Оптохиазмалният арахноидит по същество е вътречерепно усложнение на всяка инфекция, която прониква в базалните менинги, които обхващат оптичната хиазма. Най-честата причина за оптично-хиазматичен арахноидит е бавен настоящ възпалителен процес в сфеноидния синус.
Допринасящият фактор са аномалиите на съотношението на тези синуси и визуални канали. Оптично-хиазматичен арахноидит, по определение на A.S. Kiselev et al. (1994), е най-честата форма на арахноидит на основата на мозъка, в клиничната картина на която преобладава зрителното увреждане. При оптично-хиазматичен арахноидит се наблюдава дифузен производствен процес в базалните мембрани на мозъка и съседните области на мозъчната субстанция с първично увреждане на базалните цистерни на мозъка, мембраните на зрителните нерви и зрителната хиазма. Така концепцията за оптично-хиазматичен арахноидит съчетава две нозологични форми - ретробулбарен неврит и неврит на зрителните нерви в областта на тяхното пресичане, а в това изпълнение арахноидитът е първичен патологичен процес, а невритът на зрителните нерви е първичен патологичен процес.
Какво причинява оптикохазмен арахноидит?
Според много автори, оптично-хиазматичният арахноидит се отнася до полиетиологични заболявания, сред които са общи инфекции, заболявания на параназалните синуси, TBI, фамилна чувствителност и др. Според O.Sokolova et al. (1990), от 58 до 78% от всички случаи на оптикохазмен арахноидит се дължат на инфекциозно-алергични процеси с преобладаващо участие на параназалните синуси.
Полиетиологичният характер на оптично-хиазматичния арахноидит предизвиква разнообразни патологични форми, чрез които се проявява това заболяване, както и патологичните процеси, които го обуславят. Алергии, автоимунни процеси, TBI, наличието на фокална инфекция, по една или друга причина, имащи достъп до менингите на черепа, придават голямо значение в това отношение. Резултатът от действието на тези фактори е появата на възпалителни пролиферативно-продуктивни процеси в мембраните на мозъка и цереброспиналната течност, които са едновременно хранителна среда и защитна бариера за мозъка. Промяната в метаболизма в тези среди допринася за появата на сенсибилизация към получените катаболити (автоантигени), които нарушават вътреклетъчния метаболизъм и водят до разрушаване на нервните клетки. Разпадните продукти на веществото и мембраните на мозъка затварят порочния кръг, засилвайки общия патологичен процес, понякога го довеждайки до състояние на необратимост. Тъй като основните алергични процеси се развиват в арахноидната мембрана, той може да се счита за основен субстрат, върху който възникват и развиват патогенетичните механизми на оптично-хиазматичния арахноидит.
Появата на церебрален арахноидит е тясно свързана със състоянието на имунната система на организма. Така, N.S. Blagoveshchenskaya et al. (1988) установили, че при риногенен церебрален арахноидит се наблюдават значителни промени в имунологичните параметри на клетъчния и хуморалния имунитет, придружени от вторична имунна депресия или състояние на имунодефицит. Основна роля в това играе вирусната инфекция. По този начин е установено, че увреждането на нервната система може да настъпи не само при остро заболяване на грип, но и в резултат на неговите субклинични форми, проявяващи се в дълъг престой на вируса в гръбначно-мозъчната течност. Според В. С. Лобзин (1983) последният факт е причината за така наречения фиброзен арахноидит, който може да играе решаваща роля в появата на оптично-хиазматичен арахноидит с "неясна етиология".
По мнението на много автори, наследствената предразположеност към това заболяване или неговата специфична форма под формата на синдром на Лебер - двустранно намаляване на зрителната острота, централната скотома, оток на зрителния нерв с последваща пълна атрофия на зрителните нерви може да има определена стойност при развитието на оптично-хиазматичен арахноидит.
Симптоми на опио-хиазматичен арахноидит
Основният симптом на оптично-хиазматичния арахноидит е остра, често настъпваща зрителна недостатъчност и на двете очи, дължаща се на битемпорална хемианопия, характерна за лезии на централната част на зрителната хиазма. Наред с намаляването на зрителната острота и промените в полетата, цветовото възприятие страда от оптично-хиазматичен арахноидит, особено в червено и зелено. При оптично-хиазматичен арахноидит почти винаги има някои признаци на възпаление във фундуса.
