Смъртта на мозъка - какво е отвъд границата и е възможно да се върнем оттам?

Понятието за мозъчна смърт по правило е неразривно свързано със смъртта на целия организъм. Причината за това е ясна: централната нервна система, и преди всичко мозъка, регулира всички основни процеси на жизнената дейност в човешкото тяло и без нея те биха били невъзможни. В редки случаи обаче това правило има някои изключения.

Факт е, че мозъкът е органът, който първо умира, когато е изложен на редица екстремни фактори и предимно на хипоксия.

Известно е, че след спиране на дишането мозъчните клетки спасяват живота за около 5-7 минути. И в някои случаи се случва, че на фона на провежданите реанимационни мерки е възможно да се съживят други важни органи, но мозъкът вече е умрял. Лишени от регулиране от мозъка, други органи могат да продължат да функционират, ако има подкрепа отвън. Именно това състояние се нарича в медицината интравитална смърт на мозъка.

Ако говорим за причините, които могат да доведат до развитието на това състояние, това всъщност са същите заболявания, които могат да причинят тежка кома. Сред тях са хеморагични и исхемични инсулти, тежка интоксикация и отравяне, мозъчни тумори, особено опасни инфекции, тежки наранявания на главата, диабет и някои други състояния.

Типични симптоматични критерии

Симптомите, характерни за състоянието на дихателния мозък, в много отношения са подобни на клиничната картина на много дълбока кома, различаваща се от нея с пълната си необратимост.

В резултат на това, това състояние понякога се нарича „прекомерна кома“. Налице е пълна загуба на функциите на централната нервна система (съзнание, говор, реакция на външни стимули), като същевременно се поддържа сърдечната дейност. Кръвното налягане се запазва или поддържа медикаментозно.

Дихателната функция се осигурява чрез изкуствена вентилация на белите дробове. Характеризира се с пълна загуба на тонус на скелетната мускулатура, обща арефлексия, хипотермия, уринарна и фекална инконтиненция. Типичен симптом на очите на куклата: когато завъртите главата си в която и да е посока (нагоре, надолу, настрани), очите ви неволно се движат в обратна посока.

Диагностични критерии

Всички гореспоменати симптоми, макар и характерни за мозъчната смърт, не са достатъчни за поставянето на такава диагноза, тъй като понякога се забелязват в дълбока кома. За уникална диагностика на смъртта на невроните в мозъка има няколко диагностични критерия, които могат да бъдат разделени на хардуерни и клинични (провокативни).

От броя на хардуерните показатели на първо място трябва да се разграничат две:

• пълна липса на биоелектрична активност на мозъка (както спонтанна, така и причинена от външни стимули) на електроенцефалограмата;
• липса на кръвен поток в съдовете на мозъка по време на ангиографско изследване.

Има няколко провокативни теста и критерии за идентифициране на такова състояние като мозъчна смърт:

1. Тест с атропин. Интравенозно се инжектира 1 ml 1% разтвор на атропин сулфат. Ако сърдечната честота не се увеличава, или, обратно, забавя, това потвърждава факта на мозъчна смърт.
2. Тествайте с bemegride. Интравенозно се инжектира 1 ml от 0,5% разтвор. В случай на екстремална кома, честотата на дихателните движения няма да се увеличи, което също е потвърждаващ фактор.
3. Студен (вестибуларен) тест. 5-10 мл ледено студена вода се инжектира във външния слухов канал с помощта на спринцовка. При наличие на мозъчна смърт, това не води до появата на нистагъм, а също така не причинява абсолютно никакви промени в изражението на лицето на пациента.
4. Има и друг вариант провокативен студен тест. Инфузия на 60-100 мл ледено студена вода в лявото или дясното ухо на пациента с помощта на голяма спринцовка, промийте външния слухов канал с него. Завъртането на очите в посока на измиване елиминира състоянието на мозъчната смърт.

Медицински доклад за интравиталната мозъчна смърт в повечето страни се изготвя с участието на реаниматол, невролог, експерт по криминалистика и представител на ръководството на медицинската институция. В някои страни, където има развита институция за застъпничество, присъствието на адвокат на пациента също е задължително.

Диференциална диагноза

Интравиталната смърт на мозъка трябва да се диференцира предимно от тежки коматозни състояния. Състоянието на дълбока кома, макар и придружено от хипоксия на органи и тъкани, обаче, поради компенсаторни механизми, при липса на пълно спиране на дишането, отнема много време без мозъчна смърт. Диагностичните критерии, по които може да се разграничи от мозъчната смърт, са дадени по-горе.

Също така е необходимо да се прави разлика между мозъчната смърт и хроничното вегетативно състояние, при което мозъчната кора и някои зони, свързани с нея, умират, но диенцефалният регион и структурите на стеблото продължават да функционират.

Поради това, в хроничното вегетативно състояние, се забелязва феноменът на загуба на психичните функции по време на запазването на вегетативния: пациентът се събужда и заспива циклично, дишането и сърдечно-съдовата система продължават да функционират, но няма когнитивни способности, разбиране, реч или способност за възприемане чрез сетивата. Ако вегетативното състояние е по същество декортикация, тогава мозъчната смърт е пълна измама.

Предотвратяване на развитието на интравитална прекомерна кома

Тъй като това състояние възниква отново на фона на други патологии и заболявания, мерките за предотвратяването му се свеждат главно до навременна диагностика и адекватно лечение на причинно-следствените заболявания.

Важно е пациентът да следва препоръките на лекаря, да премине необходимите прегледи навреме, да не нарушава правилата за прилагане на предписаните лекарства.

В някои случаи, когато има сериозни причини да се страхуват от развитието на животозастрашаващи състояния, ще бъде подходящо лекуващият лекар да обърне внимание на лекарства, които активират мозъчната активност (например ноотропни лекарства).

Разбира се, това не елиминира такава заплаха, но може да го намали донякъде или да увеличи времето, през което пациентът може да бъде подпомогнат.

