Вентрикуло-перитонеално маневриране като лечение на хидроцефалия

Това заболяване е специалност: неврохирургия

1. Какво представлява вентрикуло-перитонеалното шунтиране?

Ventriculo-peritoneal шунтиране е хирургична операция, която ви позволява успешно да се справят с хидроцефалия.

Хидроцефалият, известен като водното заболяване на мозъка, е сериозно заболяване, чиято същност е в нарушение на систематичния изтичане на цереброспиналната течност (цереброспиналната течност), което от своя страна води до увеличаване на обема на вентрикулите на мозъка.

2. Основни методи на работа

Вентрикуло-перитонеалната маневрена операция се практикува повече от петдесет години, като основен стандартен метод за отстраняване на почти всяка форма на хидроцефалия. Същността на тази операция е, че с помощта на специална система от тръби, оборудвани с клапан, да се изведе излишъкът на CSF в естествените кухини на тялото. В зависимост от това за коя кухина е избрано това, тези видове шунтиране могат да бъдат разграничени:

  • вентрикуло-перитонеална (цереброспиналната течност влиза в коремната кухина);
  • вентрикуло-предсърдно (цереброспиналната течност се прибира в дясното предсърдие);
  • ventriculo-pleural (цереброспиналната течност влиза в плевралната кухина).

Днес най-разпространеният метод за лечение на хидроцефалия е методът на вентрикуло-перитонеалното шунтиране. За да извърши такава операция, хирургът има възможност да избере от двеста разновидности на шунт системи, които понастоящем съществуват.

Както вече бе споменато, основната цел на вентрикуло-перитонеалното шунтиране е образуването на изкуствен път за изтичане на излишната спинална течност от камерната система на мозъка в коремната кухина. В някои случаи лекарят може да реши да извърши хирургична процедура с минимално инвазивен лапароскопски метод, т.е. без да се прибягва до широки разрези на предната коремна стена - това спомага за намаляване на риска от увреждане на вътрешните органи, разположени в коремната кухина и съкращаване на рехабилитационния период на пациента.

3. Видове шунтови системи

Вече споменахме, че съвременната медицина има цял арсенал от различни шунт системи - има повече от 200 вида от тях. Всички шунтови модели, оборудвани с клапани, могат да се разделят на три вида в зависимост от тяхната пропускателна способност, или, с други думи, от нивото на налягането на CSF.

Шунтовите системи с клапани на дадено налягане представляват известна сложност за хирурга, тъй като грешка при избора на параметри на шунтовата система може да доведе както до прекомерно, така и до недостатъчно дрениране на течността.

Този проблем може да бъде решен чрез маневрени системи, които се появиха не толкова отдавна и са оборудвани с програмируеми вентили. Сложността на инсталирането на такава система на практика не се различава от подобна операция, по време на която е инсталирана система с клапан на дадено налягане. "Любимостта" на програмируемия клапан е, че е снабдена с антисифонно устройство, предназначено за възможност за дистанционно управление на нивото на дрениране и вътречерепното налягане на пациента.

Шунти с различна локализация. 1. ventriculo-peritoneal shunt (HPS):

1. ventriculo-peritoneal shunt (HPS):

А. най-често използван шънт в момента

Б. Проксималният катетър обикновено се инсталира в страничния вентрикул.

2. вентрикуларно-предсърден шънт (VAS) ("съдов шънт"):

А. свързва вентрикулите на мозъка през вратната вена с горната вена кава; се нарича вентрикуло-атриал, тъй като краят на катетъра се намира от областта на дясното предсърдие

Б. е методът на избор, ако има някакви аномалии в коремната кухина (обширни хирургични интервенции, перитонит, значително затлъстяване, при недоносени деца, които са имали некротичен ентероколит, по-късно може да има проблеми с HSP и др.)

В. По-късата системна дължина води до по-малък дистален спад на налягането и по-малък ефект на сифона, отколкото при HSV

3. Torkildsen shunt:

A. вентрикуларен байпас в цистерналното пространство

Б. рядко се използват

C. е ефективен само при придобиване на оклузален GCF, защото Пациенти с вродена GFC често не развиват нормални пътища на циркулация на субарахноидалната течност

4. смесени: различни локализации на дисталния край на системата, използвана преди това. Използва се, ако има сериозни проблеми с традиционното поставяне на шунта (напр. Перитонит в HPS, SED на YOUR):

A. плевралната кухина (вентрикуларно-плеврален шънт): може да не е основният вариант, но е жизненоважна алтернатива, ако коремната кухина 33 не може да се използва; впоследствие, поради заплахата от клинично значима хидроторакс, дисталният край на системата трябва да се движи. Препоръчва се само за пациенти> 7 години

B. жлъчен мехур

В. уретера и пикочния мехур: електролитни нарушения възникват поради загуба на урина

5. Lumbo-peritoneal shunt (LPS):

· Само при GCF, свързан с общуване: главно с псевдотумори на мозъка или фистула с течност 34; полезни в ситуации, в които камерите са малки

• На възраст над 2 години се предпочита перкутанното поставяне с иглата Touhi

6. кистичен или субдурален шунт: между кухината на арахноидната киста или субдуралната хидрома и обикновено коремната кухина

недостатъциусложнения на различни шунти

1. може да се наблюдава във всеки вид:

А. блокиране: най-честата причина за дисфункция на шунта

o проксимално: камерна камерна система (най-често срещано място)

o дистално: честота 12-34% 35. Среща се с перитонеален катетър за HPS (виж по-долу) с артериален катетър за YOUR

Б. прекъсване на кръстовище или счупване навсякъде

Г. Ерозия на системата през кожата, обикновено само при пациенти с изтощение (особено при недоносени деца с увеличена глава и изтънена кожа от хроничен СКФ, които лежат от едната страна на главата поради увеличен череп). Може също да е индикация за алергия към силикон (виж по-долу)

E. припадъци (само при вентрикуларни шунтове): през първата година след инсталирането на шунта, рискът от припадъци ≈5.5%, който след 3 години намалява до ≈1.1% 36 (NB: това не означава, че причините за всички тези припадъци са шунти). Рискът от припадъци може да бъде по-висок при предните катетри, отколкото с парито-тилната

F. е проводник за външни mts за някои тумори (например, медулобластома); изглежда, че рискът е малък 37

G. Силиконова алергия 38: Редки (ако изобщо съществува). Може да наподобява шънт инфекция с увреждане на целостта на кожата и образуването на гъбични гранули). CSF е първи стерилен, но може да бъде инфектиран по-късно. Може да изисква персонализиране на специална система, която не съдържа силикон (напр. От полиуретан)

2. HPS:

A. Ингвиналните хернии се наблюдават при 17% (често шунти се инсталират в момент, когато вагиналният процес все още не е затворен).

