трае повече от половин минута.
• Човек с такава лезия може самостоятелно да определи възпалено ухо, тъй като от негова страна ще бъде отбелязана атака.
• Гадене често се случва по време на пароксизмален позиционен световъртеж.

• По принцип патологичното състояние е единично, въпреки че не се изключват периодични пристъпи (до няколко пъти дневно).
• Ако пациентът не извършва действия, провокиращи световъртеж, той няма да се появи.
• Атаките винаги са едни и същи, клиничната картина никога не се променя.
• Най-често, доброкачествено замаяност се развива сутрин и преди обяд.
• Тази патология не причинява други неврологични проблеми.
• Атаката може да премине внезапно.

Главоболие, шум в ушите или загуба на слуха не са характерни за BPHP.

Как се диагностицира болестта?

Доброкачествената пароксизмална позиционна замаяност се определя бързо и лесно. Лекарят внимателно се вслушва в оплакванията на пациента и задава няколко въпроса. Въпреки това, за да се направи възможно най-точно диагнозата, лекарят може да проведе специален тест на Dix-Hall.

Да се ​​изпълни е лесно. За да направите това, пациентът е помолен да седне на дивана, а лекарят завърта главата си наляво или надясно с 45 градуса. Така че главата е фиксирана и пациентът бързо се побира на гърба си. Ъгълът на въртене не трябва да се нарушава. И все пак главата трябва да бъде изхвърлена малко назад, т.е. леко висяща от дивана. Освен това лекарят трябва да наблюдава движението на очите, да попита пациента за чувствата му.

Ако тестът е положителен, лекарят може да постави диагноза. За да забележите, че нистагмусът (движението на очите) се нуждае от специални очила. Инфрачервеното откриване на движение също се прилага.

Подробна история за диагнозата, вижте видеото от кандидата на медицинските науки, асистент в отделението по отоларингология на Руския национален изследователски медицински университет. Пирогов Александра Леонидовна Гусева:

Диагнозата трябва задължително да е диференциална, за да се изключи наличието на мозъчни тумори. В този случай се прилагат допълнителни инструментални методи за изследване: ЯМР или КТ. Характерно за сериозното увреждане на мозъка е наличието на неврологични признаци, които напълно отсъстват при пароксизмална замаяност.

Пациентите също трябва да имат инсулт, симптоми на множествена склероза, вертебробазиларна недостатъчност на кръвообращението. Те се характеризират с допълнителни симптоми, които не се появяват при пароксизмално позиционно вертиго.

Класификация на патологията

Така, формата на DPPG (доброкачествена позиционна пароксизмална замаяност) зависи от местоположението на частиците на калциевите бикарбонатни соли:

1. Kupulolitiaz. В този случай, частиците са локализирани на вестибуларния рецепторен канал cupula.
2. Kanapolitiaz. Местоположението на частиците е в кухината на канала.

Характеристики на лечението на заболяването

Доброкачествената пароксизмална позиционна замаяност се елиминира с помощта на медикаменти, както и специални упражнения, упражнения. Естествено, преди назначаването на лечение трябва точно да се определят причините за развитието на патологията.

По отношение на лекарствената терапия, на пациента може да се предписват такива лекарства:

• За лечение на гадене и повръщане с доброкачествена пароксизмална замаяност: "Zerukal", "Metoclopramide".
• За облекчаване на емоционалния стрес.

• Допринася за нормализирането на кръвообращението в мозъчните съдове: "Кинаризин", "Билобил", "Танакан".
• Антихистамини: "Драмина" (спомага за премахване на гаденето, тъй като е предназначена за лечение на морска болест при пароксизмална доброкачествена световъртеж).
• Вестибулолитични средства: Vesto, Betahistin, Betaserk.

С висока интензивност на пароксизмална замаяност, лечението се извършва в съответствие с почивка на леглото. В особено трудни случаи може да се наложи операция. Лекарства за доброкачествено позиционно световъртеж се използват в периода на остра и тежка атака.

