Субарахноидален кръвоизлив в мозъка: симптоми, тактика на лечение и последствия

Субарахноидален кръвоизлив (SAH) е форма на хеморагичен инсулт.

С нея кръвта навлиза в субарахноидалното пространство на мозъка.

Това състояние възниква спонтанно или в резултат на травматично увреждане.

Особености на заболяването

Кръвоизливи в субарахноидалното пространство (разликата между менингите) в повечето случаи се случват спонтанно. Човекът в същото време усеща внезапно главоболие и гадене. Някои хора получават повръщане, други губят съзнание.

Субарахноидално кръвоизлив възниква поради пълното разкъсване на кръвоносните съдове или частичното разкъсване на мозъчната артерия. Причината за това са различни патологични процеси, най-често - аневризма (издатина на стените на кръвоносните съдове) и травматични лезии.

Кръвта се натрупва около базалните цистерни, така че заболяването може да се нарече базално субарахноидално кръвоизлив. Скъсванията на аневризма причиняват поток на кръв в гръбначно-мозъчната течност. В същото време е налице силен спазъм на мозъчните артерии, развива се отокът и невроните започват да умират.

Разпространението на болестта и нейните етапи на развитие

Сред всички форми на нарушения в кръвообращението в мозъка, SAH се открива в 1-7% от случаите. Спонтанното субарахноидално кръвоизлив възниква при 8-12 души от 100 хиляди годишно. Травматичната му форма е по-често срещана. В зависимост от ситуацията, честотата на субарахноидалните кръвоизливи при травматични мозъчни наранявания варира от 8 до 59%.

Почти 85% от случаите се дължат на разкъсване на артериите на мозъка, които се намират в кръга на Уилис. Около половината от субарахноидалните кръвоизливи са фатални. От тях 15% от пациентите нямат време да стигнат до болничната болница.

Има 3 етапа на развитие на травматичен субарахноидален кръвоизлив.

1. Кръв, която е влязла в субарахноидалното пространство, започва да се разпространява през каналите, носещи алкохол. В същото време се увеличава обемът на течността и се развива интракраниална хипертония.
2. В течността кръвта започва да се съсирва, образува се съсиреци. Те блокират пътищата на гръбначно-мозъчната течност. В резултат на това състояние циркулацията на алкохола е нарушена и интракраниалната хипертония започва да нараства.
3. Разтварянето на кръвта, която се коагулира, е придружено от появата на менингеален синдром и признаци на поява на асептично възпаление.

Степен на степенуване

Лекарите използват три метода за оценка на тежестта на лезията. При класифициране според Хес и Хънт има 5 нива:

• Асимптоматични или незначителни прояви под формата на лека главоболие и скованост на шията. Оцеляването при това състояние - 70%.
• Средна или силна болка, изразена скованост на мускулите на шията, пареза на нервите на черепа. Шансовете за оцеляване не надвишават 60%.
• Неврологичен дефицит при минимални прояви, зашеметяващ. Само 50% от пациентите оцеляват.
• Сопоризиращо състояние, прояви на умерена или тежка хемипареза, автономни нарушения, признаци на ригидност на измама. Вероятността за оцеляване не надвишава 20%.
• Агония, дълбока кома, ригидност. При това състояние 90% от пациентите умират.

Скалата на Фишър, модифицирана от Клаасен и неговите съавтори, се основава на резултатите от компютърната томография. Според него има 4 степени на повреда:

• Първото ниво се определя, когато хеморагията не се визуализира.
• Второто ниво е в случаите, когато дебелината на лезията е по-малка от 1 mm.
• На трето ниво дебелината надвишава 1 mm.
• Четвъртото ниво на SAH се диагностицира в случаите, когато се визуализират интравентрикуларни кръвоизливи или се разпространяват към мозъчния паренхим, независимо от дебелината.

Световната федерация на неврохирурзите използва скалата на Кома в Глазгоу и оценява фокалния неврологичен дефицит:

• На ниво 1 няма неврологичен дефицит, според SCG 15 точки.
• За да се определи ниво 2 на GCS трябва да бъде от 13 до 14 точки и липсата на неврологичен дефицит.
• С признаци на увреждане на централната или периферната нервна система и 13-14 топки на GCS зададени ниво 3.
• Според GCS, 7-12 топки са установени, наличието на фокален неврологичен дефицит не е важно.
• За SHKG са дадени по-малко от 7 топки.

Причини и рискови фактори

SAC възниква от нарушения на целостта на стените на артериите, които се държат вътре в черепа. Те са разположени на върха на полукълба на мозъка или в основата му. Има такива причини за увреждане на артериите:

• травматични лезии: травматични мозъчни увреждания, които диагностицират мозъчната контузия и увреждане на артериите;
• спонтанни нарушения на целостта на стените;
• руптури на аневризма;
• разкъсвания на артериовенозни малформации.

Специалистите разглеждат рисковите фактори като:

• употреба на алкохол и наркотици;
• високо кръвно налягане;
• съдова атеросклероза;
• инфекции, които увреждат мозъчните артерии (сифилис).

Клиника: симптоми и признаци

Необходимо е да се извика линейка за субарахноидално кръвоизлив, ако на фона на нормалното благосъстояние човек отбележи:

• болка в главата, която се увеличава с всяка дейност;
• гадене и повръщане;
• поява на психо-емоционални разстройства: страх, сънливост, повишена възбудимост;
• конвулсии;
• разстройство на съзнанието: зашеметяване, припадък или кома;
• повишена температура до фебрилни и субфебрилни стойности;
• фотофобия.

Отделно, идентифицирайте признаците, които се появяват при функционирането на мозъчната кора и нервите. Това се доказва от:

• загуба на чувствителност на кожата;
• проблеми с речта;
• появата на страбизъм.

Няколко часа след изливането на кръвта се появяват симптоми на менингит:

• Знак на Керниг (човек не успява да огъне крака, който се огъва едновременно в коленните и тазобедрените стави);
• твърди мускули на шията (пациентът не достига брадичката до врата).

Проблемите с предния лоб показват:

• увреждане на речта;
• спазми в пръстите;
• нестабилна походка;
• нарушения на речта;
• промени в поведението.

При поражение на темпоралния лоб, загуба на слуха, появяват се нарушения на паметта, слухови халюцинации и шум в ушите.

Нарушаването на способността за четене, загубата на тактилни усещания, способността за навигация показват проблеми в париеталния лоб.

Увреждането на тилния лоб се проявява чрез нарушаване на зрението и появата на зрителни халюцинации.

Диагностика и първа помощ

Лекарят оценява състоянието на пациента и предписва компютърна томография. Използване на CT:

• открили мястото, където е имало изливане на кръв;
• получени са данни за ликьорната система;
• проверява дали има подуване на мозъка.

Високопрецизната КТ ангиография ви позволява да разберете къде е източникът на кървене. Отрицателните резултати от КТ са свързани с леко кръвоизлив. Също така, те са, когато провеждат диагностика на по-късна дата.

При получаване на отрицателни резултати се предписват лумбална пункция и изследване на цереброспиналната течност. За SAH се доказва от увеличаващата се концентрация на червените кръвни клетки.