Б. Необходимостта от удължаване на катетъра при неговото развитие: може да се избегне с помощта на дълъг катетър (вж. Стр. 616)

В. блокиране на перитонеалния катетър:

o може да бъде по-често, ако в края на катетъра има прорезни отвори ("отворени клапани") в резултат на оклузия с омент или парчета от системата 35

o перитонеална киста (или псевдокиста) 40: обикновено нейното появяване е свързано с инфекция, но може да е резултат и от реакция към талк от хирургически ръкавици. В редки случаи може да се наложи да се диференцира натрупването на CSF от урината при пациенти с разхлабване на пренапрегнат пикочен мехур (например, с неврогенен мехур). Течността може да се аспирира през кожата и да се анализира за урея и креатинин (те не трябва да присъстват в CSF)

o изразени перитонеални сраствания: намаляване на повърхността за абсорбция на CSF

o отместване на края на катетъра

· По време на операция: напр

· Когато тръбата расте, тя може да скочи от корема

E. перитонит в резултат на шънт инфекция

F. Миграция на края на катетъра

o перфорация на вътрешните органи 42: стомахът 43, пикочният мехур и др. се наблюдава по-често при използване на стари тръби със стена, усилена със спирала (Raimondi);

o през отвора 44

Ж. Обструкция на червата (за разлика от перфорацията): рядко

H. ликьозен асцит

I. volvulus 46

J. Удушване на червата: възниква само когато коремният край на катетъра се счупи, когато се опитва да изтегли системата чрез разрез на главата (в тази ситуация се препоръчва незабавна проучвателна лапаротомия).

К. прекомерно маневриране: по-вероятно, отколкото с ВАШЕТО. Някои автори препоръчват LPS за комуникация с GTF (вж. Стр. 188)

3. ВАШИТЕ:

О. Когато детето расте, системата изисква повторно удължаване.

Б. По-висок риск от инфекция и септицемия

C. В случай на клапанна неизправност (рядко наблюдавана) е възможно ретроградно инжектиране на кръв в камерите

D. шунт емболи

Д. Съдови усложнения: перфорация, тромбоемболия, белодробна микроемболия може да предизвика белодробна хипертония 47 (честота ≈0.3%)

4. LPS:

A. Ако е възможно, не трябва да се използва при деца, които растат, освен ако не е възможно да се инсталира катетър във вентрикула (напр. Сгънати вентрикули), защото:

o при деца ламинектомията причинява сколиоза в 14% от случаите 48

o съществува риск от прогресивна инвазия на мозъчните сливици (малформация Chiari I) 49 до 70% от случаите 50,51

Б. По-трудно е да се контролира прекомерното маневриране, когато това се случи (специален хоризонтално-вертикален клапан увеличава съпротивлението във вертикално положение, виж по-долу)

C. Труден достъп до близкия край за преразглеждане или оценка на пропускливостта (вж. PF Assessment, p.617)

D. Поток на CSF около катетъра

Д. дразнене на лумбалния отдел на гръбначния стълб (радикулопатия)

F. трудно регулиране на налягането

Ж. Двустранни дисфункции на 6-ия и 7-мия ФЩМ в резултат на прекомерно маневриране

З. висока честота на арахноидит и сраствания

Дата на добавяне: 2015-09-18 | Прегледи: 997 | Нарушение на авторското право

Вентрикулоперитонеално шунтиране

Хидроцефалия - страхотно заболяване, придружено от увеличаване на вентрикуларната система на мозъка, причинено от нарушение на нормалния изтичане на цереброспиналната течност (CSF), или дисбаланс в процеса на неговото формиране и резорбция.

Понастоящем се използват няколко вида манипулационни операции, в зависимост от вида на хидроцефалията. Най-честият и общоприет метод на лечение е техниката на вентрикулоперитонеалния шънт (HSV), насочена към създаването на допълнителен път за заобикаляне на потока от цереброспиналната течност от камерната система на мозъка. За тази цел могат да бъдат използвани повече от 200 разновидности на плъзгащи системи, известни понастоящем.

Независимо от техническите нюанси на операцията, крайният резултат на HPS е създаването на изкуствен изтичане на CSF от разширени вентрикули в коремната кухина. В някои случаи, за да се намали рискът от нараняване на коремните органи, при наличие на сраствания след предишни коремни операции, е възможно да се използват лапароскопски техники.

Независимо от моделите, всички клапанни системи се разделят на три основни типа, в зависимост от нивото на налягането на алкохола или, с други думи, "пропускателна способност". Изборът на оптимално налягане за конкретен пациент винаги е крайъгълен камък за постигане на желания терапевтичен ефект, тъй като неправилната селекция на системата може да доведе до недостатъчно или, напротив, прекомерно оттичане на цереброспиналната течност.

Съществена помощ при решаването на този проблем е появата на съвременни шунт системи с програмируеми вентили. Технически, тази операция не се различава значително от стандартното вентрикулоперитонеално шунтиране. Тайната се крие в специално антисифонно устройство в плъзгащия клапан с възможност за дистанционно управление на степента на дрениране и съответно вътречерепно налягане на пациента.

По време на престоя си в болницата, стартовият лекар извършва първоначалния подбор на необходимото ниво на налягане. Въпреки това, за да се постигне оптимален терапевтичен ефект, може да се наложи няколко повторни посещения на лекар, за да се коригира и избере необходимата „пропускателна способност“. Този фактор е ограничаващ за нерезидентни пациенти, живеещи на голямо разстояние от клиниката.

Тази операция се извършва при лечение на хидроцефалия.

Други операции

Също така при лечение на хидроцефални операции се извършват:

Ventriculo перитонеален шънт

1. Предоперационна подготовка за хидроцефалия. Преди операцията е показано, че пациентите извършват ултразвуково изследване на коремните органи, за да планират инсталирането на дисталния край на шунтовата система.

Не се изисква специална предоперативна подготовка.

2. Анестезия. Комбинирана ендотрахеална анестезия с достатъчна мускулна релаксация.

3. Позицията на пациента на операционната маса. На гърба, с глава, обърната на 30 ° в посока, обратна на интервенцията.

4. Етапи на вентрикулоперитонеално шунтиране на хидроцефалия.
4. Пункция и дрениране на предния рог на страничния вентрикул. Направете линеен разрез на скалпа в проекцията на точката на Kocher (2 cm пред коронарния шев и 2 cm навън от сагитталния шев). След скелетонизирането на костта се налага мелнична дупка. Твърдата мозъчна течност се отваря с пунктиран разрез след коагулация. Вентрикуларен катетър на мандрен произвежда пробождане на предния рог на страничната камера. Траекторията на пункцията трябва да бъде перпендикулярна на условната линия, свързваща външните слухови проходи. Дълбочината на вмъкване на катетъра е 5 см. След получаване на CSF катетърът се фиксира в отвора за рязане на периоста.

4. 2. Монтирайте системата на клапана. В областта на ухото, на страната на вентрикуларната пункция, в проекцията на външния слухов отвор се прави дъгообразен разрез с дължина около 3 см. Подлежащата кост е скелетна. Дисталният край на вентрикуларния катетър се провежда в областта на ушния разрез под кожата с помощта на стилет от зоната на дупката на мелницата. Последният е свързан с вентила на шунтовата система, който се поставя върху костта в проекцията на външния слухов канал.

4. 3. Задържане на кардиоперитонеалния катетър в коремната кухина. Два допълнителни кожни разреза с дължина до 1 cm се правят в надключичната област на вентрикуларната страна на пункцията и в проекцията на мечовидния процес. Под кожата с помощта на стилет прекарват перитонеалния катетър от мястото на поставяне на клапата (ушната област) до предната коремна стена. Проксималният край на катетъра е свързан с дисталния край на клапата на шунтовата система. Помпата на клапана и проверка на функционирането на системата - CSF трябва да идва от дисталния край на перитонеалния катетър.
4. 4. Потапяне на перитонеалния катетър в коремната кухина.

