Диагнозата SAH (субарахноидален кръвоизлив). Причини, симптоми.

Това съкращение означава субарахноидален кръвоизлив, сериозно състояние, което е остро нарушение на мозъчното кръвообращение, или по-скоро неговия тип. Състояние, което изисква сериозно лечение в болница, често в интензивното отделение (невро-реанимация). Какво е SAH и какво се случва с човек по време на този кръвоизлив? - нека се опитаме да го разберем заедно.

Мозъкът се намира в пространство, изпълнено с цереброспинална течност - цереброспинална течност, това пространство се нарича субарахноидална. Ако се разруши съд и се излее кръв от него в това пространство, тогава се нарушава интрацеребралното кръвообращение и колкото по-трудно е това състояние за човешкото здраве - толкова по-голям обем на кръв се излива в субарахноидалното пространство. Тоест, субарахноидален кръвоизлив е хеморагичен инсулт.

Субарахноидален кръвоизлив и причините за него.

Всякакви причини, които водят до нарушаване на целостта на кръвоносния съд, и преди всичко това е травма, и субарахноидален кръвоизлив се нарича травматично, втората причина е спонтанното кръвоизлив, наречен така, когато не е имало увреждащ фактор, и сачът е диагностициран. Спонтанното субарахноидално кръвоизлив не е чак толкова, кръвоносните съдове също се развиват, но поради факта, че самият той е засегнат от някакъв патологичен процес и с повишаване на кръвното налягане, неговата изменена стена не се изправя и се разкъсва, излива кръв в субарахноидалното пространство.

Субарахноидален кръвоизлив (SAH): симптоми.

Субарахноидалното кръвоизлив започва внезапно и човек обикновено се оплаква от:

• тежко внезапно главоболие е един от основните симптоми на появата на субарахноидален кръвоизлив. Хората, хоспитализирани при спешни случаи, подават тази жалба като основна. В този случай главоболието е дифузно, когато цялата глава боли, тази болка се характеризира като че ли главата „експлодира“, „се разделя“, „избухва“. Според визуалната аналогова 10-степенна скала (скала или VAS индекс), интензивността на такава болка достига 10 точки, оценява се като непоносима.
• Загуба на съзнание В случая със SAH човек често губи съзнание в началото на тази съдова катастрофа. Загуба на съзнание може да се случи в средата на главоболие, понякога субарахноидален кръвоизлив започва с внезапна загуба на съзнание. В такива случаи околните хора, които са били свидетели на това внезапно състояние, призовават за спешна медицинска помощ и хоспитализират пострадалия в спешното отделение. Обемът на кръвта, който се излива в резултат на SAH в субарахноидалното пространство, ще повлияе на тежестта на общото състояние на човека, на дълбочината на загуба на съзнание и продължителността му. И дълбочината може да бъде различна, от зашеметяването на светлината до дълбоката кома.
• Гадене и повръщане също са чести признаци, които се появяват в случаите на ЕДД. Те са част от комплекс от симптоми, които се наричат ​​церебрални, което се дължи на повишено вътречерепно налягане и раздразнение на вътрешната церебрална обвивка.
• Мускулна слабост в крайниците. Силата пареза (намаляване на мускулната сила) се проявява по-рядко от хемипарезата (за повече подробности, вижте тук) при хемисферичен инсулт, но все още се случва. Често резултатът от SAH е тетрапареза, понижаване на мускулната сила във всички крайници. Това се дължи на мултиинфарктно състояние - множество исхемични огнища, разпръснати из целия мозък. Поради това много центрове и сегменти на пътищата, отговорни за мускулната сила (пирамидален тракт), могат да умрат.
• Нарушаване на чувствителността, от съвсем различен характер. Най-честата е нейната редукция, хипестезия, може би от две страни, в дясната и лявата половина на тялото, и асиметрична.
• Увреждане на речта. Среща се в резултат на тежък масивен субарахноидален кръвоизлив. Може да се прояви с различни видове афазия или дизартрия.
• Когнитивен дефицит. Нарушаване на изпълнението на по-високи умствени функции. Налице е загуба на способността за преброяване, извършване на логически действия, запаметяване и възпроизвеждане на информация.

Диагнозата SAC е директно показание за хоспитализация и лечение в болнична обстановка. Неврохирургичните, неврологичните и травматологичните отделения на болницата са мястото за лечение на тези пациенти.

Диагнозата субарахноидален кръвоизлив е вид хеморагичен инсулт и в началото може да има същите симптоми като хеморагичен инсулт.

Едно от сериозните усложнения при субарахноидалния кръвоизлив е подуване на мозъка, прочетете повече за това тук.

Лекарите-невролози или неврохирурзите диагностицират субарахноидален кръвоизлив, след като са прегледали лекар, човек със съмнение за SAH може да бъде насочен към компютър или магнитно-резонансна томография, техните различия, плюсове и минуси са описани по-подробно в статията за КТ или МРТ: кое е по-добро? В диагнозата SAK, резултатът от лумбалната пункция осигурява безценна помощ през годините - доказан метод за изясняване на субарахноидалния кръвоизлив, който се извършва днес.

Лечение, както е споменато в стационар - в отделението по неврология, неврохирургия или реанимация. Прогнозата за здравето и живота зависи от тежестта на кръвоизливите и свързаните с нея заболявания, които могат да влошат състоянието на лицето, страдащо от SAH. Хората, които страдат от болестта, често се нуждаят от период на специална рехабилитация, прочетете за това в статията за рехабилитация след инсулт.

Причини за възникване на субарахноидален кръвоизлив, характерни симптоми и лечение

От тази статия ще научите: какво е субарахноидално кръвоизлив (съкратено SAK), какви са причините за неговото развитие и последствията. Симптоми и диагноза на това заболяване, методи за лечение и рехабилитация.

Авторът на статията: Нивеличук Тарас, ръководител на катедрата по анестезиология и интензивни грижи, трудов стаж от 8 години. Висше образование по специалност "Медицина".

Субарахноидален (субарахноиден) кръвоизлив (SAH) е животозастрашаващ тип инсулт, причинен от кървене в пространството около мозъка.

Това кръвоизлив дразни лигавицата на мозъка, повишава вътречерепното налягане и уврежда невроцитите (мозъчните клетки).

Според статистиката, SAH се развива при 6-10 души на 100 000 население годишно, което представлява 5-10% от всички видове инсулти. Въпреки че това е доста рядко заболяване, то е много опасно.

Една трета от пациентите с SAH оцеляват с добра прогноза, друга трета остават с увреждания, последният трети умира.

В лечението на SAH участват невролози и неврохирурзи.

Какво е субарахноидално пространство?

Има три черупки около мозъка:

1. Мека - най-вътрешната обвивка, която е най-близо до мозъка.
2. Арахноидна (арахноидна) - средна черупка.
3. Твърди - най-външната черупка, която е в непосредствена близост до черепа.

