Епилепсия. Принципи на лечение.

Терапевтичният аспект на епилептичния проблем е един от най-важните и най-трудни. През последните десетилетия в клиничната практика бяха въведени десетки нови ГЗД. Разбира се, това значително разширява възможностите на лекарствената терапия за епилепсия, но поражда и редица нови проблеми, главното от които е лекарственото взаимодействие: индукция или, напротив, инхибиране на едно лекарство от други, стимулиращи, адитивни, положителни и отрицателни взаимодействия.

Основен принос за проблема с епилепсията е въвеждането в клиничната практика на методи за определяне нивото на АЕП в кръвния серум.

Като цяло стратегията за лечение на епилепсия не се е променила през последните години: ранно начало, сложност, приемственост, продължителност, приемственост. Тактиката обаче е претърпяла известни промени. Основното е все още максималната индивидуализация на терапията.

Терапевтичният аспект е тясно свързан с диагностичния. Когато се лекува пациент с първи припадък, първо трябва да се реши кои гърчове са епилептични или неепилептични. Проблемът с диференциалната диагноза на епилептични припадъци с неепилептични, особено демонстративни (т.нар. Псевдо-припадъци), а понякога и други (пароксизмални форми на мускулна дистония на първо място) е много труден. В най-големите клиники в света се използват видео и електроенцефалотерапия.

Разгледайте тактиката на лечение на отделни форми на епилепсия и епилептични припадъци.
Фебрилни припадъци, респираторни пристъпи, парасомнии трябва да се разглеждат като рискови фактори за епилепсия. Те могат да изискват назначаването на AED, ако има няколко други рискови фактора.

Ако се установи, че настъпва епилептичен припадък, е необходимо да се изключи настоящият церебрален процес (мозъчен тумор, абсцес и др.). За да направите това, в допълнение към медицинския преглед на пациента, включително неврологичен статус и електроенцефалография (ЕЕГ), ехоенцефалоскопия и компютър (и, ако е необходимо, магнитен резонанс на главата). Ако сегашният церебрален процес бъде изключен, следващата стъпка в диагностичния и терапевтичния алгоритъм трябва да бъде да се реши дали да започне или не антиепилептична лекарствена терапия. Това също може да доведе до значителни трудности. Нищо чудно, че Международната лига срещу епилепсия има специална комисия за първия епилептичен припадък. За съжаление той не разработи недвусмислени препоръки. Въз основа на нашия опит можем да препоръчаме двустепенен подход:
1. Първо, трябва да разберете дали първият епилептичен припадък е бил спонтанен или провокиран. При такива провокационни фактори като висока температура (фебрилни конвулсии при деца), лишаване от сън, алкохолизъм, гледане на телевизия, не трябва да бързате да определяте АЕП, а да направите всичко, за да предотвратите провокационни фактори. Така при фебрилните заболявания при децата е необходимо да се предписват антипиретици. При телевизионен пристъп ролята на телевизионната експозиция се потвърждава лесно от енцефалографията: под въздействието на ритмични светлинни вълни в ЕЕГ, епилептичната активност се появява редовно. В тези случаи трябва да се препоръчва да гледате телевизия от разстояние най-малко 3 m или да използвате телевизор с малък екран (по-малък от 25 cm диагонално). Абсолютно надеждно гледане на телевизионни програми с едно око, за което практическото използване на очила с екран върху едно от лещите.
Когато провокира атака с лишаване от сън, пациентът трябва стриктно да спазва режима на сън при събуждане, да елиминира липсата на сън, забранено е да се работи през нощта. Пациентът трябва да бъде под наблюдение и е необходим и динамичен електроенцефалографски мониторинг.

Трябва да се подчертае, че наличието на епилептични изхвърляния в ЕЕГ при пациенти без епилептични припадъци не може да се счита за причина за започване на антиепилептично лечение, тъй като, на първо място, диагнозата епилепсия е клинична (много пациенти с епилептични припадъци в ЕЕГ нямат епилептични прояви) и второ, афоризмът е справедлив: необходимо е да се лекува пациента, но не и енцефалограмата. Наличието на епилептична активност при ЕЕГ при лица без припадъци трябва да се разглежда като рисков фактор за епилепсия. Тези хора се нуждаят от динамично наблюдение.
2. Втората стъпка в алгоритъма на лекарските действия в случаите, когато се диагностицира първият непровокиран епилептичен припадък, трябва да бъде решение за тактика на изчакване или започване на антиепилептична лекарствена терапия. Както вече споменахме, няма конкретни препоръки по този въпрос.

Рискови фактори за епилепсия. Основните рискови фактори са: обременена перинатална анамнеза, органично увреждане на мозъка в постнаталния период (травматично увреждане на мозъка, менингит и др.), пароксизмални състояния в детството (фебрилни припадъци, афективно-респираторни конвулсии, нощни страхове и кошмари), забавяне на развитието, наличие на фокални неврологични симптоми епилептична активност в ЕЕГ.

При няколко рискови фактора антиепилептичното лечение трябва да започне незабавно.

В случай, когато се вземе решението за започване на лечението, следващата стъпка зависи от вида на припадъка и формата на епилепсия.
Ако се окаже невъзможно да се определи, средствата за първи избор са соли на валпроева киселина, които могат да се използват практически без риск от неблагоприятни ефекти върху определени видове гърчове и в същото време са потенциално високо ефективни при идиопатична епилепсия с абсани и / или генерализирани припадъци, значителна ефективност при частични гърчове.

Обикновено се използва натриева сол на валпроева киселина Depakine, Convulex, апилепсин, ацедипрол и др., Или калциева сол (convulsart). Дозите на 1 kg телесно тегло на ден варират значително от 15 до 50 mg. Понякога има странични ефекти: наддаване на тегло, стомашно-чревни нарушения.

Ако е възможно да се определи вида на припадъка и формата на епилепсия, се избира подходящ AEL.