Инсуфлатор на азотен оксид се вкарва в коремната кухина от парабумикална пункция. Създава се пневмоперитонеум. От пункция в дясната илиачна област, под контрола на ендова видео лапароскоп, в коремната кухина се поставя дълъг скоба. Чрез пункция в основата на мечовидния процес по протежение на водача се поставя дистален край на перитонеалния катетър. Последният се улавя със скоба и се поставя върху диафрагмалната повърхност на десния лоб на черния дроб. Проверете функционирането на шънта чрез изпомпване на помпата на вентила. Инструментите са премахнати. Хемостаза. Затваряне на рана със слой плътно.

Модификацията на вентрикулоперитонеалното шунтиране е вентрикуларитален шунтиране. Етапите на вентрикуларната пункция и вентилната инсталация с този метод на имплантиране са идентични с HPS. Особеност на тази операция е провеждането на кардиоперитонеален катетър на предната повърхност на врата, където се приготвя лицевата вена (клон на външната вратна вена). След екскрецията на вената, последната се отваря с точков разрез, през който дисталният край на маневрената система се потапя в дясното предсърдие, под рентгеновия контрол.

Вентрикуларен байпас

За вкарването на камерна камера в повечето случаи се използва дупка в гърлото. Някои автори предпочитат фронтална дупка (в точката на Кохер), като цитират ниската честота на катетърно блокиране в хороидния сплит в този случай (това е спорно). Използването на венчелистни катетри (специално предназначени да предотвратят приближаването на хороидния сплит към отворите на катетъра) е разочароващо, тъй като честотата на оклузии на хороидния сплит е дори по-висока и освен това, тези катетри могат да бъдат фиксирани толкова здраво, че да не могат да бъдат отстранени без значим риск от кървене).

За да не бъде разположена системата непосредствено под линията на кожния разрез, се използва инвертен "J" -образен разрез (при това съществува риск от отклонение на ръбовете на кожата и се създава допълнителна бариера за влизане на инфекцията в близката система). Когато е инсталиран шънт, CSF трябва да бъде изпратен за засяване, тъй като в 3% от случаите CSF вече е заразено.

Ако има нужда от използване на адаптер близо до ключицата, тогава, когато се постави под ключицата, рискът от прекъсване на системата е по-висок, отколкото ако адаптерът е над него.

При малки деца интраперитонеалната част на катетъра, като се вземе предвид по-нататъшният им растеж, трябва да бъде най-малко 30 cm (с обща дължина на перитонеалната 120 cm, наблюдава се по-ниска честота на ревизии, свързани с растежа на децата, без значително увеличаване на честотата на други усложнения). Влизането на катетъра в коремната кухина е маркирано със сребърен клипс, така че останалата част от катетъра може да бъде оценена в следващите изстрели (по-важно за отглеждане на деца).

Дисталните разрези в дисталния катетър могат да допринесат за риска от дистална обструкция и е вероятно тази част от катетъра да бъде отрязана. Не използвайте катетри с вътрешен проводник, тъй като това е свързано със значително увеличение на риска от перфорация на вътрешните органи. Тези катетри са предложени, за да се предотврати пречупването, но това не е проблем за съвременните шунти.

Един от възможните варианти е вертикален разрез странично към и над пъпа. Следва да се дефинират следните слоеве, за да не се обърка преперитонеалната мастна тъкан с оментума и по погрешка да не се поставя края на шънта в предбрюшното пространство:

1. подкожна мастна тъкан

2. преден лист на лицевата фасция

3. влакна на коремния мускул: трябва да се разделят вертикално.

4. задната фасция на коремния мускул на корема

5. preperitoneal влакна (в някои случаи може да бъде много развита, но в повечето случаи е почти отсъства) t

6. перитонеума (обикновено тясно заварена към задната част на лицевата фасция)

Вентрикуло-перитонеален шънт, следоперативни назначения (за възрастни)

1. хоризонтално положение в леглото (за да се избегне прекомерно маневриране и възможно SDH)

2. ако дисталният катетър е нов или е извършена ревизия, тогава пациентът не трябва да бъде хранен до възстановяване на чревния шум (обикновено поне 24 часа, поради опасност от чревна обструкция след манипулация на перитонеума);

3. рентгенография на целия шънт (изображения на черепа в предната и страничната проекция, изображения на гръдния кош и корема), за да могат да се сравняват в бъдеще (някои хирурзи произвеждат тези изображения непосредствено след операцията, тъй като в някои случаи може да се наложи ревизия на шунта; незабавно, например, когато камерният катетър е вкаран в темпоралния рог)

Инсталиране на вентрикуло-атриален шънт

За да се открие обща лицева вена (OLV), се прави косов разрез на врата по предния ръб на мускулите при прищипване на нивото на ъгъла на долната челюст или непосредствено под него (OLV може да се намира в рамките на ≈ 2 cm под тази точка). Нарежете подкожния цервикален мускул, OLV откриете на мястото на вливането му във вътрешната вратна вена (VJV) на нивото на хиоидната кост. Атриален катетър се вкарва в OLV и се фиксира в него с помощта на надеждна лигатура на мястото на вливане в VNV. Ако OLV не е подходящ за катетеризация, тогава катетърът се вкарва директно във VNV. За да направите това, първо сложете кесията на стената, след това я отворете и въведете катетър.

Използва се при възрастни (може да се използва при деца). Пробиване на VNV в предния ръб на мускула на гръдната кост чрез въвеждане на катетър по проводника по метода на Seldinger. Позицията на ръководството се контролира чрез флуороскопия. След това интродюсерът въвежда френски # 13 и дилататор по водача, огъва проводника след кожата и го издърпва (при деца можете да използвате интродюсер # 7 френски с lyumbo-перитонеална катетър с външен Ø 1.5 mm като дистален предсърден катетър). Атриалният катетър се отрязва в съответствие с извитата част на водача и се вкарва през интродюсера. Още веднъж трябва да се провери положението на дисталния връх на катетъра (например чрез поставяне на HF по време на флуороскопията). След това се прави малък кожен разрез на мястото на пункция, така че катетърът да може да се държи.

Положението на дисталния връх

Идеалното положение е дисталния край на катетъра в горната вена кава (SVC) близо до десния атриум. Благодарение на турбулентния кръвен поток, рискът от образуване на кръвни съсиреци тук се намалява. Върхът на катетъра може да премине в дясното предсърдие, но не по-далеч от трикуспидалната клапа. Предложени са редица методи за контролиране на оптималното положение на върха на катетъра:

1. Определяне на върха на катетъра върху и / за RGC на ниво T6-8 при възрастен. При растящо дете началният връх на катетъра е настроен на ≈ T10. С този метод са възможни грешки, свързани с наклонена рентгенова снимка

2. определяне на положението на върха на катетъра, както е описано по-горе, след това под контрола на флуороскопията, инжектирана с йод, съдържаща CV, за да се изясни положението му в SVC

3. напълнете катетъра с PR или 3% p-ra NaCl и го използвайте като електрод за ЕКГ. С преминаването на катетъра в атриума, Р-вълната от надолу става двуфазна. При приближаване към трикуспидалната клапа има рязко отклонение нагоре. Някои автори препоръчват първо да преместите катетъра напред, докато P-вълната достигне максималната стойност, и след това го издърпайте на 1-2 cm.

4. напълнете катетъра с хепаринизиран PR и измерете налягането, докато то напредва. Върхът на катетъра трябва да бъде непосредствено близо до точката, където се записва кривата, характерна за колебанията на атриалното налягане.

5. използване и / или ехокардиография

При растящо дете положението на шънта се наблюдава чрез годишни рентгенограми. Ако върхът на катетъра е над ≈ Т4, катетърът трябва да се удължи или шънтът да се прехвърли към вентрикуло-перитонеалния.

