Интрацеребрален кръвоизлив.

Мозъчен кръвоизлив (интрацеребрален паренхимен кръвоизлив).

Интрацеребрален паренхимен кръвоизлив (ВМС) - изтичане на кръв от съдовото легло в субстанцията на различни части на мозъка (ГМ) с образуване на хематом (ограничено натрупване) или хеморагично (кръвно) накисване.

Кодът за ICD-10 е I61.

Тази кръв е предимно от съдове от артериален тип, по-рядко от венозни. Има не само изолирани ВМС, но и тяхната комбинация с интратекална (епидурална, субдурална, субарахноидна) и интравентрикуларна.

Причини за интрацеребрален кръвоизлив:

• Травматична мозъчна травма (до 0.5% от всички случаи);
• Депресирани фрактури на костите на черепа;
• Хипертония (хипертония) като водеща причина (до 60%) от всички нетравматични кръвоизливи в мозъка;
• Аномалии на съдови стени от вродена природа (ГМ съдова аневризма);
• Възпалителни промени в кръвоносните съдове (васкулит);
• Артериовенозни малформации (вродено присъствие на връзка между артериите и вените, която липсва в нормата);
• Предозиране на лекарства от групата на антикоагулантите или тромболитиците;
• Заболявания на кръвоносната система от придобита природа (полицитемия, тромбоцитопения, левкемия, тъй като често се развиват тромботични и хеморагични усложнения);
• Вродени кръвни заболявания (хемофилия заема специално място, тъй като при това заболяване 20-30% от пациентите с ВМС са причина за смъртта);
• Злоупотреба с алкохол (в основата на развитието на кръвоизлив в мозъка в този случай е нарушение в системата на кръвосъсирване и намаляване на тромбоцитите);
• Прием на наркотици, по-специално кокаин и метамфетамин.

Ако се образува цял хематом, тогава настъпва повишаване на вътречерепното налягане, по време на което се компресират съдовете, захранващи ГМ, причинявайки исхемия на мозъчната област и развитието на оток в тази точка, което допълнително увеличава налягането в черепа. Оформя се така нареченият порочен кръг.
Хематомите в хемисферите на мозъка са разделени на малки (ако кръвоизливът е по-малък от 40 cm3) и голям (ако обемът надвишава 40 cm3).

Кръвоизлив в мозъка и неговите симптоми.

Интрацеребрална хеморагия компютърна томография.

Обикновено симптомите на мозъчен кръвоизлив се появяват внезапно или на фона на нараняване, или със силен физически или психо-емоционален стрес (тогава има усещане за топлина в лицето, болка в главата, обкръжението изглежда в червена светлина) с замъглено "светло разстояние".

Появяват се главоболие и повръщане, а по-късно нарастват дихателните движения и сърдечно-съдовите контракции, съзнанието се нарушава (от зашеметяване и ступор до кома), около 10% от случаите на генерализирани епилептични припадъци.

  • нарушение на съзнанието
  • развитие на хорметония - периодично възникващи тонични спазми със силно повишаване на тонуса на мускулите на крайниците
  • ригидност на увреждането - увеличаване на мускулния тонус с преобладаване на екстензори; вегетативни симптоми).

Когато кръвта попадне в базалното ядро ​​и вътрешната капсула, се появява контралатерална хемиплегия, хемианастезия, хемианопия (съответно, липса на движение, чувствителност и двустранна слепота на половината от зрителното поле на противоположната страна на тялото), пареза на мускулите на лицето и езика в централен тип, ако доминиращата полусфера е засегната - афазия (нарушение или липса на речева функция) и нарушаване на схемата на тялото.

При изливането на кръв в таламуса се появява и контралатерална хемианестезия, хемианопия и хемиатрия (несъвместимост на движенията от другата страна), по-рядко - хемипареза, амнезия, сънливост и апатия.
В случай на кръвоизлив в мозъчния ствол, нарушения на жизнените функции се развиват симптоми на увреждане на ядрата на черепните нерви, парези и променливи синдроми (комбинации от черепни нервни увреждания от страна на увреждане с нарушения на проводимостта на двигателните и чувствителни функции от противоположната страна на огъня). Освен това има страбизъм (страбизъм), анизокория (ученици с различен размер), мидриаза (разширени зеници), нистагъм (движения на очите с неволна природа).