Морални, правни и други аспекти

Без съмнение, състоянието на мозъчната смърт през целия живот е тясно свързано с редица морални, етични, правни, религиозни и други аспекти.

Има две основни причини за това:

1. Често след смъртта на мозъка, жизнените функции на други органи могат да се поддържат дълго време (понякога месеци и години). От друга страна обаче това изглежда безсмислено, защото човекът като човек е умрял. Следователно, рано или късно, неизбежно възниква въпросът за изключването от парентералното хранене, системите за изкуствено дишане и др.
2. Човешките органи след мозъчната смърт могат да бъдат използвани за трансплантация на други хора. Медицинските закони на повечето страни признават смъртта на мозъка като еквивалент на човешката биологична смърт. По-специално, Министерството на здравеопазването на Русия одобри подобна инструкция по заповед под номер 100/30 от 04/02/01. Правото на съгласие за използване на органи за трансплантация обикновено се предоставя на близки роднини. Що се отнася до отношението на представителите на различните религии към този проблем, тук няма консенсус, но преобладава и мнението, че равнява мозъчната смърт на човешката смърт.

Перспективи за лечение

Сегашният етап в развитието на медицината не представя никакви възможности за лечение на пациент след мозъчна смърт. В някои случаи е възможно да се избяга от състояния, подобни на мозъчната смърт, например от дълбока кома или от вегетативно състояние (в случай на непълна декортикация).

Що се отнася до смъртта на мозъка директно, терминологията сама по себе си предполага необратимостта на това състояние, затова доскоро изобщо не е имало изследвания в областта на терапевтичните възможности.

Възможността за трансплантация на мозъка остава чисто хипотетична за съвременната медицина - наред с други проблеми е почти невъзможно да си представим наличието на донорски орган за такава операция.

Едва през 2016 г. изследвания в областта на лечението на мозъчната смърт с използването на съвременни биомедицински технологии започнаха да се извършват от няколко групи американски учени, но успехът на подобна работа, дори и в дългосрочен план, изглежда много съмнителен.

Как да определим, че мозъкът е умрял

Ако мозъкът умре, това означава началото на биологична смърт. Смъртта на тъканите, които я правят, е необратима. Без сигнали от невроните, тялото няма да може да поддържа сърцето, дишането.

В света е обичайно да се разграничават няколко вида смърт - биологична, клинична, мозъчна смърт.

Клиничната смърт се счита за обратима. Започват да се появяват дегенеративни процеси, от които човек може да умре, но все още има шансове да се възстановят жизнените функции на тялото. С благоприятен изход можете напълно да възстановите здравето и да продължите да живеете пълноценен живот. В този случай няма некроза на тъканите и органите.

Биологичната смърт е свързана със смъртта на всички органи и системи. Този процес вече е необратим, тъй като се наблюдават невронални увреждания и некроза. Жизнените функции са напълно загубени, настъпва смърт.

Какви са критериите за мозъчна смърт? Тя е свързана със смъртта на невроните. Ако мозъкът умира, този процес също е необратим. Тялото вече не е в състояние да поддържа жизнените функции, дихателната, сърдечно-съдовата система не работи. Това е аналогично на биологичната смърт. Когато настъпи мозъчна смърт, се наблюдава некроза на тъканите.

Понякога се извършва декортикация на мозъка - частично отстраняване на мозъчната кора. Такава сериозна операция се извършва само по специални причини.

причини

Смъртта на мозъка може да предизвика различни причини, но те предизвикват развитието на същите патологични процеси. Кръвообращението е нарушено и тази дисфункция е устойчива. Това предизвиква остра липса на кислород, поради което метаболитните продукти стагнират в тъканите. Необратимо увреждане на мозъка се развива.

Основните причини са следните:

• заболявания, включително възпалителни процеси в мозъчната тъкан;
• травма;
• нарушения на кръвообращението (хеморагичен или исхемичен инсулт);
• мултиорганна недостатъчност;
• отравяне (алкохол, литий, наркотични вещества);
• тумор (рак причинява множество увреждания на тъканите);
• сърдечно заболяване и др.

Феноменът на съдова оклузия е изключително опасен. В същото време пропускливостта им се нарушава, настъпва кислородно гладуване на тъканите. Особено опасно е оклузията на артериите, вените, които водят до мозъка. Често починалата патанотомия разкрива пълно запушване на съдовете. Това може да е следствие от нараняване, заболяване и причиняване на увреждане на невроните.

Мозъчният ствол може да бъде нарушен първичен или вторичен. В случай на първично увреждане настъпва директното му увреждане (ако има счупване на основата на черепа, нарушават се функциите на самия ствол). В случай на вторично увреждане, тялото страда от образувания оток, дислокационен синдром. Когато отокът на тъканта започне да се издува силно през отвора на шията, поради което тялото е прекалено компресирано, кръвообращението спира и започва некроза. Ето защо защитата на мозъка от оток е толкова важна.

Всички горепосочени причини се считат за екстремни, те са изключително негативни за невроните. Основният мозък и нейният кортекс са засегнати основно. Задачата на зоната на ствола е да поддържа сърдечната дейност, дишането, да контролира кръвното налягане и кората да е отговорна за мисловните процеси, съзнанието и т.н.

Сърдечният арест не води веднага до мозъчна смърт, но всичко се случва много бързо. Човек без циркулация на кръвта може да живее само няколко минути. 3 минути без кръвоснабдяване може да доведе до необратима смърт на неврони, идва кома. Ако мозъчната кора умре, жизнените функции ще бъдат загубени, а смъртта може да настъпи почти веднага.

Времето, през което тялото може да оцелее без сърдечна дейност, е повлияно от цял ​​набор от фактори:

• възраст;
• общо състояние на организма;
• наличие на болести;
• причината, която е причинила това състояние;
• температура на околната среда и др.

След три минути кислородно гладуване, невроните започват да умират. Това е необратим процес, тъй като мъртвите тъкани не се възстановяват. При здрав млад човек, смъртта на мозъка може да се забави малко. Ако температурата на околната среда е ниска, мозъкът ще умре по-бавно. Ако в този момент компетентно провеждате реанимация, човек може да бъде върнат към живот.