Инсталиране на вентрикуло-плеврален шънт

Направете хоризонтален разрез с дължина 3 cm непосредствено под млечната жлеза в средночелукленовата линия. Нарежете чрез s / c фибри, дълбока фасция, гръден мускул. Външните и вътрешните междуребриеви мускули се разрязват по горния ръб на долната част на 2 открити ребра. Инсталирането на самозадържащ се междинно прибиращо устройство подпомага достъпа. Паритеалната плевра е изложена, при която висцералната плевра се вижда движеща се при дишане. Плеврата се отваря само след като катетърът се поставя директно в раната. Анестезиологът трябва да задържи дишането на пациента, след това да отвори плеврата и когато белите дробове се стопи, въведете катетър с дължина 20-40 cm в плевралната кухина. Ако дупката в плеврата се впише свободно в катетъра, тогава трябва да се приложи абсорбируема конци 4-0. Шевът се стяга, след като анестезиологът управлява маневра на Валсалва, след което се зашива слой от дълбоки мускули. Инсталирането на плеврален дренаж не е необходимо. Веднага след операцията направете контролната RGC.

Ventriculo перитонеален шънт

От средата на ХХ век един от най-често използваните методи за лечение на хидроцефалия е вентрикуло-перитонеалното маневриране, което позволява да се намали вътречерепното налягане, което се увеличава поради нарушение на абсорбцията или изтичането на цереброспиналната течност в мозъка.

Същността на операцията е, че е инсталиран вентрикуло-перитонеалният шънт, който отклонява излишната цереброспинална течност в коремната кухина. Шънта има три части:

  • вентрикуларен катетър;
  • клапан;
  • абдоминален катетър.

Вентрикуларен катетър е гъвкава, куха тръба, която има отвори за допускане на CSF в вентрикулите на мозъка под налягане. След това течността влиза в клапата. Съвременните вентили имат различни скорости на предаване на CSF, което позволява на наблюдаващия неврохирург да контролира обема на флуида, преминаващ през вентила.

В зависимост от конструкцията на клапана, шунтите могат да бъдат класифицирани:

  • клапани за регулиране на налягането;
  • вентили с регулиране на налягането.

Във всеки случай, специалистът избира своята система, в зависимост от вида на хидроцефалията, възрастта на пациента, наличието на съпътстваща патология. Например, за лечение на дисфункционална хидроцефалия се препоръчват системи с ниско налягане.

Днес, неврохирурзите предпочитат да използват шунт системи с програмируеми клапанни устройства, които позволяват да се промени налягането на вентила дистанционно с помощта на специални устройства за калибриране.

Вентрикуло-перитонеално маневриране

Вентрикуло-перитонеалното шунтиране е най-предпочитаната операция за мозъчна хидроцефалия. Самата намеса се състои от няколко етапа:

  • Пункция и дрениране на страничната камера, по-специално предния рог.
  • Лекарят инсталира предварително избрана система за шунтиране.
  • Подкожно се прилага кардиоперитонеален катетър.
  • Дисталният катетър се потапя в коремната кухина.
  • Проверява функционирането на системата.
  • Завършването на рани е в ход.

При наличието на модерно оборудване и висококвалифициран неврохирург, такава операция отнема 1,5-2 часа. При правилно избрана система вероятността от следоперативни усложнения е минимална.

Вижте също:

Ventriculo peritoneal shunting: цената зависи от много фактори, включително от вида на самия шънт. Приблизителната цена на вентрикуло-перитонеалното маневриране (без разходите за консумативи) в мрежата на откритата клиника:

Хидроцефалия (вентрикуло-перитонеално маневриране)

РЧД (Републикански център за развитие на здравето, Министерство на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2014

Обща информация

Кратко описание

Хидроцефалия (от други гръцки ωδωρ - вода и κεφαλή - глава), воднянка на мозъка - заболяване, характеризиращо се с прекомерно натрупване на гръбначно-мозъчна течност в камерната система на мозъка в резултат на трудното му преместване от мястото на секрецията (вентрикула) до мястото на абсорбция кръвоносната система (субарахноидално пространство) - оклузивна хидроцефалия или в резултат на нарушена абсорбция - асистентна хидроцефалия. Намерена е хиперсекреторна хидроцефалия, причинена от прекомерното производство на гръбначно-мозъчна течност.

I. УВОДНА ЧАСТ. T

Наименование на протокола: Хидроцефалия (вентрикуло-перитонеално маневриране).
Код на протокол:

Код (и) на МКБ-10:
Q03.0 - Вродени малформации на акведукта
Q03.1 - Атрезия на отворите на Magendie и Lushki
Q03.8 - Друга вродена хидроцефалия
Q03.9 - Вродена хидроцефалия, неуточнена
G91.1 - Хидроцефалия обструктивна
G94.0 - Хидроцефалия за инфекциозни и паразитни болести
G94.1 - Хидроцефалия за туморни заболявания

Дата на изготвяне на протокола: 2014.

Съкращения, използвани в протокола:
HIV - вирус на човешка имунна недостатъчност
IDA - желязодефицитна анемия
ELISA - ензимен имуноанализ
КТ - компютърна томография
ЯМР - магнитен резонанс
АОК - пълна кръвна картина
OAM - изследване на урината
TMO - dura mater
Ултразвук - ултразвук

TBI - травматична мозъчна травма
ЕКГ - електрокардиография
Echo-KG - Ехокардиография
Ехо ЕГ - Ехоенцефалография
ЕЕГ - електроенцефалография

Категория на пациента: деца.

Потребители на протокола: неврохирурзи, невропатолози.

класификация

Клинична класификация [1]

Според наличието на съобщение между кухините на вентрикулите на мозъка и субарахноидалното пространство:

Съобщава се за хидроцефалия. Тази форма на заболяването включва свободно общуване на места с алкохол - развитието на патология е свързано с нарушение на нормалното съотношение на резорбцията и процесите на производство на ликьор.

Затворена хидроцефалия (оклузивна). Заболяването се развива в резултат на отделянето на ликвороните на различни нива. Ако оклузията се случи на нивото на интервентрикуларния отвор, има разширение на един страничен вентрикул. Оклюзията на ниво III вентрикула води до разширяване на двете странични вентрикули, а оклузията на нивото на IV вентрикула и акведукта на мозъка (тривентукуларна форма) води до разширяване на страничните и III вентрикули. Ако оклузията се случи на нивото на голяма тилна цистерна, цялата вентрикуларна система на мозъка се разширява;

Hydrocephalus exvacua. Това е следствие от намаляване на обема на мозъчния паренхим в резултат на атрофия, при патологични състояния на ЦНС, които са съпътствани от атрофични промени (болест на Алцхаймер, болест на Кройцфелд-Якоб) или по време на стареенето на организма (физиологична норма). Тази форма на хидроцефалия не е вярна, тъй като не се дължи на нарушения на ликвородинамиката, а се дължи на запълването на “свободни” пространства в черепа с цереброспинална течност.

Първично натрупване на течност:

• Обща хидроцефалия - хидроцефалия с натрупване на гръбначно-мозъчна течност в камерите и в субарахноидалното пространство.

Операции на мозъчно манипулиране: вентрикули с хидроцефалия; артерии за исхемия и други показания

Маневрирането е общоприетото наименование за операции, включващи създаването на допълнителни пътеки за движение на биологични течности. Те се извършват с помощта на импланти, които създават възможности за циркулация. Мозъчното шунтиране се разделя на два вида - възстановяване на кръвния поток и намаляване на обема на КЧС. Това са трудни операции с висок риск от усложнения. Но те дават на пациентите шанс за нормален живот и развитие.