Така, при генерализирани неконвулсивни гърчове (пристъпи на краткотрайни секунди на дезактивиране на съзнанието с прекъсване на действието, понякога ръчно разбъркване, мърморене и др. С елементарен автоматизъм) с наличието на характерен ЕЕГ модел на пикови вълни от 3 Hz комплекси от първия етап е валпроат, втори сукцинимид: етосуксимид, пинолепсин, суксилеп. Дозите на 1 кг телесно тегло са 15-40 мг на ден. Основните странични ефекти на стомашно-чревния тракт: болка в епигастралната област, гадене, по-малко повръщане и др.

При генерализирани конвулсивни припадъци при пациенти с идиопатична епилепсия, изборът на първа линия е валпроат (депакин), вторият карбамазепин (тегретол, финлепсин), въпреки че има доказателства, че ефективността на карбамазепин може да надвишава тази на валпроат.

Дози на карбамазепин 10-20 mg на 1 kg телесно тегло на ден. Основните нежелани реакции са замаяност, атаксия (нестабилност при ходене), нистагъм и др., Които са много по-слабо изразени при използване на ретард форми (финплсан-ретард 200 mg, 400 mg, тегретол 200 mg, 400 mg). Ако тези лекарства са непоносими или неефективни, лекарствата от следващия избор могат да бъдат фенитоин и барбитурати: фенобарбитал, мейсолин (хексамидин, примидон).

Фенитоин (дифенин, дилантин) се използва в доза от 5-6 mg на 1 kg телесно тегло на ден. Основните нежелани реакции са подобни на тези на карбамазепин. В допълнение, фенитоин често причинява хиперплазия на венците и кървене.

Фенобарбитал (фенобарбитон и метилфенабарбитал в чужбина) се използва в дози от 1,5-3 mg на 1 kg дневно.

Независимо от факта, че при генерализирани припадъци, идиопатична епилепсия, фенобарбитал се отблъсква за 3-4-ия план, той остава първият избор за избор на бебешки конвулсии и епилептичен статус, свързани с внезапното прекъсване на фенобарбитала. Освен това широкото му използване е свързано с ниска цена.

Когато симптоматична епилепсия (известна етиология, потвърждава наличието на фокално увреждане на мозъка) или криптогенна (има огнища, но етиологията на органичните поражения е неизвестна), частичните пристъпи са прости (без промяна на съзнанието), комплексни (с промяна на съзнанието) и вторични генерализирани припадъци (с добавяне на генерализирани припадъци) средство за първи избор е карбамазепин (тегретол, финлепсин). Въпреки това, може би ефективността на карбамазепин не надвишава тази на натриевия валпроат и дифенина.

Обикновено трудно терапевтичен проблем представлява миоклонични епилепсии, в която миоклонус (бързо потрепване на мускулите) е една от основните прояви на заболяването: доброкачествени и тежка миоклонична епилепсия rannedetskogo възрастта, епилепсия с миоклонични отсъствия, миоклонична-астатична епилепсия, ювенилна абсанс епилепсия, mioklonus- епилепсия.

Валпроат (Депакин) е признат като средство за първи избор, клоназепам (дози: 0,1 0,15 mg на 1 kg дневно), антилепсин, а понякога и други АЕП или техните комбинации могат да бъдат ефективни (виж по-долу). За разлика от това, карбамазепин е противопоказан при тези форми на епилепсия.

Понастоящем общоприетата тактика за лечение на епилептични припадъци е монотерапия, т.е. лечение с едно лекарство. При отсъствието на правилния ефект на лекарството от първия избор, преминете към следващия завой на избора. И само ако тези опити се провалят, те предписват комбинация от два, понякога три AED.

Това обаче не е правилно за някои форми на епилепсия, които се отнасят предимно до специфични детски форми. Така че, в случай на детски спазъм (синдром на Уест), характеризиращ се с настъпване на 0.5-1.5 години и особени пристъпи на така наречените пропулсивни гърчове (конвулсии на Салам): най-типичните са възли с хвърлящи ръце в комбинация с характерни ЕЕГ промени (хипоаритмия бавна сноотна активност) ), необходимо е незабавно да се възложат едновременно глюкокортикоиди или АКТХ и АЕП. Често се използва синтетичен аналог ACTH synacthen депо интрамускулно по 1 mg на година от живота на детето (първата инжекция от 0,1 0,2 0,3 mg) на интервали от 2, 3, 5 и 10 дни. Дози на ACTH 20 60 U дневно, преднизон от 2 до 10 mg на 1 kg дневно.

От AEP се предпочита валпроат (депакин) или нитразепам. При резистентни случаи може да помогне интравенозното приложение на имуноглобулин на 0,4 mg на 1 kg дневно.

Следващата форма на епилепсия, при която е обосновано започването на полипрагмазия, е миоклонично-астатната епилепсия при малки деца, при която миоклоничното потрепване най-често се комбинира с падане на детето, понякога с отсъствия или тонични припадъци.

Средството за първи избор е валпроат (депакин). В повечето случаи, обаче, се изисква комбинацията му с етосуксимид и ако има генерализирани конвулсивни припадъци с барбитурати, по-добре е да се използва примидон. Когато се добави отсъствие, ACTH се добавя.

Изключително трудно е да се лекува синдромът на Lennox-Gastaut (дебютна възраст 26 години). Характеризира се с триада от припадъци: конвулсивно тонизиращо, нетипично отсъствие (комбинация от изключване на съзнанието с миоклония на клепачите, периорална мускулатура и генерализирани синхронни пикови вълни 1.5 2.5 2.5 в 1s при EEG и внезапни капки, както и умствено изоставане).
Използва се комбинация от валпроат, карбамазепин и бензодиазепини (нитразепам, клоназепам, клобазам). Повече от три лекарства едновременно с максималната доза не могат да бъдат предписани.

Някои други миоклонични форми на епилепсия, особено епилепсия с миоклонични отсъствия, изискват полипрагмазия. Препоръчва се комбинацията от валпроат (депакин) и етосуксимид. При някои пациенти ефикасна е комбинацията от валпроат с барбитурати (фенобарбитал, примидон) или банзодиазепини (нитразепам, диазепам и др.).
Вигабатрин, ламотригин, окскарбазепин, тиагабин, фелбамат и топирамин са най-обещаващите сред новите АЕП.