Последиците от спиране на кръвообращението могат да бъдат непредсказуеми. Понякога човек излиза от кома, кръвоснабдяването на мозъка се възобновява, но се оказва, че значителна част от невроните вече са починали. Ако мозъкът умира и сърцето работи, вече не е възможно да се върне жертвата в нормален живот. Освен това той може да съществува, освен това не може дори да диша сам.

симптоми

Това, че мозъкът е умрял, се посочва от такива прояви:

• няма съзнание и този процес е стабилен;
• няма реакции към изтръпване, галене, боравене, без тактилна чувствителност;
• няма движение на очите;
• сърцето спира, както е показано от права линия на ЕКГ;
• има уринарна инконтиненция, фекалии;
• дишането е нарушено, гърдите не се вдигат.

Определянето дали пациентът е починал е изключително важна задача. Лекарите не диагностицират веднага смъртта. Дори и да се намерят всички изброени симптоми, лицето се наблюдава в болницата още преди 12 часа. Понякога, макар и рядко, може да се появят признаци на мозъчна активност. Ако през това време пациентът не реагира по никакъв начин, няма рефлекси на тялото, тогава те могат да заявят биологична смърт.

Важно е как умира мозъкът, който причинява смъртта на невроните. Ако отравянето е довело до такива сериозни последствия, пациентът трябва да се наблюдава поне един ден. Ако причината е TBI, времето за наблюдение се намалява до 6 часа. Специфичното решение трябва да бъде взето от неврохирург. Важно е лекарят от началото на това състояние да наблюдава пациента, тогава той ще има пълна картина на събитията, които ще ви позволят да вземете правилното решение.

Началото на биологичната смърт се установява единствено от невролога. Тя се основава на субективни и обективни критерии. Ако признаците на мозъчна смърт са точно идентифицирани, трябва да прекъснете връзката на лицето с апарата за поддържане на живота. Това трудно решение е особено трудно да се вземе, ако се случи внезапно. Често роднините са буквално ужасени от подобно послание. Ако човек е болен дълго време, неговите близки ще свикнат с идеята, че няма да стане роднина. Във всеки случай, това решение е много трудно.

диагностика

При диагностициране лекар трябва да вземе анамнеза. Той трябва да разбере колко дълго пациентът е изпаднал в толкова опасно състояние, при какви условия той е загубил съзнание, независимо дали е имал вербална, двигателна активност. Важно е да се знае какво събитие предшества загубата на съзнание. Извършва се преглед от невролог, който задължително оценява нивото на съзнание на пациента, проверява рефлексите му.

Наложително е лекарят да изключи всички тези фактори, които могат да причинят имитация на мозъчната смърт. За това понякога водят до тежки отравяния, включително наркотици. Поради тази причина е предписан токсикологичен анализ. Той ще помогне за откриване на токсини или лекарства, които имитират картината на смъртта.

Уверете се, че измервате телесната температура. Ако температурата е под 32,2 ° C, тя може да наруши картината и да покаже фалшива гибел. В този случай човекът може да е жив, но тестовете ще покажат обратното, тъй като физиологичните процеси буквално замръзват от студа.

Назначава се кръвен тест, за да се определи дали метаболизмът не се нарушава, дали има хормонална дисфункция, на какво ниво са показателите за глюкоза.

За да диагностицира правилно смъртта на мозъка, в болницата прибягна до инструментален преглед:

• енцефалограма (ЕЕГ);
• контрастно изследване на мозъчни съдове;
• тесто с дразнене на тъпанчето (през слуховия процес ледената вода капе върху тях);
• тест за окисляване на апнея.

За невроните кислородното гладуване е изключително разрушително, дори и да не е дълго. Буквално след няколко минути на пълна липса на кислород, тъканите започват да умират. Електроенцефалограмата в този случай ще покаже нулевата линия. Това означава, че мозъчната активност напълно отсъства.

Енцефалографията изследва мозъчната активност. В този случай устройството регистрира биотоковете, работата им се възпроизвежда на хартия под формата на криви.

Диагностичният протокол включва също изследване на мозъчни съдове с контрастно средство. Не винаги може да се направи, тъй като може да има финансови ограничения, а понякога просто няма оборудване. Същността на теста е, че се инжектира контрастен агент, който през кръвния поток влиза в мозъчните съдове и идентифицира възможните области на некроза. Ако мозъкът е мъртъв, тогава веществото не влиза в съдовете. Това е сто процента доказателство за смъртта.

Апнетичната оксигенация се състои в това, че пациентът временно е изключен от оборудването за вентилация на белите дробове. Целта е да се наблюдава дали са се появили спонтанни дихателни движения. С помощта на монитор се наблюдават нивата на въглероден диоксид в кръвта. Това е въглероден диоксид, който стимулира организма да произвежда дихателни движения. Ако след 8-10 минути дишането не се появи, а нивото на CO2 в кръвта скочи до 20 mm Hg. Чл. по-висок от оригинала, определено може да се говори за смърт.

Ако тялото е случайно открито

Ако екипът на линейката намери жертвата без признаци на живот, лекарите нямат информация за това колко дълго остава в това състояние. При липса на трупове, лекарите в полеви условия не могат да заявят със сигурност, че е настъпила биологична смърт. В този случай е необходимо реанимация.

Мерките за реанимация се състоят в извършване на изкуствена вентилация на белите дробове, затворен масаж на сърцето. Ако има кървене, важно е да го спрете, така че жертвата да не кърви. Изключително опасно увреждане на голяма артерия, главата. Ако правилно провеждате реанимация, човек може да бъде върнат към живот.

Как да разкажете семейството си

Напоследък стана обичайно да се прибягва до помощта на психолог в такива случаи. Той ще помогне на семейството си да приеме загубата.