Ако заболяването е причинено от аневризма, тогава се извършва ангиография на съдовете. Те се инжектират с рентгеноконтрастно вещество и вземат рентгенови лъчи. Ендоваскуларна хирургия се извършва на увредените места.

Първата помощ е насочена към стабилизиране на състоянието на пациента. Той трябва да бъде откаран в болницата, когато се появят първите симптоми.

Лечението се провежда, за да се спре кървенето и да се елиминира неговия източник. Важно е да се предотврати развитието на усложнения и появата на рецидиви.

Тактика на лечение

Пациентите със SAH се предписват незабавно лекарства, които нормализират вътречерепното и артериалното налягане. Ако пациентът е в безсъзнание, трахеята се интубира в нея и се свързва вентилаторът.

Хората с масивни кръвоизливи правят спешна операция за извличане на хеморагично съдържание. Останалите се лекуват, което трябва да намали риска от рецидивиращо кървене.

Лекарят има следните задачи:

• постигане на стабилизация на държавата;
• предотвратяване на рецидиви;
• нормализиране на хомеостазата;
• минимизиране на проявите на болестта, които са довели до поражението;
• за лечение и превенция на съдови спазми и церебрална исхемия.

Проверката на водния баланс и оценката на бъбреците се извършва с помощта на уринарен катетър. Хора със SAH се хранят с назогастрална тръба или парентерално. Компресионното бельо помага за предотвратяване на венозна тромбоза.

Ако причината за заболяването е аневризма, тогава по време на ангиография проблемният съд може да бъде подрязан или блокиран.

Също така провеждайте симптоматично лечение:

• антиконвулсанти се предписват на пациенти с конвулсии;
• диуретици се прилагат на хора с мозъчен оток;
• при многократно повръщане, те дават противовъзпалителни лекарства.

Рехабилитационни процедури

С помощта на навременно и адекватно лечение мнозина се стремят да нормализират състоянието след мозъчен кръвоизлив. Възстановяването продължава най-малко 6 месеца.

Пълната рехабилитация е невъзможна без ежедневно лечение, наблюдение на състоянието във времето и постоянни посещения при невролога.

Очаквана прогноза и възможни усложнения

Последиците от субарахноидалния кръвоизлив в мозъка зависят от причините, които го причиняват, и от това колко бързо пациентът е хоспитализиран, колко адекватно е лечението. Засяга прогнозата на възрастта на пациентите и изобилието от кървене.

Най-сериозното усложнение на субарахноидалния кръвоизлив на мозъка е вазоспазъм. Този вазоспазъм води до исхемично увреждане на мозъка. В тежки случаи смъртта е възможна. Забавена исхемия се появява при 1/3 от пациентите, половината от тях имат необратим неврологичен дефицит.

За да се предотврати развитието на вазоспазъм позволява въвеждането на блокери на калциевите канали. Но с травматични лезии такива лекарства не се използват.

Има и други последствия:

• Relapse. Това се случва както в ранния период, така и след определен период от време.
• Хидроцефалия - цереброспиналната течност се натрупва в вентрикулите на мозъка. Възниква в ранните и отдалечени периоди.
• Белодробен оток, язвен кръвоизлив, инфаркт на миокарда. Тези усложнения са редки.

Сред дългосрочните последици се наричат:

• разстройство на вниманието;
• проблеми с паметта;
• умора;
• психо-емоционални разстройства.

Превантивни мерки за предотвратяване на повторение

За да се сведат до минимум негативните последици, е необходимо да се помни как се извършва превенция на субарахноидалните кръвоизливи:

• Пълноценна диета, в която плодовете и зеленчуците влизат в тялото в големи количества, намалява количеството на мазнини и пържени храни.
• Отказ от наркотици, алкохол, цигари.
• Постепенното въвеждане на умерен товар (плуване, ходене, джогинг).
• Редовни разходки.
• Контролирайте налягането (научете как да изберете монитор за кръвно налягане за домашна употреба) и концентрациите на кръвната захар.

Тези превантивни мерки намаляват риска от субарахноидален кръвоизлив.

Навременната диагноза и терапевтичните мерки позволяват на пациентите да се възстановят. Но негативните последици от субарахноидалния кръвоизлив, които са животозастрашаващи, се срещат при 80% от пациентите. Използването на превантивни мерки ще помогне за предотвратяване на това.

Това видео представя лекция за лечението на субарахноидален кръвоизлив:

Субарахноидален кръвоизлив: причини, симптоми, как да се лекува, прогноза

Субарахноидалното кръвоизлив (SAH) е най-сериозната патология, състояща се в спонтанно или на фона на травмата на изливането на кръв в субарахноидалното (субарахноидното) пространство на мозъка. Разпространението на заболяването е около 5-7%, сред пациентите преобладават лица от зрели години, жените страдат от тази патология почти два пъти по-често от мъжете, максималната честота е между 45-60 години.

Обикновено причината за SAH става нарушение на целостта на аневризма или васкуларна малформация, след което се счита за един от видовете инсулт (остри нарушения на кръвообращението в мозъка). Около 20% от тези кръвоизливи се развиват с травматично увреждане на мозъка.

Бързо нарастващо увреждане на мозъка, дължащо се на съдови нарушения и исхемични промени, неговото подуване причинява висока смъртност: 15% от пациентите умират преди постъпване в болницата, всеки четвърти пациент от момента на кръвоизлив умира, 40% от тях умират и през първите шест месеца - 60%.

Травматичният субарахноидален кръвоизлив се свързва с травматично увреждане на мозъка, когато удар в главата води до разкъсване на кръвоносните съдове и кървене. Ходът на този тип SAH може да се влоши от наличието на увреждания на други органи (политравма), но при тежка мозъчна контузия, тя избледнява на заден план, като дава път на по-сериозни промени в мозъчната тъкан.

Лекарите обикновено се занимават със спонтанен субарахноидален кръвоизлив, който се появява внезапно в патологията на мозъчните съдове. Това състояние се развива остро и често без видима причина, но изисква спешна медицинска помощ и хоспитализация в неврохирургична болница.

Причини за възникване на субарахноидален кръвоизлив

Тъй като най-честата спонтанна SAH, тя е за тях, че ние ще обърнем основно внимание. Причините за спонтанно освобождаване на кръв в субарахноидалното пространство са свързани предимно със съдова патология на мозъка:

• Артериална аневризма;
• Васкуларни малформации;
• Възпалителни и дистрофични процеси на васкуларните стени (васкулит, амилоидоза);
• Някои наследствени синдроми с нарушена диференциация на съединителната тъкан;
• Тумори и инфекции на мозъка или гръбначния мозък;
• Неправилно използване на антикоагуланти.

разкъсване на мозъчната аневризма

Сред всички причини за нетравматична SAH, аневризма на мозъчните съдове води, обикновено разположена в областта на каротидната, предната церебрална, съединителна артерия, т.е. доста големи съдове, доставящи значителни области на мозъка. Аневризма обикновено е сакулирана, т.е. под формата на съдова кухина, която има врат, тяло и дъно. Размерът на аневризма може да достигне два сантиметра, а последиците от разкъсването на гигантска съдова кухина често са фатални. SAC може да се нарече базално, защото често се развива в областта на базалните цистерни (между краката на мозъка, в областта на зрителната хиазма и челния лоб).