Окскарбазепин, вигабитрин, ламотрижин вече са открили най-голяма употреба.
Основният активен метаболит на окскарбазепин се различава от съответния метаболит на карбамазепин с по-малка токсичност, поради което лекарството се понася по-добре.
Vigabatrin (Sabril) има GABA-подобна структура, но се различава по различен начин на действие, упражняващ антиепилептичен ефект чрез необратимо потискане на GABA трансаминазата, като по този начин увеличава съдържанието на GABA в централната нервна система. Vigabatrin практически не претърпява биотрансформация в организма. Това има две важни последствия за клиниката: 1) липса на хепатотоксичност; 2) когато се комбинира с други АЕЛ, вигабатрин не повлиява значително плазмените им нива.

Дози: 20 до 50 mg на 1 kg дневно. Лекарството се предписва за частични и вторично генерализирани припадъци.

Напоследък е показана неговата ефективност срещу най-трудно излекуваните епилептични епизоди на падане, по-специално за синдрома на Lennox-Gastaut.
Ламотригин (lamictal) се отнася до лекарства с различен тип действие, отколкото другите АЕЛ. Той не усилва GABA-медиираното инхибиране, но има подтискащо действие върху възбудителни предаватели (глутамат) или инхибира съответните рецептори.
Лекарството също е най-ефективно при комплексни частични и вторично генерализирани припадъци, както и при епилептични припадъци при деца (на първо място със синдром на Lennox-Gastaut). Дози: 58 ​​mg на 1 kg дневно. При едновременно използване с други антиепилептични лекарства ламотрижин значително съкращава enzimindutsiruyuschih лекарства полуживот (фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин, примидон), но времето на полуживот на ламотрижин значително удължен валпроат, което изисква намаляване на дозата на ламотрижин, защото е изпълнен с явленията на интоксикация.

Трябва да се подчертае още веднъж, че е възможно да се постигнат резултати при предписване на АЕД, адекватни на формата на епилепсия и вида на припадъците, само с използване на подходящи дози, коригирани чрез контролиране нивото на лекарството в кръвта. Необходимо е да се започне лечение с малки дози, които се увеличават постепенно.
Заболяванията на жлезите с вътрешна секреция могат да имат определен ефект върху епилептогенезата. Така, кортизол, естрадиол, тироидни хормони имат проконвулсивен ефект, а прогестерон, тестостерон и кортикостерон са антиконвулсанти.

Епилепсията при жените е независим проблем. Тук трябва само да посочим епилепсията на катамениуса, при която припадъците са свързани с менструалния цикъл, който най-често се проявява перимензивно. Като адюванти, диакарб се предписва за 5 дни преди менструацията по време на менструалния ден (премахва калия, необходимо е да се комбинира с калий-съхраняващи средства), пресгин 100 mg 2-3 пъти дневно през същия период, или от 4 до 9 ден менструалния цикъл на кломофен-цитрат, нормализиращ секрецията на екстрадиол.
От неепилептичните помощни средства, в допълнение към споменатите, трябва да се споменат серотонинови прекурсори (L-триптофан и 5-хидрокситиптофан), които могат да бъдат полезни при миоклонични форми на епилепсия. Диакарб е показан и при деца с припадъци на фона на синдрома на вътречерепна хипертония (потиска секрецията на гръбначно-мозъчната течност).

Дозите AEP трябва да се увеличават постепенно за 13 седмици за лекарства с бърза биотрансформация и 34 седмици за лекарства с бавен метаболизъм.
При наличие на признаци на интоксикация се предписват големи дози мултивитамини, те увеличават честотата на прилагане на дневната доза AEP, само ако тези мерки не са ефективни, намаляват дозата на AEP.
Усложненията изискват премахване на съответното лекарство (хепатит, апластична и мегалобластна анемия, панцитопения, лимфопатия, тежък гингивит, увреждане на бъбреците).

Не само специфичните форми на епилепсия, но и частичната симптоматична и криптогенна епилепсия могат да бъдат трудно излекувани. Причините могат да бъдат в конкретния случай (висока активност на епилептичния фокус, мезобазална локализация, наличие на няколко огнища, брутно органично увреждане на мозъка и др.) И при погрешни действия на лекаря, най-често при избора на неподходящи лекарства, предписване на неподходящи дози, неразумни полипрогментации и др.

Ако не е възможно да се контролира нивото на AEP в кръвния серум, дозата трябва внимателно да се повиши до субтоксично, ако е необходимо и след това леко да се намали. Тя може също да спомогне за увеличаване на честотата на приемане на дневната доза AEP, назначаването на спомагателни лекарствени действия.
При чести конвулсивни припадъци временното (до 10 дни) приложение на хепарин (10 000 IU под кожата на корема 2 пъти дневно под контрола на времето на кървене) може да допринесе за облекчаване на обострянето, тъй като според нашите данни в тази ситуация обикновено се наблюдава латентен DIC. активираща епилептогенеза.

Имуносупресията не е рядко явление, което се отнася предимно до детските спазми, Kleffner-Landau и Lennox Gasto синдроми, и следователно временното използване на преднизолон глюкокортикоиди, дексаметазон и др. Може да бъде ефективно.

Когато е трудно да се прояви симптоматична и криптогенна епилепсия, в кръвта се открива високо ниво на циркулиращи имунни комплекси и следователно се използват хемосорбция и плазмафереза.

При тежки форми на миоклонусепси, употребата на пирацетам при доза до 50 mg на килограм на ден се посочва като допълнително средство. Лекарството може да се предписва само за миоклонична епилепсия.

Премахването на AEP започва не по-рано от 2-3 години отсъствие на епилептични припадъци, като се вземат предвид и данните от ЕЕГ чрез намаляване на броя на AEP (с полифрагма) и постепенно дозиране за период от 1-2 години. ЕЕГ има допълнителна стойност. В същото време, за да се избегне нарушаване на лекарствената ремисия, е забранено да се анулира АЕП за 3 дни, за да се следи динамиката на лечението или експертните цели. Премахването на AEP с кратък полуживот (полуживот) може да се извърши за не повече от 12-18 часа.

Опасното третиране на традиционните лечители, психическото лечение е абсолютно противопоказано.