Изключително трудно е дори за опитни лекари да вземат решение за изключване на пациента от апарата за поддържане на живота. Роднините не винаги са готови за такова трагично развитие на събитията, защото те буквално губят ума си. Хората наблизо са склонни да вярват, че все още можете да опитате да направите нещо. Често искаха да изчакат поне няколко дни. Ако има точни доказателства за мозъчна смърт, лекарят трябва да намери правилните думи, за да обясни ситуацията на роднините.

Според правилата на биоетиката, ако мозъчната смърт е точно установена, пациентът трябва да бъде изключен от апаратите, които поддържат жизнените процеси. Няма смисъл да го чакаме да се върне към живота, ако всички тестове потвърдят отсъствието на невронна активност. Това ще бъде хуманно решение.

Роднините трябва винаги да питат какви диагностични методи са били използвани. Лекарят е длъжен да покаже документ, потвърждаващ установената мозъчна смърт. Само роднините имат право да вземат решение за изключване на жертвата от устройствата, които поддържат живота. Задачата на лекаря е да не се поддаде на емоциите, а да вземе правилното решение въз основа на конкретните резултати от прегледа на пациента.

Важно е да се изключи човешкият фактор и да се разчита само на резултатите от теста.

Колко да се запази жертвата на оборудване за поддържане на живота се решава индивидуално за всеки отделен случай. След като човек е изключен от апарата, може да се появи синдром на Lazarus. Тя се крие във факта, че на починалия има отделни мускулни потрепвания. Главата може неволно да се обърне, човек може да огъне ръка, крак. Дори се случва, че един мъртъв човек вече е арк. Това е резултат от свиване на мускулите на гърба. Важно е лекарят предварително да предупреди роднините на пациента, че такива прояви са възможни. Това не означава, че жертвата оживява.

вещи

Смъртта на мозъка не винаги води до биологична смърт. Понякога намесата на лекари може да спаси живота, ако такова състояние може да се нарече така. Всъщност, след смъртта на мозъка, могат да се поддържат само отделни жизнени функции. Последиците от пълната смърт на невроните са ужасни, това е пълна деменция. Всеки жизнено важен показател е толкова нисък, че тялото не може да се справи без подкрепата на апарата. Такива хора вече не са в състояние да продължат пълния си живот. Те живеят като растения и могат да умрат по всяко време.

Дори и за да поддържат елементарни жизнени функции, ще се изисква непрекъснато прилагане на лекарства. Без медицинско оборудване пациентът няма да може да диша, а сърцето му няма да може да победи.

В медицинската литература има няколко описания на случая как човек се връща към живота след смъртта. Има известно объркване. Най-вероятно такива пациенти „възкръсват” след клинична смърт, а не биологични. Това се случва доста често. Клиничната смърт може да настъпи със сериозни увреждания и с правилна грижа, функциите на тялото се възстановяват.

Дори клиничната смърт не е идентична мозъчна смърт. Именно смъртта на невроните води до най-тъжните последици.

реанимация

Ефектите от мозъчната смърт са необратими. Ако човек е в безсъзнание, не означава, че той трябва да извърши реанимация (вентилатор, масаж на сърцето).

Сърдечен масаж е строго противопоказан, ако сърцето на жертвата бие, дори и да е погрешно. В този случай масажът може, напротив, да предотврати правилното свиване на сърдечните мускули.

Дишането от устата до устата или устата до носа, както и непряк масаж на сърцето се извършва само ако няма сърцебиене. Такива дейности могат да спасят живота на човека. Ако осигурявате снабдяване с кислород на организма, за да се установи кръвообращението, необратими некротични промени няма да се появят. Функциите на тялото могат да бъдат напълно възстановени.

Ако бременната жена е страдала, е важно да се следи не само нейните жизнени показатели, но и състоянието на плода. Пациентът трябва да бъде доведен в болницата възможно най-бързо, тъй като детето може да умре поради нараняване и стрес.

Изключително важно е да се овладеете добре техниките на реанимация. Всеки от нас може да ги овладее и, ако е необходимо, да спаси живота на човека.

прогнози

Клиничната смърт не винаги означава, че пациентът ще умре. Понякога лекарите успяват да измъкнат човек от състояние на клинична смърт. Прогнозата ще бъде повлияна от обстоятелствата, довели до подобно състояние, при което бяха предприети мерки за реанимация. Основното условие е да се възстанови кръвообращението през първите 3-5 минути. Понякога реанимация прекарват до 20-40 минути.

Дори ако се появи частично изчезване и смърт на неврони, функциите на пулпа могат да бъдат възстановени. Ако се установи биологична смърт или мозъчна смърт, не е възможно пациентът да се върне в живота, трябва да приемете това.

Особеността на човешкия мозък е, че тя се стреми да запази своите функции по всякакъв начин. Ако част от невроните умре, техните задачи могат да бъдат преразпределени в други зони. Пациентите, които са претърпели инсулт, исхемия и дори тежка травма на главата, често се връщат към нормален живот.

Възможно ли е да оцелееш в мозъчната смърт?

1. Възможни причини 2. Симптоми 3. Диагностика 4. Подготовка на роднини за изключване от оборудване за поддържане на живота 5. Последици

Смъртта на човек е предприето действие. Самото умиране обаче е дълъг и системен процес, който включва провала на всички органи и тъкани на тялото и невъзможността да се възстанови тяхната жизнена активност.

В момента в медицината има няколко отделни и неравни понятия. Лекарите по света разграничават клиничната, биологичната и мозъчната смърт:

Възможни причини

Смъртта на мозъка може да настъпи по различни причини, но патофизиологичните процеси са почти същите. Смъртта на мозъка се дължи на трайно увреждане на кръвообращението, кислородно гладуване, стагнация на метаболитни продукти. Заболяванията, довели до смъртта на органа, могат да варират: наранявания, възпалителни заболявания, сърдечни заболявания, множествена органна недостатъчност и много други.

