Субдурален хематом

Субдурален хематом - ограничено вътречерепно натрупване на кръв, локализирано между твърдите и арахноидалните менинги. В повечето случаи това е резултат от нараняване. Проявява се във формата и продължителността на нарушенията на съзнанието и психиката, главоболие, повръщане, фокален неврологичен дефицит (мидриаза, хемипареза, екстрапирамидни нарушения). Решаваща роля в диагнозата имат данните CT или MRI. В леки случаи е достатъчно консервативно лечение (антифибринолитично, антиедемно, симптоматично), но по-често се налага хирургично отстраняване на хематом.

Субдурален хематом

Субдуралният хематом е локално натрупване на кръв, разположена между твърдите и арахноидни (арахноидни) мозъчни мембрани. Той е около 40% от всички вътречерепни кръвоизливи, които включват епидурални и интрацеребрални хематоми, камерни и субарахноидални кръвоизливи. В преобладаващата част от случаите, субдуралният хематом е резултат от травматично увреждане на мозъка, неговата честота с тежка травматична мозъчна травма достига 22%. Субдуралните хематоми могат да се появят на всяка възраст, но са по-чести при хора над 40-годишна възраст. Сред пациентите съотношението мъже и жени е 3: 1.

Субдуралните хематоми се класифицират като остри (проявяващи се в първите 3 дни на TBI), субакутни (проявяващи се в периода от 3 дни до 2 седмици от момента на нараняване) и хронични (проявяващи се по-късно от 2 седмици). Според МКБ-10 се изолира нетравматичен и травматичен субдурален кръвоизлив с наличието / отсъствието на рана, проникваща в черепа. В клиничната практика субдуралният хематом е предмет на проучване за специалисти по травматология, неврохирургия и неврология.

Етиология и патогенеза

Субдуралният хематом се формира главно поради разкъсване на вътречерепната вена в резултат на TBI, което преминава в субдуралното пространство. Много по-рядко се дължи на съдова мозъчна патология (артерио-венозни малформации и церебрални аневризми, хипертония, системен васкулит) и нарушения на кръвосъсирването (коагулопатия, антикоагулантна терапия). Разлика от епидуралния хематом е възможността за двустранно образуване на субдурален хематом.

Субдуралният хематом от страна на действието на увреждащия агент (хомолатерален хематом) се образува със заседнала глава и малка област на контакт с травматичен субект. Възможно е образуване на хематом без директен контакт на черепа с травматичен фактор. Това може да се случи при рязко спиране или промяна на посоката. Например, по време на шофиране, когато падате по задните части или по краката. Рязкото разклащане на главата, което се случва в този случай, причинява изместване на мозъчните полукълба в черепа, причинявайки разкъсване на вътречерепните вени.

Субдуралният хематом, противоположен на страната на увреждането, се нарича контралатерал. Той се образува, когато черепът удари масивен неактивен обект или когато на фиксирана глава е нанесен травматичен обект с голяма контактна област. Контралатералният субдурален хематом често се свързва с разкъсана вена, която попада в сагиталния венозен синус. Много по-рядко хематомите на субдуралното пространство се причиняват от пряко увреждане на вените и артериите на мозъчната кора, което се случва, когато плътната церебрална мембрана е счупена. На практика често се наблюдават двустранни субдурални хематоми, което е свързано с едновременното прилагане на няколко механизма на увреждане.

Остър субдурален хематом се образува главно при тежка форма на TBI, подостра или хронична - при по-леки форми на TBI. Хроничният субдурален хематом е затворен в капсула, която се образува една седмица след увреждането, дължащо се на активиране на фибробластите на мозъчната обвивка. Клиничните му прояви се дължат на увеличаване на обема.

симптоми

Сред церебралните прояви се наблюдават нарушения на съзнанието, психични разстройства, цефалгия (главоболие) и повръщане. В класическата версия е характерно трифазното нарушение на съзнанието: загуба на съзнание след нараняване на главата, последващо възстановяване за известно време, определено като светъл период, след което се повтаря загубата на съзнание. Въпреки това, класическата клиника е доста рядка. Ако субдуралното кръвоизлив се комбинира с мозъчна контузия, изобщо няма ярко различие. В други случаи той има размазан характер.

Продължителността на светлинния период е много променлива: с остър хематом - няколко минути или часове, с подостра - до няколко дни, с хронична - няколко седмици или месеци, а понякога и няколко години. В случай на продължителен светъл период на хроничен хематом, неговото прекратяване може да бъде предизвикано от понижаване на кръвното налягане, многократна травма и други фактори.

Проявите на дезинтеграция преобладават сред нарушенията на съзнанието: състоянието на здрача, делириум, аминтия, анироид. Възможни нарушения на паметта, синдром на Корсаковски, "фронтална" психика (еуфория, липса на критика, абсурдно поведение). Често се наблюдава психомоторна възбуда. В някои случаи се наблюдават генерализирани епиприпи.

Пациентите, ако е възможно контакт, се оплакват от главоболие, дискомфорт при движение на очите, замаяност, облъчване на болки в задната част на главата и очите, свръхчувствителност към светлина. В много случаи пациентите показват повишена цефалгия след повръщане. Отбелязва се ретроградна амнезия. При хронични хематоми е възможна загуба на зрението. Остри субдурални хематоми, водещи до компресия на мозъка и масов ефект (дислокационен синдром) са придружени от признаци на увреждане на мозъчния ствол: артериална хипотония или хипертония, дихателни нарушения, генерализирани нарушения на мускулния тонус и рефлекси.

Най-важният фокусен симптом е мидриаза (дилатирана зеница). В 60% от случаите остър субдурален хематом се характеризира с мидриаза от страната на локализацията му. Мидриаза на противоположната зеница се появява, когато хематом се комбинира с фокална лезия в другото полукълбо. Мидриазата, придружена от липсата или намаляването на реакцията към светлината, е типична за остри хематоми, като запазеният отговор на светлината при субакутен и хроничен. Мидриазата може да се комбинира с птоза и окуломоторни нарушения.

Сред фокалните симптоми може да се отбележи централен хемипареза и неуспех на VII двойката (лицевия нерв). Мозъчните нарушения, като правило, се случват, ако субдуралният хематом се намира в мембраните на доминантното полукълбо. Сензорните разстройства се наблюдават по-рядко от пирамидалните нарушения, засягащи повърхностни и дълбоки видове чувствителност. В някои случаи има екапирамидален комплекс от симптоми под формата на пластичен мускулен тонус, орален автоматизъм и рефлекс на хващане.

диагностика

Променливостта на клиничната картина затруднява разпознаването на субдуралните кръвоизливи. При диагностицирането на невролог се вземат предвид естеството на увреждането, динамиката на нарушеното съзнание, наличието на лека празнина, проявите на "фронталната" психика и данните за неврологичния статус. Всички пациенти трябва да преминат през рентгенография на черепа. При липса на други методи, Echo EG може да допринесе за разпознаване на хематома. Спомагателен диагностичен метод за хронични хематоми е офталмоскопия. Във фундуса офталмологът често определя застояли дискове на зрителните нерви с частичната им атрофия. Когато се извършва ангиография на мозъчни съдове, се открива характерен „симптом на ръба” - сърповата зона на аваскуларизация.

Решаващи методи при диагностицирането на субдуралния хематом са КТ и ЯМР на мозъка. При диагностицирането на остри хематоми предпочитание се дава на КТ на мозъка, който в такива случаи разкрива хомогенна област с повишена плътност, която има форма на полумесец. С течение на времето хематомът отслабва и кръвните пигменти се дезинтегрират и следователно след 1-6 седмици. престава да се различава по плътност от околните тъкани. В тази ситуация диагнозата се основава на изместването на страничните части на мозъка в медиалната посока и признаците на компресия на страничния вентрикул. По време на ЯМР може да има намален контраст на зоната на острия хематом; хроничните субдурални хематоми, като правило, се характеризират с хиперинтензивност в режим Т2. В трудни случаи, помага с ЯМР контраст. Интензивното натрупване на контраст от хематомната капсула позволява диференцирането му от арахноидна киста или субдурална хигрома.

лечение

Консервативната терапия се извършва при пациенти без нарушения на съзнанието, които имат хематом с дебелина не повече от 1 см, придружен от изместване на мозъчните структури до 3 мм. Консервативно лечение и проследяване с ЯМР или КТ контрол е показан също при пациенти в кома или ступор с обем на хематома до 40 ml и вътречерепно налягане под 25 mm Hg. Чл. Режимът на лечение включва: антифибринолитични лекарства (аминокапронова киселина, викасол, апротинин), нифедипин или нимодипин за профилактика на вазоспазъм, манитол за предотвратяване на мозъчен оток, симптоматични средства (антиконвулсанти, аналгетици, успокоителни, антиеметици).

Острата и субакутна субдурална хематом с признаци на компресия на мозъка и дислокация, наличието на фокални симптоми или тежка интракраниална хипертония е показание за спешно хирургично лечение. С бързото нарастване на дислокационния синдром се извършва спешно ендоскопско отстраняване на хематом през дупка на мелница. Когато състоянието на пациента се стабилизира от неврохирурзи, се извършва широка краниотомия с отстраняване на субдурален хематом и разпадащи се огнища. Хроничният хематом изисква хирургично лечение с увеличаване на обема и появата на конгестивни дискове по време на офталмоскопия. В такива случаи тя е обект на външно дрениране.