Ако кръвта се излива в понтите, настъпва миоза (свиване на зениците), пареза на окото за увреждане на мозъка, т.е. парализирани крайници, различни видове повишен мускулен тонус, или ранна атония (ако засегнати са долните части на моста), симптом на Парино (невъзможност да се погледне заедно с отсъствието на реакция на зеницата).
При интрацеребрален кръвоизлив в малкия мозък се развива картина на тежко замайване, нистагъм, миоза, повтарящо се повръщане, мускулна атония, атаксия, остри болки в задната част на главата и шията.

Интравентрикуларен кръвоизлив, тампонада на вентрикулите на мозъка.

Кръвоизлив в мозъчните вентрикули е доста рядък, с травми на главата до 3%. За да може кръвта да навлезе в камерите, е необходимо увреждане на епендимата (облицовка на стените на вентрикулите), хороидния сплит, паравентрикуларната (панкреатичната) вентрикуларна област или самата стена.

Той се натрупва в вентрикулите, както в малки количества, така и преди пълната им тампонада (пълнене), което нарушава изтичането на цереброспиналната течност и води до оклузивна хидроцефалия. Такъв кръвен поток е най-страшен и води до внезапна депресия на съзнанието, развитие на вегетативни и менингеални симптоми и може да завърши фатално за пациента.

Лечение на интрацеребрален кръвоизлив.

Когато интрацеребралните хематоми са по-малки от 3 см, няма мозъчен оток с дислокация и възможността за компютърна томография в динамичен режим, препоръчва се да се предпише лекарствена терапия, срещу която е възможно да се постигне регресия на мозъчните симптоми и да се намали вентрикуларната компресия.

Основното лечение е хирургично.

Остеопластична трепанация, дисекция на мозъчната област над хематома и отстраняването му, последвано от пране.

Последици от интрацеребрален кръвоизлив.

ВМС могат да бъдат усложнени от мозъчен оток, неговата компресия с последваща дислокация (изместване), запушване на цереброспиналната течност и проникване на кръв в камерите. Като цяло смъртността достига 80%.

Прогнозата зависи от размера, местоположението на кръвоизлива в мозъка, комбинацията с други видове хематоми, колко тежък е стволовият синдром, възрастта на пациента, съпътстващите го заболявания, колко време след инцидента се извършва медицинска помощ и как се извършва рехабилитация след инцидента. Показано е, че след своевременно отстраняване на изолирани интрацеребрални хематоми и качествен възстановителен период е възможно да се постигне добро социално благополучие.

По този начин, тежестта на ефектите на кръвоизлив в мозъка е пряко зависима от навременното получаване на специализирани грижи, правилното количество мерки за рехабилитация и грижи от роднини и роднини на пациента.

Авторът на текста: лекар-подчинен Белявска Алина Александровна.

Хеморагичен инсулт на мозъка: причини, симптоми и лечение

Хеморагичен инсулт е кръвоизлив в субстанцията на мозъка или под лигавицата на мозъка. Това заболяване се отнася до остри нарушения на мозъчното кръвообращение. Заболеваемостта и смъртността от остри нарушения на мозъчното кръвообращение в Русия в повечето региони заема водеща позиция. Смъртността при хеморагичен инсулт достига 75-90%. Всяка минута и половина един руснак развива удар.

Тези индикатори говорят сами за себе си: значението на проблема е без съмнение. Нека разгледаме по-подробно какъв вид заболяване е, какви причини водят до него и какви причини могат да бъдат идентифицирани. Напомняме Ви също, че само достатъчно квалифициран лекар трябва да предпише лечение.