Субарахноидалното пространство е между арахноида и меката обвивка. Той е изпълнен с гръбначно-мозъчна течност, през него преминават кръвоносни съдове, разкъсването на който води до субарахноидален кръвоизлив.

Кликнете върху снимката, за да я увеличите

Причини на субхондрален хеморагия

Най-често SAH се причинява от разкъсване на мозъчната аневризма. Аневризма е издатина в кръвоносен съд, която се развива поради слабостта на съдовата стена.

Когато кръвта минава през отслабения съд, налягането му води до изпъкване на съдовата стена. Аневризмите най-често се намират в клоните на съдовете от главния ствол.

Разкъсването на аневризма на съда води до субарахноидално кървене

Понякога това изпъкване може да се спука, което води до кръвоизлив. Приблизително 80% от всички НАО се развиват по този начин.

Причините за развитието на мозъчните аневризми са неизвестни, въпреки че учените са успели да идентифицират някои рискови фактори за тяхното възникване. Те включват:

• Пушенето.
• Повишено кръвно налягане.
• Злоупотреба с алкохол.
• Употреба на кокаин.
• Наличието на мозъчни аневризми при роднини.
• Някои редки заболявания, като автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване.

Повечето мозъчни аневризми не са разкъсани. Въпреки това, някои хора, лекарите препоръчват да се извършва превенция на SAH, ако те имат изпъкналост в съдовете на мозъка.

Субарахноидален кръвоизлив може да бъде причинен от по-редки причини, към които принадлежат:

• Наранявания на главата и шията, при които кръвоизлив в мозъка или други структури, които го заобикалят, прониква в субарахноидалното пространство.
• Артериовенозни малформации - вродена аномалия на съдовата система, при която артериите и вените са свързани помежду си с връзки на патологични съдове.
• Мозъчен тумор, който уврежда кръвоносните съдове - SAH може да бъде причинен от злокачествени и доброкачествени тумори.
• Инфекциозни заболявания на централната нервна система - например, енцефалит (възпаление на мозъка).
• Фибромускулната дисплазия е рядко заболяване, което може да доведе до стесняване на кръвоносните съдове.
• Болестта на Моямой е рядко заболяване, което причинява припокриване на артериите на мозъка.
• Васкулит е възпаление на кръвоносните съдове на мозъка, което може да бъде причинено от различни причини, включително инфекции и автоимунни процеси.

Характерни симптоми

Продромални симптоми

Мозъчната аневризма обикновено не причинява симптоми преди да се разкъса. Точно преди разкъсването на аневризма (10–20 дни преди катастрофата) 10–50% от пациентите могат да получат продромални симптоми:

1. Главоболие (48%).
2. Замайване (10%).
3. Болка в очите (7%).
4. Двойни очи (4%).
5. Загуба на зрението (4%).
6. Припадъци (4%).

Продромалните симптоми обикновено се развиват в резултат на малка изтичане на кръв от съда, увеличаване на размера на аневризма или поява на емболия (блокиране на съдове).

Симптоми на SAH

Най-характерната проява на SAH е внезапната поява на силно главоболие. При една трета от пациентите с това заболяване главоболието е единствената проява на заболяването.

Главоболието е много силно, пациентите често го описват като най-тежката в живота си. Някои от пациентите дори се оглеждат с подозрение, че някой ги удари по главата. Тогава главоболието става скучно, продължителността му обикновено е 1-2 седмици.

Около 10% от случаите на внезапна поява на тежко главоболие се дължат на развитието на SAH.

Субарахноидалното кръвоизлив може да има други симптоми, които включват:

• твърда врата;
• гадене и повръщане;
• свръхчувствителност към светлина;
• зрителни увреждания и двойно виждане;
• увреждане на речта;
• слабост в половината на тялото;
• загуба на съзнание;
• конвулсии.

Приблизително 30–40% от случаите на SAH се развиват в състояние на покой. В останалите 60-70% от случаите, кръвоизливи се случват по време на физически или емоционален стрес.

диагностика

Когато пациентът влезе в болницата със съмнение за SAH, лекарите първо установяват неговите симптоми, приемат анамнеза, провеждат общо и неврологично изследване.

За потвърждаване на диагнозата и определяне на източника на кървене проведете следните изследвания:

• Компютърната томография (КТ) е неинвазивна (т.е. без намеса в тялото) рентгеново изследване, което осигурява детайлно представяне на анатомичните структури на мозъка. Този метод е много полезен за откриване на кръв около мозъка. По-нова технология, КТ ангиография, се състои в инжектиране на контраста в кръвния поток, което прави възможно да се видят съдовете на мозъка. КТ ангиографията може да открие източника на кървене.
• Спиналната пункция е инвазивна процедура, при която иглата се вкарва в субарахноидалното пространство на гръбначния канал. Този метод ви позволява да получите цереброспинална течност, присъствието в което кръвта показва субарахноидален кръвоизлив. Извършва се лумбална пункция, ако не е възможно да се установи диагноза с КТ и пациентът има типични симптоми на SAH.
• Магнитно-резонансната картина (MRI) е неинвазивно изследване, което използва магнитно поле и радиочестотни вълни, за да се получи детайлно изображение на меките тъкани на мозъка. Магнитно-резонансната ангиография е същата ЯМР, с изключение на това, че изследва кръвоносните съдове на мозъка.
• Ангиографията е инвазивна процедура, при която катетър се вкарва през артерията в кръвоносните съдове на мозъка. След правилното поставяне на катетъра, лекарят въвежда контраст през него и прави серия от флуороскопия, която ви позволява да видите структурата на съдовете, тяхната проходимост и присъствието на SAH.

Методи за лечение

Ако човек е диагностициран с SAC или има основателно подозрение за наличието на това заболяване, той е хоспитализиран в интензивното отделение, неврологията или неврохирургията. Тези отдели трябва да бъдат оборудвани с медицински изделия и лекарства за поддържане на жизнените функции на организма (дишане и циркулация).

Първоначалното лечение на САК е насочено към:

• Стабилизиране на пациента.
• Предотвратете повторното кървене.
• Предотвратете допълнително увреждане на мозъка.

Медикаментозно лечение

Лекарствената терапия се използва за:

1. Намалете кръвното налягане и подобрете кръвоснабдяването на увредените участъци на мозъка.
2. Предотвратете гърчовете, които могат да изложат ефектите на заболяването и да влошат увреждането на мозъка.
3. Облекчава главоболие.

Най-често предписаното лекарство за SAH е нимодипин. Това лекарство намалява риска от нарушено мозъчно кръвообращение, като предотвратява вторичен спазъм на мозъчните артерии. Нимодипин обикновено се приема за 3 седмици, докато рискът от вторична церебрална исхемия изчезне.