Прогноза и превенция

Броят на смъртните случаи е 50-90% и е най-висок при пациенти в напреднала възраст. Трябва да се отбележи, че смъртността причинява не толкова субдурален хематом, колкото травматично увреждане на мозъчната тъкан. Причината за смъртта са също: изтласкване на мозъчни структури, вторична церебрална исхемия, мозъчен оток. Заплахата от смърт остава и след хирургично лечение, тъй като в следоперативния период е възможен растеж на мозъчен оток. Най-благоприятните резултати се наблюдават по време на операцията през първите 6 часа от момента на ТМИ. При леки случаи с успешно консервативно лечение субдуралният хематом отзвучава в рамките на един месец. Възможно е превръщането му в хроничен хематом.

Превенцията на субдуралното кръвоизлив е тясно свързана с предотвратяването на наранявания като цяло и по-специално наранявания на главата. Мерките за сигурност включват: носене на каски при каране на мотоциклет, велосипеди, ролкови кънки, скейтборд; носенето на каски на строителната площадка, докато се катерите по планините, кану и други екстремни спортове.

Субдурален хематом на мозъка

Хематом - увреждане, което се характеризира с появата на ограничено натрупване на кръв (течен или коагулиран) с различни видове наранявания, придружени от нарушение на целостта на стената на съда. В зависимост от местоположението, ефектите на хематома също се различават.

Интракраниалните хематоми могат да бъдат усложнени от нарушена мозъчна функция или дори смърт. Субдуралният хематом на мозъка е колекция от кръв, локализирана между арахноида и пиама. Този вид обикновено е резултат от наранявания на главата.

Понякога разкъсването на съда, което е причинило появата на кръвоизлив, настъпва при хипертония, аневризми и артериовенозни малформации на мозъка.

Информация за лекарите: според ICD 10, субдурален хематом се определя като “травматично субдурално кръвоизлив”, код S06.5.

класификация

Субдуралните хематоми са класифицирани според скоростта на развитие на клиничните признаци. Има следните видове кръвоизлив:

  • остър субдурален хематом: проявите се появяват в рамките на седемдесет и два часа от момента на нараняване;
  • субакутен субдурален хематом се определя от развитието на симптомите в рамките на четири до четиринадесет години след нараняване;
  • хроничният субдурален хематом се характеризира с появата на симптомите няколко седмици или месеци след нараняване (обикновено повече от три седмици).

Субакутни и хронични видове кръвоизливи се формират по-често в резултат на съдови увреждания под влияние на различни фактори; остър - в резултат на травматично увреждане на мозъка. Субдуралното кръвоизлив със същата честота се появява както от страна на травмата, така и от противоположния биомеданен принцип на противодействието (мозъкът се премества в противоположната на удара страна и може да се нарани, когато е изправен пред костен череп от другата страна).

симптоми

Симптомите на субдурален хематом са изключително променливи. Проявите на хематома се дължат на локални, мозъчни и стволови нарушения. Характеризира се с "светлия" период - времеви интервал веднага след нараняването, когато проявите отсъстват. Продължителността на "лекия" период може да варира от минути и часове до няколко дни. В хронични форми този период може да бъде месеци или години.

Субдуралните хематоми се характеризират с вълнообразен курс, докато други пациенти могат внезапно да попаднат в кома.

Фокалните симптоми зависят от локализацията на кръвоизлив, от мозъка - от обема и степента на компресия на мозъка, от симптомите на стеблото - от характера на лезията на мозъчния ствол и от процента на проникването му в тилния отвор.

Варианти на заболяването

Има три основни варианта за клиничната картина на субдуралните кръвоизливи:

    Класическа клиника. Промяната в състоянието на съзнанието се осъществява в три фази: загуба на съзнание по време на нараняването, ясна „ярка” празнина, повтаряща се загуба на съзнание. По време на възстановителния период, пациентът съобщава за тежки главоболия, гадене, замаяност и е възможна загуба на паметта. Фокалните симптоми се проявяват по-късно в периода на задълбочаване на зашеметяването. Тогава се наблюдава рязко увеличаване на главоболието, повръщане се развива.

Фокални симптоми: най-често мидриаза, нарушения на чувствителността, контралатерална пирамидална недостатъчност (недостатъчност на мозъчната функция, показана на противоположната страна от страната на лезията). От стволови симптоми: вторичен стволов синдром (намаление на сърдечната честота, нарушена респираторна функция, тонични конвулсии).

Трифазната клиника е по-позната за подострата форма, отколкото за острата. В тези случаи може да изпитате еуфория, като намалите критиката към състоянието му.

  • Вариант с изтрита картина на "светлата" празнина. Първичната загуба на съзнание може да достигне степента на кома. Стволови и фокални симптоми са ясно изразени. След това се наблюдава частично възстановяване на съзнанието (обикновено преди зашеметяването). След известно време пациентът отново изпада в ступор или на кого се задълбочават нарушенията на жизнените функции. Може да се развият епилептични припадъци, да се увеличи хемипарезата.
  • Вариант без "лека" празнина. Среща се с многобройни, тежки мозъчни травми. Пациентът е в супорозно състояние или в кома. Моментите на избистряне на съзнанието или са изтрити, или липсват, практически няма наблюдавана положителна динамика.
  • Последици от субдурален хематом

    Появата на субдурален кръвоизлив е придружена от бързо изместване на мозъка и нарушаване на структурите на ствола му. Субдуралният хематом обикновено се развива на фона на тежко увреждане на черепа и мозъка, следователно, прогностично неблагоприятно.

    Резултатът и последиците от субдуралния хематом на мозъка зависят от степента на разпознаване на кръвоизливи и добре подбрани методи на лечение. Прогнозата се основава на други фактори: възраст на пациента, количество на кръвоизлив, соматично претегляне. Статистиката днес показва висока смъртност сред такива пациенти и увреждания сред оцелелите.

    лечение

    Произвежда се по консервативен метод или хирургически, в зависимост от неговия вид, обем, както и индивидуалните характеристики на пациента. В острата форма по-често се посочва отстраняване на субдуралния хематом. Откриването на изместване и компресия на мозъчните структури е стимул за операцията възможно най-скоро от момента на нараняване (или скъсване на съда).

    а) Когато ЯМР се извършва без контраст, изображението показва фокусите на натрупване на течност, посочено от бели стрелки - субакутни субдурални хематоми.
    б) ЯМР визуализират огнища с повишена интензивност на сигнала (обозначени с бели стрелки), както и огнища с намалена интензивност на МРТ сигнала (означени с черни стрелки), тези признаци са характерни за остри субдурални хематоми.

    Абсолютното показание за хирургично лечение на субдурален хематом е дебелината на натрупаната кръв от повече от един сантиметър, която се определя от визуализиращо изследване (MSCT, MRI). Следоперативният период трябва да бъде придружен от поддържане на жизнените функции, контрола на вътречерепното налягане.

    Операцията е показана също при субадурален субдурален кръвоизлив, ако има повишаване на фокалните симптоми, появата на признаци на интракраниална хипертония.

    Най-важното нещо за субдуралния хематом

    Субдурален хематом на мозъка - натрупването на кръв в пространството между твърдата мозъчна течност и арахноида, произтичащо от разкъсването на кръвоносните съдове. Причината за хематомите в повечето случаи е тъпа травма на главата. Процентът на разглежданата патология е 1-5% от общия брой на затворените глави. Кръвоизлив в областта на менингите често се развива при мъже над 40-годишна възраст.

    Етиология и патогенеза

    Интракраниалните хематоми се развиват поради такива ефекти като:

    • силни удари с тъп предмет върху главата;
    • остри движения на главата напред и назад, водещи до изместване на мозъка;
    • внезапни промени в налягането;
    • васкуларна патология или патология на кръвосъсирващата система;
    • екстракция на плода с форцепс (субдурални хематоми на новородени).

    Хеморагии в района на менингите рядко са самостоятелно заболяване. Най-често те се срещат във връзка с контузия и мозъчно сътресение, интрацеребрално кървене, деформация и фрактура на костите на трезора или основата на черепа.

    Патологичният ефект на интракраниалните хематоми се основава на механична компресия на мозъка с развитието на подходящи неврологични симптоми. Размерът на огнището е в състояние да достигне 150 кубически сантиметра. В зависимост от интензивността на кървенето, субдуралните хематоми могат да бъдат остри, подостри или хронични:

    • Остра субдурална форма - настъпва при тежки травматични увреждания на мозъка, развива се бързо и почти няма ярка празнина.
    • Субакутна субдурална форма - се развива 4-14 дни след TBI. Симптомите на компресия на мозъка се забелязват след отпадане на основните симптоми.
    • Хроничен субдурален хематом - диагностицирани седмици или месеци след нараняване. Той не води до появата на класически признаци на компресия на мозъка, той решава самостоятелно или продължава няколко години. Хроничният субдурален кръвоизлив може да причини психични разстройства, нарушена памет, развитие на пареза и парализа.

    При хроничното протичане на заболяването обемът на кръвоизлив може да се промени поради филтриране на течността през полупропусклива капсула, която съдържа хематом. В същото време размерът на формирането често се увеличава, след което патологията става остра. Обемът на хроничните хематоми достига 200 мл, а дебелината им достига няколко сантиметра.