Малко по-рядко, съдова малформация става причина за кръвоизлив в субарахноидалното пространство, което по правило е вродено. Обикновено малформациите причиняват паренхимни интрацеребрални кръвоизливи, но в около 5% от случаите, когато се счупят, кръвта навлиза в субарахноидалното пространство.

Заслужава да се отбележат рисковите фактори, които увеличават вероятността от нетравматичен субарахноидален кръвоизлив при наличие на аневризма, малформация или друга съдова патология. Те включват тютюнопушене и алкохолизъм, високо кръвно налягане, неконтролирана и продължителна употреба на хормонални контрацептиви, бременност, липиден метаболизъм. Трябва да се внимава и атлетите изпитват прекомерно физическо натоварване, което също може да причини SAH.

SAC може да се появи и при новородени бебета, а причините за това са тежката хипоксия и раждането. Симптоматологията се свежда до силно вълнение и вик на дете, конвулсии, нарушения на съня. В някои случаи само конвулсии говорят за кръвоизлив, в интервалите между които детето изглежда съвсем здраво. Последиците от заболяването могат да бъдат нарушено развитие на детето, както и хидроцефалия, причинена от блокадата на циркулацията на гръбначната течност.

Прояви на субарахноидален кръвоизлив

Симптомите на SAH се появяват внезапно, често сред пълно здраве и се намаляват до:

1. Тежко главоболие;
2. Припадъци;
3. Гадене и повръщане;
4. Изявена психомоторна възбуда;
5. Комплекс от очни симптоми (замъглено виждане, страх от светлина, болка в областта на очите).

В рамките на няколко дни състоянието на пациента може постепенно да се влоши поради увеличаване на обема на кръвта, повторно кръвоизлив, повишен мозъчен оток и съдов спазъм. В същия период се появява треска, причинена от увреждане на мозъка.

Обикновено церебралните симптоми, свързани с повишаване на вътречерепното налягане - гадене и повръщане, главоболие и припадъци, излизат на преден план на ранен етап. Така наречените менингеални признаци са ясно изразени - скованост на шията, страх от светлина, характерно положение на пациента с отхвърлени крака и глава. Явлението локално увреждане на мозъка се развива малко по-късно, но те могат да присъстват само в една четвърт от пациентите. Сред фокалните симптоми, пареза и парализа, нарушение на речевите функции, акт на преглъщане, признаци на включване на черепните нерви.

Кръвоизлив в субарахноидалното пространство е опасен за усложненията, които се развиват при почти всеки пациент. Сред тях най-тежките са вазоспазъм и исхемия на нервната тъкан, подуване на мозъка и рецидив на заболяването.

Рискът от рецидив на SAH е най-висок в острата фаза, но продължава през целия живот на пациента. Курсът на ре-хеморагия обикновено е по-тежък и е придружен от непосредствена инвалидност, а в някои случаи е изпълнен със смърт.

Вазоспазъм и вторична церебрална исхемия се срещат при всички пациенти със SAH, но проявите на това опасно усложнение не могат да бъдат изразени, особено по време на интензивно лечение. Максимална исхемия се наблюдава в края на втората седмица след кръвоизлив и се проявява като исхемичен инсулт: нарушение на съзнанието до кома, фокални неврологични симптоми, признаци на засягане на мозъчния ствол с нарушено дишане, сърдечна работа и др. пациент в острия период на SAH. При адекватна превенция и ранно лечение вазоспазъмът и исхемията се разрешават в продължение на един месец, но нарушения в активността на отделните мозъчни структури могат да продължат цял ​​живот.

Опасни усложнения на SAH могат да бъдат разпространението на кръв в вентрикуларната система, подуване на мозъка и изкълчване на неговите структури, както и различни нарушения на вътрешните органи - белодробен оток, сърдечна недостатъчност, аритмии, нарушения на тазовия орган, остри язви на храносмилателния тракт и др.

лечение

Субарахноидалното кръвоизлив е много опасна патология, изискваща интензивно лечение и внимателно наблюдение на пациента. Основните цели на лечението са нормализиране или поне стабилизиране на състоянието на пациента, провеждане на ранна хирургична намеса и премахване на симптомите на SAH.

Основните терапевтични мерки са насочени към:

• Нормализиране на дихателната и сърдечно-съдовата системи, поддържане на електролитно състояние и основни биохимични параметри на кръвта на приемливо ниво;
• Борба с мозъчния оток и повишеното вътречерепно налягане;
• Профилактика и лечение на съдови спазми и исхемия на нервната тъкан;
• Отстраняване на негативните симптоми и лечение на неврологични заболявания.

Към днешна дата не са разработени ефективни консервативни подходи за отстраняване на кръвни съсиреци от черепната кухина и за елиминиране на аневризматичното разширяване на съда, така че операцията е неизбежна.

Пациенти със съмнение за субарахноидален кръвоизлив трябва да бъдат незабавно хоспитализирани, с възможност за продължаване или повторно кървене от малформационните съдове. Показано е строго почивка на легло, за предпочитане хранене със сонда, което е задължително в коматозно състояние, нарушение на преглъщането, силно повръщане и исхемични промени в червата.

Така наречената базисна терапия, от която повечето пациенти се нуждаят, включва:

1. Изкуствена вентилация на белите дробове;
2. Назначаването на антихипертензивни лекарства (лабеталол, нифедипин) и контрол на кръвното налягане;
3. Контрол на концентрацията на глюкоза в кръвта чрез прилагане на инсулин или глюкоза съответно за хипергликемия или хипогликемия;
4. Елиминиране на температура над 37,5 градуса с помощта на парацетамол, методи за физическо охлаждане, въвеждане на магнезий;
5. Анти-мозъчен оток: дрениране на мозъчните вентрикули, използване на осмотични диуретици, успокоителни, мускулни релаксанти, механична вентилация в режим на хипервентилация (не повече от 6 часа);
6. Симптоматична терапия, включваща антиконвулсивни лекарства (седуксен, тиопентал, въвеждане в анестезия при тежки случаи), борба с гадене и повръщане (церулакал, витамин В6), седативно лечение с подчертано психомоторно възбуждане (сибазон, фентанил, дроперидол), анестезия.

Основният вариант за специфично лечение на субарахноидален кръвоизлив е операция, чиято цел е да се премахне кръвта, хваната в субарахноидалното пространство и да се изключи аневризма от кръвообращението, за да се предотвратят рецидивиращи кръвоизливи. Операцията е най-ефективна не по-късно от 72 часа след разкъсването на аневризма, тъй като по-късно се развива спазъм на мозъчните съдове и се увеличава исхемията, влошава състоянието на пациента и дълбочината на увреждане на нервните структури. Въпреки това, предвид тежестта на патологията, може да има значителни трудности и противопоказания за хирургично лечение, свързано със състоянието на пациента.

Противопоказания за операция са:

• Кома и други видове потискане на съзнанието;
• Тежка исхемия в мозъчната тъкан;
• Наличието на фокални неврологични симптоми;
• Прогресивно влошаване на състоянието на пациента.