Шунтиране под хидроцефалия, киста или тумор на мозъка

Хидроцефалията е прекомерно натрупване на течност (гръбначно-мозъчна течност) в кухините на мозъка, която може да бъде външно (засегнато субарахноидно пространство), вътрешно (засегнати вентрикули) или обикновени / смесени (засегнати и двете). Вентрикулите са вътрешните кухини на мозъка, стените на които произвеждат специална течност, гръбначно-мозъчна течност, която служи за подхранване на дълбоките слоеве на мозъка. Субарахноидалното пространство разделя слоевете на медулата.

с хидроцефалия (вдясно), прекомерната течност предизвиква повишено налягане в черепа

Според вида на съобщението на вентрикулите на мозъка и субарахноидалното пространство, хидроцефалията може да бъде отворена (съобщението е запазено) и затворено или оклузивно (съобщението е счупено). Във втория случай е необходимо маневриране.

Особено важно е операцията да се извърши възможно най-скоро при вродена хидроцефалия, тъй като тя води до сериозно забавяне на развитието, което ще бъде трудно да се коригира по-късно. Решението за работа с новородените трябва да бъде взето от родителите, като тази възможност може да бъде препоръчана само след потвърждаване на диагнозата с КТ или ЯМР. Понякога можете да се подложите на консервативна терапия - когато процесът напредва бавно, лекарят информира родителите за възможността за такова лечение.

Киста е разширение или кухина, пълна с течност. Техниката за нейното дрениране е подобна на инсталацията на шунти за хидроцефалия. Операцията рядко се използва поради високия риск от инфекция. Понякога изтичането на цереброспиналната течност чрез инсталиране на шунт е необходимо за мозъчни тумори, които са придружени от хипертония - повишаване на вътречерепното налягане.

Туморът може да предизвика, наред с исхемия, травма и инфекция, причината за хидроцефалията на възрастните. Тя също се лекува незабавно, като инсталира шунт. Това позволява на пациентите в почти 100% от случаите да се върнат на работа или значително да подобрят качеството си на живот.

Видове операции

В съвременната неврохирургична практика са възможни следните възможности за маневриране на мозъка за хидроцефалия:

  • Образуването на паренцефалия. Този вид интервенция е комбинация от вентрикуларното и субарахноидалното пространство. Той е с краткотраен характер поради сливането на образуваната фистула.
  • Ventrikulotsisternotomiya. Стената на камерата е перфорирана и се създава съобщение между него и базалните цистерни (удължения на субарахноидалното пространство). В действителност, операцията много прилича на предишната, но позволява да се постигне по-дълготраен ефект.Съобщението се възстановява с помощта на тънка PVC тръба.
  • Създаването на алкохолни шунти. В това изпълнение местоположението на шунта не се ограничава само до мозъка, а засяга сърцето, коремната кухина, пикочния мехур и т.н. Такива операции се извършват най-често, тъй като имат относително продължителен ефект. Такъв шънт се характеризира с наличието на клапан, който се отваря само когато интракраниалното налягане достигне определен предварително определен параметър. Тази техника ще бъде описана подробно по-долу.

пример за вентрикулоперитонеално маневриране

Техника на

Операцията се извършва под обща анестезия. Пациентът е покрит с листове, с изключение на мястото на разреза. Всички области, подлежащи на операция, се лекуват с асептични препарати. Хирургът залепва медицинския път на шунта с медицински прозрачен филм.

Катетърът може да бъде инсталиран в не-мозъчната част (когато се използва коремната кухина) или в камерите на мозъка (когато се използва торбичката на сърцето). След фиксирането му хирургът прерязва пътя на шунта в подкожната тъкан. Довежда се до мозъка през дупката за трепанация.

усложнения

Рискът от нежелани реакции след операцията е достатъчно голям. Необходимостта от повторна намеса през първата година след шунтиране се наблюдава в 20% от случаите. Почти половината от пациентите претърпяват множество операции през целия си живот.

Най-честите усложнения са:

  1. Механична дисфункция - т.е. прекратяване на ефективната работа на шунта. Това се случва както в резултат на естествени промени в организма (с нарастване на дете, което е претърпяло операция, удължаване и изкуствен канал), така и в резултат на лепилен, възпалителен, неопластичен процес или недостатъчна квалификация на хирурга. Усложнението изисква смяна на шунта.
  2. Инфекция. Може да се случи като обостряне на възпалителния процес на мозъка или в резултат на инфекция. В 90% от случаите причинителят е бактерия Staphylococcus. За профилактика са необходими антибиотици за всяко възпаление, включително кариес. Консервативното лечение рядко е успешно, най-често е необходимо да се премахне шунта и след отстраняване на инфекцията да се постави нов.
  3. Хидродинамична дисфункция. Понякога шънт системата не осигурява нормално налягане в камерите на мозъка. Това може да се определи само чрез смяна на вентила. В редки случаи, камерите се променят патологично, изчезват, приемат формата на цепка. Дори малък скок води до гадене, повръщане, замаяност. Лечението не е обещаващо.
  4. Субдурален хематом. Това е кръвоизлив между мембраните на мозъка. Най-често се развива при пациенти в напреднала възраст (над 60 години). Хематомът в повечето случаи няма никакви симптоми и се разпада. Ако клиничната картина е неблагоприятна, се извършва дренаж и подмяна или препрограмиране на клапана до по-високо налягане.

Видео: лекар за шунтиране на мозъка за хидроцефалия

Шунтиране на кръвоносни съдове (артерии) на мозъка

свидетелство

Кандидатите за операция са следните категории пациенти:

  • Лица с недостатъчно кръвоснабдяване на мозъка. Това може да се определи чрез ЯМР, КТ, ангиография или дуплекс сканиране на фона на характерни симптоми (шум в главата, мигрена, увреждане на паметта, намалена ефективност).
  • Лица с лезии на вътрешната сънна артерия. Това може да бъде аневризма, тумор, атеросклероза, неотзивчиви към други терапии.
  • Хора с тумори в основата на черепа.
  • Пациенти с блокиране или стеноза на интракраниалната артерия.

атеросклероза, оклузия на мозъчната артерия - типично показание за шунтиране

Подготовка за операция

Лекуващият лекар информира пациента за всички възможни последствия и получава писмено съгласие за операцията. Преди маневриране ще е необходимо да се преминат стандартни тестове (урина, кръв, ЕКГ, флуорография).

Една седмица преди операцията трябва да спрете приема на стероидни лекарства, пушене и алкохол, тъй като те увеличават риска от кървене по време на манипулации с кръвоносни съдове. На сутринта преди процедурата трябва да се въздържате от ядене, всички предписани лекарства трябва да се измиват с малко количество вода.

В навечерието на маневрирането е важно да се вземе хигиеничен душ и да се измие два пъти главата. Преди операцията трябва да премахнете всички декорации, фалшиви нокти, мигли и сменяеми протези. Сестрата бръсне косата от частта на главата, която ще бъде подложена на трепанация. Понякога те изискват пълно отстраняване. Преди операцията трябва да се успокоите и да се настроите за успешен резултат.

Методи на работа

Същността на тази операция е да се създаде заобиколно решение за кръвта, когато съдът е блокиран. Непроходима (оклузивна) или стеснена (стенотична) артерия се свързва чрез здрав скачач за анастомоза. В резултат се появяват нови пътища за кръвта и се възстановява храненето на мозъка.