При оптично-хиазматичен арахноидит често се изразяват неврологични и ендокринни симптоми. Периодично се наблюдава слаба или умерена главоболие, някои диенцефални, хипоталамусни и хипофизни симптоми като повишена жажда, изпотяване, ниска температура, нарушение на въглехидратния метаболизъм, ритъм на редуване на съня и будност и др. Укрепването на главоболието показва по-нататъшно разпространение на възпалителния продуктивен пролиферативен процес. върху мембраните на мозъка с образуването в тях на сраствания и кисти, които нарушават ликвородинамиката. В същото време може да настъпи повишаване на вътречерепното налягане.
Диагностика на оптично-хиазматичен арахноидит
Диагностика, като правило, в началния етап на оптично-хиазматичен арахноидит е трудна. Въпреки това, подозрението за наличието на оптично-хиазматичен арахноидит трябва да бъде причинено от оплакването на пациент, страдащ от всяка форма на възпаление в параназалните синуси, до намаляване на остротата и "обема" на зрението. Такъв пациент трябва незабавно да се подложи на цялостен оториноларингологичен, офталмологичен и неврологичен преглед.В случай на рентгенова рентгенография могат да се открият признаци на повишено вътречерепно налягане, а при рентгенова, КТ, ЯМР на параназалните синуси - наличие на патологични промени в тях, сред които са важни за установяване на оптимално оптично-хироидна диагноза. дори малък париетален оток на лигавицата на клиновидния синус или лек воал на задните клетки на етмоидния лабирин та. Най-ценният диагностичен метод е пневматичният резервоар, който може да открие кистично-адхезивен процес в зоната на базалните цистерни на мозъка, включително цистерната на зрителната хиазма, чието поражение или не е напълно пълно с въздух или прекомерно разширено. Методът на КТ позволява да се идентифицират деформациите на различни части на субарахноидалното пространство, възникващи от образуването на кисти и сраствания в кръстосания резервоар, както и наличието на хидроцефалия и ЯМР - структурните промени в мозъчната тъкан.
Диференциалната диагностика на оптично-хиазматичния арахноидит се извършва с тумори на хипофиза и хиазмал-изба, при които най-честият симптом, както и оптично-хиазмалния арахноидит, е битемпорална хемианопия. За хемиапопсиите с туморен характер, за разлика от оптично-хиазматичния арахноидит, яснотата на техните контури е характерна и появата на централна скотома не е характерна. Оптично-хиазматичният арахноидит също се диференцира от съдови аневризми на артериалния кръг на големия мозък, разположен над клиновидния синус, при който може да се наблюдава парацентрален хемиансопен пролапс. Тези промени в зрителните полета могат да се окажат трудни за разграничаване от парацентралните говеда, които при опиохиазмен арахноидит се срещат в 80-87% от случаите. В острата фаза оптично-хиазматичният арахноидит също трябва да се различава от тромбоемболизма на кавернозния синус и други обемни процеси в областта на зрителната хиазма и основата на черепа.
Какво трябва да се изследва?
Лечение на опио-хиазматичен арахноидит
Методите за лечение на пациенти с оптично-хиазматичен арахноидит се определят от неговата етиология, локализация на основния фокус на инфекцията, стадия на заболяването, дълбочината на патологичните промени както в структурата на зрителните нерви, така и в околните оптични хиазиси, общото състояние на тялото, неговата специфична (имунна) и неспецифична резистентност., По правило в дебютния стадий на заболяването се използва нехирургично лечение; при липса на ефект, или ако се определи първичното място на инфекция, нехирургичното лечение се комбинира с хирургическа намеса, например при хроничен етмоидит или сфеноидит - отваряне на тези синуси и елиминиране на патологичното съдържание.
Неоперативно лечение в острата фаза: антибиотици, сулфонамиди, десенсибилизиращи лекарства, имунокоректори и имуномодулатори, дехидратационни методи, ангиопротектори, анти-гиноксанти, витамини от група В, невротропни лекарства. Използването на биостимуланти, стероидни препарати и протеолитици в острата фаза не се препоръчва поради риска от генерализация на процеса. Тези средства се използват в хроничен стадий или в следоперативния период, когато се установи ефективният отток от синуса. Показана е тяхната цел за предотвратяване на интензивно образуване на белези на тъканите в хирургичната област. За да се постигне по-голям ефект, някои автори препоръчват интракаротидно приложение на подходящи антибиотици.