При наличието на горните състояния операцията се отлага до стабилизиране на централната нервна система и други жизнено важни органи. Ако състоянието на пациента е стабилно, тогава хирургичното лечение се извършва възможно най-скоро от момента на кръвоизливането.

Възможности за операции с разкъсана аневризма с притока на кръв в субарахноидалното пространство са:

1. Покриване на щипката (подрязване) върху съдовете, доставящи аневризма, за да се изключи от циркулацията чрез отворен достъп (трепанация на черепа).
2. Ендоваскуларни интервенции, стентиране.
3. Шунтиране и евакуация на кръв от вентрикуларната система на мозъка по време на проникването му в камерите.

Ендоваскуларните (интраваскуларни) операции могат да се извършват изключително в специализирани болници, където има подходящо оборудване. При извършване на такива интервенции в бедровата артерия се вкарва катетър, през който се доставят специални спирали или надуващ се балон на мястото на аневризма, като се елиминира кръвния поток в аневризма, но не се отстраняват.

Все още не е известно дали ендоваскуларните операции имат някакви предимства пред откритите, следователно показанията за тях не са точно дефинирани, но са за предпочитане при тежко или нестабилно състояние на пациента, когато трепанацията е рискована. Освен това, с локализацията на аневризма в дълбоките части на мозъка, която е трудно да се достигне със скалпела на хирурга, при риск от увреждане на околната нервна тъкан, множествени васкуларни малформации, аневризми без добре дефинирана шия, се предпочитат ендоваскуларната хирургия. Недостатъкът на този метод е възможността за рецидив на кръвоизлив, който остава на доста високо ниво до 4 седмици след лечението, така че пациентите в този период трябва да бъдат под постоянно внимателно наблюдение.

Много сериозно усложнение на субарахноидалния кръвоизлив е съдов спазъм и исхемични промени в нервната система след момента на освобождаване на кръвта. За борба с тях са необходими:

• Назначаването на нимодипин, който има защитно действие върху нервната тъкан и подобрява кръвообращението в съдовото легло на мозъка, без да се “крадат” други артериални басейни;
• Така наречената 3H-терапия, включваща въвеждане на разтвори на албумин, реополиглюкина, прясно замразена плазма, поддържане на броя на систоличното налягане не по-ниско от 120 mm Hg. Чл. преди операцията и в рамките на 180-200 mm Hg. Чл. след него (преднизон, норепинефрин, течна инфузия);
• Ангиопластика и стентиране за възстановяване на притока на кръв през съдовете на мозъка.

Последиците от субарахноидалното кръвоизлив винаги са много сериозни и са свързани предимно с локализацията на патологичния процес в черепната кухина, увреждане на зоните на мозъка. Смъртността през първия месец от началото на заболяването достига 40%, а при пациентите в кома - 80%. Много пациенти дори след навременно хирургично лечение продължава неврологичен дефицит. Освен това е необходимо да се вземе предвид вероятността от рецидив, смъртност и тежко увреждане, след което са неизбежни дори при относително благоприятен ход на първичното кръвоизлив.

Диагнозата SAH (субарахноидален кръвоизлив). Причини, симптоми.

Това съкращение означава субарахноидален кръвоизлив, сериозно състояние, което е остро нарушение на мозъчното кръвообращение, или по-скоро неговия тип. Състояние, което изисква сериозно лечение в болница, често в интензивното отделение (невро-реанимация). Какво е SAH и какво се случва с човек по време на този кръвоизлив? - нека се опитаме да го разберем заедно.

Мозъкът се намира в пространство, изпълнено с цереброспинална течност - цереброспинална течност, това пространство се нарича субарахноидална. Ако се разруши съд и се излее кръв от него в това пространство, тогава се нарушава интрацеребралното кръвообращение и колкото по-трудно е това състояние за човешкото здраве - толкова по-голям обем на кръв се излива в субарахноидалното пространство. Тоест, субарахноидален кръвоизлив е хеморагичен инсулт.

Субарахноидален кръвоизлив и причините за него.

Всякакви причини, които водят до нарушаване на целостта на кръвоносния съд, и преди всичко това е травма, и субарахноидален кръвоизлив се нарича травматично, втората причина е спонтанното кръвоизлив, наречен така, когато не е имало увреждащ фактор, и сачът е диагностициран. Спонтанното субарахноидално кръвоизлив не е чак толкова, кръвоносните съдове също се развиват, но поради факта, че самият той е засегнат от някакъв патологичен процес и с повишаване на кръвното налягане, неговата изменена стена не се изправя и се разкъсва, излива кръв в субарахноидалното пространство.

Субарахноидален кръвоизлив (SAH): симптоми.

Субарахноидалното кръвоизлив започва внезапно и човек обикновено се оплаква от:

• тежко внезапно главоболие е един от основните симптоми на появата на субарахноидален кръвоизлив. Хората, хоспитализирани при спешни случаи, подават тази жалба като основна. В този случай главоболието е дифузно, когато цялата глава боли, тази болка се характеризира като че ли главата „експлодира“, „се разделя“, „избухва“. Според визуалната аналогова 10-степенна скала (скала или VAS индекс), интензивността на такава болка достига 10 точки, оценява се като непоносима.
• Загуба на съзнание В случая със SAH човек често губи съзнание в началото на тази съдова катастрофа. Загуба на съзнание може да се случи в средата на главоболие, понякога субарахноидален кръвоизлив започва с внезапна загуба на съзнание. В такива случаи околните хора, които са били свидетели на това внезапно състояние, призовават за спешна медицинска помощ и хоспитализират пострадалия в спешното отделение. Обемът на кръвта, който се излива в резултат на SAH в субарахноидалното пространство, ще повлияе на тежестта на общото състояние на човека, на дълбочината на загуба на съзнание и продължителността му. И дълбочината може да бъде различна, от зашеметяването на светлината до дълбоката кома.
• Гадене и повръщане също са чести признаци, които се появяват в случаите на ЕДД. Те са част от комплекс от симптоми, които се наричат ​​церебрални, което се дължи на повишено вътречерепно налягане и раздразнение на вътрешната церебрална обвивка.
• Мускулна слабост в крайниците. Силата пареза (намаляване на мускулната сила) се проявява по-рядко от хемипарезата (за повече подробности, вижте тук) при хемисферичен инсулт, но все още се случва. Често резултатът от SAH е тетрапареза, понижаване на мускулната сила във всички крайници. Това се дължи на мултиинфарктно състояние - множество исхемични огнища, разпръснати из целия мозък. Поради това много центрове и сегменти на пътищата, отговорни за мускулната сила (пирамидален тракт), могат да умрат.
• Нарушаване на чувствителността, от съвсем различен характер. Най-честата е нейната редукция, хипестезия, може би от две страни, в дясната и лявата половина на тялото, и асиметрична.
• Увреждане на речта. Среща се в резултат на тежък масивен субарахноидален кръвоизлив. Може да се прояви с различни видове афазия или дизартрия.
• Когнитивен дефицит. Нарушаване на изпълнението на по-високи умствени функции. Налице е загуба на способността за преброяване, извършване на логически действия, запаметяване и възпроизвеждане на информация.