В зависимост от нормалната скорост на кръвния поток на засегнатия кораб, има два вида операции:

пример за създаване на шънт от мозъчна артерия от вена

Шиене в областта на голяма вена или артерия. За да се изключи отхвърлянето след операция по време на маневра се използват собствените съдове на пациента. Ако е засегната голяма артерия, за тази цел хирургът отрязва фрагмент от голямата подкожна вена на крака или радиална / ултрана артерия на ръката. Шънта се зашива в засегнатия съд на две места - над и под препятствието. Другият му край се извършва подкожно през трепанационната дупка, пробита в черепа и свързана с врата с каротидната артерия.

  • Шиене в зоната на съда с малък диаметър. За тези цели се използват малки артерии за снабдяване на скалпа - скалпа. Те се отклоняват към повредения съд през отвора за трепанация и се свързват с него. По този начин те започват да доставят кръв към мозъка, вместо на скалпа. Ако дължината на здрав съд не е достатъчна, са възможни вложки от изрязани фрагменти от други артерии или вени.
  • Курс на работа

    Шунтирането на мозъчните съдове се извършва под обща анестезия и продължава около 3 часа. След действието на упойката, главата на пациента е фиксирана твърдо или свободно поставена на противоположната страна на пациента. Следва избора на донорната артерия. Хирургът прави разрез по протежение на курса си и премахва напълно съда или изхвърля необходимата част, зашивайки краищата.

    Следващият етап се осъществява директно в мозъка. Хирургът пробива част от черепа и временно го отстранява. След това той отваря и избутва подплата на мозъка до мястото на увредените съдове. Артерията се закрепва с донорен съд под микроскоп. Те се фиксират допълнително с временни клипове. След проверка на кръвния поток използвайте контактния доплер. При липса на течове скобите се отстраняват.

    Хирургът зашива твърдата мозъчна обвивка, връща се на мястото на костната клапа. Фиксира се с шевове, плочи. Когато се използва съд за скалпа, хирургът може да промени формата на клапите с щипки, за да предотврати компресия. След това се зашиват кожата и мускулите. Повърхността се третира с антисептик и се запечатва.

    Постоперативен период

    След прекратяване на анестезията на пациента може да се наруши замаяност, болка и възпалено гърло. Той трябва да бъде подготвен за факта, че медицинският персонал непрекъснато ще го моли да премести пръста си или крака, за да посочи показаните предмети. Важно е! Това може да причини някои неудобства, но е необходимо да се следи състоянието на пациента. Позволено е да се изправи на втория ден. При задоволително здравословно състояние и добри резултати от томографията се прави екстракт на 7-8 дни след операцията.

    У дома през първите 2-4 седмици трябва да се откажете от повдигането на тежести, всякаква работа, включително измиване и почистване. Може би назначаването на антиконвулсанти и нестероидни противовъзпалителни средства. След някои операции животът ще трябва да приема дезагреганти (ацетилсалицилова киселина и други).

    Докато хирургът не прецени състоянието на пациента като стабилен, той не трябва да се връща на работа или да кара кола. Алкохолът не трябва да се приема до приключване на курса на лечение. По време на възстановителния период е полезно ходенето с постепенно увеличаване на разстоянието и бавно темпо.

    усложнения

    Има три най-често срещани усложнения след маневриране на мозъка:

    • Ход. Това е следствие от неправилната работа на хирурга (стягане на артериите) или образуването на кръвен съсирек в съдовете.
    • Епилепсия. Тя се причинява от рязък приток на кръв към определени части на мозъка. В резултат се развиват оток и гърчове.
    • Тромбоза на шунта.

    Разходи за маневриране

    Хидроцефалият може да се лекува безплатно, такава помощ трябва да се предостави на пациента. Обжалването в частни клиники зависи единствено от неговите желания. Цената може да варира от 15 000 до 150 000 рубли. При извършване на процедурата по OMS политиката, пациентът може да използва свободния шунт или да го закупи самостоятелно.

    Шунтирането на мозъчните съдове се извършва според квотата, т.е. първо се получава от определени категории граждани след сключването на медицинската комисия. Цената варира от 15 000 до 70 000 рубли.

    Отзиви на пациента

    При маневрените съдове пациентите, като правило, са добре запознати с тяхното състояние и са благодарни на лекарите. Изключително важно е да се следват препоръките на лекаря - това е основната гаранция за стабилно състояние.

    След хирургично лечение на хидроцефалия, пациентите оставят голямо разнообразие от прегледи, особено когато става въпрос за дете. Много от тях са изправени пред изискването за подкуп, грубо отношение на персонала с безплатно лечение. Това става голяма травма за пациентите и подкопава доверието им в официалната медицина.

    Шунтирането е сложна операция с различни последствия. Но с редица болести, само то дава на пациентите шанс за нормален живот.

    Проблеми с шунт

    Неврохирургична диагноза обикновено се изисква при пациенти с CSF шунти за различни симптоми. "Проблеми", свързани с шунтове, обикновено включват едно или повече от следните:

    1. недостатъчно маневриране
    2. инфекция
    точки 1 и 2 покриват повечето от проблемите
    3. прекомерно маневриране: сгънати вентрикули, SDG и др.
    4. припадъци
    5. проблеми, свързани с дисталния катетър
    A. перитонеална
    Б. предсърдно
    6. увреждане на кожата върху системата: инфекция или алергична реакция към силикон

    Показания за пункция на шънт или устройство, осигуряващо достъп до вентрикула (напр. Резервоар на Омаи):

    1. анализ на CSF
    А. Изясняване на шунт инфекцията
    В. Цитология: например с PNEO за откриване на злокачествени клетки в CSF
    В. отстраняване на кръвта: например, с интравентрикуларен кръвоизлив

    2. оценка на функционирането на шунта
    А. измерване на налягането
    B. Противоположни изследвания:
    1) въвеждане на KV (йодид или изотоп) в проксимална посока
    2) въвеждане на CV в дисталната посока

    3. като временна мярка, осигуряваща функцията на системата при затваряне на нейния дистален край

    4. администриране на лекарството
    А. AB: Инфекция с шънт или вентрикулит
    В. CT (противоракови) лекарства

    5. Ако е инсталиран катетър в туморната киста (което не е типично шунтиране):
    А. периодично отстраняване на натрупания флуид
    B. администриране на р-ра радиоактивното лекарство (обикновено фосфор) за въздействие върху тумора

    Всяка пункция на шунта е свързана с риска от инфекция. С повишено внимание този риск може да бъде сведен до минимум.

    1. бръснете кожата си
    2. да се лекува с разтвор на повидон йодид х 5 минути
    3. Използвайте 25-игла игла с "пеперуда" или дори по-малко (иглата за подстригване е идеална): за обикновените пробиви, иглата може да се постави само в онези места, които са специално предназначени за това

    Последователността на измерванията на налягането, виж таблицата. 8-2.

    Таблица. 8-2. Последователността на действията по време на пункцията на шънта


    Инструкции за пациента

    Необходимо е всички пациенти с GCF и техните близки да знаят следното:

    1. признаци на неизправност на шунта или неговата инфекция

    2. Да не се изпомпва, ако не се препоръчва по някаква причина.

    3. профилактично използване на АБ: препоръчва се в следните ситуации (задължително за ВАШЕТО, но понякога се препоръчва за други):
    А. стоматологични процедури
    Б. инструментално изследване на пикочния мехур: цистоскопия, CMG и др.