Определена трудност е проблемът за замяна на някои антиепилептични лекарства с други.
В допълнение към клиничните рискови фактори бяха подчертани и фармакокинетичните фактори: ниска разтворимост във вода, тясна терапевтична ширина, нелинейна фармакодинамика. Колкото по-малко рискови фактори, толкова по-благоприятна е замяната.

Също така трябва да се подчертае, че ако има сравнително рядко и безвредно за пациента и околните припадъци, просто частично и комплексно, без падане и автоматизация на действието, при отсъствие на прогресия на заболяването, не е необходимо да се гарантира тяхното елиминиране на всяка цена, като се има предвид вече споменатия отрицателен ефект на АЕД върху организма, особено големи дози и полипрогназия.

Като цяло, ефективността на лечението на епилепсия в момента достига 67-80% в квалифицирани ръце.

Принципи на лечение на епилепсия

Епилепсията е хронично заболяване на мозъка, което се проявява с тенденция към периодични конвулсивни припадъци и промени в психичната личност. Диагнозата "епилепсия" може да бъде поставена след първия припадък. Без подробен клиничен преглед и само въз основа на оплаквания, не се прави диагноза.

причини

Генетичната предразположеност и наследяване играят важна роля в развитието на епилепсия. Така че, ако родителите страдат от болестта, детето е по-вероятно да развие болестта. Честотата на епилепсия в семейството с болни родители е от 5% до 45%.

В допълнение към наследствеността, придобитите фактори играят роля при формирането на фокуса. Причини за епилепсия през живота и пренатални:

• увредено развитие на мозъка по време на образуването на плода;
• хипокампална склероза;
• мозъчно-съдови патологии: атеросклероза, артериовенозни малформации;
• наранявания на главата;
• мозъчни тумори и кисти;
• невродегенеративни заболявания;
• прехвърлени инфекциозни заболявания;
• въздействието на остри интоксикации: алкохолици и наркомани са по-склонни към припадъци, отколкото здравите хора.

диагностика

Диагностика на епилепсия включва инструментален, общ клиничен и психологичен преглед. Инструментална - това е електроенцефалография, клинична - това е преглед от лекар и директен разговор с него, и психологически - разговор с психолог и психодиагностика, както и преминаването на въпросници и тестове.

Изследователски методи

Електроенцефалография - "златният" стандарт при диагностицирането на епилепсия. Мозъкът образува електрическа активност, която се изразява в различни ритми. По време на епилепсия и по време на ремисия, вълновата активност на мозъка се променя и това може да се види на ЕЕГ. ЕЕГ при епилепсия се характеризира с такива явления, които се наричат ​​епилептиформни:

1. изхвърляния на шипове;
2. комплекси от вълни с шипове и полиспик вълни;
3. остри вълни;
4. hypsarrhythmia;
5. заточени потенциали по време на сън;
6. шипове;
7. ритмични средновременни вълни.

В допълнение към електроенцефалографията, магнитният резонанс и компютърната томография имат диагностична стойност.

Общият клиничен преглед включва преглед и изследване на лекар. Епилептолог или невролог е помолен да опише психологическото състояние преди и след атаката и кога започва. Отговорите на роднините играят роля, тъй като именно те виждат какво се случва с пациента по време на атака: самият пациент губи съзнание в този момент.

Психодиагностиката включва изучаването на когнитивните функции. Когато епилепсията променя личността: човек става отмъстителен, каустичен и ироничен. Дисфорията често се появява в емоционалната сфера. Мисленето става твърдо, заседнало, детайлно. За епилептиците е трудно да отделят основното от вторичното. Бавно обърнете вниманието. Пациентите са склонни да се концентрират върху емоционално значими неща за дълго време. Например, дълго време епилептиците помнят престъпления.

Методи за лечение

Принципи на лечение на епилепсия:

• Назначаването на антиепилептични лекарства.
• Определяне на необходимостта от диета.
• Неврохирургична корекция на заболяването.
• Социално-психологическа рехабилитация на пациенти и семейства.

Лекарите в лечението на епилепсия са такива цели:

1. изтръпване на крампите;
2. предотвратяване на повторение на нова атака;
3. намаляване на продължителността на атаките;
4. намаляване на броя на страничните ефекти от приема на лекарства;
5. възстановяване на умствените функции или предотвратяване на тяхната деградация.

лечение

Лечението на епилепсия има следните принципи:

• Индивидуалност. Дозата и режимът се избират индивидуално за всеки пациент.
• Сложността. Препоръчително е да се използват лекарства с комбиниран ефект, които имат комплексен ефект върху гърчовете и умствената сфера на пациента. Метаболитни агенти, резорбционна терапия и лекарства за дехидратация също се предписват с антиконвулсанти.
• Непрекъснатост. За успешното лечение на епилепсия, като правило, се предписва монотерапия - доживотен прием на едно лекарство. Тя трябва да се приема постоянно, според режима. С изтеглянето на средствата се увеличава рискът от епилептични припадъци.
  Въпреки това, 70% от пациентите получават монотерапия, 25% - битотерапия (две лекарства) и 5% - тритерапия (три лекарства).
• Своевременност. Един припадък без специфична причина (стрес, психически стрес) не се нуждае от антиепилептична терапия.
• Постепенно. Лечението започва с минимална доза антиконвулсанти. С течение на времето дозата се увеличава до пълното елиминиране на пристъпите. Дозата се изчислява върху теглото и възрастта на пациента.

Въпреки това, основният принцип на лечение на епилепсия е максималната ефективност с минимални странични ефекти.

Лечението на епилепсия при възрастни включва приемането на такива антиконвулсанти:

1. валпроат;
2. карбамазепин;
3. benzodeazepiny;
4. барбитурати;
5. сукцинимиди.

Абсорбционна терапия: хиалуронидаза, бииохинол. Дехидратационна терапия: магнезиев сулфат, разтвор на декстроза 40%, фуроземид. Метаболитна терапия: ноотропни лекарства, витамини, билкови лекарства, фолиева киселина.

диета

При лечение на епилепсия се използва кетогенна диета. Лекарите са открили, че храненето с тази диета намалява риска от епилептични припадъци при деца и някои възрастни. Основната позиция на кетогенната диета е ниското съдържание на въглехидрати в храни с високо съдържание на мазнини.