причини

Сред най-честите причини са:

  • на първо място е хипертония (може би в комбинация с атеросклероза) - т.е. високо кръвно налягане;
  • симптоматична хипертония (причинена от заболявания на бъбреците, ендокринните органи);
  • системни съдови заболявания от алергичен и инфекциозно-алергичен характер (системен лупус еритематозус, периартерит нодоза, васкулит, артериит и др.);
  • церебрална аневризма, малформации (вродена, по-рядко придобита патологична връзка между вените и артериите);
  • хеморагична диатеза (коагулопатия);
  • увреждане на мозъка;
  • злокачествени тумори;
  • сепсис;
  • уремия.

Кръвоизлив се случва по различни механизми.

В един случай, когато кръвното налягане се повиши (обикновено рязко, внезапно и до високо), съдът се разкъсва, стената на която се разрежда от патологичния процес и кръвта се излива в околните тъкани, за да се образува интрацеребрален хематом.

Хематомът е кухина с кръв, образува се в рамките на няколко минути. При този тип хеморагичен инсулт кръвоносният пробив често се появява във вентрикулите на мозъка или в субарахноидалното пространство. Последствията от това може да са нарушение на венозния отток, циркулация на ликьора, мозъчен оток, повишено вътречерепно налягане. А това от своя страна води до дислокация (изместване) на мозъка, компресия на важните структури на мозъчния ствол, които са отговорни за регулирането на дишането и сърдечната дейност. Всички тези опасни усложнения от хеморагичен инсулт могат да бъдат фатални, което обяснява тежестта на процеса.

В друг случай, бавно и постепенно, поради една от горните заболявания, проницаемостта на съдовата стена се променя, кръвта „насища” околната мозъчна тъкан. Тогава тези кръвни просмукани огнища се сливат. Този тип хеморагичен инсулт е получил името на кръвоизлив в диапедите. Повишеното кръвно налягане в този случай може да служи и като спусък.

симптоми

Има два вида хеморагичен инсулт: паренхимни кръвоизливи (т.е. в дебелината на мозъчната тъкан) и субарахноидален кръвоизлив (т.е. под обвивката на мозъка).

Паренхимни кръвоизливи

По-често заболяването засяга хора в трудоспособна възраст (40-60 години). Началото обикновено е внезапно. Изведнъж на фона на някакъв провокиращ фактор (физически, емоционален стрес, алкохол) се наблюдава рязко главоболие. Пациентите го наричат ​​"внезапен удар". Понякога в същото време с болката веднага се губи съзнание и пациентът пада. Дълбочината на нарушението на съзнанието варира: от зашеметяването до комата. В някои случаи се усеща прилив на кръв към лицето преди инсулт, предмети се виждат в червено или „през мъглата”.

Главоболието често е съпроводено с повръщане, психомоторна възбуда. Кожата е хиперемична (пълна с кръв), често се забелязва изпотяване, пулсът е напрегнат, тахикардия, кръвното налягане се увеличава до 180–200 mmHg. Чл. и по-горе. Дишането е нарушено: става често, хъркане, с трудност издишване или вдишване. Може да има патологични видове дишане: Cheyne-Stokes, Kussmaul.
Симптомите, характерни за болести като менингит, се появяват. При паренхимни кръвоизливи, те се изразяват умерено, понякога отсъстват.

Може би в началото под формата на епилептичен припадък.

Едновременно с церебрални, автономни и менингеални симптоми се появяват и така наречените фокални симптоми. Това са симптоми, които показват локализацията на кръвоизлив. Всяка мозъчна област е отговорна за определена функция. Тези области са проучени и дисфункцията позволява да се определи местоположението на лезията, което се използва при локална диагноза.

Има три вида кръвоизливи.