Диагнозата SAC е директно показание за хоспитализация и лечение в болнична обстановка. Неврохирургичните, неврологичните и травматологичните отделения на болницата са мястото за лечение на тези пациенти.

Диагнозата субарахноидален кръвоизлив е вид хеморагичен инсулт и в началото може да има същите симптоми като хеморагичен инсулт.

Едно от сериозните усложнения при субарахноидалния кръвоизлив е подуване на мозъка, прочетете повече за това тук.

Лекарите-невролози или неврохирурзите диагностицират субарахноидален кръвоизлив, след като са прегледали лекар, човек със съмнение за SAH може да бъде насочен към компютър или магнитно-резонансна томография, техните различия, плюсове и минуси са описани по-подробно в статията за КТ или МРТ: кое е по-добро? В диагнозата SAK, резултатът от лумбалната пункция осигурява безценна помощ през годините - доказан метод за изясняване на субарахноидалния кръвоизлив, който се извършва днес.

Лечение, както е споменато в стационар - в отделението по неврология, неврохирургия или реанимация. Прогнозата за здравето и живота зависи от тежестта на кръвоизливите и свързаните с нея заболявания, които могат да влошат състоянието на лицето, страдащо от SAH. Хората, които страдат от болестта, често се нуждаят от период на специална рехабилитация, прочетете за това в статията за рехабилитация след инсулт.

Субарахноидален кръвоизлив на мозъка: симптоми, лечение, последици, причини, признаци

В зависимост от причините се различават различни форми на субарахноидален кръвоизлив (САХ):

• Разкъсване на аневризма на SAH / аневризма
  Невровизуални и нетравматични SAH, както и
  Травматичен SAH

Разкъсване на аневризма на SAH / аневризма

Приблизително 85% от нетравматичните SAH се развиват на фона на аневризма. Честота на аневризма -постмортем 2-5%, ангиография 1-10%; Съотношението жени: мъже е 3: 2. 12-15% от пациентите имат положителна фамилна анамнеза. Честотата на аневризматичното кръвоизлив се оценява на 5-10 случая на 100 000 популации годишно.

В развитието на аневризма, освен фамилните или генетични компоненти, се разглежда и ролята на хемодинамичните причини и такива рискови фактори като тютюнопушенето и хипертонията. Повечето интракраниални аневризми
намира се в областта на кръвообращението на предните мозъчни артерии (окръжността на Уилис - около 80-90%), до 15% в вертебробазиларната област (областта на кръвообращението на задните мозъчни артерии). Екстрадуралните аневризми на вътрешната каротидна артерия (каудална част на очната артерия) не носят риск от кървене, но с подходящ размер могат да станат симптоматични (например загуба на функция на черепните нерви).

Рискът от кръвоизлив от всички аневризми, взети заедно, е приблизително 1% годишно. Най-важните фактори, влияещи върху риска от руптура на аневризма, са:

• Размер и местоположение (риск от скъсване в продължение на пет години според модифицирани данни на ISUIA-2:
  
  • размер на аневризма 24 mm: двете области на кръвообращението 40-50%)
• Увеличаване на размера на аневризма (приблизително 3-8% от аневризмите се увеличават в рамките на пет години)
• Морфология: неправилна конфигурация, мулти-лобарна, педиатрична аневризма
• Предишен субарахноидален кръвоизлив от аневризма
• Семейно заболяване аневризма
• Пушене, хипертония и злоупотреба с алкохол.

Това означава, че пациентите с големи (> 12 mm) неправилно оформени аневризми, разположени в задната циркулация, са с висок риск от разкъсване на аневризма, което е повече от 10%.

Неаневрологични и нетравматични SAH

Приблизително 10-20% от субарахноидалните кръвоизливи не са нито аневризматични, нито травматични. Причините в такива случаи са:

• Кръвоизлив от прентоничните / не-меменцефални вени ("perimezen-cephalic" SAH)
• Артериовенозни малформации
• Дюрална фистула
• Преразпределение на кръвта при интравентрикуларен кръвоизлив
• Васкулит / артерит:
  
  • причинени от патоген (например, микотични аневризми, сифилис, борелиоза),
  • имунизирано (напр. ангиит на централната нервна система, болест на Вегенер, полиартериит нодоза, невросаркоидоза, болест на Бехсет)
• Тумори (интракраниални, интраспинални)
• Тромбоза на синусите / мозъчните вени
• Стратификация на интракраниални (интрадурални) съдове
• Амилоидна ангиопатия
• Болест на Моямоя
• Антикоагулантна терапия
• кокаин

Травматичен SAH

Травматични субарахноидални кръвоизливи се срещат при около 1/3 от пациентите с тежка травматична мозъчна травма. Причините са руптури на кортикални артерии и вени, комуникативни вени, както и хеморагии от контузии или интрапаренхимни кръвоизливи, които са проникнали в субарахноидалното пространство.

В случай на по-леки или умерени травматични наранявания, освен други травматични огнища (например контузии), може да се развие SAH.

Симптоми и признаци на субарахноидален кръвоизлив

Следните симптоми са характерни предимно за аневризмална SAH:

• Остра поява на тежка до най-интензивна главоболие ("главоболие, което никога преди не съм имало")
• Приблизително 25% от пациентите на прага на аневризматичната SAH развиват “сигнално” кървене с краткотрайни главоболия;
• pseudomeningitis
• Разстройство на съзнанието
• Повръщане / гадене, автономни нарушения Загуба на функция на черепните нерви и други неврологични дефицити.

Субарахноидалните кръвоизливи се класифицират по скалата на Хънт и Хес или се използват класификациите на Световната федерация на неврохирурзите (VFNH).

Проблеми / усложнения на SAH

• Нарушение на съзнанието
• Влошаването на неврологичните дефицити (поради, например, мозъчен оток, вторична исхемия, нарушения в циркулацията на цереброспиналната течност)
• Епилептични припадъци (до 10% от пациентите)
• Повтарящи се кръвоизливи с аневризматична SAH (4-6% през първите 24 часа, 40% през първите три седмици)
• Вазоспазми с вторична исхемия (късен исхемичен неврологичен дефицит); обикновено започващи на 3-тия ден, симптоматични вазоспазми = неврологичен дефицит, който се появява отново (присъства в 20-50% от пациентите със SAH); симптоматичните вазоспазми са свързани с приблизително 10% смъртност.
• Нарушения на циркулацията на гръбначно-мозъчната течност с хидроцефалия - до 25% от пациентите (също и при продължителни периоди)
• Сърдечно-белодробни нарушения: аритмии (тахи- / брадикардия), сърдечна исхемия, сърдечна недостатъчност, белодробен оток в ранна фаза (няколко часа след началото), която продължава няколко седмици t
• Електролитен дисбаланс: синдром на загуба на мозъчна сол и недостатъчно секретиране на синдром на антидиуретичен хормон, както и нарушения на хуморалната нервна регулация на водния и електролитния баланс → клинично значима хипонатриемия при около една трета от пациентите
• Усложнения по време и след терапия с аневризма:
  
  • подстригване: съдова стеноза с клипс, тромбоза, разкъсване на съда
  • спираловидно припокриване: перфорация на аневризма (приблизително 2-8%), оклузия на носещия съд (приблизително 3-5%), разкъсване и дислокация или миграция на спиралите (приблизително 1-5%), рецидив на кръвоизлив от не напълно (120 cm / s или увеличение на Vmax> 50 cm / s за 24 часа) зависи от специалиста, провеждащ изследването, ъгловата грешка, специфичността около 50-60%
  • Транскранилната дуплексна сонография зависи от проверяващия.
  • КТ ангиография, КТ перфузия, г-н ангиография, г-н перфузия - „моментна снимка“, потенциални рискове по време на транспортиране; изисква квалифициран персонал; Първо, “функционалните” визуални методи не са достатъчно оценени.
  • Измерване на церебрална оксигенация, мозъчен кръвоток, микродиализа: трудоемки методи, частично експериментални

  Лечение на субарахноидален кръвоизлив

  Пациентите със SAH в началната фаза изискват непрекъснато наблюдение (съзнание, неврологичен статус, параметри на сърдечно-съдовата система, температура, лабораторни показатели, дневен мониторинг от 2/3 от транскраниалния доплер метод).