    4. Необходима е периодична оценка на състоянието на системата, включително позицията на нейния дистален край при растящи деца.

    При децата честотата на нарушаване на функционирането на шунтите през първата година след инсталирането им е ≈17%.

    Нарушенията могат да бъдат причинени от една или повече от следните причини:

    1. блокада (оклузия)
    А. Възможни причини за оклузия:
    1) оклузия на съдовия сплит
    2) синтез в резултат на протеинови отлагания
    3) кръв
    4) клетки (възпалителни или туморни)
    5) след инфекция
    Б. място на блокада
    1) вентрикуларна крайна блокада (най-често срещана): обикновено се дължи на съдов сплит, както и в резултат на глиални сраствания, интравентрикуларна кръв
    2) блокада на средната част на системата (клапани, адаптери и др., Туморният филтър може да се запуши с туморни клетки; ACS може да се затвори поради натиска на различни подкожни тъкани)
    3) блокада на дисталния край
    В. Прекъсване, пречупвания или счупвания на системи навсякъде: С течение на времето, силиконовите еластомери, използвани за калциране и разкъсване на катетри, стават по-твърди и по-крехки, което може да доведе до тяхното сливане с подкожната тъкан. Импрегнирането с барий може да ускори този процес. Тръбата често се разпада около ключицата, вероятно в резултат на нейните движения, тя е изложена на повишена експозиция

    Жалби и симптоми с недостатъчно маневриране

    Жалбите и симптомите са причинени от остър GCF и включват:

    1. оплаквания при остро повишаване на ПМС
    A. G / B
    B. T / P
    C. диплопия
    D. сънливост
    Е. атаксия
    F. при бебета: апнея и / или брадикардия; раздразнителност
    Гърчове: появата на нови припадъци, увеличаване на старите; проблем с контрола на припадъците

    2. Симптоми при остро повишаване на ICP
    А. пареза на погледа нагоре ("симптом на залязващото слънце", виж Синдром на Парино
    B. Пареза на абвертния нерв: фалшиво локализиращ симптом
    В. ограничения на зрителното поле или слепота
    Г. подуване на зърното на зрителния нерв (под 2-годишна възраст е рядко)
    Д. При бебета: изпъкнала пролет, подути вени на кожата

    3. подуване около шунтовата тръба: причинено от изтичане на ликвора в тръбата

    4. хронични промени: размерът на челно-челюстната окръжност е по-напред от средната крива (до затваряне на конците)

    Оценка на системата за неадекватно маневриране

    1. Анамнезата и клиничното изследване трябва да бъдат насочени към установяване наличието на гореспоменатите оплаквания и симптоми; освен това трябва да имате предвид:
    A. причините за първоначалната инсталация на шунта (миеломенингоцеле, ефектите на менингита и др.)
    Б. Дата на последната ревизия на шунта и причините за него
    В. наличие на допълнителни устройства в системата (напр. ACS и др.)
    Г. за деца: фронтално-тилната обиколка на главата. Маркирайте стойността му по стандартния график (ако детето вече има свой собствен график, след това го използвайте)
    Д. извор на вода (ако все още е отворен): обикновено пружината е мека, пулсираща, напрежението се променя по време на дишането. При интензивен издут чучур трябва да се подозира запушване; потъналата пролет може да бъде нормална или с прекомерно маневриране
    Е. капацитет на клапана за пълнене и изпразване
    1) внимание: това може да влоши обструкцията, особено ако шънтът е запушен от епендима в резултат на прекомерно маневриране: противоречиво
    2) е трудно да се стисне клапата: предполага оклузия на дисталния край
    3) бавно пълнене на клапата след изпразване (обичайното време за пълнене за всеки клапан е 15-30 сек.): Означава оклузия на проксималния (вентрикуларен) край
    Ж. Признаци на CSF извън тръбата по протежение на курса
    H. Ако при деца, особено с церебрална парализа и хранене чрез гастростомична тръба, основното оплакване е повръщане, тогава трябва да се изключи гастроезофагеален рефлукс.

    2. Рентгенова диагностика
    А. "Сериен образ на шънта": серия от рентгенови снимки, на които трябва да се вижда целият шънт (за HSV, това са преките и странични краниограма + RGC (долни части) и / или коремната кухина)
    1) рентгеновата визуализация на целия шънт елиминира прекъсването или миграцията на края на шънта; внимание: една разединена система може да продължи да функционира поради изтичането на CSF през влакнестия канал; следните устройства в системата могат да бъдат радиоизлъчващи и следователно да предизвикват съмнение за прекъсване: централната силиконова част в клапан тип „Холтер“
    а. адаптери ("Y" - или "T", както и прави)
    б. ACS
    в. туморни филтри
    2) опитайте се да получите най-новите рентгенограми за сравнение и дефиниране на прекъсвания (това е особено важно за „комплексни” шунт системи, които имат многокамерни катетри или екстри).
    Б. При пациенти с отворени шрифтове оптималният диагностичен метод е ултразвук (особено ако има резултати от предишно ултразвуково изследване).
    В. КТ: ако фонтанелите са вече затворени, в случай на „комплексна“ система може да се наложи компютърна томография (напр. Заобикаляне на кистата).
    Г. MRI: Твърде скъпо и продължително проучване за рутинна оценка на шунта; елементите на шунта са трудни за разграничаване. Въпреки това, в "трудни" случаи може да бъде незаменим (може да покаже трансепендимална абсорбция на CSF, образуване на кухини и др.)
    Д. “shuntogram”, ако все още не е ясно дали системата работи
    F. радиоизотоп
    G. Използване на йодид KV: напр. Иохексол (Omnipaque 180)

    3. пункция на клапата: показанията са променливи, обикновено се извършват, ако е предвидена хирургическа ревизия или ако има сериозно подозрение за инфекция.

    4. ревизия на шунта: понякога дори след много задълбочено изследване на цялата шунтираща система, един или друг от елементите му работи или не работи, е да се извърши операция и да се провери работата на всеки елемент поотделно. Дори и да няма съмнение за инфекция, сеитбата трябва да се вземе от всеки отдалечен елемент на системата.

    Радиоизотопен шунтограма: т.нар. радиоизотопен шунтография.

    Метод: бръснете косата и обработете кожата с бетадин. В позицията на пациента на гърба, вие ще пробиете резервоара на клапан с игла с 25 gage с пеперуда. Измерва се налягането и се отстраняват 2-3 ml CSF. 1 ml се насочват към културата. Изключете дисталния край на системата с помощта на „заключване“ или натискане на клапана и въведете изотоп (например, за възрастни HSPs, използвайте 1 μCy от 99m технеций пертехнетат (нормални граници: 0.5–3 mCy) в 1 ml течност). Изплакнете резервоара с остатъци от събрания CSF. Ако има многокамерни катетри, е необходимо да ги разгледате поотделно, за да се уверите, че всеки от тях е проходим.

    Необходимо е незабавно да се изследва коремната кухина с гама камера, за да се изключи директно въвеждане в дисталната посока. След това се провежда изследване на черепа, за да се определи потокът на лекарството в камерата (проходимостта на проксималния катетър). Ако след 10 минути няма спонтанно подаване на лекарството в коремната кухина, пациентът се поставя и преглежда отново. Ако след още 10 минути лекарството е все още навън, помпайте клапана. Трябва да осигурите дифузно разпределение на лекарството в коремната кухина, за да предотвратите образуването на псевдоцист около върха на катетъра.