  1. Кръвоизлив в полусфера. Появява се хемипареза (слабост в половината от тялото - ляво или дясно) или хемиплегия (пълна липса на мускулна сила) от страната, противоположна на кръвоизлива. В тези същите крайници се губи чувствителност, промени в мускулния тонус (може да намалее и може да се увеличи). Парализата на очите се развива с прибрани очи в посока, противоположна на парализираните крайници. За този симптом казват - "пациентът гледа към огнището". Т.е. очите не гледат право напред, а са обърнати наляво или надясно. Ако съзнанието на пациента не е нарушено, може да се открие речево нарушение - афазия (разбирането и размножаването на речта може да бъде нарушена), нарушения на зрителното поле - хемианопия (пациентът не вижда лявата или дясната половина на изображението). Възможността за четене и броене може да бъде нарушена. Може би пациентът не разбира своето състояние: пациентът отрича наличието на слабост в крайниците, въпреки че той абсолютно не може да ги премести. Ако съзнанието на пациента е изгубено, тогава по време на първоначалния преглед е възможно да се идентифицират симптоми, които могат да предполагат инсулт: издуване на бузата по време на издишване (симптом "платно") от страна на парализата, превръщане на крака навън от страна на парализа, симптом "камшик" (парализиран крайник по време на гъвкавостта пада по-бързо), ниските рефлекси на парализираната страна, наличието на специфични патологични симптоми (Бабински, Росолимо, Жуковски, Гордън, Пусеп и др. - при изследване от невролог).
  2. Мозъчен кръвоизлив. Появяват се симптоми на черепни нервни увреждания (лицето е изкривено, сближава се или се разкрива страбизъм, езикът се отклонява от средната линия, гласовете изглеждат назални, човек може да се задуши с храна и т.н.), сърдечната дейност и дишането незабавно се нарушават. Характерен симптом са така наречените променливи синдроми: от едната страна на лицето има признаци на увреждане на черепния нерв, а от другата страна на тялото - хемипареза и / или разстройство на чувствителността. Възможно е тетрапареза - т.е. парализа на четирите крайника. С кръвоизлив в мозъчния мост, парализата на погледа се развива, като очите се обръщат към парализираните крайници: „пациентът се отклонява от фокуса“. Може да има или свиване на зениците, или разширяване, неподвижен поглед изобщо или "плаващи движения на очните ябълки", нарушение на гълтането, мозъчни симптоми: тежка нестабилност и несигурност, пациентът може да пропусне, когато се опитва да вземе предмета. Определено симптоматиката зависи от това коя част от мозъчния ствол ще бъде покрита от кръвоизлив.
  3. Мозъчен кръвоизлив. Проявява се от световъртеж с усещане за ротация на околните предмети, гадене, повтарящо повръщане, без облекчение. Пациентите се оплакват от болки в шията, понякога болки в шията. Почти винаги се появяват менингеални симптоми, особено изразена ригидност на мускулите на шията. Дифузна загуба на мускулен тонус до атония (пълно отсъствие на мускулен тонус), мозъчна атаксия, развитие на нистагъм. Нистагмът е неволно трептене на очните ябълки. Пациентите не могат да поддържат поза, залитат като пияни. Възможна е появата на сканирана реч: интермитентна, резки, сякаш разделена на отделни фрагменти.

При големи хематоми (обемът на които надвишава 30 кубични сантиметра), разположени дълбоко в мозъчната тъкан, кръвта може да проникне във вентрикуларната система на мозъка. Също така, кръвоизливи в мозъчния ствол и малкия мозък са склонни да пробият кръвта в камерите на мозъка. Това състояние е животозастрашаващо. Клинично това е съпроводено с рязко влошаване на общото състояние, мигновено развитие на кома. Има характерна черта, хорметониум (pseudovascular). Под този термин се разбира периодично повишаване на мускулния тонус в крайниците с продължителност от няколко секунди до няколко минути. Виталните функции бързо се нарушават: дишане и сърдечна дейност. Обикновено смъртта се развива много бързо след тези симптоми.

Има няколко варианта за развитие на кръвоизлив в мозъка според скоростта на развитие на патологичния процес:

  • остър - най-често. За секунди или минути се развиват неврологични симптоми. Придружен от пробив на кръвта в камерната система на мозъка или развитието на мозъчен оток с дислокация и компресия на мозъчните структури. Висока вероятност за смърт;
  • субакутно - началото също е след няколко минути, след това клиничните прояви са малко стабилизирани, няма симптоми на проникване и дислокация. След 2-3 дни се образува подуване на мозъка или възможни повторни кръвоизливи, което е съпроводено с влошаване на състоянието;
  • хроничен - рядък вариант, основно с накисване с диапезин.