След употребата на лекарства, лечението продължава с помощта на позиционни маневри, които допринасят за стабилизирането на функционалността на вестибуларния апарат, повишават издръжливостта му и подобряват равновесието на човека. И упражнение може да намали интензивността на замаяност, както и да намали честотата на тяхната проява.

Неврологът, ръчен терапевт Антон Кинзерски разказва за етапите на лечение и диагноза:

Що се отнася до хирургичното лечение, то се произвежда само в 2% от случаите, когато маневрите са неефективни. За лечение могат да се използват следните видове операции:

1. Рязане на някои избрани нервни влакна във вестибуларния апарат.
2. Лечение с уплътнения на полукръгния канал, в който кристалите не могат да влязат вътре.
3. Лазерно разрушаване на вестибуларния апарат или пълно отстраняване от страната на лезията.

Доброкачествената пароксизмална позиционна замаяност с помощта на хирургична интервенция се елиминира бързо. Такова лечение обаче може да предизвика необратими ефекти. Например онези отрязани нервни влакна, възстановяването на гърба няма да проработят. След разрушаването вестибуларният апарат също е малко вероятно да се регенерира.

Упражнение за борба със замаяността

Пароксизмална замаяност ще помогне за премахване на редовната гимнастика, допринасяйки за по-бързото разтваряне на калциевите соли. В този случай лечението може да се извърши без употребата на медикаменти. Това е полезно, ако противопоказанието за употребата на наркотици е възрастта на детето.

Следните упражнения се считат за ефективни:

• Метод Brandt-Daroff. За да извършите това упражнение, човек не се нуждае от външна помощ. Той трябва да седи в центъра на леглото и да постави краката си на пода. Сега трябва да лежите от лявата или дясната страна и да завъртите главата си с 45 градуса нагоре. В тази позиция трябва да стоите половин минута. След това за 30 секунди пациентът трябва да заеме първоначалната позиция. След това действието се повтаря от другата страна. Пациентът трябва да направи 5 повторения. Ако пристъпите са преустановени и вече не се наблюдава пароксизмално замаяност в продължение на 3 дни, упражнението вече не може да се извърши. Такава гимнастика е доста ефективна и дори едно дете може да я изпълни. Въпреки това, има по-ефективни упражнения, които трябва да се извършват под наблюдението на лекар.

• Маневра на Епли. За лечението на CPPG в този случай се правят такива движения: пациентът седи на дивана и главата му се завърта на 45 градуса встрани от мястото, където се наблюдава замаяност. Специалист по това време фиксира човек в тази позиция. Освен това, той трябва да постави пациента на гърба си и допълнително хвърли главата си още 45 градуса, след което тя се обръща в другата посока. Сега пациентът трябва да бъде положен на една страна, обръщайки главата си към здравата част. След това човекът трябва да седне и да се наведе в посоката, в която има DPPG. Освен това, той може да се върне в нормалната си позиция. За да се елиминира атаката, упражнението трябва да се повтори 2-4 пъти.

Уважаеми читатели, за по-голяма яснота ви препоръчваме да гледате прекрасното видео на д-р Кристофър Чанг (включете руски субтитри, оригинал на английски):

• Упражнение за Semont. Човекът трябва да седне на леглото и да спусне краката. В същото време главата се завърта на 45 градуса в посоката, в която не се наблюдава позиционното световъртеж, и се фиксира от ръцете. Легнете на засегнатата страна. Трябва да сте в тази позиция, докато атаката напълно спре. След това пациентът трябва да лежи от другата страна и позицията на главата не се променя. Така че той ще трябва да лъже, докато атаката спре. Ако е необходимо, маневрата може да се повтори.

• Упражнението на Лемперт. Така, в този случай, NPPG се третира по следния начин: пациентът трябва да седне на дивана и да завърти главата си към засегнатата страна с 45 градуса. Когато извършвате това упражнение, лекарят трябва да пази пациента по всяко време. Освен това, пациентът се поставя на гърба си и главата се обръща в обратна посока. След това се прави завой към здраво ухо. Сега пациентът трябва да се обърне на стомаха, а главата - носа надолу. Освен това, пациентът се обръща към другата страна и главата е засегната.