    Субдуралното кръвоизлив може да се прояви по различни начини, в зависимост от формата на заболяването.

    Остър ток

    Субдуралният остър хематом обикновено протича на фона на други увреждания на мозъка, черепа и вътречерепното пространство. Пациентът има следните симптоми:

    • увреждане на съзнанието (зашеметяване, лъжица или кома);
    • нестабилно кръвно налягане;
    • нистагъм или анизокория;
    • фокални признаци на мозъчно увреждане;
    • брадикардия или тахикардия;
    • остра главоболие със спасен ум.

    Интракраниалните увреждания на кръвоносните съдове при новородените се проявяват с тревожност на бебето, повръщане, увеличаване на размера на главата, загуба на съзнание и стрес на извор.

    Субакутен ток

    Симптомите на субакутните хематоми са по-специфични. Както бе споменато по-горе, признаци на патология се появяват след слягането на основните симптоми на TBI. Няколко дни след нараняване пациентите показват признаци като:

    • постепенно развиващо нарушение на съзнанието, до кома;
    • anizokariya;
    • нарушаване на ориентацията в пространството;
    • психични разстройства;
    • епилептични припадъци;
    • фокални неврологични симптоми (загуба на слуха, зрение, преглъщане, говор).

    Отличителна черта на подостър курс на хематомите е постепенното развитие на клиничните симптоми и влошаването на състоянието на пациента. В историята има силен удар в главата.

    Хроничен курс

    Хроничните субдурални хематоми се характеризират с наличието на ограничителна капсула, която води до локализирана компресия на мозъка. В класическата форма хроничните хематоми се срещат рядко. По-често при пациентите се забелязват следните симптоми:

    • главоболие;
    • психични разстройства;
    • промени в характера;
    • неподходящо поведение;
    • пареза и парализа;
    • признаци на локално увреждане на мозъка.

    Развитието на психичните разстройства и недостатъчната диагностика често причиняват хоспитализация на такива пациенти в психиатрични болници. В същото време хематомите с хроничен курс могат да се разредят или да останат в черепа в продължение на много години. Класическата симптоматика на интракраниалното кървене се появява, когато има повторно кървене от венозните съдове в кухината на капсулата.

    Описаният по-горе комплекс от симптоми не е завършен. Проявите на травматични мозъчни травми могат да варират в широки граници. Следователно, диагностицирането на вътречерепните хематоми и други увреждания на органите на главата се прави единствено въз основа на инструментални и хардуерни изследвания.

    Диагностика на субдурални хематоми

    Основният диагностичен метод за изследване на субдуралните хематоми е изчислителна или магнитно-резонансна. Изследванията позволяват не само да се установи наличието на патологичен фокус, но и да се определи неговата локализация с висока точност. ЯМР се счита за по-точна техника. Въпреки това, поради високата си цена и наличието на противопоказания, КТ често се използва на практика.

    При липса на КТ и МРТ устройства, субдурален кръвоизлив се диагностицира въз основа на ултразвукови данни, рентгенографско изследване на главата и каротидна ангиография. Тези изследвания са достатъчни за диагностициране, но не достатъчно, за да подготвят пациента за операция.

    Диагнозата трябва да вземе предвид клиничните симптоми, присъстващи в пациента. Липсата на съзнание в присъствието на признаци на хематом е индикация за операция. Въпреки това, наличието на кома при липса на вътречерепен кръвоизлив дава основание за изследване на пациента в други области.

    Субдуралните хематоми трябва да бъдат диференцирани от субдуралните хигроми - клъстери от гръбначно-мозъчната течност, които са резултат от увреждане на арахноидната мембрана. Както клиничните, така и КТ признаците на тази патология са подобни на признаците на кръвоизлив.

    Лечение на субдурален кръвоизлив

    Хирургичният метод на лечение се счита за основен с патология като субдурален хематом. Консервативното лечение се използва за малки размери на гнездото, запазеното съзнание на пациента и никакви признаци на прогресия на заболяването.

    В основата на консервативната терапия са следните групи лекарства:

    1. Hemostatic (аминокапронова киселина, vikasol, etamzilat) - помага да се спре кървенето, предотвратяване на увеличаване на размера на хематома.
    2. Диуретик (лазикс, фуросемид, манитол) - предотвратяване на мозъчен оток, намаляване на размера на хематома поради отстраняване на течности от тялото.
    3. Антибиотиците (цефалоспорини, флуорохинолони) предотвратяват развитието на инфекциозни усложнения. Особено важен при открито нараняване на главата.
    4. Антихистамини (супрастин, тавегил) - намаляват нивото на сенсибилизация на организма, предотвратяват алергичните реакции.
    5. Нестероидни противовъзпалителни средства (аналгин, ибупрофен) - облекчават болката, намаляват интензивността на възпалителния процес.

    В допълнение към горното, пациентите с субдурален хематом се предписват за укрепване. Схемата включва мултивитаминни комплекси, агенти, които подобряват микроциркулацията на биологични течности и намаляват тъканното търсене на кислород. В зависимост от проявите на фокални симптоми се предписва симптоматична терапия.

    Субдуралното кръвоизлив изисква операция, ако лезията достигне голям размер, расте, води до изстискване на жизнените части на мозъка. Операцията се извършва под обща анестезия, в условията на неврохирургична операционна зала.

    Същността на операцията е да се създадат върху отворите на черепа, през които хематомът се отстранява чрез вакуумно изсмукване. Техниката е адаптирана за хирургично лечение на хронични субдурални хематоми. Бързото отстраняване на съдържанието на капсулата може да доведе до съдови увреждания, повтарящи се вътречерепни кръвоизливи, мозъчна рецесия. Следователно, отстраняването на кръвта се извършва постепенно, чрез инсталиране на катетър.

    В първите дни след операцията на пациентите се показва строга почивка. Общият период на възстановяване е 2-4 седмици при отсъствие на следоперативни усложнения. През този период на пациентите се предписва терапия, подобна на тази при консервативното лечение на хематома. Корекция на лечението се извършва в съответствие с резултатите от тестовете и следоперативните прегледи, както и на базата на обективни данни, получени по време на прегледа на пациента.

    Полза за реанимация

    В случай на нарушение на жизнените функции, пациентите често се нуждаят от помощ за реанимация. Пациентът е хоспитализиран в интензивно отделение и интензивно отделение за дихателна недостатъчност, сърдечна дейност, хемодинамика и развитие на кома. Субдуралното кръвоизлив може да изисква следните мерки за реанимация:

    • трахеална интубация или трахеостомия;
    • катетеризация на централната вена;
    • поставяне на уринарен катетър;
    • осигуряване на денонощен мониторинг;
    • непрекъснато администриране на пресор амини (допамин);
    • сърдечна корекция;
    • парентерално или изкуствено ентерално хранене (гастростомия, назогастрална тръба);
    • професионална грижа.

    Може да се наложи полза от реанимация и пациентите да се подложат на операция за отстраняване на хематом. След края на интервенцията пациентите в продължение на 2-3 дни се поставят в неврохирургична реанимация.

    прогнози

    Субдуралното кръвоизлив с остър курс има неблагоприятна прогноза. Смъртността достига 40-50%. Такива високи числа се дължат не само на самия хематом, но и на съпътстващо мозъчно увреждане. Смъртността при подостра хематома не надвишава 15-20%. При хроничното протичане на заболяването смъртта на пациента се появява само при повторно кървене и значително увеличаване на размера на хематома. Предвид факта, че хроничните хематоми често се развиват в напреднала възраст, както и при лица, страдащи от алкохолизъм, патологията често остава недиагностицирана. Истинската причина за смъртта се установява едва след естествената смърт на пациента.

    Шансовете за оцеляване нарастват значително с навременна диагностика и отстраняване на патологичния фокус. Затова задължителното изследване на пациенти, приети в болници в безсъзнание, включва рентгеново изследване на черепа и компютърна томография на главата.

    Лечение на субдуларен хематом

    Причини за възникване на субдурален хематом

    Субдуралният хематом се нарича една от разновидностите на натрупване на кръв в мозъка. Името "субдурално" означава, че локализацията на хематома е ограничена до дура матер и арахноида. Освен това се разграничават епидурални, интрацеребрални и интравентрикуларни интракраниални хематоми. Интракраниалните хематоми се оказват най-честата причина за компресия на мозъка при травматична мозъчна травма. Те също са резултат от същото травматично увреждане на мозъка.

    Сред следващите най-популярни причини за появата на субдурални хематоми са патологични мозъчно-съдови патологии и медикаменти. Сред съдовата патология, хипертоничната болест, артериалните аневризми, артериовенозните малформации са отбелязани с особено внимание; антикоагулантите са най-нежеланите лекарства (те се използват за предотвратяване на образуването на кръв и промени в активността на системата за кръвосъсирване).

    При засегнатите от TBI, остър субдурален хематом е 1-5%, достигайки 9-22%, ако се появи тежка форма на TBI. От цялото многообразие на хематоми на първо място са субдуралните, а до 2/5 от общия брой на вътречерепните кръвоизливи попадат в частта от изолираните. Сред мъжете тази патология е три пъти по-често срещана, отколкото при жените. Въпреки, че нараняванията и патологията, произтичаща от тях, се срещат сред възрастовите патологии, хората над 40-годишна възраст имат по-голям риск.