Кетогенната диета включва такива продукти:

• масло;
• бекон;
• крем с високо съдържание на мазнини;
• растително масло;
• майонеза.

Диета само в случаите, когато лекарствената терапия не дава ефект - тялото образува резистентност към антиконвулсанти.

оперативен

Хирургичното лечение се използва само в такива случаи:

1. Симптоматичната епилепсия се появява на фона на структурен фокус в мозъка.
2. Честотата на епилептичните припадъци е повече от два пъти месечно. Атаките водят до дезадаптация на пациента, нарушават неговите умствени способности.
3. Образува резистентност към антиепилептична терапия при приемане на поне четири лекарства.
4. Епилептичните огнища се срещат в области на мозъка, които не носят жизнени функции.

Целта на операцията е да се намали честотата на конвулсивните припадъци и да се подобри качеството на живот на пациента.

Социален и психологически

Това третиране се състои от следните позиции:

• Социално-педагогически аспекти. Те са насочени към адаптиране на пациента към обществото, към формиране на личностни качества и развитие на жизнената позиция.
• Психологическа рехабилитация. Тя е насочена към възстановяване на намалените умствени функции и формирането на емоционална и волевата стабилност.

Профилактика на ефекти при епилепсия:

1. достатъчно сън;
2. премахване на лошите навици, физическо и емоционално претоварване;
3. избягвайте прегряване на слънцето, хипервентилация и помещения с високи температури;
4. намаляване на времето, прекарано пред телевизора.

ГЛАВА 10. ЕПИЛЕПСИЯ

Епилепсията (в превод от гръцки - "епилепсия") е полиетично заболяване, причинено от увреждане на мозъка; характерни са повтарящи се припадъци със и без загуба на съзнание; Често има промени в личността.

Епилепсията е една от най-честите прояви на патологията на нервната система. Честотата на епилепсията е 30-50 на 100 000 население (0,05%).

Броят на пациентите с епилепсия в света е около 30 милиона души. От тях, в Европа - 3 милиона, в САЩ - 4 милиона, в Русия - 500 хиляди души. Всяка година в Русия 54 хиляди души се разболяват от епилепсия.

Дългият период на протичане на заболяването, честата поява на припадъци, причинени от нежеланието на пациента да бъде лекуван, несистемна, недостатъчно квалифицирана или неквалифицирана помощ от лекари или случайни хора водят до епилептицизиране на мозъка, т.е. до появата на множество епилептични огнища, свързани помежду си в системата. Резултатът от всичко това може да бъде увеличаване на пристъпите, появата на техните генерализирани видове, намалена интелигентност и появата на психични разстройства.

Етиология и патогенеза

Според етиологията се отличава симптоматична и идиопатична епилепсия. При симптоматична епилепсия е известна вероятната причина за гърч, която може да се елиминира с помощта на специфично лечение. Говори се за идиопатична епилепсия кога

Те не намират някаква конкретна причина (приблизително в 75% от пациентите на млада възраст и по-рядко при деца под 3-годишна възраст). Идиопатичната епилепсия настъпва на възраст 2-14 години.

При повече от половината от случаите, първият припадък настъпва преди 20-годишна възраст. При новородените и бебетата най-честите причини за припадъци са тежка хипоксия, дефекти на генетичния метаболизъм, анормално развитие на мозъка и перинатални мозъчни увреждания (невроинфекции, наранявания и др.).

При деца припадъците могат да бъдат причинени от инфекции на мозъка и преди всичко с менингит, енцефалит и абсцеси. Възпалителната етиология като причина за епилепсия продължава при хора от други възрастови категории.

Травматичната мозъчна травма е основна причина за епилепсия в ранна възраст. Нещо повече, при 2/3 от пациентите епилептичните припадъци се появяват в рамките на една година след травматично увреждане на мозъка, а в други се появяват пристъпи в по-късен период.

Цереброваскуларните заболявания са честа причина за епилепсия при пациенти над 50-годишна възраст. Приблизително 30-40% от пациентите с мозъчни тумори имат епилептични припадъци в клиничната картина. Най-често се срещат с повърхностни тумори.

Важи за генетична предразположеност. По този начин, по-висок риск от развитие на гърчове при пациенти с обременена фамилна анамнеза за епилепсия.

Причините за припадъци могат да бъдат метаболитни нарушения (хипогликемия, хипопаратироидизъм, фенилкетонурия), излагане на токсични вещества (камфор, хлорохин, стрихнин, олово, алкохол, кокаин), мозъчна хипоксия (синдром Adams-Stokes, синдром на сънна синус, обща анестезия, отравяне въглероден оксид, задържане на дъха), абнормно развитие на мозъка, мозъчен оток (хипертонична енцефалопатия, еклампсия), травматично увреждане на мозъка (фрактури, родова травма), анафилаксия (алергия към чужди серуми или лек) наркотици). Припадъците също могат да бъдат една от проявите на симптоми на абстиненция при хроничен алкохолизъм и продължителна употреба на хапчета за сън, транквиланти и лекарства.

Въпреки успеха на генетиката, биохимията, въвеждането в клиничната практика на нови методи за диагностика, при около 2/3 от пациентите с епилепсия не е възможно да се установи етиологичен фактор

Ся. Единственият припадък, придружен от загуба на съзнание и тонични конвулсии, не показва епилептична болест. Това може да е синдром или симптом на друго заболяване. Например, при пациенти с туморна или съдова патология, след хирургично отстраняване, епилептичните припадъци могат да изчезнат. В този случай епилептичните припадъци са симптом на заболяването. Установяването на епилептично заболяване се наблюдава в продължение на дълъг период (най-малко 3-5 години) на наблюдение с задълбочен клиничен анализ на естеството на гърчовете и допълнителни изследователски методи (динамика на ЕЕГ, течни изследвания с откриване на епи-тест, КТ, МРТ, PET). Отличителни признаци на епилептични припадъци:

• внезапността на техния външен вид и прекратяване;

Най-важните причини за епилептичен припадък са:

• бързо изтегляне на антиконвулсанти;

• приемане на алкохол в каквато и да е форма и количество;

Причини, провокиращи епилептичен припадък, могат да бъдат стресови ситуации, възбуда, бързо променящ се температурен фактор, алергии, внезапни звуци, ефекти на някои лекарства.