За по-голяма яснота ви предлагаме да гледате видеоклипа:

Ако лечението на CPP е започнало навреме, то то не представлява опасност за живота. Затова е добре да се консултирате с лекар, когато се появят първите признаци. Специалистът трябва да определи кои лекарства са необходими за пациента, както и кои упражнения ще бъдат най-ефективни за него. Особено важно е бързо да се свържете със специалистите, ако детето е болно.

Трябва да се помни, че понякога упражняването на такива упражнения може да предизвика твърде много позиционно световъртеж, придружен от повръщане и гадене. Ако има такъв ефект, на пациента се предписва "бетахистин". Вземете го преди да изпълните гимнастика.

Лечението на патологията трябва да бъде необходимо, така че състоянието на пациента да не се влошава с времето. За да не атакува човек повече от изненада, той трябва да се консултира с лекар и да се подложи на подходяща терапия. В повечето случаи прогнозата е положителна.

• Какви са шансовете ви да се възстановите бързо след инсулт - за да издържите теста;
• Може ли главоболието да причини инсулт - да премине теста;
• Имате ли мигрена? - преминат теста.

видео

Как да премахнем главоболие - 10 бързи методи за избавяне от мигрена, замаяност и лумбаго

Пароксизмален позиционен световъртеж

Замаяността е един от най-честите симптоми на неврологичен произход. От всички видове световъртеж най-често се наблюдава доброкачествено позиционно световъртение, което се открива в повече от 80% от всички пациенти с оплаквания.

Този вид замаяност е свързан с патология на вътрешното ухо и вестибуларния апарат. Обикновено този вид световъртеж се появява внезапно, пациентът не може да посочи конкретната причина, която е предизвикала развитието на нестабилна атака. Въпреки че изследването обръща внимание на формирането на нестабилност в резултат на внезапни движения на главата или тялото на пациента, след което се образува атака. Пароксизмалният характер на този тип световъртеж се дължи на неговата кратка продължителност, т.е. Такова състояние се характеризира с бързо нарастване на симптомите и бързото му изчезване.

Характеристики на позиционното световъртеж

Доброкачествената позиционна пароксизмална замаяност (DPPG) е характерен симптом за патологията на вътрешното ухо и на вестибуларния апарат, който има тясна функционална и анатомична връзка с някои части на вътрешното ухо. Доброкачественото позиционно световъртеж се проявява под формата на епизодични пристъпи на световъртеж в резултат на промяна в положението на главата на пациента в пространството.

Причини за DPPG

Според статистиката, около половината от всички открити случаи на доброкачествена позиционна пароксизмална замаяност не могат да бъдат проверени чрез етиологичен фактор, който позволява да се нарече тази патология идиопатична, но в други случаи е причинена от редица заболявания, които включват:

• Тежка травматична мозъчна травма, особено с увреждане на костите, принадлежащи към основата на черепа;
• Болестта на Meniere;
• Ятрогенно действие на някои антибактериални лекарства, по-специално тетрациклин;
• Възпалителни процеси с локализация в структурите на вътрешното ухо, например, лабиринтит;
• Растително-съдови нарушения на мозъчните артерии, както и дисциркуляторна енцефалопатия.

Всички гореспоменати болести и патологични състояния с една и съща честота се срещат и при мъжете и при жените. В около 30% от случаите на горепосочените заболявания се развива доброкачествена позиционна пароксизмална замаяност. Според статистиката, това заболяване най-често засяга хора от по-възрастната възрастова група и възрастни хора.