  Кръвоизливът в субарахноидалното пространство е основното заболяване, така че лечението на свързаните с кръвоизливи усложнения значително влияе на изхода. Лечението на аневризма е важно за вторичната профилактика, но представлява само един от елементите на общата терапия.

  Консервативни терапевтични мерки за (аневризматична) SAH

  • Предотвратяване на тромбоза: антитромботични чорапи, пасивна физиотерапия; Внимание: Терапията с хепарин може да доведе до вторично кървене.
  • Понижаване на температурата при температури> 38,5 ° C
  • Лечение на хипергликемия
  • Профилактика на интракраниални скокове на налягане по време на опити, повръщане, кашлица -> почивка на легло, антимиметици, лаксативи; със силна кашлица, понякога противокашлеви, а по време на слуз и аспирация на слуз и муколитици (например, ACC)
  • Терапия за болка и седация: необходимо е адекватно и постоянно или периодично (на редовни интервали) аналгезия с използване на периферни (например, парацетамол, метамизол) и / или централни аналгетици (опиати). Вълнение и болезнени състояния могат да бъдат свързани с изразено повишаване на кръвното налягане и повишен риск от повторно кървене. Внимание: прекалено много седация прави клиничната оценка трудна.
  • Терапия с хипертония: Значително повишени параметри на кръвното налягане в случай на нелекувана аневризма могат да бъдат свързани с повишен риск от повторно кървене. В случай на артериална хипотония, напротив, съществува опасност от намаляване на перфузията с вторична исхемия в райони, където авторегулацията е спряла. Лечението с кръвно налягане се препоръчва само при тежки хипертонични кризи и трябва да се подбира според индивидуалните показатели на кръвното налягане, които са на разположение преди SAH, както и на свързаните с тях заболявания и възрастта на пациента. За да се предотврати ниска церебрална перфузия, винаги се препоръчва внимателно да се понижи налягането, като се използват добре контролирани лекарства (например, интравенозен урапидил, бета-рецепторни блокери).
  • Терапия на сърдечни нарушения: главно през първите 48 часа, нарушения на сърдечния ритъм, промени в ЕКГ (например промени в ST сегмента, AV блокада), често се наблюдават повишени нива на сърдечни ензими и ограничаване на помпената функция на сърцето до белодробен оток и пълна сърдечна недостатъчност., Тъй като промените обикновено са преходни и след няколко дни трябва да очакваме възстановяване, препоръчително е преди всичко да се проведе симптоматична терапия.
  • Терапия на течен и електролитен дисбаланс: след SAH често се наблюдава значително намаляване на натрия с хиповолемия. За да се предотврати намаляване на мозъчната перфузия, винаги трябва да се стремите да постигнете нормоволемия. Първоначално се препоръчва да се прилагат кристалоидни изотонични инфузии - дневна нужда: -30 ml / kg телесно тегло → например 2,5-3,5 l 0,9% разтвор на NaCl. Целта на течността трябва да съответства на индивидуалната потребност (например, намаляване на сърдечната недостатъчност, повишаване на температурата [около 500-1000 ml на 1 ° C повишаване на температурата]). Наблюдението се извършва чрез наблюдение на сърдечно-съдовите параметри (ЕКГ, артериално кръвно налягане, CVP, според показанията на PiC-CO системата, катетър на белодробната артерия), както и баланс на течности (→ катетеризация на пикочния мехур).

  Внимание: параметрите на кръвното налягане могат да се увеличат при усложнения (например повторно кръвоизлив, вътречерепно налягане), както и при болка.

  В случай на електролитен дисбаланс се предписва орално и / или интравенозно заместване на липсващите електролити, намаляват се диуретиците, при необходимост се променя съставът на инфузиите, като се отчита електролитен дефицит (например, хипертонични солни разтвори), лабораторно наблюдение се извършва ежедневно.

  • Профилактика на вторична исхемия при аневризматична терапия с SAH - вазоспазъм: нимодипин: според сегашното състояние на изследването, само препаратът нимодипин се препоръчва за профилактика на пероралния вазоспазъм (6x60 mg / 24 часа в продължение на три седмици от момента на поставяне на диагнозата). Ефектът на интравенозния нимодипин не е напълно оправдан и е изпълнен преди всичко с риск от спад на налягането с опасност от намаляване на мозъчната перфузия. Въпреки това, въпреки факта, че така наречената "ZG" терапия (хемодилуция: хемоглобин> 10 g / dl, хематокрит 30-35%, колоидни инфузии; хиперволемия: кристалоидни инфузии от 3000-10000 ml / 24 часа; хипертония: средно артериално налягане t > 70 mm Hg) многократно се препоръчва и прилага в случай на потвърдени вазоспазми. Няма завършени проучвания, при които е показано ясно предимство на тази терапия при лечението на вазоспазъм и предпазване от вторична исхемия.

  Ендоваскуларната терапия за неотговорилите вазоспазми или пациенти с тежко сърдечно заболяване, които не могат да бъдат доставени за лечение с нимодипин в специални центрове, включват дилатация на балони, интраартериална инжекция на вазодилататори, например блокери на калциеви канали, папаверин (няма научно обосновани изследвания, усложнения: руптура, оклузия, отделяне на съда, кръвоизлив, провокация на кървене от аневризма).

  • Терапия за хидроцефалия: тъй като кръвоносните увреждания на цереброспиналната течност при около 30% от пациентите се развиват в рамките на първите три дни, е необходимо стриктно наблюдение и при потвърждаване на хидроцефалия с повишено вътречерепно налягане и подходящи клинични симптоми се показва външно отделяне на мозъчната течност. Според показанията на NVD, определени преди интервенцията, оттогава понякога е необходима терапия с антикоагуланти (например след стентиране).

  При приблизително V * пациенти, хидроцефалията настъпва със закъснение от няколко седмици и скоростта на нейното развитие не зависи от провежданата терапия (наслагване на спирала или подстригване).

  • Лечение на конвулсивни припадъци: антиконвулсивната терапия е показана само след първия конвулсивен припадък. Не е показана превантивна антиепилептична терапия.