    Възможни усложнения от прекомерно маневриране

    1. Паднали вентрикули: включително паднал вентрикуларен синдром
    2. вътречерепна хипотония
    3. субдурални хематоми
    4. craniosynostosis и microcephaly
    5. стеноза или оклузия на силвиански акведукт

    Един от горните проблеми се наблюдава при 10-12% от пациентите с дълготрайно камерно шунтиране в продължение на 6,5 години след първоначалното шунтиране. Някои автори смятат, че проблемите, свързани с прекомерното манипулиране, могат да бъдат намалени чрез използване на LPS за комуникация с GTF и оставяне на камерни присадки само за обструктивна GTF. Прекомерното маневриране е по-често с HPS, отколкото с YOUR, което се обяснява с по-голямата дължина на шунта, което е → по-силно сифонен ефект.

    Така нареченият синдром на ниска ICP. Това е много рядко. Симптомите са подобни на тези на гръбначния G / B (свързани с позицията на тялото, преминават в легнало положение). Въпреки че обикновено не се появяват други симптоми, понякога те все още могат да бъдат: Т / Р, сънливост и неврологични симптоми (напр. Диплопия, пареза на погледа). Понякога симптомите са подобни на тези с повишена ICP, с изключение на това, че състоянието се подобрява в легнало положение. Могат да се появят следните остри състояния: тахикардия, загуба на съзнание, други симптоми от мозъчния ствол поради рострално изместване на вътречерепното съдържание или ниско ICP.

    Причината е сифонният ефект, причинен от колоната с течност в тръбите на шунтовата система, когато пациентът е в изправено положение. Вентрикулите могат да бъдат подобни на процеп (както в случая на синдром на сливица като SIC), или да имат нормален външен вид. Понякога, за диагностициране на това състояние, е необходимо да се потвърди падането на ICP при преминаване от легнало положение към вертикално. Тези пациенти могат да развият шунт оклузия и след това те ще бъдат различни от пациентите с SSC.

    При краткотрайни симптоми лечението на избор може да бъде използването на ACS. Въпреки това, пациентите, чиито симптоми на прекомерно маневриране са били наоколо дълго време, може да не понасят опитите да се върнат към нормалните нива на интравентрикуларно налягане.

    1. асимптоматични:
    A. Напълно сгънати (подобни на процеп) вентрикули могат да бъдат открити при КТ в ≈3-80% от маневрените пациенти, повечето от които нямат симптоми.
    Б. Тези пациенти могат да имат симптоми, несвързани с шунти, като истинска мигрена.

    2. цис-подобен вентрикуларен синдром (SCV): наблюдаван в < чем у 12% шунтированных пациентов. Варианты:
    A. Прекъсната шунт оклузия: прекомерното изхвърляне на лектора води до намаляване на стените на вентрикулите. В този случай, поради залепване на епендима на камерите към отворите на катетъра, може да настъпи шунтираща блокада. С течение на времето, за много от тези пациенти вентрикулите стават изключително малко пластични. Следователно последващата (дори минимална) дилатация води до повишаване на налягането и предизвиква симптоматика. Въпреки това, разширяването на вентрикула в крайна сметка води до отваряне на входовете на катетъра и възобновяване на дренирането (оттук и интермитентните симптоми). Симптомите могат да приличат на тези с лошо функциониращ шънт: интермитентна H / B, която не е свързана с позата, често с T / P, сънливост, тревожност, нарушено мислене. Честотата на СКС при пациенти с шънт е ≈2-5% 59,64. КТ и ЯМР могат да показват признаци на трансепендимална абсорбция.
    Б. пълно нефункциониране на шънта (така нареченият нормоволемичен ГКФ): може да се случи, но камерите все още остават нарязани като те са загубили способността си да се разширяват поради субепендимална глиоза или според закона на Лаплас (което предполага, че разширяването на голям капацитет изисква по-малко натиск от разширяването на малък)
    В. венозна хипертония по време на нормалното функциониране на шунта: може да възникне поради частична венозна оклузия, която се появява при много състояния (напр. Синдром на Crouzon на нивото на югуларния отвор). Обикновено преминава при достигане на зряла възраст.

    3. При някои пациенти с идиопатична интракраниална хипертония може да има вдлъбнатини, подобни на процеп, на фона на постоянно повишаване на ICP.

    4. интракраниална хипотония: симптомите могат да отшумят в легнало положение

    Оценка на камерната преграда

    Ако вентрикулите се срутят, тогава при изпомпване на шунта, резервоарът на клапата се запълва по-бавно.

    Контрол на налягането на КЧС: или чрез лумбален дренаж или чрез игла на пеперуда, вмъкната в шунтовия резервоар (като се използва този метод, можете да наблюдавате промените в налягането при смяна на позицията, например, появата на отрицателно налягане, когато отивате във вертикално положение; недостатък е инфекцията), Проследяват се и рязко повишаване на налягането, особено по време на сън.

    От друга страна, състоянието на вентрикулите при тези пациенти може да бъде оценено с помощта на “shuntogram”.

    Когато се лекува пациент със стомашни вентрикули, е необходимо да се открие коя от 4-те групи принадлежи. Ако това може да се направи, лечението трябва да се извърши съответно в тази група. От друга страна, обикновено е прието лечението да започне емпирично като интракраниална хипотония и да се премине към други методи при липса на желания ефект.

    Асимптоматични паднали вентрикули

    Повечето автори са оставили проактивен преход към клапан с по-високо налягане или автоматизирана система за управление. Тези мерки обаче могат да бъдат оправдани, ако преразглеждането на шунта се извършва по някакви други причини.

    Постурална H / B в резултат на вътречерепна хипотония (истински излишък на дренаж) обикновено преминава сама. Ако симптомите продължават повече от ≈3 дни от леглото, приемате аналгетици и се опитвате да използвате стегнато превързване на корема, трябва да проверите налягането, при което вентилът се затваря. Ако е ниско, може да се наложи да инсталирате само антисифонно устройство (ACS), което само по себе си увеличава съпротивлението на системата или понякога в комбинация с клапан с по-високо налягане.

    Синдром на слама

    Пациентите със симптоми на КСК в действителност страдат от периодично повишаване на налягането. Ако причината е напълно неработещ шунт, тогава е показана неговата ревизия. При интермитентна оклузия са възможни следните терапевтични мерки:

    1. Ако симптомите се появят скоро след инсталирането на системата или нейната ревизия, първо трябва само да гледате пациента, защото в много случаи симптомите могат да изчезнат спонтанно

    2. ревизия на проксималната част на шунтовата система. Може да е трудно поради малкия размер на вентрикулите. Опитайте да поставите катетър по пътя на стария канал; Дължината на катетъра може да бъде повече или по-малко в зависимост от данните от предоперативното изследване. Някои автори препоръчват да се инсталира друг допълнителен шънт, без да се премахва първото

    3. Пациентите могат да реагират положително на едно от следните действия, тъй като дори малко увеличение на камерите освобождава входовете на катетъра от епендима в съседство с тях (това не винаги може да бъде методът на избор):
    A. Използвайте клапан с по-високо налягане или
    B. Инсталиране на ACS; (според някои автори е методът на избор). Първо описан през 1973 година

    4. Пореста декомпресия, понякога с дисекция на ТМТ. Това в повечето случаи (но не всички) води до разширяване на темпоралните рога (знак за повишено налягане).

    Вие Харесвате Епилепсия