Необходимо е да се избягва бърза смяна на осветлението, светлинни мигания, както и трептене на предмети извън прозорците на движещи се превозни средства, главно при каране във влак.

През 1969 г. е приета Международната класификация на епилептичните припадъци. Има частични припадъци, характеризиращи се с локално начало и генерализирани припадъци, които се характеризират с двустранно симетрично начало.

Частични гърчове възникват в резултат на прекомерно фокално отделяне на неврони. ЕЕГ показва локална епилептична активност. Частичните припадъци може да са в нарушение и без увреждане на съзнанието.

Генерализираните припадъци засягат двете полукълба на мозъка и причиняват внезапна загуба на съзнание в самото начало.

Класификация на частичните гърчове

• с моторни знаци;

• със соматосензорни или сензорни симптоми (прости халюцинации - светкавици, звуци);

• с вегетативни симптоми (дискомфорт в епигастриума, бледност, изпотяване, зачервяване на кожата, пилоерекция, разширяване на зеницата);

• с психични симптоми (нарушаване на по-високите мозъчни функции).

При прости частични припадъци не се наблюдава загуба на съзнание.

За сложни парциални припадъци е характерно известно увреждане на съзнанието. В същото време пациентът може да изглежда съзнателен, но само частично разбира какво се случва в околната среда и не може да възпроизведе този инцидент в бъдеще. Усложнени парциални припадъци възникват при всяка възраст, но при повечето пациенти първата припадъка се случва преди навършване на 20-годишна възраст. В този случай обикновено има локално увреждане на темпоралния или предния дял. Припадъкът често започва с аурата. Аурата може да се появи под формата на гадене или дискомфорт в стомаха, слабост или замайване, главоболие, афазия, изтръпване на устните, език, усещане за налягане в гърлото, болки в гърдите или проблеми с дишането, дискомфорт в устата, сънливост, необичайно възприемане на околната среда, усещания, че всичко наоколо е непознато, ново, странно, състоянието на „вече видяни“, „вече чути“, слухови или обонятелни халюцинации.

Продромалните симптоми включват също тревожност, чувство за необичайно състояние. Тези продроми се появяват няколко часа или дни преди припадъка. В ЕЕГ се регистрират патологични изхвърляния в един от темпоралните дялове. Отбелязват се нарушения на съзнанието и неадекватни, недостатъчно насочени автоматизирани движения (дъвчене, ухапване на устни, събличане на обществено място и др.).

В някои случаи патологичните фокални изхвърляния при прости или сложни парциални припадъци могат да се разпространят през мозъка и да предизвикат появата на генерализирани тонично-клонични припадъци. Този тип припадъци се нарича вторично-генерализирани парциални припадъци.

• прости частични припадъци, които се превръщат в генерализирани;

• комплексни парциални припадъци, превръщащи се в генерализирани;

• прости частични припадъци, превръщащи се в комплекс с последващо развитие в генерализиран тонично-клоничен.

При генерализирани припадъци участват и двете полукълба на мозъка. Двустранните промени се записват в ЕЕГ. Съзнанието се губи в самото начало на припадъка. Аура и фокални двигателни прояви отсъстват.

Тези припадъци включват:

Отсъствието обикновено настъпва на възраст 4-12 години (на възраст над 20 години - много рядко). Характеризира се с кратко увреждане на съзнанието, обикновено не повече от няколко секунди. Дете в изправено или седнало положение умира с поглед, насочен към която и да е точка, спира да говори и не чува какво му се казва. След това също внезапно продължава своята дейност. Честотата на гърчовете е или много рядка, или повече от 100 пъти дневно. Absansam никога не се предшества от аура. Те имат кратка продължителност, започват и завършват внезапно.

Миоклоничните припадъци са внезапни, кратки, неочаквани мускулни контракции, които съвпадат във времето с епилептична активност на ЕЕГ. Те могат да покрият цялото тяло или да присъстват в лицето, крайниците или торса.

При клонични и тонични припадъци пациентите губят съзнание, попадат на земята. Клинично идентифицирайте клоничен и тоничен ефект

кал припадъци. Тоничните припадъци се срещат по-често по време на сън и имат продължителност до 10-30 сек.

Тонично-клоничните припадъци възникват внезапно, вълнението обхваща целия мозък, пациентът губи съзнание и пада на земята. По време на началната тонична фаза на конвулсиите се наблюдава едновременно свиване на скелетните мускули, което води до появата на генерализирана ригидност. Свиването на диафрагмата и гръдните мускули води до епилептичен вик. Очите са обърнати във всяка посока, пациентът ухапва езика си. Тоничната фаза се заменя с клонични трептения на главата, лицето и крайниците, след това настъпва мускулна хипотония и пристъпът спира, често със сфинктерна релаксация, уринарна инконтиненция, фекалии. Съзнанието след припадък е объркано. Пациентът спи няколко минути или часове.

Атоничните пристъпи възникват на възраст от 2-5 години. Припадъците са много къси, с продължителност до 1 минута. Съзнанието се губи. Детето изведнъж "отслабва" краката, той пада.

Има кортикално и подкорково разположение на епилептични огнища. Повърхностни, или кортикални, епилептични огнища се срещат по-често при пациенти с травматични мозъчни травми, по-рядко при възпалителни процеси на мозъка и в съдова патология. Подкорковите огнища се срещат по-често в перинаталния период, в съдовата патология, възпалителните процеси на мозъка и по-рядко при травматична мозъчна травма.

Възможни са фокални неврологични симптоми в зависимост от локализацията на епилептичния фокус (Таблица 10-1).

При епилептичен статус, гърчове с двигателни, сетивни или ментални прояви следват помежду си и в интервалите между тях пациентът не се връща в съзнание. Продължителността на статуса на големия гърч е няколко часа или дни; Завършването е фатално. Това се случва спонтанно или с внезапно отменяне на антиконвулсанти.

Епилептичният припадък винаги е амнезиран.