След спиране на сърцето, мозъкът не умира веднага. Тя зависи от много критерии: общото състояние на пациента, съпътстващите заболявания, възрастта на пациента, заболяването, причиняващо състоянието, температурата на околната среда. Необратимата тъканна некроза започва след 3 минути, но при младите здрави хора този процес се забавя. При ниски температури мозъкът умира по-бавно. Ако след 3 минути или повече пациентът реагира на реанимация и се върне към живот, никой не може да предскаже последствията, може би някои неврони са починали и това ще се отрази значително на живота на пациента в бъдеще.

Признаци на

Критерии за мозъчна смърт:

1. Устойчива липса на съзнание;
2. Липса на отговор към лечението на пациента, тактилна чувствителност, поглаждане, изтръпване на кожата;
3. Липса на движение на очите;
4. Сърдечен арест, права линия на ЕКГ;

Смъртта на мозъка не се диагностицира веднага. Ако са налице всички изброени симптоми, пациентът се наблюдава в болницата средно до 12 часа, ако през това време пациентът не реагира на външни дразнители и няма рефлекси на мозъчни стволови структури, посочва биологичната смърт. Ако се подозира, че причината за заболяването е отравяне, пациентът се наблюдава през деня. Ако смъртта настъпи в резултат на черепно-мозъчно увреждане, пациентът може да наблюдава по-малко, само 6 часа, това решение се взема от неврохирург, който е оказал помощ от началото на заболяването.

В допълнение към субективното (определено от лекаря, по своя преценка въз основа на протоколите и личния опит), съществуват и обективни критерии за мозъчна смърт.

Когато пациентът е болен дълго време и роднините разбират, че рано или късно той ще умре така или иначе - това е едно нещо, но как да обясним и докажем, че човек е мъртъв и трябва да бъде изключен от жизнената апаратура, ако непоправимото се е случило изведнъж?

диагностика

За диагностика на мозъчната смърт в болницата с помощта на някои инструментални методи на изследване.

1. Контрастно изследване на мозъчни съдове;
2. електроенцефалограма;
3. Тест за окисление на апнетика;
4. Тестът с дразнене на тъпанчето с ледена вода през външния слухов курс.

Невроните на човешкия мозък са много чувствителни към липса на кислород и в негово отсъствие умират в рамките на няколко минути. На електроенцефалограмата на такъв човек ще се определи само така наречената нулева линия, тъй като няма мозъчна активност.

Електроенцефалографията е вид инструментално изследване на активността на нервната система, в частност на мозъка, която регистрира биотоковете в мозъка и ги възпроизвежда на хартия под формата на специфични криви.

Контрастното изследване на мозъчните съдове също е признак на мозъчна смърт и е включен в протокола на диагностичното изследване. Въпреки това, поради финансовия си компонент и необходимостта от специално оборудване, то не винаги се извършва. Човек се инжектира с контрастен агент и използва редица рентгенови снимки, разпространението му се наблюдава с притока на кръв през съдовете на мозъка. Когато мозъкът умира, няма кръвообращение, което показва некроза на невроните.

По време на анеметичната оксигенация пациентът се изключва от вентилатора и се наблюдават спонтанни независими дихателни движения. Мониторът следи нарастването на въглеродния диоксид в кръвта. Известно е, какво точно се увеличава СО₂ стимулира дишането, следователно, когато парциалното налягане на въглеродния диоксид в кръвта се увеличи с 20 мм. Hg. Чл. над първоначалното, но независимото дишане не се възобновява в рамките на 8-10 минути, може надеждно да се каже, че е настъпила мозъчна смърт.

Въпреки това, когато екипаж на линейка открие пострадал човек, медицинският персонал не може напълно да каже, че пациентът е починал преди много време и не е необходимо да му оказва помощ. Често такива жертви се диагностицират с клинична смърт и с правилно и незабавно извършване на реанимация (изкуствена вентилация на белите дробове, затворен масаж на сърцето), те могат да бъдат възстановени без значителни последици за здравето.

Реанимация не се извършва само ако в момента на откриването на жертвата на кожата са ясно видими признаци на некроза - мъртви точки.

Подготовка на роднини за изключване от апаратите за поддържане на живота

Когато всички диагностични тестове са завършени и мозъчната смърт е доказана, семейството на пациента взема решение да го изключи от устройствата за поддържане на живота, като те трябва да бъдат предупредени за възможната поява на симптом на Лазарус. След изключване от вентилатора, човек може да изпита мускулни контракции, докато той може да обърне главата си, да огъне крайниците си, да се превърне в легло. Близките трябва да са готови за това.

вещи

Възможно е да оцелее след диагностицирана мозъчна смърт, но последиците от некроза на мозъчната тъкан са ужасни. Човек никога не може да се върне в пълноценен живот, като правило живее само за сметка на поддържащите лекарства и медицинското оборудване. В литературата има случаи, когато човек се връща към живота и дори става социално активен член на обществото, но в тези случаи клиничната смърт е погрешна за мозъчна смърт, последствията от която са по-малко тъжни.

Последиците от клиничната смърт са обратими. При правилна кардиопулмонална реанимация, некротичните промени в организма нямат време да се появят, съответно, функциите на органите могат да бъдат напълно възстановени.

Ето защо е много важно всеки човек да знае и да владее техники за реанимация. Своевременното провеждане на кардиопулмонална реанимация (изкуствена вентилация на белите дробове, използвайки метода уста на уста или уста с нос и затворен масаж на сърцето) може да спаси живота и здравето на хората около вас. Когато възникне извънредна ситуация, тялото преразпределя кръвообращението, в резултат на което жизненоважни органи получават максимум кръв, богата на кислород и хранителни вещества, ако хората с увредени хора поддържат живота си до появата на парамедиците, това значително ще увеличи шансовете за оцеляване и намаляване на ефектите от кислородно гладуване. и некроза.

Смърт на мозъка: причини, признаци, диагноза

Чрез мозъчна смърт се има предвид пълно и неотменимо спиране на неговата жизнена дейност, когато сърцето продължава да работи, а дишането се поддържа чрез изкуствена вентилация на белите дробове (ALV).