Субарахноидален кръвоизлив

Този тип хеморагичен инсулт се развива с проникването на кръв в субарахноидалното пространство. Той е разположен между мембраните на мозъка. Обикновено се напълва с гръбначно-мозъчна течност (гръбначно-мозъчна течност).

Този вид кръвоизлив е характерен за младите хора (25-40 години) и дори за децата, тъй като най-честата му причина е церебралната аневризма.

Фактори, провокиращи субарахноидален кръвоизлив включват:

  • рязко и бързо повишаване на кръвното налягане;
  • внезапно физическо натоварване (повдигане на теглото, акт на дефекация при запек, тежка кашлица, сексуален контакт);
  • психо-емоционален стрес (както отрицателни, така и положителни емоции);
  • изразено влошаване на венозния отток през нощта при пациенти с изразено атеросклеротично увреждане на мозъчни съдове;
  • бързо настъпваща декомпенсация на кръвни заболявания;
  • травматична мозъчна травма.

По правило заболяването е остро. Има силно главоболие ("удари в задната част на главата"), гадене и повръщане, може да се развие епилептичен припадък. Обикновено, преди развитието на кръвоизлива на пациента, нищо не се притеснява. Рядко прекурсорите могат да бъдат, но не са специфични: главоболие, болка в очите, мигащи очи пред очите, шум в главата, замаяност.

Много характерен симптом за този тип хеморагичен инсулт е психомоторната възбуда. Той се появява едновременно с кръвоизлив и продължава няколко дни, след което пациентите почти не помнят този период. В първите часове се появяват менингеални признаци, те са по-изразени, отколкото при паренхимни кръвоизливи: хиперестезия на сетивните органи и кожата, скованост на мускулите на тила, Керниг, Брудзински, Керера, Бехтерев и др. Температурата на тялото се повишава до 38-39 ° С.

Но фокалните неврологични признаци отсъстват, тъй като кръвоизливът не улавя директно мозъчната тъкан. Този субарахноидален кръвоизлив е клинично различен от паренхимния.

Субарахноидалното кръвоизлив е съпроводено с развитие на рефлексен съдов спазъм. Ангиоспазмът обикновено настъпва 2-3 дни, 7-10 дни и по-рядко 14-21 дни. Това води до влошаване на състоянието на пациента и появата на фокални симптоми.

Кръвните съсиреци в субарахноидалното пространство могат да блокират изтичащите пътища на цереброспиналната течност (действат като вид тампони), което може да доведе до оклузивна хидроцефалия, т.е. натрупването на излишна цереброспинална течност от менингите. Това е животозастрашаващо състояние, тъй като то също води до дислокация на мозъчни структури с възможен летален изход. В по-късни периоди кръвните съсиреци в цереброспиналната течност могат да доведат до образуване на сраствания на мозъчните мембрани с основната мозъчна тъкан с участието на кръвоносни съдове, черепни нерви (лептоменингит).

Често се развива повторно субарахноидално кръвоизлив.

диагностика

За да се установи диагнозата на пациента, ако състоянието позволява, оплакванията и анамнезата се събират внимателно, провежда се неврологичен преглед. Обикновено това е достатъчно, за да се установи наличието на нарушение на мозъчното кръвообращение. Въпреки това, за да се потвърди хеморагичен характер на процеса, е необходимо да се проведат допълнителни изследвания. Те включват КТ или ЯМР на мозъка, пункция на гръбначно-мозъчната течност на лумбалното ниво. В допълнение към това, на такива пациенти се показва цялата минимална гама от диагностични тестове: ЕКГ, лабораторни изследвания на кръв, урина и др. Списъкът с изследвания може да варира, той се избира индивидуално.