    Основата за образуване на субдурални хематоми са наранявания на главата с различна тежест. За образуването на остър субдурален хематом, травматичната мозъчна травма трябва да бъде много тежка, а при хронични и подостри, относително леки наранявания са достатъчни. Трябва да се отбележи, че субдуралният хематом (за разлика от епидуралната) може да се образува не само директно в увредената част на главата, но и на противоположната страна. Съществуват няколко механизма за формиране на субдурални хематоми:

    • gomolateralnye
      • поради въздействието на травматичен агент с малка област на приложение върху стационарна или неактивна глава; има локална контузия на мозъка и разкъсване на пила или кортикални съдове в областта на нараняване.
    • място за контралатерално приложение
      • поради изместването на мозъка при удара с главата, която е в относително бързо движение, върху масивен неподвижен или бавно движещ се обект (падащ от сравнително голяма надморска височина, от движещо се превозно средство до настилката, сблъсък на автомобили, мотоциклети, падане назад и т.н.); има разкъсване на вените на моста, които се вливат в горния сагитален синус.
      • поради въздействието на травматичен агент с широка област на приложение върху фиксирана глава (ударен от труп, падащ предмет, снежен блок, страна на въздухоплавателното средство и т.н.); не е толкова местна деформация на черепа, както изместването на мозъка, разкъсването на вените, които се вливат в сагиталния синус.

    Често различни механизми участват едновременно в образуването на субдурални хематоми, което обяснява значителната честота на тяхното двустранно разположение.

    Клиничната картина при развитието на субдурални хематоми се състои от мозъчни, локални и вторични симптоми на стволови клетки. Това се дължи на компресия и дислокация на мозъка с развитието на интракраниална хипертония. Особено внимание при разбирането на симптомите в тази патология трябва да се обърне на наличието на "лека" празнина. Това е периодът след нараняването, при който клиничните прояви на субдурален хематом напълно отсъстват. Продължителността му варира в много широк диапазон - от няколко минути и часове (с тяхното остро развитие) до няколко дни (със субакутно развитие) и седмици, месеци, години (с хронично развитие). Стартирането на изразени клинични прояви се провокира от различни фактори:

    • допълнителна, вторична травма,
    • повишаване на кръвното налягане.

    При субдурални хематоми обикновено се изразяват вълнение и постепенност при промяна на състоянието на съзнанието. Има обаче случаи, при които пациентите внезапно попадат в кома, както при епидуралните хематоми. Често развитието на симптомите при субдурален хематом възниква в три фази, но не винаги. Това са следните три фази:

    • първична загуба на съзнание след нараняване
    • възстановяването му за определен период
    • последващо повторно изключване.

    За разлика от епидуралните хематоми, при които нарушенията на съзнанието се проявяват главно по дължината на стволовия тип, с субдурални хематоми, особено със субакутен и хроничен, често дезинтеграция на съзнанието по вида на кората с развитието на:

    • amentic, oneiric, delirious състояния,
    • нарушение на паметта с характеристиките на синдрома на Корсаков,
    • "фронтална психика" с намаляване на критиката към нейното състояние,
    • aspontannost,
    • еуфория,
    • разстройства на поведението.

    В клиничната картина на субдуралните хематоми често се забелязва психомоторно възбуждане, епилептични припадъци и преобладават генерализирани конвулсивни пароксизми. Те разкриват пластични промени в мускулния тонус, обща скованост и забавяне на движенията, рефлекси на оралния автоматизъм и хванещ рефлекс.

    Постоянен симптом на патологично развитие е главоболие, то има черен тонус (излъчва към очните ябълки, задната част на главата се появява, когато се появят движенията на очите и е придружена от фотофобия). Цефалгията, наред с други неща, се характеризира с локална болка в перкусията на черепа, дифузен хипертензивен характер, чувство за „спукване“. Периодът на усилване на главоболие с субдурален хематом често е съпроводен с повръщане.

    Сред фокалните признаци при субдуралните хематоми, едностранната мидриаза с намаляване или загуба на реакцията на зеницата на светлината играе най-важната роля. Много по-рядко се забелязва разширяването на зеницата от страната, противоположна на хематома, причинена от контузия на противоположното полукълбо или притискането на мозъчния ствол, противоположно на хематома в отвора на церебралния огън. При остър субдурален хематом преобладава ограничаването на дилатацията на хомолатералната зеница със загубата на неговата реакция към светлината. При субакутни и хронични субдурални хематоми, мидриазата е по-вероятно да бъде умерена и динамична.

    Пирамидалният хемисиндром с остър субдурален хематом, за разлика от епидуралната, е по-малък от мидриазата с диагностично значение. Ако пирамидалният хемисиндром достигне степента на дълбока пареза или парализа, има причина да се подозира съпътстваща мозъчна контузия. Двустранните пирамидални и други фокални симптоми могат да се дължат на двустранното разположение на субдуралните хематоми. Нарушенията на чувствителността в честотата са много по-ниски от пирамидалните симптоми. Делът на екстрапирамидните симптоми при субдуралните хематоми, особено хроничните, е сравнително висок.

    Класическият вариант на субдурален хематом е рядък, но е описан подробно. По време на TBI се забелязва кратка загуба на съзнание, при възстановяването на която се наблюдава само умерено зашеметяване или неговите елементи. Светлият интервал трае 10-20 минути, а понякога и няколко часа, изключително рядко 1-2 дни. Пациентите могат да получат главоболие, гадене, замаяност. Заедно с относителната адекватност на поведението и ориентацията в околната среда се отбелязва бързото изчерпване и забавяне на интелектуално-мнестичните процеси. Фокалните неврологични симптоми липсват или са минимални. Следващата фаза се характеризира с задълбочаване на зашеметяването и появата на засилена сънливост, психомоторна възбуда. Недостатъчността на заболяването става забележима, главоболието рязко се увеличава, настъпва повтарящо се повръщане. Симптомите на фокалната дислокация се проявяват ясно под формата на хомолатерален мидриаза, контралатерална пирамидална недостатъчност и разстройства на чувствителността. Заедно с дезактивирането на съзнанието се развива вторичен стволов синдром с брадикардия, повишено кръвно налягане, промени в дихателния ритъм, двустранни нарушения на функцията на вестибуларния апарат и окуломоторни рефлекси, тонични конвулсии.

    Вариант на субдурален хематом с изтрит "ярък" отвор е типичен за хематом, дължащ се на тежки мозъчни контузии. Тук основната загуба на съзнание може лесно да се превърне в кома на мозъка. Проявяват се фокални и стволови симптоми, причинени от първично мозъчно увреждане. В бъдеще забележете частично възстановяване на съзнанието. Жертва, която излезе от кома, понякога има психомоторна възбуда, търси анталгични пози. Често е възможно да се идентифицира главоболие, изразени менингеални симптоми. Такъв период трае от няколко минути до дни, той се заменя с повтарящо се деактивиране на съзнанието до ступор или кома с развитието на симптомите на дислокационния ствол.

    Вариант без "лека" празнина. Много често срещан вариант на субдурален хематом, характерен за множество тежки мозъчни увреждания. Sopor (и по-често кома) от момента на нараняването или смъртта на пациента не претърпява значителна положителна динамика.

    Хроничните субдурални хематоми се характеризират с образуването на определена капсула, автономно съществуваща с мозъка и определяща всички последващи патофизиологични и клинични динамики.

    Как за лечение на субдурален хематом?

    Лечението на субдуралните хематоми може да се извърши чрез консервативни и хирургични методи. Изборът на тактика се определя индивидуално, като се отчита обема на хематома, фазата на неговото развитие и състоянието на пациента.

    Абсолютните индикации за хирургично лечение на субдурални хематоми са:

    • остър субдурален хематом, причиняващ компресия и изместване на мозъка; колкото по-рано е отстранен субдуралният хематом, толкова по-благоприятна е прогнозата за възстановяване;
    • субадурален хематом с нарастващи фокални симптоми и / или признаци на интракраниална хипертония.

    Всякакви други обстоятелства могат да бъдат основание за операцията само по преценка на лекуващия лекар, като се вземе предвид комбинацията от клинични и радиологични данни.

    Лечението с субдурален хематом е важно:

    • за жертвите на ясно съзнание:
      • с дебелина на хематома по-малка от 10 mm,
      • когато изместването на средните структури е не повече от 3 mm,
      • без смачкване на базалните цистерни;
    • за жертви в сопори или кома (с динамичен клиничен, CT и MRI контрол):
    • със стабилен неврологичен статус,
    • при липса на признаци на компресия на мозъчния ствол,
    • с вътречерепно налягане не повече от 25 mm Hg,
    • с обем на субдурален хематом не повече от 40 ml.

    Резорбцията на равнинен субдурален хематом, като правило, се случва в рамките на един месец.

    В някои случаи около хематома се образува капсула, което означава, че процесът е хронизиран. Ако динамичното наблюдение показва влошаване на състоянието на пациента или увеличаване на главоболието, има застой в очното дъно, това е индикация за хирургическа интервенция, и по-специално за затворен външен дренаж.