Анатомия на вестибуларния орган

Както беше споменато по-горе, вестибуларният орган има тясна връзка с вътрешното ухо. Анатомично, тези структури са неразделни и имат тясна физиологична връзка. Поради тази причина заболяванията на вътрешното ухо водят до образуването на доброкачествено позиционно световъртеж. Вестибуларният апарат се състои от три полукръгли канала, които са разположени в три почти перпендикулярно разположени области. Във всеки полукръгъл канал се изолира разширение или ампула, в която се намират рецепторите на вестибуларния апарат. Когато положението на главата и съответно на човешкото тяло се променя в пространството, вътре в полукръглите канали, ендолимфата и варовиковите образувания, включени в нея, така наречените отолити, изместват цилиарните клетки и изпращат импулси и променят позицията на цялото в различните части на централната и периферната нервна система., С развитието на възпалителния процес в лабиринта или в други части на вътрешното ухо се наблюдава значително намаляване на органната активност, което води до развитие на световъртеж.

симптоми

Симптоматиката на този синдром се характеризира с внезапна поява на световъртеж с висока степен на интензивност, рязко начало и кратка продължителност на атаката, което прави този вид замаяност характерен за патологията на вътрешното ухо и на вестибуларния апарат, състоящ се от полукръгли канали. В допълнение към основния симптом - замаяност, доброкачествена позиционна пароксизмална замаяност често се придружава от съпътстващи автономни симптоми, като:

• Принудителна двигателна активност на очните ябълки или хоризонтален нистагъм;
• Чувство на интензивно гадене и дори повръщане, което не носи облекчение;
• Пулс и пулс.

Важно е да се отбележи, че липсата на двигателна активност от страна на пациента води до бързо намаляване на симптомите на позиционно световъртеж и само по време на движение настъпва атака.

Ако пациентът има идиопатична форма на доброкачествено позиционно световъртение, тогава по време на прегледа по време на интервюто пациентът не се оплаква от загуба на слуха или изкривяване. Също така, CPPG не е придружен от симптоми като шум в ушите или шум в ушите, както и главоболие.

Диагностика на пароксизмално позиционно вертиго

За да се направи клинична диагноза - доброкачествена позиционна пароксизмална замаяност, е необходимо да се проведе цяла гама от диагностични изследвания, които се изграждат на няколко етапа. На първо място, специалистът събира данни за заболяването на пациента, който е кандидатствал за консултация. След това лекарят изследва и определя функционалната активност на слуховия анализатор, след което пациентът се изпраща да се подложи на набор от инструментални и лабораторни диагностични методи. Пациентът се държи:

• Магнитна резонанс или компютърна томография за визуализиране на структурите на вътрешното ухо и изключване на онкологичния компонент в патологията.
• Използване на стабилометрична платформа с цел фиксиране и анализиране на показанията за способността на субекта да промени позита на собственото си тяло.
• Проба от замаяност на Dix-Holpayk. За този тест пациентът заема специална позиция, докато седи с глава на 45 градуса, гледайки към лекаря. В този момент пациентът, който се изследва, бързо се поставя по гръб с наклонена глава назад, докато въртенето на главата с 45 градуса се поддържа. Тестът се счита за положителен, ако изследваният пациент има нистагъм на очните ябълки и пристъп на тежка световъртеж.

За да се изясни диагнозата, могат да се използват специални очила Frenzel, които са диагностични стъкла с голямо увеличение, до 20 диоптъра, което помага на лекаря да фиксира погледа на пациента. Също така за регистрация на нистагм се използва видеоконтейнер.

Диференциална диагностика

Важно е да се прави правилно диференциране на този вид световъртеж от другите, тъй като пациентите почти винаги, без да знаят всички особености на развитието на неврологичната патология, се оплакват от банално чувство или неразбиране, въпреки че причините са напълно различни. Само допълнителни диагностични изследвания могат да разграничат доброкачествения позиционен пароксизмален замаяност от други патологични типове.

За диференциална диагноза са важни следните данни:

1. Неочакваността на появата на замаяна магия, за разлика от системно постоянно съществуващото усещане за нарушен баланс при болен човек;
2. Изявен вегетативен компонент на заболяването, който се проявява чрез активно изпотяване, бланширане на кожата и сърцебиене;
3. При липса на атака човекът изобщо не усеща никакви патологични усещания, т.е. се чувства напълно здрав.