За съжаление, броят на пациентите, които са имали необратими събития в мозъка, е голям. Те се лекуват от специалисти по реанимация, които поддържат основните системи за поддържане на живота - дишане и кръвообращение. От медицинска и етична гледна точка винаги е трудно да се установи фактът, че мозъчната смърт е необратима, защото означава разпознаване на човек като мъртъв, въпреки че сърцето му продължава да намалява.

Мозъкът живее след смъртта на човек за около пет минути, т.е. след сърдечен арест, той все още е в състояние да поддържа дейността си за известно време. През този период е много важно да имаме време за провеждане на реанимация, тогава шансовете за пълноценен живот ще бъдат. В противен случай необратимата смърт на невроните ще бъде фатална.

За роднини и приятели въпросът за признаването на болен род като нежизнеспособен поради мозъчна смърт е много труден: мнозина смятат, че ще се случи чудо, а други смятат, че лекарите не полагат достатъчно усилия, за да „съживят” пациента.

Има чести случаи на съдебни спорове и спорове, когато роднините считат, че е преждевременно или погрешно да се изключи вентилационният апарат. Всички тези обстоятелства налагат обективизирането на тези симптоми, неврологични и други видове прегледи, за да се елиминира грешката и лекарят, който е изключил вентилатора, не действа като екзекутор.

В Русия и повечето други държави мозъчната смърт се идентифицира със смъртта на целия организъм, когато поддържането на жизнените функции на други органи чрез медицинско и хардуерно лечение е непрактично, което отличава мозъчната смърт от вегетативно състояние и кома.

Както вече споменахме, при нормални условия смъртта на мозъка настъпва 5 минути след спиране на дишането и сърцето, но при ниски температури и различни заболявания този период може да бъде удължен или съкратен. В допълнение, реанимация и лечение може да възстанови сърдечната дейност и да осигури вентилация, но мозъкът не винаги може да се върне в първоначалното си състояние - кома, вегетативно състояние или необратима смърт на нервната тъкан, които изискват различни подходи от специалистите.

Смъртта на мозъка, установена с ясни критерии, е единствената причина, поради която лекарят има право да изключи всички устройства за поддържане на живота, без да има риск да бъде държан юридически отговорен. Ясно е, че подобно изявление на въпроса изисква спазването на всички диагностични алгоритми за това състояние и грешката е неприемлива.

Етапи на диагностика на мозъчната смърт

За да се определи точно дали мозъкът е жив или необратим и несъвместим с промени в живота, вече са налице ясни препоръки, които трябва да бъдат следвани от всеки специалист, който е изправен пред пациент в тежко състояние.

Диагностиката на мозъчната смърт включва няколко стъпки:

• Точно определяне на причината за патологията.
• Изключването на други мозъчни промени, които са клинично подобни на смъртта му, но при определени условия, може да бъде обратимо.
• Установяване на факта на прекратяване на дейността на целия мозък, а не само на отделните му структури.
• Точното определяне на необратимостта на мозъчните увреждания.

Въз основа на клиничните данни лекарят има право да постави диагноза мозъчна смърт, без да използва допълнителни инструментални методи за диагностика, тъй като разработените критерии ни позволяват да определим патологията с абсолютна точност. Днес обаче, когато заключението за всяко заболяване се основава на набор от обективни резултати, в диагностичния процес участват инструментални и лабораторни тестове.

мозъчната перфузия на ЯМР е нормална (вляво), с мозъчна смърт (в центъра), с вегетативно състояние (вдясно)

Допълнителни изследвания не са изключени от диагностичните алгоритми за мозъчна смърт, но не са строго задължителни. Тяхната цел е да ускорят установяването на факта на мозъчната смърт, особено в клинично трудни случаи, въпреки че е напълно възможно без тях. В Русия се допускат само електроенцефалография и ангиография на каротидните и вертебралните артерии като единствените надеждни при определяне на признаци на необратимост на мозъчните нарушения.

Характеристики и критерии за установяване на мозъчната смърт

В медицината понятията за клинична и биологична смърт се отнасят за целия организъм, което предполага обратимост или необратимост на предстоящите промени. Прилагайки този параметър към нервната тъкан, може да се говори за клинична мозъчна смърт за първите 5 минути след спиране на дишането, въпреки че смъртта на кортикалните неврони започва в третата минута. Биологичната смърт характеризира пълно разстройство на мозъчната дейност, което не може да бъде обърнато от каквото и да е реанимация или лечение.

Оценка на причините за мозъчната смърт

Лекарят има право да постави диагнозата биологична мозъчна смърт само когато са известни причинителните фактори и механизмите на промени в нервната тъкан. Причините за необратими мозъчни нарушения могат да бъдат първични, причинени от директно увреждане на органите и вторични.

Първичното мозъчно увреждане, причиняващо смъртта му, провокира:

1. Тежка травматична мозъчна травма;
2. Хеморагии, травматични и спонтанни;
3. Церебрални инфаркти от всякакъв характер (атеросклероза, тромбоемболия);
4. Онкологични заболявания;
5. Остра хидроцефалия, оток;
6. Претърпели операция вътре в черепа.

Вторично необратимо увреждане настъпва при патология на други органи и системи - спиране на сърцето, шокове, тежка хипоксия на фона на системни нарушения на кръвообращението, тежки инфекциозни процеси и др.

Важен диагностичен етап е изключването на всички други патологични състояния, които могат да проявят симптоми, подобни на смъртта на мозъка, но които обаче са потенциално обратими при подходящо лечение. По този начин, диагнозата на мозъчната смърт не трябва да се приема дори докато специалистът не се увери, че няма такива влияния като:

• Интоксикация, отравяне с наркотици;
• хипотермия;
• Хиповолемичен шок при загуба на кръв, дехидратация;
• Коми от всякакъв произход;
• Действието на мускулните релаксанти, упойващи средства.