    С какви заболявания могат да се свържат

    При приблизително половината от случаите с субдурални хематоми се регистрира брадикардия. Конгестията в очното дъно е чест компонент на компресионен синдром. При хронично протичане се наблюдава намаляване на зрителната острота и елементи на атрофия на главата на зрителния нерв. Трябва да се отбележи, че във връзка с тежки съпътстващи мозъчни контузии, субдуралните хематоми, особено остри, често са придружени от стомашни нарушения под формата на респираторни нарушения, артериална хипертония или хипотония, ранна хипертермия, дифузни промени в мускулния тонус и рефлекторна сфера.

    Често промяната в диаметъра на зеницата при субдурален хематом е съпроводена с птоза на горния клепач от същата страна, това се комбинира с ограничаване на подвижността на очната ябълка и най-често показва краниобазален радикуларен двигателен генезис.

    Лечение на субдурален хематом у дома

    Хирургично лечение на субдурален хематом трябва да се извърши възможно най-скоро след нараняването или при клинично наблюдение на пациента по време на консервативно лечение при липса на ефекта на последния.

    Когато се избере консервативно лечение, хоспитализацията няма да бъде излишна, тъй като в болницата е най-лесно да се изпълнят всички условия за успешно възстановяване:

    • легло
    • продължителна употреба на абсорбируеми хематоми на лекарства (и те също могат да причинят редица усложнения),
    • максимален контрол от страна на медицинския персонал, тъй като съществува значителен риск от влошаване на неврологичния статус.

    Какви лекарства за лечение на субдурален хематом?

    Имената на фармакологичните препарати, както и техните дози и продължителността на приложението, се определят от лекуващия лекар. Изборът между консервативно и хирургично лечение е в неговата компетентност и ако е препоръчително да се използва фармакологична терапия, по-нататъшният избор се премества в равнината на допустимите и необходимите лекарства. Това могат да бъдат кортикостероиди или други резорбируеми хематомни лекарства.

    Лечение на субдурален хематом по народни методи

    Използването на народни средства за лечение на субдурален хематом не е възможно, тъй като фитопрепаратите и билковите екстракти нямат особен ефект върху механизма на резорбция на хематома. Такъв подход може само да допринесе за хронизацията на процеса или за влошаването на общото благосъстояние на пациента, тъй като се губи ценно време за предоставяне на професионална помощ.

    Лечение на субдурален хематом по време на бременност

    Лечението на субдуралния хематом при бременни жени се извършва по същия начин, както обикновено. Предпочитат се най-безопасните фармакологични препарати за майката и детето. Ако възникне въпросът за невъзможността да се поддържа бременност или да има здраво дете след предложеното лечение, решението се взема съвместно с лекари и близки роднини, но от медицинска гледна точка опазването на живота и здравето на жената е приоритет.

    Какви лекари трябва да се свържа, ако имате субдурален хематом

    Диагностиката на субдуралния хематом не е най-лесното събитие. Необходими са широк спектър от диагностични процедури и тяхното високо професионално изпълнение. Основната трудност е в разнообразието от клинични прояви и сходство на симптомите с други последици от нараняване на главата.

    При условие, че субдуралният хематом не е съпътстван от тежко съпътстващо мозъчно увреждане, неговата диагноза се основава на трифазна промяна в съзнанието:

    • първична загуба по време на нараняването,
    • характеристика на "леката" празнина
    • повторно изключване поради компресия на мозъка.

    Решаваща роля за разпознаването на субдуралния хематом и изясняване на неговата локализация, размер, последствия за мозъчната активност са КТ и ЯМР.

    При КТ се намира следното:

    • остър субдурален хематом се характеризира със сърповидно оформена зона с хомогенно увеличаване на плътността;
    • субдуралните хематоми могат да бъдат двустранни, да преминават в полусферичната междина и на малкия мозък;
    • в резултат на разреждане на съдържанието на хематома, разграждането на кръвните пигменти е възможно постепенно намаляване на неговата плътност;
    • преобладават признаци на намаляване на вътречерепните резервни пространства (свиване на вентрикуларната система, компресия на конвекситални субарахноидални фисури, умерена или тежка деформация на базалните цистерни);
    • развитието на дислокационната хидроцефалия се комбинира с компресирането на субарахноидалните пространства.

    Изображението на MRI се извършва:

    • нисък контраст поради липсата на метхемоглобин;
    • хетерогенността на тяхната структура в случаи на многократни кръвоизливи в субакутни или хронични субдурални хематоми;
    • видимостта на капсулата на хроничните хематоми, тъй като тя интензивно натрупва контрастен агент, за разлика от хигромите и арахноидните кисти;
    • идентифициране на планарните субдурални хематоми, особено тези, които са влезли в междиннишарната пукнатина или са се разпространили основно.

    Диагнозата трябва да отчита вторичните симптоми:

    • компресия или медиално движение на конвекситални субарахноидни сулци,
    • стесняване на хомолатералния страничен вентрикул,
    • дислокация на средни структури
    • явлението седиментация, когато долната част на хематома в резултат на отлагането на елементи с висока плътност на кръвта е свръхинтензивна, а горната част е изо- или хипоинтензивна.

    След отстраняване на субдурален хематом, положението и размерът на камерната система, цистерните на мозъчната база и субарахноидалните пукнатини се нормализират.

    Лечение на субдуларен хематом

    Субдуралният хематом е обемно натрупване на кръв, разположена между твърдите и арахноидалните менинги и причинява компресия на мозъка.

    епидемиология

    По-голямата част от субдуралните хематоми се образуват в резултат на TBI. Много по-рядко се срещат в съдовата патология на мозъка (например хипертония, артериални аневризми, артериовенозни малформации и др.), А в някои случаи се дължат на употребата на антикоагуланти. Изолираните субдурални хематоми представляват приблизително 2/5 от общия брой интракраниални хеморагии и са на първо място сред различните видове хематоми. При засегнатите от TBI, остър субдурален хематом е 1-5%, достигайки 9-22% с тежко TBI. Субдуралните хематоми преобладават при мъжете в сравнение с жените (3: 1), срещат се във всички възрастови категории, но по-често при лица над 40 години.

    ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

    Субдуралните хематоми се развиват с наранявания на главата с различна тежест. При остри субдурални хематоми, тежката ТМБ е по-характерна, а при субакутни и (особено) хронични - относително леки наранявания. За разлика от епидуралната, субдуралните хематоми се срещат не само от страната на приложението на травматичния агент, но и от другата страна (приблизително със същата честота).

    Механизмите на образуване на субдурални хематоми са различни. При хомолатерални наранявания, до известна степен е подобно на образуването на епидурални хематоми, т.е. травматичен агент с малка област на приложение засяга неподвижната или бавно движеща се глава, причинявайки локално увреждане на мозъка и разкъсване на пила или кортикалните съдове в областта на нараняване.

    Образуването на субдурални хематоми, контралатерално до мястото на приложение на травматичния агент, обикновено се причинява от изместването на мозъка, което възниква, когато главата се удари в относително бързо движение върху масивен неподвижен или бавно движещ се обект (падане от относително голяма надморска височина, от движещо се превозно средство до настилка, сблъсък на автомобили, мотоциклети, падат назад и т.н.). В същото време, така наречените мостови вени, проникващи в горния сагитален синус, са счупени.

    Развитието на субдурални хематоми е възможно дори при липса на директно приложение на травматичен агент в главата. Внезапна промяна в скоростта или посоката на движение (с внезапно спиране на движението, падане от височина на крака, седалище и др.) Също може да предизвика изместване на полукълбите на мозъка и разкъсвания на съответните вени.

    В допълнение, субдуралните хематоми на противоположната страна могат да се появят, когато са изложени на травматичен агент с широко приложение на фиксирана глава, когато не е толкова местна деформация на черепа като изместване на мозъка, често с разкъсване на вени, протичащи в сагиталния синус (инсулт от падане на дърво). обект, снежен блок, борда на самолети и др.). Често различни механизми участват едновременно в образуването на субдурални хематоми, което обяснява значителната честота на тяхното двустранно разположение.

    В някои случаи, субдуралните хематоми се образуват чрез пряко увреждане на венозните синуси, в нарушение на целостта на травмата с разкъсване на съдовете, както и увреждане на кортикалните артерии.

    При развитието на субакутни и особено хронични субдурални хематоми, значителна роля играят и вторични кръвоизливи, които възникват в резултат на нарушаване на целостта на съдовете под въздействието на дистрофични, ангионевротични и ангионекротични фактори.

    КЛИНИЧНА КАРТИНА

    Клиничните прояви на субдуралните хематоми са изключително променливи. Наред с обема, източника на кървене, степента на образуване, локализацията, разпределението и други фактори, това се дължи на по-чести, отколкото при епидуралните хематоми, тежко съпътстващо мозъчно увреждане; много често (във връзка с контра-ударния механизъм) те са двустранни.

    Клиничната картина се състои от мозъчни, локални и вторични стволови симптоми, които се дължат на компресия и изкълчване на мозъка с развитието на интракраниална хипертония. Обикновено, наличието на така наречения "светъл" период - времето след нараняването, когато клинични прояви на субдурален хематом липсват. Продължителността на „лекия” период (развит или изтрит) с субдурални хематоми варира в много широки граници - от няколко минути и часове (с тяхното остро развитие) до няколко дни (със субакутно развитие). В хроничен курс, този период може да достигне няколко седмици, месеци и дори години. В такива случаи клиничните прояви на хематом могат да бъдат предизвикани от различни фактори: допълнителна травма, колебания в кръвното налягане и т.н. При съпътстваща мозъчна контузия често липсва „светлата” празнина. Когато субдуралните хематоми са по-ярки, отколкото когато се изразява епидурална упойка, вълнение и постепенност при промяна на състоянието на съзнанието. Въпреки това, понякога пациентите внезапно попадат в кома, както при епидуралните хематоми.