Страничните ефекти на нимодипин включват:

• Усещане за приливи и отливи.
• Гадене.
• Сърцебиене.
• Главоболие.
• Кожен обрив.

За облекчаване на главоболие се използват обезболяващи - морфин, кодеин и парацетамол.

Субарахноидалното кръвоизлив също се лекува със следните лекарства:

• Антиконвулсанти (например фенитоин) - за предотвратяване на припадъци.
• Антиеметици (например, прометазин) - помагат за премахване на такива ефекти като гадене и повръщане.

Хирургично лечение

Ако изследването установи, че SAH е причинена от мозъчна аневризма, лекарите могат да препоръчат хирургична процедура за възстановяване на засегнатия съд и за предотвратяване на повторен епизод на кървене. Използват се две основни техники - неврохирургично клипиране и ендоваскуларна оклузия.

Нейрохирургично изрязване

Неврохирургичното клипиране се извършва под обща анестезия. На скалпа неврохирургът прави разрез, след което премахва малка част от черепната кост, като получава достъп до мозъка на пациента. След откриването на аневризма, лекарят поставя малък метален клип на врата си. С течение на времето мястото на подрязване е обрасло с хороидални мембрани, което предотвратява увеличаването на размера на аневризма и повторното му разкъсване.

Неврохирургична схема за клипинг

Ендоваскуларна оклузия

Ендоваскуларната оклузия (припокриване) също се извършва най-често под обща анестезия. Процедурата започва с поставянето на тънък катетър в бедрената артерия в слабините. След това, при радиационен контрол, катетърът се вкарва в мозъчната аневризма през кръвоносните съдове. Чрез нея в аневризма се вмъква малка платинена намотка. Веднага след като кухината на аневризма се напълни със спирала, кръвта не влиза в нея. Това предотвратява увеличаването на размера на издатината и намалява риска от повторно спукване.

Ендоваскуларна оклузия на аневризма

Сравнителни операции

Изборът между неврохирургично клипиране и ендоваскуларна оклузия зависи от размера, местоположението и формата на аневризма. Неврохирурзите често предпочитат оклузия, тъй като тази операция има по-малък риск от краткосрочни усложнения (като конвулсии), отколкото подрязването. Въпреки това, дългосрочните ползи от ендоваскуларната интервенция в неврохирургичната хирургия са неизвестни.

Пациентите, които са претърпели ендоваскуларна оклузия, се освобождават от болницата по-бързо от пациентите след неврохирургично клипиране, те се възстановяват по-бързо. Но ако тези операции се извършват според спешни индикации, времето за изписване от болницата и времето за възстановяване са по-зависими от тежестта на кръвоизлива и последиците от него, а не от вида на операцията.

Усложнения на SAH

Пациенти със субарахноидален кръвоизлив могат да развият тежки усложнения. Към основните от тях принадлежат:

1. Кървенето е ранно тежко усложнение на SAH, което се развива в резултат на многократно разкъсване на аневризма на мозъка. Рискът от неговото развитие е най-висок в рамките на няколко дни след първия епизод на кръвоизлив. При многократно кървене рязко се увеличава вероятността от инвалидност или смърт, така че лечението на аневризма трябва да се извършва възможно най-бързо.
2. Вторичната церебрална исхемия е често и сериозно усложнение, което се развива в резултат на спазъм на кръвоносните съдове. В същото време, кръвоснабдяването на мозъка се влошава опасно, което нарушава неговото функциониране и причинява увреждане на невроцитите. Това усложнение най-често се развива в рамките на няколко дни след първия епизод на SAH. Симптомите на вторична церебрална исхемия включват сънливост, която може да доведе до кома, подобни на инсулт симптоми, като слабост в половината от тялото. Нимодипин се използва за предотвратяване на развитието и лечението на вазоспазъм.
3. Хидроцефалията е натрупване на течност в мозъка, което увеличава вътречерепното налягане и може да увреди невроцитите. Симптомите включват главоболие, гадене, замъглено виждане, затруднено ходене. Субарахноидалното кръвоизлив често се усложнява от хидроцефалия, тъй като може да наруши производството и дренирането на цереброспиналната течност и да доведе до натрупването му около мозъка. Хидроцефалията се лекува с гръбначна пункция или имплантиране на специален катетър (шънт) в мозъка, който премахва излишната течност.

При субарахноидален кръвоизлив развиват дългосрочни ефекти, включително:

• Епилепсията е заболяване, при което нормалното функциониране на мозъка е нарушено, което води до повтарящи се епизоди на припадъци. Епилепсия се развива при 5% от пациентите със SAH. Има различни видове припадъци, продължителността им може да варира от няколко секунди до няколко минути. Епилепсията се лекува с антиконвулсивни лекарства като фенитоин или карбамазепин.
• Когнитивното увреждане е заболяване, при което човек страда от трудности с паметта, изпълнява ежедневни задачи, концентрация. Повечето когнитивни функции се подобряват с времето, но проблемите с паметта могат да станат постоянни.
• Емоционалните проблеми са друго хронично усложнение на SAH. Пациентите могат да развият депресия или тревожни разстройства (постоянно чувство на тревожност и страх). За да се улесни използването им антидепресанти и психотерапия.

Рехабилитация след SAH

Времето за възстановяване след SAH зависи от тежестта на заболяването. Рехабилитацията може да бъде много труден процес, пациентите могат първо да постигнат добри резултати и след това да се провалят. Рехабилитатори, физиотерапевти, логопеди и лекари по физиотерапия помагат за ускоряване на рехабилитацията и подобряване на нейните резултати.

Субарахноидален кръвоизлив в мозъка: симптоми, тактика на лечение и последствия

Субарахноидален кръвоизлив (SAH) е форма на хеморагичен инсулт.

С нея кръвта навлиза в субарахноидалното пространство на мозъка.

Това състояние възниква спонтанно или в резултат на травматично увреждане.

Особености на заболяването

Кръвоизливи в субарахноидалното пространство (разликата между менингите) в повечето случаи се случват спонтанно. Човекът в същото време усеща внезапно главоболие и гадене. Някои хора получават повръщане, други губят съзнание.

Субарахноидално кръвоизлив възниква поради пълното разкъсване на кръвоносните съдове или частичното разкъсване на мозъчната артерия. Причината за това са различни патологични процеси, най-често - аневризма (издатина на стените на кръвоносните съдове) и травматични лезии.

Кръвта се натрупва около базалните цистерни, така че заболяването може да се нарече базално субарахноидално кръвоизлив. Скъсванията на аневризма причиняват поток на кръв в гръбначно-мозъчната течност. В същото време е налице силен спазъм на мозъчните артерии, развива се отокът и невроните започват да умират.