С други думи, задължително условие при диагностицирането на мозъчната смърт е търсенето на доказателства, че симптомите не са причинени от депресанти на нервната тъкан, отравяния, метаболитни нарушения, инфекции. В случай на интоксикация се провежда подходящо лечение, но до отстраняване на признаците му не се взема предвид заключението за мозъчната смърт. Ако всички възможни причини за липсата на функциониране на мозъка са изключени, тогава въпросът за неговата смърт ще бъде повдигнат.

При наблюдение на пациенти, чиито мозъчни нарушения са потенциално свързани с други причини, се определя ректална температура, която не трябва да бъде по-ниска от 32 ° C, систоличното кръвно налягане е не по-малко от 90 mm Hg. Ако е по-ниска, вазопресорите се прилагат интравенозно за поддържане на хемодинамиката.

Анализ на клиничните данни

Следващата стъпка в диагностицирането на мозъчната смърт, която започва след установяване на причините и изключване на друга патология, ще бъде оценката на клиничните данни - кома, липсата на стволови рефлекси, невъзможността за спонтанно дишане (апнея).

Комата е пълна липса на съзнание. Според съвременните концепции, то винаги е съпроводено с пълна атония на мускулната система. В кома, пациентът не реагира на външни стимули, не чувства болка, промени в температурата на околните предмети, докосва.

Стволови рефлекси се определят от всички пациенти, без изключение, в случай на вероятна мозъчна смърт, и следните признаци винаги се вземат под внимание, за да се провери диагнозата:

1. Няма отговор на достатъчно интензивни болезнени ефекти в зоните на излизане от клоновете на тригеминалния нерв или отсъствието на други рефлекси, чиито дъги се затварят над цервикалната част на гръбначния мозък;
2. Очите не се движат, учениците не реагират на светлинния стимул (когато е установено, че няма ефект от лекарствата, които ги разширяват);
3. Не се откриват рефлекси на роговицата, окуло-вестибуларния, трахеалния, фарингеалния и окулоцефалния.

Отсъствието на окулоцефални рефлекси се определя чрез завъртане на главата на пациента встрани с повишени клепачи: ако очите остават неподвижни, тогава няма рефлекси. Този симптом не се оценява за увреждания на шийните прешлени.

изследване на очни и рефлекси

връзка на окулоцефаличните и окуло-вестибуларните рефлекси с жизнеспособността на мозъчния ствол

За да се определят окуловестибуларните рефлекси, главата на пациента се повдига и студената вода се подава в ушните канали с помощта на тънък катетър. Ако мозъчният ствол е активен, очните ябълки ще се отклонят встрани. Този симптом не е показателен за увреждане на тъпанчетата с нарушение на тяхната цялост. Фарингеалните и трахеалните рефлекси се проверяват чрез изместване на ендотрахеалната тръба или поставяне на бронхиален аспирационен катетър.

Един от най-важните диагностични критерии за мозъчна смърт е невъзможността за спонтанно дишане (апнея). Този показател е последният етап от клиничната оценка на мозъчната функция и може да бъде прехвърлен към неговото определение само след проверка на всички горепосочени параметри.

За да се определи дали пациентът може да диша сам или не, не е приемливо просто да го изключите от вентилационното оборудване, тъй като тежката хипоксия ще има пагубен ефект върху вече страдащия мозък и миокард. Прекъсването на връзката с оборудването се извършва на базата на тест за окисляване на апнея.

Анео-етичният тест включва мониториране на газовия състав на кръвта (концентрацията на кислород и въглероден диоксид в него), за който се вкарва катетър в периферните артерии. Преди изключване на вентилатора, белите дробове се вентилират за една четвърт час при условия на нормален СО2 и повишено налягане на кислорода. След като се спазят тези две правила, вентилаторът се изключва и овлажненият 100% кислород се подава към трахеята през ендотрахеалната тръба.

Ако е възможно спонтанно дишане, тогава повишаването на нивото на въглеродния диоксид в кръвта ще доведе до активиране на нервните центрове на ствола и появата на спонтанни дихателни движения. Наличието дори на минимално дишане е причина за изключване на мозъчната смърт и незабавното връщане към изкуствената вентилация на дихателната система. Положителен резултат от теста, т.е. липса на дишане, ще говори за необратимата смърт на мозъчните стволови структури.

Наблюдение и доказателства за необратимостта на патологията

При липса на дишане може да се говори за загуба на жизнената активност на целия мозък, единственото, което лекарят може да установи е фактът на пълна необратимост на този процес. Необратимостта на мозъчните нарушения може да се прецени след определен период на наблюдение, в зависимост от причината за патологията, която е причинила смъртта на нервната тъкан.

Ако е настъпило първично увреждане на мозъка, тогава, за да се установи смъртта на мозъка, продължителността на наблюдението трябва да бъде най-малко 6 часа от момента, в който симптомите на патологията се регистрират само. След този период се извършва повторно неврологично изследване и вече няма нужда от апнеетичен тест.

Преди това се препоръчва да се наблюдава пациента в продължение на поне 12 часа, но сега в повечето страни по света времето е намалено до 6 часа, тъй като този интервал от време се счита за достатъчен за диагностициране на мозъчната смърт. Освен това, намаляването на времето за наблюдение играе важна роля при планирането на трансплантации на органи от пациент с мъртъв мозък.

Въз основа на установените диагностични критерии, по време на наблюдението на пациента се регистрират несъмнените признаци на мозъчна смърт - липсата на рефлекс, стволовата активност и положителен анетичен тест. Тези параметри се считат за абсолютно индикативни и надеждни, без да изискват допълнително изследване, затова се използват от лекари от цял ​​свят.

Допълнителни прегледи

От допълнителните изследвания, които могат да повлияят на диагнозата, са разрешени електроенцефалография (ЕЕГ) и ангиография. ЕЕГ е показан при пациенти, за които е трудно да се определят рефлекси - при наранявания и съмнения за шийните прешлени, разкъсване на тъпанчето. ЕЕГ се провежда след всички тестове, включително и апронетични. Когато мозъкът умира, той показва липсата на електрическа активност в нервната тъкан. При съмнителни показатели проучването може да се повтори или с използването на дразнители (светлина, болка).