    По този начин често се описват трифазните нарушения на съзнанието, характеризиращи клиничното протичане на субдурален хематом (първична загуба на съзнание след нараняване, възстановяване за период и последващо повторно спиране).

    За разлика от епидуралните хематоми, при които нарушенията на съзнанието се проявяват главно по дължината на стъблото, с субдурални хематоми, особено при остра и хронична, често дезинтеграция на съзнанието на кортикалния тип с развитие на амиални, анирични, делириумни състояния, нарушения на паметта с характеристики на Корсаков синдром както и „фронталната психика” с намаляване на критиката на състоянието, устойчивостта, еуфорията, абсурдното поведение и нарушаването на контрола върху функциите на тазовите органи.

    В клиничната картина на субдуралните хематоми често се отбелязва психомоторното възбуждане. При субдуралните хематоми епилептичните припадъци са по-чести, отколкото при епидуралните хематоми. Преобладават генерализирани конвулсивни пароксизми.

    Главоболието при достъпни пациенти с субдурален хематом е почти постоянен симптом. Заедно с цефалгията, която има тонус на обвивката (облъчване на болки в очите, врата, болезненост по време на движенията на очите, фотофобия и т.н.), дифузната хипертония също е по-вероятно да бъде обект на локална болка в перкусията на черепа при субдурални хематоми, отколкото в епидуралната упойка. главоболие, придружено от чувство за "спукване" на главата. Периодът на усилване на главоболие с субдурален хематом често е съпроводен с повръщане.

    При приблизително половината от случаите с субдурални хематоми се регистрира брадикардия. При субдурални хематоми, за разлика от епидуралната респираторна инфекция, конгестията във фундуса на окото е по-честа съставка на компресионен синдром. При пациенти с хронични хематоми, конгестивни дискове могат да бъдат идентифицирани с намалена зрителна острота и елементи на атрофия на зрителния нерв. Трябва да се отбележи, че във връзка с тежки съпътстващи мозъчни контузии, субдуралните хематоми, особено остри, често са придружени от стомашни нарушения под формата на респираторни нарушения, артериална хипертония или хипотония, ранна хипертермия, дифузни промени в мускулния тонус и рефлекторна сфера.

    За субдуралните хематоми, за разлика от епидуралната, преобладаването на церебралните симптоми над относително честото фокално е по-характерно. Съпътстващите синини, както и дислокационните явления, понякога определят наличието в клиничната картина на заболяването на комплексна корелация на различни групи симптоми.

    Сред фокалните признаци при субдуралните хематоми, едностранната мидриаза с намаляване или загуба на реакцията на зеницата на светлината играе най-важната роля. Мидриаза, хомолатерален субдурален хематом, се открива в половината от наблюденията (и при остри субдурални хематоми - в 2/3 от случаите), което значително надвишава броя на сходните находки в епидуралните хематоми. Разрастването на зеницата от страната, противоположна на хематома, е много по-рядко забелязано, то може да бъде причинено от контузия на противоположното полукълбо или нарушение на мозъчния ствол, противоположно на хематома в отвора на малкия мозък. При остър субдурален хематом преобладава ограничаването на дилатацията на хомолатералната зеница със загубата на неговата реакция към светлината. При субакутни и хронични субдурални хематоми, мидриазата е по-често умерена и динамична, без загуба на фотореакции. Често промяната в диаметъра на зеницата е съпроводена с птоза на горния клепач от същата страна, както и чрез ограничаване на подвижността на очната ябълка, което може да означава краниобазален радиален генезис на подвижността на движението на очите.

    Пирамидалният хемисиндром с остър субдурален хематом, за разлика от епидуралната, е по-малък от мидриазата с диагностично значение. При субакутни и хронични субдурални хематоми се увеличава ролята на пирамидалните симптоми. Ако пирамидалният хемисиндром достигне степента на дълбока пареза или парализа, по-често това се дължи на съпътстваща контузия на мозъка. Когато субдуралните хематоми се появяват в „чиста форма“, пирамидалният хемисиндром обикновено се характеризира с анизорефлексия, леко повишаване на тонуса и умерено намаляване на силата при контралатерален хематом на крайниците. Недостатъчността на II черепния нерв с субдурални хематоми обикновено има мимичен оттенък.

    В субдуралните хематоми пирамидалният хемисиндром по-често, отколкото при епидуралните хематоми, е хомолатерален или двустранен поради съпътстваща контузия или изкълчване на мозъка. Диференцирането на причината е подпомогнато от бързото значително намаляване на дислокационния хемипареза при регресия на нарушението на стволови и сравнителната стабилност на хемисиндрома поради мозъчна травма. Трябва също да се помни, че двустранните пирамидални и други фокални симптоми могат да се дължат на двустранно подреждане на субдурални хематоми.

    При субдурални хематоми, симптомите на дразнене под формата на фокални припадъци обикновено се появяват от страната на тялото, противоположна на хематома.

    При локализирането на субдуралния хематом над доминиращото полукълбо често се откриват нарушения на речта, често сензорни.

    Честотните смущения в честотата са много по-ниски от пирамидалните симптоми, но все пак се срещат по-често при субдурални хематоми, отколкото в епидуралните, като се характеризират не само с хипалгезия, но и с нарушения на епикритични видове чувствителност. Делът на екстрапирамидните симптоми при субдуралните хематоми, особено хроничните, е сравнително висок. Те разкриват пластични промени в мускулния тонус, обща скованост и забавяне на движенията, рефлекси на оралния автоматизъм и хванещ рефлекс.

    КЛАСИРАНЕ

    Мнението за сравнително бавното развитие на субдуралните хематоми в сравнение с епидуралните упори отдавна доминира в литературата. Понастоящем е установено, че острите субдурални хематоми често не са по-лоши от епидуралната при бързото им развитие. Субдуралните хематоми надолу по веригата са разделени на остри, подостри и хронични. Хематомите се отнасят до остри, при които компресията на мозъка се проявява клинично на 1-3-ия ден след TBI, субакутни симптоми - на 4–10 дни и хронични субдурални хематоми - които се проявяват 2 седмици или повече след нараняване. Неинвазивните методи на визуализация показват, че тези термини са много условни, но разделянето на острите, субакутни и хронични субдурални хематоми запазва клиничното си значение.

    Остър субдурален хематом

    Остър субдурален хематом при около половината от наблюденията се проявява чрез компресионен модел на мозъка през първите 12 часа след увреждането. Необходимо е да се разпределят 3 основни възможности за разгръщане на клиничната картина на остри субдурални хематоми.

    1. Класическа версия

    Класическата версия рядко се среща. Характеризира се с трифазна промяна в състоянието на съзнанието (първична загуба в момента на нараняване, разгъната „ярка“ празнина и вторична дезактивация на съзнанието).

    По време на TBI, която е сравнително лека (натъртване на лек или среден мозък), се забелязва кратка загуба на съзнание, при възстановяването на която се наблюдава само умерено зашеметяване или неговите елементи.

    По време на светлинния период, който продължава от 10-20 минути до няколко часа, рядко 1-2 дни, пациентите се оплакват от главоболие, гадене, замаяност, появява се амнезия. С адекватността на поведението и ориентацията в околната среда те показват бързо изчерпване и забавяне на интелектуалните процеси. Фокалните неврологични симптоми по време на светлинния период, ако има такива, обикновено са леки и дифузни.

    В бъдеще се наблюдава задълбочаване на зашеметяването с появата на повишена сънливост или психомоторна възбуда. Пациентите стават неадекватни, главоболието рязко се усилва, има повтарящо се повръщане. Фокалните симптоми са по-изразени под формата на хомолатерален мидриаза, контралатерална пирамидална недостатъчност и нарушения на чувствителността, както и други дисфункции на сравнително широка кортикална зона. Наред с дезактивирането на съзнанието се развива вторичен стволов синдром с брадикардия, повишено кръвно налягане, промяна в ритъма на дишане, двустранни вестибуларно-тилни и пирамидални нарушения и тонични конвулсии.

    2. Опция с изтрити "ярки" празнина

    Тази опция често се намира. Субдуралният хематом обикновено се комбинира с тежки мозъчни контузии. Първичната загуба на съзнание често достига степен на кома. Проявяват се фокални и стволови симптоми, причинени от първично увреждане на мозъчната субстанция. Допълнителна бележка е частично възстановяване на съзнанието преди зашеметяването, обикновено дълбоко. През този период нарушенията на жизнените функции са намалени. Жертва, която е излязла от кома, понякога има психомоторна възбуда, търсене на анталгична позиция. Често е възможно да се идентифицира главоболие, изразени менингеални симптоми. След един или друг период (от няколко минути до 1-2 дни) изтритият „лек” период се заменя с повторно спиране на съзнанието към сопор или кома при задълбочаване на нарушенията на жизнените функции, развитие на вестибулите и очните движения и ригидност. С настъпването на кома фокалните симптоми, които се определят от експозицията на хематома, се влошават, по-специално се появява или ограничава едностранната мидриаза, увеличава се хемипарезата и понякога могат да се развият епилептични припадъци.