  Хирургични / интервенционни интервенции за аневризмална SAH:

  С оглед на високия риск от повторно кръвоизлив в ранната фаза на SAH след руптура на аневризма, лечението трябва да се извърши в рамките на първите 72 часа (преди началото на вазоспазъм). Показанията за терапия и изборът на лечение (спирала или подстригване) зависят от местоположението, размера, формата и морфологията на аневризма. Решението трябва да се вземе съвместно от опитни неврорадиолози и неврохирурзи.

  Липсва обосновката за идеалното лечение на аневризма (неврохирургично подрязване или ендоваскуларна намотка). В проучването ISAT и в Cochrane Review най-добрият резултат при пациенти с разкъсване на интрацеребрална аневризма е показан след терапия с намотка в сравнение с неврохирургичното ръкостискане. Трябва да се отбележи, че в това проучване лечението се извършва само в случай на разкъсване на малки аневризми с тесен врат (без използването на допълнителни устройства, като например стент, балон), така че тези резултати не могат да бъдат прехвърлени към лечението на аневризми като цяло. Дълго време (6-14 години) няма значителна разлика в резултатите между двата метода на лечение, но вероятността за повторно кървене при пациенти след поставяне на спиралата е малко по-висока.

  Благоприятен процент на оклузия през спирала е отбелязан предимно за малки аневризми (2: 1. В допълнение, по-скоро ендоваскуларната терапия (с аневризми с форма на торбичката) по-скоро показва повишен операционен риск, локализация в областта на вертебробазиларния кръвен поток, общи вазоспазъм и неуспешни опити за клипиране.,

  При по-големи аневризми (> 10 mm) с широк врат спрямо съда, пренасящ съда, както и частично тромбирани аневризми и аневризми в многобройната област, трябва да се очаква сравнително ниска честота на оклузии по време на ендоваскуларна терапия.

  Много малки аневризми (90% от първичната оклузия с помощта на спирала. Въпреки това, в 20% от случаите след поставянето на спиралата, аневризма се отваря отново с необходимост от повторно лечение в 10% от случаите. Аневризми> 10 mm показват най-висок процент на повторно отваряне. След една година на инсталация, многократно лечение на аневризми е необходимо само в 3% от случаите.

  Решението за лечение на аневризма трябва винаги да бъде индивидуализирано, тъй като зависи от факторите, характерни за пациента (например възраст, свързани заболявания), както и от местоположението, размера и морфологията на аневризма.

  Неаневризма SAA терапия

  Терапията на невровирусна SAH зависи главно от причината за кръвоизливането. Няма специфични терапевтични препоръки, следователно консервативната терапия, по-специално, излиза на преден план. Не се препоръчва прилагането на нимодипин при лечението на невровирусни SAH.

  перспектива

  Въпреки подобрените терапевтични условия, приблизително 50% от пациентите със SAH умират в рамките на първите 28 дни, като около 25% от пациентите умират преди влизане в болницата. Прогнозата, от една страна, зависи от основните щети.

  Най-лошата прогноза е за пациенти с първична кома. От друга страна, вторични усложнения, като исхемия в резултат на съдови спазми, или нарушения в циркулацията на гръбначно-мозъчната течност, могат да доведат до по-нататъшно увреждане. Приблизително 30-50% от засегнатите пациенти могат да живеят самостоятелно една година след SAH. В допълнение към двигателните и речеви недостатъци, пациентите често страдат от когнитивни и афективни разстройства, както и от нарушения в слуха и миризмата.

  Субарахноидален кръвоизлив (SAH)

  Субарахноидален кръвоизлив (SAH) е един от вариантите на хеморагичен инсулт, свързан с проникването на кръв между арахноида (арахноида) и меките обвивки на мозъка.

  Рискови фактори за субарахноидален кръвоизлив
  

  • Това състояние може да се развие във всяка възраст, но е по-често в периода от 40 до 70 години.
  • Женски пол
  • Принадлежност към негроидната раса.
  • Пушенето.
  • Алкохолът.
  • Наднорменото тегло.
  • Липса на контрол или недостатъчна корекция на артериалната хипертония.
  • Приемане на антикоагуланти.

  Причини за възникване на субарахноидален кръвоизлив

  Аневризмалният кръвоизлив съставлява 80% от всички SAHs, е резултат от разкъсване на сакуларна аневризма в основата на мозъка. Аневризмите се считат за придобито заболяване, но често има генетично обусловена малоценност на съдовата стена; 0,4-2,5% от случаите на аневризма - резултат от възпаление в артериалната стена; стратифициращите и травматичните аневризми съставляват по-малко от 1% от случаите.

  В 10% от случаите, артериовенозната малформация е причина за неевризматично кръвоизлив; 5% - такива редки причини като артериална дисекция, интоксикация, сърповидно-клетъчна анемия, антикоагулантна терапия, травма; в 5% от случаите причината не е установена.

  • артериални и артерио-венозни аневризми;
  • артериит;
  • заболявания на кръвната система;
  • аномалии на съдовото развитие;
  • васкуларни промени при хипертония, атеросклероза;
  • инфекциозно-токсични заболявания;
  • злокачествени новообразувания;
  • нараняване.

  Класификация на субарахноидален кръвоизлив

  • Според степента на кръвоизлив: ограничена (в рамките на един лоб), обширна масивна (повече от един лоб), множествена.
  • По локализация: конвекситална, базална, гръбначна.
  • Според темпото на развитие: остра, подостра (часове, дни).
  • Според степента на участие на мозъчните структури: SAH и субдурален, субпиален, паренхимен, вентрикуларен кръвоизлив.
  • По произход: аневризматично и неевризматично.
  • На механизма на поява: травматичен и спонтанен (всички други).

  Етапи на субарахноидален кръвоизлив

  (независимо от причината)

  1. Кръвоизлив в субарахноидалното пространство и разпространението на кръвта през системата от спиртни напитки.
  

  2. Коагулация на кръвта в гръбначно-мозъчната течност, която води до блокиране на пътищата на гръбначно-мозъчната течност, увеличаване на хипертонията на цереброспиналната течност и образуването на вътрешна хидроцефалия.
  

  3. Лизис на кръвообращението с освобождаване на вазоактивни продукти (простагландини, продукти на катехоламин, серотонин, ангиотензин, хемоглобин и фибрин) в CSF, причинявайки спазми на съдовите гладки мускулни влакна и след това констриктивна стенотична артериопатия (CSA).
  

  I - свиване на гладките мускулни клетки;

  II - удебеляване на слоя интима-медия, набръчкване на вътрешната еластична мембрана, увреждане на ендотела, артериална тромбоза;

  III - некроза на гладките мускулни елементи, интима фиброцелуларно удебеляване.
  

  Степента на вазоспазъм (CSA) според степента на стесняване на съда:
  

  умерена стеноза - намаляване на диаметъра на съда с 20-25%;

  изразена стеноза - намаляване на диаметъра на съда с 50-75%;

  Критична стеноза - намаляване на диаметъра на съда над 75%.
  

  Клиничният дебют на констриктивно-стенотична артериопатия се отнася до 4-7 дни след субарахноидален кръвоизлив. Максималната тежест на промените се наблюдава от 10-13 дни.