При постигане на положителна динамика, заедно с продължаването на комплексното противовъзпалително лечение, е препоръчително да се присвоят невропротектори и лекарства, които подобряват нервната проводимост. Положителни резултати са получени от прилагането на метода на перкутанна електрическа стимулация на зрителните нерви. Обещаващи методи за неоперативно лечение на опио-хиазматичен арахноидит са HBO и методи на екстракорпорална терапия, по-специално плазмафереза, ултравиолетово облъчване, автохемотерапия.
При хронично оптично-хиазматичен арахноидит за резорбция на сраствания в оптично-хиазматичната област е препоръчително да се използват протеолитични ензими на комплексно действие. Те включват лекозим, който се състои от активни протеолитични вещества папая, химопапаин, лизозим и набор от протеази.
С неефективността на лекарственото лечение, някои автори препоръчват използването на лъчетерапия, фокусирана върху оптично-хиазматичната област, въвеждането на въздух в субарахноидната област. Като цяло, в случай на нехирургично лечение на пациенти с оптично-хиазматичен арахноидит, подобрение на зрението се наблюдава в 45% от случаите, други пациенти се сблъскват с хирургично лечение, в противен случай те са обречени на прогресивно намаляване на зрителната острота, включително слепота. Според различни автори, в резултат на хирургично лечение на различни форми на оптично-хиазматичен арахноидит, средно 25% от пациентите със зрителни увреждания имат подобрено зрение, от които 50% имат частична трудова рехабилитация. Оптималният период за хирургично лечение е първите 3-6 месеца след началото на намаляване на зрителната острота, тъй като в тези условия става ясно дали неоперативното лечение е ефективно или не. Пациенти с острота на зрението по-ниска от 0,1 обикновено са обект на неврохирургично лечение. Целта на операцията е да освободи зрителните нерви и оптичния хиазъм от арахноидни сраствания и кисти.
Хирургично лечение на опио-хиазматичен арахноидит. При комплексното лечение на пациенти с оптично-хиазматичен арахноидит е важно рехабилитацията на хронични огнища на инфекцията. Във връзка с рехабилитацията на параназалните синуси има две гледни точки. Според първото, всички параназални синуси, в които се подозира само минималната индикация за патологичния процес, са обект на аутопсия. В такива случаи, LS Kiselev et al. (1994) препоръчват полисинузотомия чрез ендоназално дисекация на етмоидния лабиринт, максиларния синус през средния носов проход и транссептал на клиновидния синус. Според втората гледна точка, само тези параназални синуси, които показват признаци на гнойно възпаление, са обект на дисекция. Опитът от последните години показва, че трябва да се отдаде предпочитание на превантивното отваряне на всички параназални синуси дори и при липса на признаци на някаква форма на възпаление. Ползите от тази техника се доказват от факта, че дори аутопсията върху целенасочено нормален сфеноиден синус и други параназални синуси води до подобряване на зрението. Това вероятно се дължи не само на случайния удар в латентните огнища на инфекцията, но и на разтоварващия хуморален ефект в резултат на неизбежното кървене по време на операцията, прекъсване на хематогенните и лимфогенни пътища на циркулация на инфекцията, унищожаване на бариери, причиняващи стагнация в оптичната хиазматична област.
В постоперативния период на пациентите се предписва антибактериална, дехидратационна и десенсибилизираща терапия, като се използват протеолитични ензими и комплексно антиневритно лечение. След пълна хемостаза синусите се уплътняват свободно с тампони, напоени със суспензия на подходящия антибиотик и сулфаниламид в стерилно вазелиново масло. На следващия ден се отстраняват някои от най-лесно отстраняемите тампони, а останалите се отстраняват след 2 дни. Впоследствие синусите се измиват с различни антисептици, последвано от въвеждане на различни средства в тях, които ускоряват епителизацията на синуса и минимизират белези на вътрешната му повърхност. Основното нехирургично лечение на опио-хиазматичния арахноидит, провеждано от офталмолозите, започва 3-4 седмици след операцията върху параназалните синуси. Въпреки това, но според нас, тя трябва да започне 2-3 дни след отстраняването на последните тампони от оперираните синуси.