    3. Вариант без "лека" празнина

    Вариантът без "лека" празнина често се среща, обикновено с многобройни тежки мозъчни увреждания. Sopor (и по-често кома) от момента на нараняването или смъртта на пациента не претърпява значителна положителна динамика.

    Субакутен субдурален хематом

    Субакутният субдурален хематом, за разлика от острия, се характеризира с относително бавно разгръщане на компресионен синдром и значително по-дълъг период на "светъл" период. В тази връзка, тя често се разглежда като сътресение или контузия на мозъка, а понякога и като нетравматично заболяване (грип, менингит, спонтанна субарахноидна болест, алкохолна интоксикация и др.). Въпреки честото ранно образуване на субакутни субдурални хематоми, тяхната застрашаваща клинична проява обикновено настъпва 3 дни след нараняване. Честотата на нараняване с нея често е по-малка от тази при остра. В повечето случаи те се появяват при сравнително малки наранявания на главата.

    Трифазната промяна в съзнанието е много по-характерна за подостър субдурален хематом, отколкото за остър. Продължителността на основната загуба на съзнание в повечето жертви варира от няколко минути до един час.

    “Светлият” период, който следва, може да продължи до 2 седмици, като се проявява като по-типично развита възможност.

    По време на “лекия” период, жертвите са в ясен ум или са налице само зашеметяващи елементи. Виталните функции не страдат, а ако забележат повишаване на кръвното налягане и брадикардия, те са много незначителни. Неврологичните симптоми често са минимални, понякога се проявяват с всеки един симптом.

    Динамиката на вторичната загуба на съзнание в жертвите е променлива. От време на време се наблюдават вълнообразни вибрации на съзнанието в обхвата на зашеметяването с различна степен, а понякога и със ступор. В други случаи вторичното деактивиране на съзнанието се развива прогресивно: по-често - постепенно в продължение на часове и дни, по-рядко - с бърз вход в кома. В същото време сред жертвите с субдурални хематоми има такива, които с нарастването на други симптоми на компресия на мозъка, запазват безсъзнание в умерено зашеметяващо състояние.

    При субакутни субдурални хематоми са възможни промени в психиката под формата на намалена критика на състоянието, дезориентация във времето и мястото, еуфория, неадекватно поведение и апатично-абулистични феномени.

    Субакутният субдурален хематом често е психомоторна възбуда, предизвикана от главоболие. Във връзка с наличието на пациенти да се свържат по-ясно, отколкото с острите хематоми, нараства главоболие, което играе ролята на основен симптом. Заедно с повръщане, брадикардия, артериална хипертония, конгестията във фундуса става важен компонент на диагнозата компресионен синдром. Те са склонни първоначално да се развиват от страна на хематома.

    Стволовите симптоми при субакутен субдурален хематом са много по-рядко срещани, отколкото при остри, и почти винаги са вторични в генезиса - компресия. Сред признаците на латерализация най-значими са хомолатералният мидриаза и контралатералната пирамидална недостатъчност, които се появяват или увеличават в процеса на наблюдение. Трябва да се има предвид, че във фазата на груба клинична декомпенсация експанзията на зеницата може да се появи от страната, противоположна на хематома. Пирамидалният хемисиндром при подостра субдурална хематома обикновено се изразява умерено и много по-рядко, отколкото при остри хематоми, двустранна. Поради наличието на пациента, контактът почти винаги е в състояние да открие фокални полусферични симптоми. дори ако е лек или селективно представен от нарушения на чувствителността, зрителни полета и разстройства на по-високи кортикални функции. При локализацията на хематоми над доминиращото полукълбо в половината от случаите има афазни нарушения. Някои пациенти развиват фокални пристъпи на противоположната страна на тялото.

    Хронични дуоденални хематоми

    Субдуралните хематоми се класифицират като хронични, ако са открити или отстранени 14 дни или повече след TBI. Основната им отличителна черта обаче не е самият период на проверка, а формирането на капсула, която дава известна автономност в съжителството с мозъка и определя всички следващи клинични и патофизиологични динамики.

    ДИАГНОСТИКА

    При разпознаването на субдурален хематом често е необходимо да се преодолеят трудности, дължащи се на разнообразието от форми на клинична проява и протичане. В случаите, когато субдурален хематом не е съпътстван от тежко съпътстващо увреждане на мозъка, неговата диагноза се основава на трифазна промяна в съзнанието: първична загуба по време на нараняване, "ярка" празнина, повторно спиране на съзнанието, причинено от компресия на мозъка.

    Ако при сравнително бавно развитие на компресията на мозъка в клиничната картина, заедно с други признаци се открият дифузни изкривени главоболия, умствени промени на "фронталния" тип и психомоторно възбуда, има причина да се предположи развитието на субдурален хематом. Същият механизъм на увреждане може да доведе до същото заключение: удар в главата с тъп предмет (обикновено в тилната, челната или сагиталната област), удар в главата с масивен обект или внезапна промяна в скоростта на движение, водеща не толкова до локално впечатление, колкото до мозъка в черепната кухина. с възможност за разкъсване на венозните мостове и образуване на субдурален хематом от страната, противоположна на мястото на приложение на травматичния агент.

    Когато се разпознават субдуралните хематоми, трябва да се обмисли честото разпространение на церебралните симптоми над фокалните, въпреки че тези съотношения са променливи. Характерът на фокалните симптоми при изолиран субдурален хематом (тяхната сравнителна мекота, разпространение и често двустранност) може да допринесе за диагнозата. Предположението за субдурален хематом може косвено да бъде подкрепено от характеристиките на хемисферната симптоматика.

    Откриването на нарушения на чувствителността е по-характерно за субдуралните хематоми. Краниобазалните симптоми (и най-вече хомолатералната мидриаза) са по-често по-изразени, отколкото при епидуралните хематоми.

    Диагнозата на субдуралните хематоми е особено трудна при пациенти с тежко съпътстващо увреждане на мозъка, когато липсва "светлата" празнина или се изтрива. При жертвите, които са в ступор или кома, брадикардия, повишено кръвно налягане, епилептичните припадъци са тревожни по отношение на възможността за компресия на мозъка. Появата или тенденцията към задълбочаване на нарушенията на дишането, хипертермията, рефлексната пареза на погледа нагоре, ригидната ригидност, двустранните патологични признаци и друга патология на стеблото подсилват хипотезата за компресия на мозъка с хематом.

    Откриването на следи от травма в тилната, фронталната или сагиталната област (особено ако механизмът на увреждане е известен), клиничните (кървене, ликьора от носа, ушите) и рентгенологичните признаци на фрактурата на черепната основа позволяват да се склонят до диагнозата субдурален хематом. За неговата латерализация, на първо място, трябва да се има предвид страната на мидриазата.

    При субдурален хематом, за разлика от епидуралната, краниографските находки не са толкова характерни и важни за локалната диагноза. При остър субдурален хематом често се откриват фрактури на основата на черепа, които обикновено се простират до средата и гърба, по-рядко до предната черевна ямка. Открийте комбинация от увреждане на костите на основата и черепа.

    Изолираните фрактури на отделните кости на черепния свод са по-чести.

    Ако по време на остър субдурален хематом се открие увреждане на костите на форекс, те обикновено са обширни. Трябва да се има предвид, че за разлика от епидуралните, при субдуралните хематоми, костното увреждане често се среща от страната, противоположна на хематома. Като цяло, костните лезии липсват при една трета от жертвите с остри субдурални хематоми и при 2/3 с подостра. Линейното ехо може да спомогне за разпознаването на субдуралния хематом чрез откриване на латерализацията на травматичния субстрат, който компресира мозъка.

    Когато церебралната ангиография за субдурални хематоми при директни изображения, симптомът на ръба е типичен - в зоната с форма на полумесец, вълнообразна зона във формата на лента с различна ширина. "Границата" повече или по-малко равномерно изтласква васкуларния модел на компресираното полукълбо от черепния свод по сагиталния шев до основата на черепа, както се вижда от изображенията в челната плоскост.

    Отбележете, че симптомът на "джантите" често е по-ясно изразен в капилярната или венозната фаза. Характерно е и изместване на предната мозъчна артерия. Страничните ангиограми при конвекситални субдурални хематоми са по-малко показателни. Въпреки това, в случай на субдурални хематоми, разположени в междиннишарната пукнатина, страничните картини също са убедителни: те откриват смачкване на перикалозната артерия.

    Решаваща роля за разпознаването на субдуралния хематом и за изясняване на нейното местоположение, размер и ефект върху мозъка играят КТ и ЯМР.

    Остър субдурален хематом на компютърна томограма обикновено се характеризира със сърповидно оформена зона на хомогенно увеличаване на плътността (фиг. 30-7 а, б).

    В повечето случаи, субдурален хематом се простира върху едно или всички полукълба. Много често субдуралните хематоми могат да бъдат двустранни, а също така да се разпространяват в междуспирална пукнатина и на лабиринт от малкия мозък.

    Коефициентите на абсорбция на острия епидурален хематом са по-високи от плътността на субдуралния хематом, дължащ се на смесването му с течност и / или детрит.