Разпространението на болестта и нейните етапи на развитие

Сред всички форми на нарушения в кръвообращението в мозъка, SAH се открива в 1-7% от случаите. Спонтанното субарахноидално кръвоизлив възниква при 8-12 души от 100 хиляди годишно. Травматичната му форма е по-често срещана. В зависимост от ситуацията, честотата на субарахноидалните кръвоизливи при травматични мозъчни наранявания варира от 8 до 59%.

Почти 85% от случаите се дължат на разкъсване на артериите на мозъка, които се намират в кръга на Уилис. Около половината от субарахноидалните кръвоизливи са фатални. От тях 15% от пациентите нямат време да стигнат до болничната болница.

Има 3 етапа на развитие на травматичен субарахноидален кръвоизлив.

1. Кръв, която е влязла в субарахноидалното пространство, започва да се разпространява през каналите, носещи алкохол. В същото време се увеличава обемът на течността и се развива интракраниална хипертония.
2. В течността кръвта започва да се съсирва, образува се съсиреци. Те блокират пътищата на гръбначно-мозъчната течност. В резултат на това състояние циркулацията на алкохола е нарушена и интракраниалната хипертония започва да нараства.
3. Разтварянето на кръвта, която се коагулира, е придружено от появата на менингеален синдром и признаци на поява на асептично възпаление.

Степен на степенуване

Лекарите използват три метода за оценка на тежестта на лезията. При класифициране според Хес и Хънт има 5 нива:

• Асимптоматични или незначителни прояви под формата на лека главоболие и скованост на шията. Оцеляването при това състояние - 70%.
• Средна или силна болка, изразена скованост на мускулите на шията, пареза на нервите на черепа. Шансовете за оцеляване не надвишават 60%.
• Неврологичен дефицит при минимални прояви, зашеметяващ. Само 50% от пациентите оцеляват.
• Сопоризиращо състояние, прояви на умерена или тежка хемипареза, автономни нарушения, признаци на ригидност на измама. Вероятността за оцеляване не надвишава 20%.
• Агония, дълбока кома, ригидност. При това състояние 90% от пациентите умират.

Скалата на Фишър, модифицирана от Клаасен и неговите съавтори, се основава на резултатите от компютърната томография. Според него има 4 степени на повреда:

• Първото ниво се определя, когато хеморагията не се визуализира.
• Второто ниво е в случаите, когато дебелината на лезията е по-малка от 1 mm.
• На трето ниво дебелината надвишава 1 mm.
• Четвъртото ниво на SAH се диагностицира в случаите, когато се визуализират интравентрикуларни кръвоизливи или се разпространяват към мозъчния паренхим, независимо от дебелината.

Световната федерация на неврохирурзите използва скалата на Кома в Глазгоу и оценява фокалния неврологичен дефицит:

• На ниво 1 няма неврологичен дефицит, според SCG 15 точки.
• За да се определи ниво 2 на GCS трябва да бъде от 13 до 14 точки и липсата на неврологичен дефицит.
• С признаци на увреждане на централната или периферната нервна система и 13-14 топки на GCS зададени ниво 3.
• Според GCS, 7-12 топки са установени, наличието на фокален неврологичен дефицит не е важно.
• За SHKG са дадени по-малко от 7 топки.

Причини и рискови фактори

SAC възниква от нарушения на целостта на стените на артериите, които се държат вътре в черепа. Те са разположени на върха на полукълба на мозъка или в основата му. Има такива причини за увреждане на артериите:

• травматични лезии: травматични мозъчни увреждания, които диагностицират мозъчната контузия и увреждане на артериите;
• спонтанни нарушения на целостта на стените;
• руптури на аневризма;
• разкъсвания на артериовенозни малформации.

Специалистите разглеждат рисковите фактори като:

• употреба на алкохол и наркотици;
• високо кръвно налягане;
• съдова атеросклероза;
• инфекции, които увреждат мозъчните артерии (сифилис).

Клиника: симптоми и признаци

Необходимо е да се извика линейка за субарахноидално кръвоизлив, ако на фона на нормалното благосъстояние човек отбележи:

• болка в главата, която се увеличава с всяка дейност;
• гадене и повръщане;
• поява на психо-емоционални разстройства: страх, сънливост, повишена възбудимост;
• конвулсии;
• разстройство на съзнанието: зашеметяване, припадък или кома;
• повишена температура до фебрилни и субфебрилни стойности;
• фотофобия.

Отделно, идентифицирайте признаците, които се появяват при функционирането на мозъчната кора и нервите. Това се доказва от:

• загуба на чувствителност на кожата;
• проблеми с речта;
• появата на страбизъм.

Няколко часа след изливането на кръвта се появяват симптоми на менингит:

• Знак на Керниг (човек не успява да огъне крака, който се огъва едновременно в коленните и тазобедрените стави);
• твърди мускули на шията (пациентът не достига брадичката до врата).

Проблемите с предния лоб показват:

• увреждане на речта;
• спазми в пръстите;
• нестабилна походка;
• нарушения на речта;
• промени в поведението.

При поражение на темпоралния лоб, загуба на слуха, появяват се нарушения на паметта, слухови халюцинации и шум в ушите.

Нарушаването на способността за четене, загубата на тактилни усещания, способността за навигация показват проблеми в париеталния лоб.

Увреждането на тилния лоб се проявява чрез нарушаване на зрението и появата на зрителни халюцинации.

Диагностика и първа помощ

Лекарят оценява състоянието на пациента и предписва компютърна томография. Използване на CT:

• открили мястото, където е имало изливане на кръв;
• получени са данни за ликьорната система;
• проверява дали има подуване на мозъка.

Високопрецизната КТ ангиография ви позволява да разберете къде е източникът на кървене. Отрицателните резултати от КТ са свързани с леко кръвоизлив. Също така, те са, когато провеждат диагностика на по-късна дата.

При получаване на отрицателни резултати се предписват лумбална пункция и изследване на цереброспиналната течност. За SAH се доказва от увеличаващата се концентрация на червените кръвни клетки.

Ако заболяването е причинено от аневризма, тогава се извършва ангиография на съдовете. Те се инжектират с рентгеноконтрастно вещество и вземат рентгенови лъчи. Ендоваскуларна хирургия се извършва на увредените места.

Първата помощ е насочена към стабилизиране на състоянието на пациента. Той трябва да бъде откаран в болницата, когато се появят първите симптоми.

Лечението се провежда, за да се спре кървенето и да се елиминира неговия източник. Важно е да се предотврати развитието на усложнения и появата на рецидиви.

Тактика на лечение

Пациентите със SAH се предписват незабавно лекарства, които нормализират вътречерепното и артериалното налягане. Ако пациентът е в безсъзнание, трахеята се интубира в нея и се свързва вентилаторът.

Хората с масивни кръвоизливи правят спешна операция за извличане на хеморагично съдържание. Останалите се лекуват, което трябва да намали риска от рецидивиращо кървене.