неразрешени мозъчни съдове за ангиография са нормални

Ако ЕЕГ е показан в клинично трудни случаи и не влияе на продължителността на общото наблюдение, тогава панангиографията на каротидните и вертебралните артерии е предназначена да съкрати това време колкото е възможно повече. Извършва се на последния диагностичен етап и потвърждава необратимостта на спиране на жизнената активност на мозъка.

Например, ако пациентът е възможно да е интоксикиран, той трябва да се наблюдава най-малко три дни, но ранната мозъчна смърт може да се определи, ако веднага с признаци на загуба на функциите му, два пъти да се изследват главните артерии на мозъка с интервал от най-малко половин час. При липса на артериално контрастиране е възможно да се говори за пълно и необратимо прекратяване на мозъчния кръвоток, а по-нататъшното наблюдение става неподходящо.

Видео: пример за ЕЕГ за потвърждаване на мозъчната смърт

Клиничната диагноза на биологичната смърт на мозъка е трудна, изисква постоянно наблюдение и поддържане на жизнените функции, така че в продължение на много години търсим друг метод, който ще ни позволи да установим надеждна диагноза с не по-малко от клиника. Въпреки това, колкото и да се опитват експертите, нито един от предложените методи не е съпоставим по точност и надеждност с клинична оценка на състоянието на мозъка. Освен това, други техники са по-сложни, по-малко достъпни, инвазивни или недостатъчно специфични, а резултатът е силно повлиян от опита и познанията на лекаря.

Желанието да се ускори процесът на установяване на мозъчната смърт се дължи до голяма степен на бързото развитие на нова област на медицината - трансплантология. Като се има предвид диагнозата на мозъчната смърт от тази позиция, може да се каже, че цената на заключението за мозъчната смърт може да бъде не един, а няколко живота - както потенциален донор, така и други хора, нуждаещи се от трансплантация на органи, поради което бързането или неспазването на алгоритъма за наблюдение е неприемливо.

При вземане на решение за установяване на мозъчната смърт лекарят трябва да помни етичната страна на въпроса и факта, че животът на всеки човек е безценен, затова е необходимо стриктно спазване на действията му с установените правила и инструкции. Една възможна грешка увеличава и без това високата степен на отговорност, принуждавайки многократно презастраховане и съмнение, повторна проверка и претегляне на всяка стъпка.

Диагнозата мозъчна смърт се установява колективно от реаниматолог и невролог, като всеки от тях трябва да има най-малко пет години трудов стаж. Ако са необходими допълнителни прегледи, участват специалисти от други профили. Трансплантолозите и други лица, участващи в събирането и трансплантацията на органи, не могат и не трябва да участват или да влияят върху процеса на диагностициране на мозъчната смърт.

След като зададете диагнозата...

След като мозъчната смърт е потвърдена от всички клинични данни, лекарите имат три възможности. В първия случай те могат да канят трансплантолозите да вземат решение по въпроса за отнемането на органи за трансплантация (този механизъм се регулира от законодателството на дадена страна). Във втория, да говоря с роднини, да обясни същността на патологията и необратимостта на мозъчните увреждания, а след това да спре изкуственото дишане. Третият вариант - най-икономически неизгодното и непрактично - да продължи да поддържа работата на сърцето и белите дробове до момента, в който декомпенсацията и смъртта на пациента.

Проблемът с мозъчната смърт с непокътната сърдечна дейност е не само медицинска по природа. Тя има значителен морален, етичен и правен аспект. Обществото като цяло знае, че мозъчната смърт е идентична със смъртта на пациента, но лекарите трябва да положат сериозни усилия, такт и търпение, когато разговарят с роднини, решават въпросите за трансплантацията и определят окончателния вариант на действията си след установяването на диагнозата.

За съжаление все още има широко разпространени случаи на недоверие към лекарите, необосновани подозрения за нежелание за продължаване на лечението, обвинения в небрежно отношение към техните задължения. Много хора все още мислят, че когато се направи повърхностна оценка на състоянието на пациента, лекарят просто ще изключи вентилатора, без да е убеден в необратимостта на патологията. В същото време, прониквайки в диагностичните алгоритми, е възможно да си представим колко дълъг и труден е пътят към крайната диагноза.

Смърт на мозъка

Симптомите на мозъчната смърт

• Липса на:
  • съзнание, всяка речева дейност;
  • целенасочена реакция на градушка, говор, насочен към пациента, до дразнене на болката (например прищипване на кожата на шията);
  • фокусирани движения на очните ябълки: докато очите могат да се отворят спонтанно, погледът не е фиксиран на нищо, очите правят „плаващи” случайни движения.
• Инконтиненция на урина и фекалии.
• Дихателна недостатъчност: неправилно дишане, рядко дишане. Това налага използването на изкуствено дишане - метод за замяна на дихателната функция.
• Нестабилност на артериалното (кръвното) налягане: ниво на твърде ниски или остри колебания на налягането. За компенсиране на кръвното налягане се използват лекарствени препарати (хипертонични лекарства).
• Редки контракции на сърцето: за корекция на сърдечния ритъм, използвани лекарства (повишаване на сърдечната честота).

причини

• Смъртта на мозъка се развива под въздействието на екстремни условия върху мозъка, предимно върху ствола (областта на мозъка, отговорна за поддържане на нормален ритъм на дишане и артериално (кръвно) налягане):
  • тежки наранявания на главата;
  • остър мозъчно-съдов инцидент (исхемичен или хеморагичен инсулт);
  • тежко отравяне;
  • мозъчни тумори.

• Тези заболявания могат да увредят мозъчния ствол основно (например, травматично увреждане на мозъка с фрактура на основата на черепа и дисфункция на тялото) и вторично (чрез развитие на мозъчен оток и поява на синдром на дислокация на стеблото (набъбване на мозъчната тъкан през големия тилен отвор и силно изстисква ствола, което води до смъртта на тъканта му)).

Неврологът ще помогне при лечението на заболяването.