Частична непрекъсната епилепсия (epilepsia partialis continua), описана от A.Ya. Kozhevnikov - рядка форма на фокални двигателни припадъци, обикновено вълнуваща ръка или лице. припадъци

Таблица 10-1. Фокални прояви на парциални припадъци в зависимост от местоположението на мозъчното увреждане

Локализирано мускулно потрепване

Челен лоб (двигателна зона на кората на мозъка)

Локализирано изтръпване или изтръпване

Париетален лоб (сензорна зона на кората на мозъка)

Дъвчене или ухапване на устни

Предната част на темпоралния лоб

Антеромедиална област на темпоралния лоб

Визуални халюцинации (сложни образи)

Визуални халюцинации (светкавица, фотосесии)

Комплексно поведенчески (психомоторни) автоматизъм

един след друг с интервал от няколко секунди или минути, продължителност - няколко дни и седмици.

Има няколко разлики в пароксизмалните нарушения при поражението на дясното и лявото полукълбо.

С поражението на дясното полукълбо, самият пациент разказва за своите чувства и преживявания след напускане на пристъпа. По време на атаката поведението и външният вид на пациента не са информативни: той е бавен, неактивен или обездвижен. Характеристиката на пароксизма е много субективна. С поражението на лявото полукълбо, пациентът след атака, като правило, не помни нищо. Той не може да каже на лекаря за преживяванията, действията, извършени от него по време на отсъствието или здравото състояние на съзнанието. Лекарят може да получи информация за пациента само от наблюдатели, които са близо до пациента по време на атаката (характерният припадък е по-обективен).

Клиничният отговор по време на атаката е различен. С поражението на дясното полукълбо се случват преходни нарушения на възприятието на околния свят и на себе си (психосензорни)

stroystva). При поражение на лявото полукълбо - нарушения на речта и свързаните с тях психични процеси (вербално мислене, памет), моторно поведение (психомоторни нарушения).

В момента на атаката, пациент с лезия на дясното полукълбо се връща напълно към миналото си време, понякога много отдалечен. При поражението на лявото полукълбо активността на пациента започва в сегашното време и завършва в бъдещото време.

Пациент с лезия на дясното полукълбо се отделя от реалния външен свят и пациент с лезия на лявото полукълбо се обръща към него от действията си.

Извън атаката може да се представи като възстановяване на пълния обем на съзнанието, поради нормализиране на психомоторната сфера при пациенти с лезии на лявото полукълбо, и поради нормализиране на психосензорната сфера при пациенти с лезии на дясното полукълбо.

Амнезия за атака, като правило, се образува, когато е засегната дясната хемисфера.

Има разлики в халюцинациите и преходни емоционални смущения. В патологията на дясното полукълбо са особено важни обонятелни, вкусови, зрителни, слухови халюцинации и въздействия на страдания, ужас; с поражението на лявото полукълбо - вербални (вербални) халюцинации и въздействия на тревожност, объркване.

Епилептичните припадъци трябва да бъдат диференцирани от истеричните припадъци, които възникват по време на истерична невроза (конверсионно разстройство).

Истеричният припадък обикновено се развива след неприятни преживявания, кавги, а понякога и поради прекомерното безпокойство на близки за благосъстоянието на пациента. Първоначално като реакция на емоционални смущения има неприятни усещания в областта на сърцето, усещане за сърдечен ритъм, чувство за липса на въздух, „преместване“ на бучката в гърлото („истерична бучка“). Пациентът пада, има по-често конвулсии от тонизиращо естество, но са възможни и клонични или тонично-клонични. Крампите често са сложни движения. По време на припадък лицето на пациента става червено или бледо, но не и синкаво или пурпурно-синкаво, както при епилепсия. Очите са затворени, когато непознати се опитват да отворят пациента още повече.

мига клепачите. Реакцията на учениците към запазената светлина. Пациентите често разкъсват дрехите си, бият главите си на пода. Конвулсивният припадък често се предшества от плач или плач и смях в същото време. По време на изземване, стене или крещи няколко думи. Конвулсии никога не се случват в спален вагон. Когато падате, обикновено няма синина или ухапване на езика (обаче може да има ухапване на устна или буза). Съзнанието е спасено. Пациентът си спомня пристъпа. Няма неволно уриниране, няма сън след припадък. Много по-често припадъците са по-слабо изразени от епилептични, пациентът седи или лежи, започва да плаче или да се смее, като произвежда серия от случайни движения с крайниците, най-вече с ръце. Жестовете могат да бъдат театрални с опит да разкъсат косата си, да почесат тялото си, да разпръснат обекти, които идват на ръка. Пациентите могат да останат неподвижни за известно време.

Диагностика на епилепсия с помощта на допълнителни методи на изследване

Освен подробен разказ за очевидци на нападението, ЕЕГ в интеротичния период е от голямо значение. При ЕЕГ се откриват сравнително симетрични вълни и бавна (4-7 за секунда) активност. Когато отсъства възникнат комплекси "връх-вълна", следните с честота от 3 в секунда. По време на психомоторни припадъци в интертикалния период често има епилептична активност (пикове и бавни вълни) в темпоралния лоб. Приблизително 15% от пациентите в интерикталния период не показват патология на ЕЕГ. Въпреки това, в повече от 20% от случаите характеристиките на епилептична активност върху ЕЕГ се откриват при практически здрави хора, които не са имали епилептични припадъци. Очевидно хората с конвулсивна готовност на мозъка (според ЕЕГ) по-често имат епилептични припадъци след травматични мозъчни увреждания, невроинфекции, съдови лезии на мозъка.

Диагностиката на епилепсия с помощта на ЕЕГ до момента представлява сериозни затруднения, въпреки използването на съвременни методи. Чрез EEG записват активността на нервните клетки. При пациенти с епилепсия, записите на електроенцефалограмите показват специфични промени (епилептична активност) под формата на разряди на остри вълни и вълни с висока амплитуда. Така че, с

Генерализирани пристъпи на ЕЕГ възникват групи от широко разпространени пикови вълни във всички части на мозъка. В случай на фокална епилепсия, патологичните промени се наблюдават само в записи от определени локални области на мозъка.