При около половината от случаите, доброкачествената позиционна пароксизмална замаяност се придружава от допълнителни симптоми от засегнатото вътрешно ухо.

Лечение на доброкачествена пароксизмална замаяност

Лечението на доброкачествена позиционна пароксизмална замаяност трябва да започне след диагностично проучване. На базата на Клиничния институт на мозъка са създадени всички необходими условия за бърза и пълна диагностика на DPPG, както и разработен уникален семес на терапията за това неврологично заболяване.

Ако е невъзможно да се определи етиологичния фактор, в случаите, когато при диагнозата се появи идиопатична форма на доброкачествено позициониране, лечението е симптоматично, чиято основна цел е бързо коригиране на произтичащите от това нарушения на вестибуларния апарат.

За терапия те използват както медикаменти, така и специални упражнения, насочени към засилване на нормалното функциониране на вестибуларния апарат.

Следните лекарства се използват като фармакотерапия:

• Нестероидни противовъзпалителни средства, като например: Диклофенак, Ибупрофен, Нисе;
• Ангиопротективни и ноотропни лекарства за подобряване на мозъчната циркулация и нормализиране на метаболитните процеси в нервната тъкан, включително клетките на вътрешното ухо;

В допълнение към лекарствената терапия се прилага и цяла гама от специални упражнения, включващи авторските методи на Брант-Дароф, Епли, Семонт и Лемперт.

• Методът Брант-Дароф се състои в това, че пациентът има специална поза за лечение, когато пациентът е в легнало положение на неговата страна, а главата му е обърната нагоре с 45 градуса. В тази позиция трябва да останете поне 30 секунди в даден момент. Необходимо е да се направят поне пет повторения, за да се развие положителен ефект от упражнението.
• Маневрата на Епли се състои в образуването на припадък и в момента на отвличане на главата с 45 градуса в посока на засилване на световъртеж. След това болният се настанява на своя страна и се обръща към здравата страна на главата. За да облекчите атаката, се нуждаете от 2 до 4 трика.
• Маневрата на Семонт. Пациентът приема седнало положение, при което краката се спускат. Главата се завърта на 45 градуса по посока на здравата страна. Главата е фиксирана в това положение, след което пациентът лежи на засегнатата страна. В резултат на тази маневра пациентът развива пристъп на доброкачествено световъртеж, но бързо преминава сам и със системното използване на маневра „Семонт” с времето губи своята интензивност.
• Lempert маневра. Главата на пациента се обръща към възпалената страна и е фиксирана, след което пациентът приема позицията на легнало положение и обръща главата си на противоположната страна и след това се обръща обратно към здравата страна. Когато главата се движи, тялото на пациента прави обратно движение, т.е. завърта се в обратна посока на въртене на лицето.

В случай на бързо откриване на доброкачествения позиционен пароксизмален замаяност и бързото прилагане на описаните по-горе методи и се провежда системно, заболяването може да бъде спряно по-скоро бързо и напълно излекувано.

За пореден път си струва да се обърне внимание на факта, че повечето хора интерпретират симптомите на доброкачествения позиционен пароксизмален замаяност като симптоми на други заболявания или изобщо не му обръщат внимание, което води до прогресиране на патологични промени в средното ухо и развитие на персистиращи усложнения под формата на неврологична симптоматика., Когато първите пристъпи на замаяност, дори и с малка интензивност, не седят у дома и се надяват на самолечение, консултирайте се с компетентен специалист за съвет и лечение.

На базата на Клиничния институт на мозъка работят невролози от най-високата квалификационна категория, които непрекъснато се занимават с самоусъвършенстване на собствените си знания, както и разработването на принципно нови методи и схеми на лечение.

Погрижете се за себе си, за здравето си и за близките си хора, желаем ви добро здраве и благополучие.