Лекарят има следните задачи:

• постигане на стабилизация на държавата;
• предотвратяване на рецидиви;
• нормализиране на хомеостазата;
• минимизиране на проявите на болестта, които са довели до поражението;
• за лечение и превенция на съдови спазми и церебрална исхемия.

Проверката на водния баланс и оценката на бъбреците се извършва с помощта на уринарен катетър. Хора със SAH се хранят с назогастрална тръба или парентерално. Компресионното бельо помага за предотвратяване на венозна тромбоза.

Ако причината за заболяването е аневризма, тогава по време на ангиография проблемният съд може да бъде подрязан или блокиран.

Също така провеждайте симптоматично лечение:

• антиконвулсанти се предписват на пациенти с конвулсии;
• диуретици се прилагат на хора с мозъчен оток;
• при многократно повръщане, те дават противовъзпалителни лекарства.

Рехабилитационни процедури

С помощта на навременно и адекватно лечение мнозина се стремят да нормализират състоянието след мозъчен кръвоизлив. Възстановяването продължава най-малко 6 месеца.

Пълната рехабилитация е невъзможна без ежедневно лечение, наблюдение на състоянието във времето и постоянни посещения при невролога.

Очаквана прогноза и възможни усложнения

Последиците от субарахноидалния кръвоизлив в мозъка зависят от причините, които го причиняват, и от това колко бързо пациентът е хоспитализиран, колко адекватно е лечението. Засяга прогнозата на възрастта на пациентите и изобилието от кървене.

Най-сериозното усложнение на субарахноидалния кръвоизлив на мозъка е вазоспазъм. Този вазоспазъм води до исхемично увреждане на мозъка. В тежки случаи смъртта е възможна. Забавена исхемия се появява при 1/3 от пациентите, половината от тях имат необратим неврологичен дефицит.

За да се предотврати развитието на вазоспазъм позволява въвеждането на блокери на калциевите канали. Но с травматични лезии такива лекарства не се използват.

Има и други последствия:

• Relapse. Това се случва както в ранния период, така и след определен период от време.
• Хидроцефалия - цереброспиналната течност се натрупва в вентрикулите на мозъка. Възниква в ранните и отдалечени периоди.
• Белодробен оток, язвен кръвоизлив, инфаркт на миокарда. Тези усложнения са редки.

Сред дългосрочните последици се наричат:

• разстройство на вниманието;
• проблеми с паметта;
• умора;
• психо-емоционални разстройства.

Превантивни мерки за предотвратяване на повторение

За да се сведат до минимум негативните последици, е необходимо да се помни как се извършва превенция на субарахноидалните кръвоизливи:

• Пълноценна диета, в която плодовете и зеленчуците влизат в тялото в големи количества, намалява количеството на мазнини и пържени храни.
• Отказ от наркотици, алкохол, цигари.
• Постепенното въвеждане на умерен товар (плуване, ходене, джогинг).
• Редовни разходки.
• Контролирайте налягането (научете как да изберете монитор за кръвно налягане за домашна употреба) и концентрациите на кръвната захар.

Тези превантивни мерки намаляват риска от субарахноидален кръвоизлив.

Навременната диагноза и терапевтичните мерки позволяват на пациентите да се възстановят. Но негативните последици от субарахноидалния кръвоизлив, които са животозастрашаващи, се срещат при 80% от пациентите. Използването на превантивни мерки ще помогне за предотвратяване на това.

Това видео представя лекция за лечението на субарахноидален кръвоизлив:

Субарахноидален кръвоизлив (SAH)

Субарахноидален кръвоизлив (SAH) е един от вариантите на хеморагичен инсулт, свързан с проникването на кръв между арахноида (арахноида) и меките обвивки на мозъка.

Рискови фактори за субарахноидален кръвоизлив

• Това състояние може да се развие във всяка възраст, но е по-често в периода от 40 до 70 години.
• Женски пол
• Принадлежност към негроидната раса.
• Пушенето.
• Алкохолът.
• Наднорменото тегло.
• Липса на контрол или недостатъчна корекция на артериалната хипертония.
• Приемане на антикоагуланти.

Причини за възникване на субарахноидален кръвоизлив

Аневризмалният кръвоизлив съставлява 80% от всички SAHs, е резултат от разкъсване на сакуларна аневризма в основата на мозъка. Аневризмите се считат за придобито заболяване, но често има генетично обусловена малоценност на съдовата стена; 0,4-2,5% от случаите на аневризма - резултат от възпаление в артериалната стена; стратифициращите и травматичните аневризми съставляват по-малко от 1% от случаите.

В 10% от случаите, артериовенозната малформация е причина за неевризматично кръвоизлив; 5% - такива редки причини като артериална дисекция, интоксикация, сърповидно-клетъчна анемия, антикоагулантна терапия, травма; в 5% от случаите причината не е установена.

• артериални и артерио-венозни аневризми;
• артериит;
• заболявания на кръвната система;
• аномалии на съдовото развитие;
• васкуларни промени при хипертония, атеросклероза;
• инфекциозно-токсични заболявания;
• злокачествени новообразувания;
• нараняване.

Класификация на субарахноидален кръвоизлив

• Според степента на кръвоизлив: ограничена (в рамките на един лоб), обширна масивна (повече от един лоб), множествена.

• По локализация: конвекситална, базална, гръбначна.

• Според темпото на развитие: остра, подостра (часове, дни).

• Според степента на участие на мозъчните структури: SAH и субдурален, субпиален, паренхимен, вентрикуларен кръвоизлив.

• По произход: аневризматично и неевризматично.

• На механизма на поява: травматичен и спонтанен (всички други).

Етапи на субарахноидален кръвоизлив

(независимо от причината)

1. Кръвоизлив в субарахноидалното пространство и разпространението на кръвта през системата от спиртни напитки.

2. Коагулация на кръвта в гръбначно-мозъчната течност, която води до блокиране на пътищата на гръбначно-мозъчната течност, увеличаване на хипертонията на цереброспиналната течност и образуването на вътрешна хидроцефалия.

3. Лизис на кръвообращението с освобождаване на вазоактивни продукти (простагландини, продукти на катехоламин, серотонин, ангиотензин, хемоглобин и фибрин) в CSF, причинявайки спазми на съдовите гладки мускулни влакна и след това констриктивна стенотична артериопатия (CSA).

I - свиване на гладките мускулни клетки;

II - удебеляване на слоя интима-медия, набръчкване на вътрешната еластична мембрана, увреждане на ендотела, артериална тромбоза;

III - некроза на гладките мускулни елементи, интима фиброцелуларно удебеляване.

Степента на вазоспазъм (CSA) според степента на стесняване на съда:

умерена стеноза - намаляване на диаметъра на съда с 20-25%;

изразена стеноза - намаляване на диаметъра на съда с 50-75%;

Критична стеноза - намаляване на диаметъра на съда над 75%.