    Поради тази причина вътрешният ръб на остър и подостра субдурален хематом, повтарящ повърхностния релеф на основния мозък, може да има размит контур.

    Атипичната локализация на субдуралните хематоми - в интермедисферната цепнатина, над или под мишената, на базата на средната черевна ямка - е много по-рядка констатация от конвекситалната.

    С течение на времето, в резултат на разреждането на съдържанието на хематома, разпадането на кръвните пигменти, плътността му постепенно намалява, което прави диагностиката затруднена, особено в случаите, когато коефициентите на абсорбция на променената кръв и околните медули станат същите.

    Изодативните субдурални хематоми стават в рамките на 1-6 седмици. След това диагнозата се основава на вторични признаци, като компресия или междинно изместване на конвекситални субарахноидни сулци, стесняване на хомолатералната странична камера и дислокация на средните структури. Фазата с по-ниска плътност следва йодоинтензивната фаза, при която коефициентът на поглъщане на разлятата кръв се доближава до плътността на цереброспиналната течност. При субдурален хематом се среща феноменът на утаяване: долната част на хематома в резултат на отлагането на кръвни елементи с висока плътност е хипер-екстензивна, а горната част е изо- или хипоинтензивна.

    При субдуралните хематоми на томограмата преобладават признаци на намаление на вътречерепните резервни пространства: стесняване на вентрикуларната система, компресия на конвекситални субарахноидални фисури, умерена или тежка деформация на базалните цистерни. Значително изместване на средната структура е съпроводено с развитие на дислокационна хидроцефалия, комбинирана със компресия на субарахноидалните пространства. Когато хематомът е разположен в задната краниална ямка, се развива остра оклузивна хидроцефалия.

    След отстраняване на субдурален хематом положението и размерът на вентрикуларната система, цистерните на мозъчната база и субарахноидалните фисури се нормализират (Фиг. 30-7, б).

    Фиг. 30-7. Остър субдурален хематом на десния фронто-теменко-темпорален участък: a, b - удължена, сърповидно-оформена зона с висока плътност, грубо изместване на вентрикуларната система; в, г - един ден след операцията; в мястото на отстранения хематом, хипоинтензивна ивица, съответстваща на натрупването на кървавата цереброспинална течност, значително намаляване на дислокацията на вентрикуларната система; d, е - след 1 2 дни след отстраняване на хематома; преразпределение и разширяване на вентрикуларната система (посочено със стрелки).

    На ядрено-магнитен резонанс с остър субдурален хематом е възможен нисък контраст на изображението поради липсата на метгемоглобин. В 30% от случаите хроничните субдурални хематоми изглеждат хипо- или изодушени на томограми в режим Т1, но почти всички от тях се характеризират с повишен интензитет на сигнала в режим Т2. При рецидивиращи кръвоизливи при остри или хронични субдурални хематоми, тяхната структура е хетерогенна. Капсулата с хронични хематоми, като правило, интензивно натрупва контрастно вещество, което им позволява да се диференцират от хигроми и арахноидни кисти. ЯМР дава възможност за успешно откриване на субдурални хематоми, които са модифицирани чрез КТ. ЯМР също има предимства, когато планарните субдурални хематоми, особено ако те влизат в полусферичната междина или се разпространяват основно.

    ЛЕЧЕНИЕ

    Лечението на субдуралните хематоми може да бъде консервативно и хирургично. Изборът на тактика зависи от обема на хематома, фазата на неговото развитие и състоянието на пациента.

    Хирургично лечение

    Абсолютните индикации за хирургично лечение са следните.

    • Остър субдурален хематом, причиняващ компресия и изместване на мозъка. Операцията трябва да се извърши възможно най-скоро след нараняване. Колкото по-рано е отстранен субдуралният хематом, толкова по-добър е резултатът.

    • Субакутен субдурален хематом с увеличаване на фокалните симптоми и / или признак на интракраниална хипертония.

    В други случаи решението за операцията се взема въз основа на комбинация от клинични и радиологични данни.

    Метод на операция при остър субдурален хематом

    За пълно отстраняване на острия субдурален хематом и надеждна хемостаза обикновено се посочва широка краниотомия. Размерът и местоположението на остеопластичната трепанация зависи от дължината на субдуралния хематом и локализацията на съпътстващите паренхимни лезии. При комбиниране на субдурален хематом с контузии на полюсно-базисните области на фронталните и темпоралните дялове долната граница на прозореца на трепанацията трябва да достигне до основата на черепа, а другите граници трябва да съответстват на размера и местоположението на субдуралния хематом. Премахването на хематом спира кървенето, ако то продължава от огнищата на мозъка. При бързо нарастваща дислокация на мозъка, краниотомията трябва да започне с налагането на дупка в мелницата, през която част от субдуралния хематом може бързо да се аспирира и по този начин да се намали степента на компресия на мозъка. След това бързо изпълнете останалите етапи на краниотомията. Въпреки това, не е имало значителна разлика при сравняване на смъртността в групи от пациенти, където първоначално е използвано "бързо" отстраняване на субдурален хематом чрез отваряне на трепани, както и в групата пациенти, при които остеопластичната трепанация е била извършена незабавно.

    В случай на субдурален хематом, в прозореца на трепанацията излиза напрегната, цианотична, непулсираща или леко пулсираща мозъчна обвивка. Ако има съпътстващи полюсно-базални синини на фронталните и темпоралните лобове на страната на субдуралния хематом, за предпочитане е да се извърши дисекация на дура матерната дъга с основата, тъй като в тези случаи кортикалните съдове в областта на контузионните огнища са най-често източник на кървене. При конвекситално-паразагиталната локализация на субдуралния хематом дисекцията на твърдата мозъчна обвивка може да се извърши от основата до по-висшия сагитален синус.

    При наличие на хематоми, които са интрацеребрални и огнищата на смачкване, кръвта и мозъчният детрит се отстраняват чрез напояване и нежна аспирация. Хемостазата се осъществява чрез биполярна коагулация, хемостатична гъба или фибрин-тромбин адхезивни състави. След зашиване на твърдата мозъчна обвивка или нейната пластика, костният клапан може да бъде положен на място и фиксиран с конци. Ако в същото време веществото на мозъка се пропусне в дефект на трепанизирането, костният клапи се отстранява и запазва, т.е. операцията завършва с декомпресираща трепанация на черепа.

    Грешките на хирургическата тактика включват отстраняване на субдурален хематом през малък прозорец на резекция без зашиване на твърдата мозъчна обвивка. Това наистина ви позволява бързо да премахнете основната част от субдуралния хематом, но е изпълнен с пролапс на мозъчната субстанция в костния прозорец с компресия на конвекситални вени, нарушен венозен отток и увеличаване на мозъчния оток. В допълнение, в условия на оток на мозъка след отстраняване на субдурален хематом през малък трипинов прозорец, не е възможно да се преразгледа източникът на кървене и да се извърши надеждна хемостаза.

    Медикаментозно лечение

    Жертви с субдурален хематом в ясно съзнание с дебелина на хематома по-малка от 10 mm, изместване на средни структури не повече от 3 mm, без компресия на базалните цистерни обикновено не се нуждаят от хирургическа намеса. при жертви, които са в ступор или кома, със стабилен неврологичен статус, липсата на признаци на компресия на мозъчния ствол, вътречерепно налягане не надвишава 25 mm Hg. и обемът на субдуралния хематом е не повече от 40 ml, допустимо е да се провежда консервативна терапия в случай на динамично клинично, както и CT - и MRI контрол.

    Резорбцията на равнинен субдурален хематом, като правило, се случва в рамките на един месец. В някои случаи около хематома се образува капсула и хематомът се превръща в хроничен. Ако при динамично наблюдение постепенното превръщане на субдурален хематом в хроничен се съпровожда от влошаване на състоянието на пациента или увеличаване на главоболието, появата на претоварване в очното дъно, има нужда от хирургическа намеса чрез затворен външен дренаж.

    ПРОГНОЗА

    Остър субдурален хематом често е по-малко благоприятен от гледна точка на прогнозата, отколкото острия епидурален хематом. Това се дължи на факта, че субдуралните хематоми обикновено се появяват с първоначално тежко увреждане на мозъка и също са съпроводени с бързи темпове на изместване на мозъка и закърнели стволови структури. Ето защо, въпреки въвеждането на съвременни методи за диагностика, острите субдурални хематоми регистрират сравнително висока смъртност, а сред оцелелите от жертвите съществува значителна дълбока инвалидност.

    Съществена за прогнозата е и скоростта на откриване и отстраняване на субдуралния хематом. Резултатите от хирургичното лечение са значително по-добри за жертвите, които са били оперирани в рамките на първите 4-6 часа след нараняване, в сравнение с група пациенти, които са били оперирани на по-късна дата. Обемът на субдуралния хематом, както и възрастта на жертвите, тъй като тя се увеличава, играе нарастваща отрицателна роля в резултатите.

    Неблагоприятните резултати при субдуралния хематом се дължат и на развитието на интракраниална хипертония и мозъчна исхемия. Последните проучвания показват, че с бързото елиминиране на мозъчната компресия, тези исхемични нарушения могат да бъдат обратими. Важните прогностични фактори включват мозъчен оток, често прогресиращ след отстраняване на остър субдурален хематом.

    Вие Харесвате Епилепсия