В ЕЕГ картината, по време на ритъмните абсцеси, се появяват ритмични (3 в секунда) комплекси ("пикови вълни"). При миоклонични конвулсии на ЕЕГ се появяват множество пикови вълнови комплекси. При тонично-клонични конвулсии често се повтарят (обикновено 10 в секунда) пикови натоварвания, а по-късно - множество комплекси с пикови вълни.

ЕЕГ позволява не само да изясни вида на гърчовете, но и да оцени ефективността на лечението и да даде подходящи препоръки.

Този метод на изследване на мозъка се извършва с помощта на рентгенови лъчи. Пациент се приема серия от снимки на мозъка в различни равнини, което прави възможно получаването на образ на мозъка. След обработката на рентгеновите данни на компютър се получава образ на мозъка под формата на анатомични раздели, които позволяват да се разглеждат на различни нива. Използвайки този метод, е възможно да се диагностицират тумори, калцификации, мозъчна атрофия, хидроцефалия, кисти, деформации и дислокация на мозъка. Някои от тези патологични образувания могат да причинят епилептични припадъци.

MRI е един от информационните методи за диагностициране на мозъчната патология. Този метод се основава на ядрено-магнитен резонанс, който е физическо явление, основаващо се на свойствата на някои атомни ядра, когато се постави в силно магнитно поле, за да абсорбира енергията в радиочестотния диапазон и да излъчи след излагане на радиочестотен импулс. Така, когато се използва този метод, рентгеново лъчение не се използва, следователно е възможно изследване дори при бременни жени.

ЯМР позволява изследване на плътността на мозъка в различни части на мозъка и откриване на области с исхемично, хеморагично и кистозно увреждане на рубците, особено в среднобазалните части на фронталните и темпоралните дялове. Тези участъци на мозъка често са зоната на локализация на епилептичната активност (Фиг. 10-1).

Фиг. 10-1. Магнитно-резонансна томография, Т_аз-Глиозно-модифициран участък на левия хипокампален зъб (епилептичен фокус): а - странична проекция; b - директна проекция

Този метод ви позволява да оцените функционалното състояние на мозъка, важно е за много неврологични заболявания, които изискват както хирургично, така и медицинско лечение; Също така е възможно да се оцени ефективността на лечението и

предвиждат хода на заболяването. Използвайки тази техника, е възможно да се изследва мозъчния кръвоток, метаболитните процеси в мозъка (метаболизма), тяхната количествена характеристика, както и да се идентифицират туморните процеси в мозъка. Използването на PET при диагностициране на епилепсия е необходимо за идентифициране на огнища с намален метаболизъм, които са причина за развитието на епилептични припадъци. С помощта на този метод може да се проследи и ефективността на предписаното лекарствено лечение (фиг. 10-2, вж. Вмъкната на цвят).

Методи за лечение на епилепсия

Съвременни принципи за лечение на епилепсия:

• елиминиране на причините за развитието на епилептични припадъци;

• изключване на фактори, провокиращи изземване;

• ясно разбиране на вида на епилептичния припадък при даден пациент, динамиката на неговото развитие;

• избор на подходящо лекарствено лечение и проследяване на хода на епилепсията в пациента с течение на времето;

• стриктно спазване на пациентския режим на почивка, работа и хранене.

Първа помощ за конвулсивен припадък

Важно е да запомните, че човек, страдащ от епилепсия, не осъзнава нищо по време на атака и не изпитва никаква болка. Обикновено продължителността на епилептичния припадък не надвишава 2-4 минути. Човек, който наблюдава атака, трябва да проследи всички особености на своето развитие, като не се опитва да ограничи конвулсивните движения със сила, а само за да предпази пациента от възможни наранявания (дръжте главата, леко го обърнете настрани, за да предотвратите попадането на повръщане в дихателния тракт и падането на езика), Няма нужда да премествате пациента от мястото, където е станало нападението. Не се опитвайте да отпуснете зъбите си и да извършите изкуствено дишане или масаж на сърцето. Най-често крампите спират сами за няколко минути. Възможно е да се транспортира пациент или да се спре наблюдението му само след стабилизиране на хемодинамичните параметри (пулс и кръвно налягане) и пълно възстановяване на съзнанието. В случай на развитие на летаргия, слабост, сънливост е необходимо да се позволи на пациента да заспи. Продължителността на съня обикновено не надвишава 1-3 часа.

В случай на рецидив на гърчове или продължителност повече от 5 минути, нараняване (краниоцеребрални и крайни), затруднено дишане след атака, нестабилна хемодинамика, и ако жертвата е бременна, е желателно или дори необходимо да се изпрати пациента в болница.

Ако пациентът има епилепсия в отсъствия, тогава той не се нуждае от помощ по време на атака. Въпреки това е необходимо външно наблюдение по време на атаката, за да се предотврати травма.

Когато се лекува епилепсия с лекарства, трябва да се следват няколко основни принципа. Първият принцип включва използването на лекарства, които селективно действат върху определен тип епилептичен припадък. На тази основа, всички лекарства за лечение на епилепсия могат да бъдат разделени на две групи. Първата група се състои от лекарства, които са най-ефективни при неконвулсивни или леко генерализирани припадъци. Втората група включва лекарства, които са ефективни при частични припадъци (прости и сложни), както и вторично обобщени (Таблица 10-2).

Вторият принцип включва започване на лечение с монотерапия. Проучванията показват, че в този случай гърчовете при повечето пациенти са сравнително добре контролирани, по-добре е да се избере лекарството и неговата доза. В монотерапия, токсичността на лекарството е сведена до минимум, проучването на нивото му в кръвния серум е улеснено, взаимодействието на лекарствата помежду си е изключено.

Прогнозен план за лечение за всеки пациент:

• изключване на предразполагащи към появата на епилептичен припадък (диета с намаление на захарта, течност; придържане към режима);

• приемане на лекарството в съответствие с препоръките на лекаря;

• приемането на лекарството е препоръчително да започне с малки дози (повишаване на дозата трябва да се извършва докато се поддържат припадъци, без странични ефекти и под контрола на нивото на лекарството в кръвния серум);

• при липса на ефект е възможно да се използва второто лекарство от първия ред (след като се избере оптималната доза, първата

Таблица 10-2. Избор на лекарства в зависимост от вида на епилептиката