Клиничният дебют на констриктивно-стенотична артериопатия се отнася до 4-7 дни след субарахноидален кръвоизлив. Максималната тежест на промените се наблюдава от 10-13 дни.

Симптоми на субарахноидален кръвоизлив

Интензивното главоболие се появява внезапно ("експлозия в главата", "удар в главата"), първоначално е дифузно, а след известно време се акцентира повече в областта на шията, шията и раменния пояс; придружено от гадене, повръщане, не донасящо облекчение, фотофобия.

Характерно изразено безпокойство на пациента, често - нарушение на съзнанието от зашеметяване до кома, менингеалните признаци се развиват в рамките на 3-12 часа. Могат да възникнат припадъци от епилепсия. Фокални неврологични симптоми не са характерни, но може да се развие пареза на околумоторния нерв (с аневризма на задната комуникационна артерия), афазия и хемипареза (с паренхимна компонента), двустранна пареза на анормалните нерви (с увеличаване на интракраниалната хипертония). Фокалните симптоми показват развитието на констриктивно-стенотична артериопатия.

Обективно изследване: хипертермия, бради- или тахикардия, повишено кръвно налягане.

Тежестта на състоянието на пациенти с субарахноидален кръвоизлив се определя в съответствие със скалата на W.Hunt, R.Hess и мащаба на Световната федерация на неврохирурзите.

Скала на тежестта на SAK (W.Hunt, R.Hess)

Степента на увреждане определя тактиката на управление на пациента с тази патология. Пациентите, чието състояние съответства на I - III степен, подлежат на хирургично лечение, IV - V степени - на консервативното.

Мащаб на тежестта на Световната федерация на неврохирурзите (WFNS)

"**" - диагностицирана невзривена аневризма

Симптоми на различни етиологични типове SAH

При аневризматичен субарахноидален кръвоизлив разграничават периоди:

2. Продромално - локално или "мигренозно" главоболие, световъртеж, може да бъде придружено от фотофобия, повръщане, диплопия, нарушено зрение и съзнание, краткотрайна схващане на врата.

3. Хеморагично - поражение II, III, V, VI двойки FMN, краткосрочни нарушения на речта, чувствителност, епилептични припадъци или състояние с преходни пирамидални симптоми, клиника на синдрома на клиновидната пролука, преходна исхемична атака. Хипоталамуса нарушения: вазомоторни нарушения (бледа кожа, повишено кръвно налягане, тахикардия, хипертермия, недостиг на въздух, общо вазоспазъм), катаболитно (хипергликемия, азотемия), neurodystrophic (папули, мехури, накисване, язви, язви налягане, кахексия през последните 2-3 седмици от заболяването).

Хеморагичният период има 3 фази:

1) първият - първите три дни след аневризмален кръвоизлив,

2) разгърнати - до 1 месец след аневризмален кръвоизлив;

Course с компенсиран курс на хеморагичния период, патологичните симптомокомплекси регресират и пациентът се възстановява;

Sub при субкомпенсиран курс настъпва устойчива органична мозъчна увреда;

De с декомпенсиран поток се развиват необратими структурни мултиорганни промени, водещи до смърт.

4. Периодът на рецидив на субарахноидален кръвоизлив.

5. Остатъчен или постхеморагичен период.

Диференциална диагноза на субарахноидален кръвоизлив

Проведени с редица заболявания на нервната система:

• церебрална венозна тромбоза,
• нарушение на гръбначната циркулация,
• цервикална остеохондроза с цервикален синдром,
• мигрена,
• синкопални състояния, епилепсия,
• ЦНС тумори (ксантохромия в гръбначно-мозъчната течност),
• синузит.
• менингоенцефалит (бульозен обрив в SAH).

Промените на ЕКГ под формата на широка и дълбока негативна Т вълна могат да изискват изключване на остър миокарден инфаркт.

Такъв електрокардиографски модел е свързан с освобождаването на катехоламини, засягащи състоянието на коронарния кръвен поток. Най-често фокалните промени на ЕКГ при субарахноидален кръвоизлив се наблюдават на възраст 50-55 години.

Диагностика на субарахноидален кръвоизлив

• Транкраниална допплерография;

• Лумбална пункция с изследване на CSF, която има розово или ксантохромно оцветяване по време на SAH;

• Компютърна томография;

• Магнитна резонансна ангиография се използва за откриване на артерио-венозни малформации и аневризми.

Оценката на образа на невроизображенията се извършва по скала на Фишър:

Дифузен кръвоизлив или

вертикален слой кръв в резервоара по-малък от 1 мм

Лечение на субарахноидален кръвоизлив

Консервативно лечение

1. Спазване на леглото

2. Мониторинг и корекция на кръвното налягане с поддържане на 15-20% над обичайното ниво на добутамин или добутрекс, аналгезия (парацетамол),

3. Седация с късодействащи лекарства.

4. Антиконвулсивна терапия след конвулсии.

5. Контрол на нивото на Na (опасност от хипонатриемия),

6. Хемодилюция до ниво на хематокрита 31-34% (добавя се 5% албумин, прясно замразена плазма, 5% разтвор на глюкоза, физиологичен разтвор),

7. Поддържане на CVP на ниво 8-10 mm Hg. Чл.

8. Нимодипинът L-тип блокер на калциевите канали надеждно намалява честотата и тежестта на исхемичните нарушения след субарахноидален кръвоизлив. За целите на невропротекция, профилактика и лечение на вазоспазъм, нимодипин се прилага не по-късно от 4-тия ден от субарахноидалния кръвоизлив и до 14-ия ден от заболяването. Ако се извърши хирургично лечение на кръвоизлив, терапията с нимодипин се извършва в продължение на най-малко 5 дни. Прясно приготвен разтвор на нимодипин може да се прилага интрацистернно директно по време на хирургическа интервенция.

Хирургично лечение

Той включва също подрязване на аневризма чрез отворен достъп, провеждане на транлуминална балонна ангиопластика (ендоваскуларна балонна дилатация на съда за спазъм) за първите 3 дни (като се вземат под внимание рисковите фактори, преди развитието на клинично значим ангиоспазъм) или след 14 дни (с разрешаване на ангиоспазъм).

При наличието на мозъчен ангиоспазъм (линейна скорост на кръвния поток LSC над 250 cm / sec), не е показано увеличаване на неврологичния дефицит, хирургично лечение на субарахноидален кръвоизлив. Отрицателни прогностични фактори: тежестта на пациентите, голямо количество пролята кръв. Хирургично лечение на пациенти с аневризми без пролука се извършва с аневризма с диаметър над 7 mm, наличието на SAH в историята, фамилна генетична чувствителност.