  Симптоми на субарахноидален кръвоизлив

  Интензивното главоболие се появява внезапно ("експлозия в главата", "удар в главата"), първоначално е дифузно, а след известно време се акцентира повече в областта на шията, шията и раменния пояс; придружено от гадене, повръщане, не донасящо облекчение, фотофобия.

  Характерно изразено безпокойство на пациента, често - нарушение на съзнанието от зашеметяване до кома, менингеалните признаци се развиват в рамките на 3-12 часа. Могат да възникнат припадъци от епилепсия. Фокални неврологични симптоми не са характерни, но може да се развие пареза на околумоторния нерв (с аневризма на задната комуникационна артерия), афазия и хемипареза (с паренхимна компонента), двустранна пареза на анормалните нерви (с увеличаване на интракраниалната хипертония). Фокалните симптоми показват развитието на констриктивно-стенотична артериопатия.
  

  Обективно изследване: хипертермия, бради- или тахикардия, повишено кръвно налягане.
  

  Тежестта на състоянието на пациенти с субарахноидален кръвоизлив се определя в съответствие със скалата на W.Hunt, R.Hess и мащаба на Световната федерация на неврохирурзите.

  Скала на тежестта на SAK (W.Hunt, R.Hess)
  

  Степента на увреждане определя тактиката на управление на пациента с тази патология. Пациентите, чието състояние съответства на I - III степен, подлежат на хирургично лечение, IV - V степени - на консервативното.
  

  Мащаб на тежестта на Световната федерация на неврохирурзите (WFNS)

  "**" - диагностицирана невзривена аневризма

  Симптоми на различни етиологични типове SAH

  При аневризматичен субарахноидален кръвоизлив разграничават периоди:
  

  2. Продромално - локално или "мигренозно" главоболие, световъртеж, може да бъде придружено от фотофобия, повръщане, диплопия, нарушено зрение и съзнание, краткотрайна схващане на врата.

  3. Хеморагично - поражение II, III, V, VI двойки FMN, краткосрочни нарушения на речта, чувствителност, епилептични припадъци или състояние с преходни пирамидални симптоми, клиника на синдрома на клиновидната пролука, преходна исхемична атака. Хипоталамуса нарушения: вазомоторни нарушения (бледа кожа, повишено кръвно налягане, тахикардия, хипертермия, недостиг на въздух, общо вазоспазъм), катаболитно (хипергликемия, азотемия), neurodystrophic (папули, мехури, накисване, язви, язви налягане, кахексия през последните 2-3 седмици от заболяването).

  Хеморагичният период има 3 фази:

  1) първият - първите три дни след аневризмален кръвоизлив,

  2) разгърнати - до 1 месец след аневризмален кръвоизлив;

  Course с компенсиран курс на хеморагичния период, патологичните симптомокомплекси регресират и пациентът се възстановява;

  Sub при субкомпенсиран курс настъпва устойчива органична мозъчна увреда;

  De с декомпенсиран поток се развиват необратими структурни мултиорганни промени, водещи до смърт.

  4. Периодът на рецидив на субарахноидален кръвоизлив.

  5. Остатъчен или постхеморагичен период.

  Диференциална диагноза на субарахноидален кръвоизлив

  Проведени с редица заболявания на нервната система:

  • церебрална венозна тромбоза,
  • нарушение на гръбначната циркулация,
  • цервикална остеохондроза с цервикален синдром,
  • мигрена,
  • синкопални състояния, епилепсия,
  • ЦНС тумори (ксантохромия в гръбначно-мозъчната течност),
  • синузит.
  • менингоенцефалит (бульозен обрив в SAH).

  Промените на ЕКГ под формата на широка и дълбока негативна Т вълна могат да изискват изключване на остър миокарден инфаркт.

  Такъв електрокардиографски модел е свързан с освобождаването на катехоламини, засягащи състоянието на коронарния кръвен поток. Най-често фокалните промени на ЕКГ при субарахноидален кръвоизлив се наблюдават на възраст 50-55 години.
  

  Диагностика на субарахноидален кръвоизлив

  • Транкраниална допплерография;
  • Лумбална пункция с изследване на CSF, която има розово или ксантохромно оцветяване по време на SAH;
  • Компютърна томография;
  • Магнитна резонансна ангиография се използва за откриване на артерио-венозни малформации и аневризми.

  Оценката на образа на невроизображенията се извършва по скала на Фишър:

  Дифузен кръвоизлив или

  вертикален слой кръв в резервоара по-малък от 1 мм

  Лечение на субарахноидален кръвоизлив

  Консервативно лечение
  

  1. Спазване на леглото

  2. Мониторинг и корекция на кръвното налягане с поддържане на 15-20% над обичайното ниво на добутамин или добутрекс, аналгезия (парацетамол),

  3. Седация с късодействащи лекарства.

  4. Антиконвулсивна терапия след конвулсии.

  5. Контрол на нивото на Na (опасност от хипонатриемия),

  6. Хемодилюция до ниво на хематокрита 31-34% (добавя се 5% албумин, прясно замразена плазма, 5% разтвор на глюкоза, физиологичен разтвор),

  7. Поддържане на CVP на ниво 8-10 mm Hg. Чл.

  8. Нимодипинът L-тип блокер на калциевите канали надеждно намалява честотата и тежестта на исхемичните нарушения след субарахноидален кръвоизлив. За целите на невропротекция, профилактика и лечение на вазоспазъм, нимодипин се прилага не по-късно от 4-тия ден от субарахноидалния кръвоизлив и до 14-ия ден от заболяването. Ако се извърши хирургично лечение на кръвоизлив, терапията с нимодипин се извършва в продължение на най-малко 5 дни. Прясно приготвен разтвор на нимодипин може да се прилага интрацистернно директно по време на хирургическа интервенция.

  Хирургично лечение

  Той включва също подрязване на аневризма чрез отворен достъп, провеждане на транлуминална балонна ангиопластика (ендоваскуларна балонна дилатация на съда за спазъм) за първите 3 дни (като се вземат под внимание рисковите фактори, преди развитието на клинично значим ангиоспазъм) или след 14 дни (с разрешаване на ангиоспазъм).

  При наличието на мозъчен ангиоспазъм (линейна скорост на кръвния поток LSC над 250 cm / sec), не е показано увеличаване на неврологичния дефицит, хирургично лечение на субарахноидален кръвоизлив. Отрицателни прогностични фактори: тежестта на пациентите, голямо количество пролята кръв. Хирургично лечение на пациенти с аневризми без пролука се извършва с аневризма с диаметър над 7 mm, наличието на SAH в историята, фамилна генетична чувствителност.

  Прогноза за субарахноидален кръвоизлив
  

  С развитието на CSA с исхемия, смъртността при пациенти със SAH нараства 2-3 пъти. Максимален ангиоспазъм се наблюдава при масивен базален кръвоизлив, усложнен от тампонада от цистерни. Повтарящите се SAH се наблюдават при 17-26% от пациентите и в 80% от случаите са фатални. Усложнения от субарахноидален кръвоизлив под формата на оклузивна хидроцефалия се развиват при 27% от пациентите.

  Правило на пет (според H. Drake): от 5 пациенти с SAH, 2 умират, 2 стават инвалиди, и само 1 не изпитват рецидив на кръвоизлив.