Прогноза за субарахноидален кръвоизлив

С развитието на CSA с исхемия, смъртността при пациенти със SAH нараства 2-3 пъти. Максимален ангиоспазъм се наблюдава при масивен базален кръвоизлив, усложнен от тампонада от цистерни. Повтарящите се SAH се наблюдават при 17-26% от пациентите и в 80% от случаите са фатални. Усложнения от субарахноидален кръвоизлив под формата на оклузивна хидроцефалия се развиват при 27% от пациентите.

Правило на пет (според H. Drake): от 5 пациенти с SAH, 2 умират, 2 стават инвалиди, и само 1 не изпитват рецидив на кръвоизлив.

Субарахноидален кръвоизлив: причини, симптоми, как да се лекува, прогноза

Субарахноидалното кръвоизлив (SAH) е най-сериозната патология, състояща се в спонтанно или на фона на травмата на изливането на кръв в субарахноидалното (субарахноидното) пространство на мозъка. Разпространението на заболяването е около 5-7%, сред пациентите преобладават лица от зрели години, жените страдат от тази патология почти два пъти по-често от мъжете, максималната честота е между 45-60 години.

Обикновено причината за SAH става нарушение на целостта на аневризма или васкуларна малформация, след което се счита за един от видовете инсулт (остри нарушения на кръвообращението в мозъка). Около 20% от тези кръвоизливи се развиват с травматично увреждане на мозъка.

Бързо нарастващо увреждане на мозъка, дължащо се на съдови нарушения и исхемични промени, неговото подуване причинява висока смъртност: 15% от пациентите умират преди постъпване в болницата, всеки четвърти пациент от момента на кръвоизлив умира, 40% от тях умират и през първите шест месеца - 60%.

Травматичният субарахноидален кръвоизлив се свързва с травматично увреждане на мозъка, когато удар в главата води до разкъсване на кръвоносните съдове и кървене. Ходът на този тип SAH може да се влоши от наличието на увреждания на други органи (политравма), но при тежка мозъчна контузия, тя избледнява на заден план, като дава път на по-сериозни промени в мозъчната тъкан.

Лекарите обикновено се занимават със спонтанен субарахноидален кръвоизлив, който се появява внезапно в патологията на мозъчните съдове. Това състояние се развива остро и често без видима причина, но изисква спешна медицинска помощ и хоспитализация в неврохирургична болница.

Причини за възникване на субарахноидален кръвоизлив

Тъй като най-честата спонтанна SAH, тя е за тях, че ние ще обърнем основно внимание. Причините за спонтанно освобождаване на кръв в субарахноидалното пространство са свързани предимно със съдова патология на мозъка:

• Артериална аневризма;
• Васкуларни малформации;
• Възпалителни и дистрофични процеси на васкуларните стени (васкулит, амилоидоза);
• Някои наследствени синдроми с нарушена диференциация на съединителната тъкан;
• Тумори и инфекции на мозъка или гръбначния мозък;
• Неправилно използване на антикоагуланти.

разкъсване на мозъчната аневризма

Сред всички причини за нетравматична SAH, аневризма на мозъчните съдове води, обикновено разположена в областта на каротидната, предната церебрална, съединителна артерия, т.е. доста големи съдове, доставящи значителни области на мозъка. Аневризма обикновено е сакулирана, т.е. под формата на съдова кухина, която има врат, тяло и дъно. Размерът на аневризма може да достигне два сантиметра, а последиците от разкъсването на гигантска съдова кухина често са фатални. SAC може да се нарече базално, защото често се развива в областта на базалните цистерни (между краката на мозъка, в областта на зрителната хиазма и челния лоб).

Малко по-рядко, съдова малформация става причина за кръвоизлив в субарахноидалното пространство, което по правило е вродено. Обикновено малформациите причиняват паренхимни интрацеребрални кръвоизливи, но в около 5% от случаите, когато се счупят, кръвта навлиза в субарахноидалното пространство.

Заслужава да се отбележат рисковите фактори, които увеличават вероятността от нетравматичен субарахноидален кръвоизлив при наличие на аневризма, малформация или друга съдова патология. Те включват тютюнопушене и алкохолизъм, високо кръвно налягане, неконтролирана и продължителна употреба на хормонални контрацептиви, бременност, липиден метаболизъм. Трябва да се внимава и атлетите изпитват прекомерно физическо натоварване, което също може да причини SAH.

SAC може да се появи и при новородени бебета, а причините за това са тежката хипоксия и раждането. Симптоматологията се свежда до силно вълнение и вик на дете, конвулсии, нарушения на съня. В някои случаи само конвулсии говорят за кръвоизлив, в интервалите между които детето изглежда съвсем здраво. Последиците от заболяването могат да бъдат нарушено развитие на детето, както и хидроцефалия, причинена от блокадата на циркулацията на гръбначната течност.

Прояви на субарахноидален кръвоизлив

Симптомите на SAH се появяват внезапно, често сред пълно здраве и се намаляват до:

1. Тежко главоболие;
2. Припадъци;
3. Гадене и повръщане;
4. Изявена психомоторна възбуда;
5. Комплекс от очни симптоми (замъглено виждане, страх от светлина, болка в областта на очите).

В рамките на няколко дни състоянието на пациента може постепенно да се влоши поради увеличаване на обема на кръвта, повторно кръвоизлив, повишен мозъчен оток и съдов спазъм. В същия период се появява треска, причинена от увреждане на мозъка.

Обикновено церебралните симптоми, свързани с повишаване на вътречерепното налягане - гадене и повръщане, главоболие и припадъци, излизат на преден план на ранен етап. Така наречените менингеални признаци са ясно изразени - скованост на шията, страх от светлина, характерно положение на пациента с отхвърлени крака и глава. Явлението локално увреждане на мозъка се развива малко по-късно, но те могат да присъстват само в една четвърт от пациентите. Сред фокалните симптоми, пареза и парализа, нарушение на речевите функции, акт на преглъщане, признаци на включване на черепните нерви.

Кръвоизлив в субарахноидалното пространство е опасен за усложненията, които се развиват при почти всеки пациент. Сред тях най-тежките са вазоспазъм и исхемия на нервната тъкан, подуване на мозъка и рецидив на заболяването.

Рискът от рецидив на SAH е най-висок в острата фаза, но продължава през целия живот на пациента. Курсът на ре-хеморагия обикновено е по-тежък и е придружен от непосредствена инвалидност, а в някои случаи е изпълнен със смърт.

Вазоспазъм и вторична церебрална исхемия се срещат при всички пациенти със SAH, но проявите на това опасно усложнение не могат да бъдат изразени, особено по време на интензивно лечение. Максимална исхемия се наблюдава в края на втората седмица след кръвоизлив и се проявява като исхемичен инсулт: нарушение на съзнанието до кома, фокални неврологични симптоми, признаци на засягане на мозъчния ствол с нарушено дишане, сърдечна работа и др. пациент в острия период на SAH. При адекватна превенция и ранно лечение вазоспазъмът и исхемията се разрешават в продължение на един месец, но нарушения в активността на отделните мозъчни структури могат да продължат цял ​​живот.

Опасни усложнения на SAH могат да бъдат разпространението на кръв в вентрикуларната система, подуване на мозъка и изкълчване на неговите структури, както и различни нарушения на вътрешните органи - белодробен оток, сърдечна недостатъчност, аритмии, нарушения на тазовия орган, остри язви на храносмилателния тракт и др.

лечение

Субарахноидалното кръвоизлив е много опасна патология, изискваща интензивно лечение и внимателно наблюдение на пациента. Основните цели на лечението са нормализиране или поне стабилизиране на състоянието на пациента, провеждане на ранна хирургична намеса и премахване на симптомите на SAH.

Основните терапевтични мерки са насочени към:

• Нормализиране на дихателната и сърдечно-съдовата системи, поддържане на електролитно състояние и основни биохимични параметри на кръвта на приемливо ниво;
• Борба с мозъчния оток и повишеното вътречерепно налягане;
• Профилактика и лечение на съдови спазми и исхемия на нервната тъкан;
• Отстраняване на негативните симптоми и лечение на неврологични заболявания.

Към днешна дата не са разработени ефективни консервативни подходи за отстраняване на кръвни съсиреци от черепната кухина и за елиминиране на аневризматичното разширяване на съда, така че операцията е неизбежна.

Пациенти със съмнение за субарахноидален кръвоизлив трябва да бъдат незабавно хоспитализирани, с възможност за продължаване или повторно кървене от малформационните съдове. Показано е строго почивка на легло, за предпочитане хранене със сонда, което е задължително в коматозно състояние, нарушение на преглъщането, силно повръщане и исхемични промени в червата.

Така наречената базисна терапия, от която повечето пациенти се нуждаят, включва:

1. Изкуствена вентилация на белите дробове;
2. Назначаването на антихипертензивни лекарства (лабеталол, нифедипин) и контрол на кръвното налягане;
3. Контрол на концентрацията на глюкоза в кръвта чрез прилагане на инсулин или глюкоза съответно за хипергликемия или хипогликемия;
4. Елиминиране на температура над 37,5 градуса с помощта на парацетамол, методи за физическо охлаждане, въвеждане на магнезий;
5. Анти-мозъчен оток: дрениране на мозъчните вентрикули, използване на осмотични диуретици, успокоителни, мускулни релаксанти, механична вентилация в режим на хипервентилация (не повече от 6 часа);
6. Симптоматична терапия, включваща антиконвулсивни лекарства (седуксен, тиопентал, въвеждане в анестезия при тежки случаи), борба с гадене и повръщане (церулакал, витамин В6), седативно лечение с подчертано психомоторно възбуждане (сибазон, фентанил, дроперидол), анестезия.

Основният вариант за специфично лечение на субарахноидален кръвоизлив е операция, чиято цел е да се премахне кръвта, хваната в субарахноидалното пространство и да се изключи аневризма от кръвообращението, за да се предотвратят рецидивиращи кръвоизливи. Операцията е най-ефективна не по-късно от 72 часа след разкъсването на аневризма, тъй като по-късно се развива спазъм на мозъчните съдове и се увеличава исхемията, влошава състоянието на пациента и дълбочината на увреждане на нервните структури. Въпреки това, предвид тежестта на патологията, може да има значителни трудности и противопоказания за хирургично лечение, свързано със състоянието на пациента.

Противопоказания за операция са:

• Кома и други видове потискане на съзнанието;
• Тежка исхемия в мозъчната тъкан;
• Наличието на фокални неврологични симптоми;
• Прогресивно влошаване на състоянието на пациента.

При наличието на горните състояния операцията се отлага до стабилизиране на централната нервна система и други жизнено важни органи. Ако състоянието на пациента е стабилно, тогава хирургичното лечение се извършва възможно най-скоро от момента на кръвоизливането.

Възможности за операции с разкъсана аневризма с притока на кръв в субарахноидалното пространство са:

1. Покриване на щипката (подрязване) върху съдовете, доставящи аневризма, за да се изключи от циркулацията чрез отворен достъп (трепанация на черепа).
2. Ендоваскуларни интервенции, стентиране.
3. Шунтиране и евакуация на кръв от вентрикуларната система на мозъка по време на проникването му в камерите.

Ендоваскуларните (интраваскуларни) операции могат да се извършват изключително в специализирани болници, където има подходящо оборудване. При извършване на такива интервенции в бедровата артерия се вкарва катетър, през който се доставят специални спирали или надуващ се балон на мястото на аневризма, като се елиминира кръвния поток в аневризма, но не се отстраняват.

Все още не е известно дали ендоваскуларните операции имат някакви предимства пред откритите, следователно показанията за тях не са точно дефинирани, но са за предпочитане при тежко или нестабилно състояние на пациента, когато трепанацията е рискована. Освен това, с локализацията на аневризма в дълбоките части на мозъка, която е трудно да се достигне със скалпела на хирурга, при риск от увреждане на околната нервна тъкан, множествени васкуларни малформации, аневризми без добре дефинирана шия, се предпочитат ендоваскуларната хирургия. Недостатъкът на този метод е възможността за рецидив на кръвоизлив, който остава на доста високо ниво до 4 седмици след лечението, така че пациентите в този период трябва да бъдат под постоянно внимателно наблюдение.

Много сериозно усложнение на субарахноидалния кръвоизлив е съдов спазъм и исхемични промени в нервната система след момента на освобождаване на кръвта. За борба с тях са необходими:

• Назначаването на нимодипин, който има защитно действие върху нервната тъкан и подобрява кръвообращението в съдовото легло на мозъка, без да се “крадат” други артериални басейни;
• Така наречената 3H-терапия, включваща въвеждане на разтвори на албумин, реополиглюкина, прясно замразена плазма, поддържане на броя на систоличното налягане не по-ниско от 120 mm Hg. Чл. преди операцията и в рамките на 180-200 mm Hg. Чл. след него (преднизон, норепинефрин, течна инфузия);
• Ангиопластика и стентиране за възстановяване на притока на кръв през съдовете на мозъка.

Последиците от субарахноидалното кръвоизлив винаги са много сериозни и са свързани предимно с локализацията на патологичния процес в черепната кухина, увреждане на зоните на мозъка. Смъртността през първия месец от началото на заболяването достига 40%, а при пациентите в кома - 80%. Много пациенти дори след навременно хирургично лечение продължава неврологичен дефицит. Освен това е необходимо да се вземе предвид вероятността от рецидив, смъртност и тежко увреждане, след което са неизбежни дори при относително благоприятен ход на първичното кръвоизлив.