лечение

Лечението на хеморагичен инсулт е разделено на 2 типа: основни и специфични.
Basic е насочен към стабилизиране и поддържане на жизнените функции:

  • лечение на респираторни нарушения: след определяне на показателите за състава на кръвния газ, тези параметри се коригират. Показани са кислородни инхалации. Ако дишането е значително нарушено, тогава са възможни трахеална интубация и механична вентилация;
  • нормализиране на функциите на сърдечно-съдовата система: това включва корекция на кръвното налягане и сърдечната честота. При пациенти с хеморагичен инсулт, кръвното налягане трябва да се поддържа на не повече от 150/90 mm Hg. За понижаване на кръвното налягане могат да се използват метопролол, каптоприл, клофелин, магнезиев сулфат (използвани са краткодействащи лекарства). Ако артериалното налягане се намали, тогава инфузионната терапия се извършва с помощта на физиологичен разтвор на натриев хлорид, реополиглюцин, хидроксиетил нишесте, допамин, норепинефрин, добутамин. Ако се открият нарушения на сърдечния ритъм, е необходима консултация с кардиолог и назначаване на подходящи лекарства;
  • намаляване на водния електролитен баланс до норма: поддържане на реологични параметри на подходящо ниво, избягване на намаляване на обема на циркулиращата кръв, предотвратяване на мозъчен оток;
  • понижаване на телесната температура: ако температурата се повиши над 37,5 ° C, използвайте парацетамол, ибупрофен, аналгин с дифенхидрамин;
  • нормализиране на нивата на кръвната захар: ако индексът е повече от 10 mmol / l (захарен диабет), се използва инсулин. Ако концентрацията на глюкоза е по-малка от 2,8 mmol / l, тогава 10% разтвор на глюкоза се прилага интравенозно;
  • адекватно хранене: ако пациентът е в съзнание и е в състояние да яде, тогава се показва хранене с повишено калорично съдържание. Ако пациентът е в кома, се показват специални интравенозни разтвори. Ако има нарушение на гълтането, тогава на пациента се поставя назогастрална тръба и се хранят през нея (предотвратяване на аспирационна пневмония);
  • лечение на мозъчен оток: това се улеснява от адекватна вентилация на белите дробове. От лекарства се използват кортикостероиди (дексаметазон), осмотични диуретици (манитол) в комбинация с лазикс или фуросемид, L-лизин есцинат, магнезиев сулфат. За профилактика на мозъчен оток е необходимо главата на пациента и горната част на торса да бъдат постоянно повишени с 20-30 °;
  • лечение на усложнения: тъй като пациентите с хеморагичен инсулт са тежки болни, които трябва да останат в леглото за дълго време, те имат повишен риск от пневмония, дълбока венозна тромбоза, белодробен тромбоемболизъм, инфекции на уринарния тракт и залежаване. Всички тези състояния изискват диференциран подход към лечението.

Специфичното лечение на хеморагичен инсулт е едновременно медицинска и хирургична интервенция. Операциите са показани при пациенти с кръвоизлив в малкия мозък, със субарахноидален кръвоизлив в резултат на руптура на аневризма. В други случаи, въпросът за хирургичното лечение се решава индивидуално.

  • стимулиране на хемостаза: използва се дицинон, аминокапронова киселина, транексамова киселина;
  • въвеждането на анти-ензимни лекарства: контикал, гордокс;
  • лечение на вазоспазъм, водещо до намален приток на кръв (вазоспазъм) при субарахноидален кръвоизлив: използва се нимодипин, магнезиев сулфат.

Много аспекти на лечението на пациенти с хеморагични инсулти се обсъждат от лекарите и до днес. Медицината продължава да търси ефективни средства и методи за елиминиране на такава често срещаща се мозъчна патология като хеморагичен инсулт.

Ход на видео, причините и последствията от него

Хеморагичен инсулт с кръвоизлив

обида

Хеморагичен инсулт

Хеморагичен инсулт е кръвоизлив в мозъка в резултат на разкъсване на кръвоносните съдове под действието на високо кръвно налягане. Преведен от латински, инсулт означава „инсулт”, хемокорен означава кръв, следователно е правилно да се напише хеморагичен инсулт, а не хеморагичен инсулт. При хеморагичен инсулт, високото кръвно налягане причинява разкъсване на съда, тъй като артериалната стена е неравномерно разредена (например, може да бъде причинена от атеросклероза). Кръвта под високо налягане разширява мозъчната тъкан и запълва кухината, така че възниква кръвен тумор или интрацеребрален хематом. Такова кръвоизлив често се случва до 40 години.

Причини за хеморагичен инсулт

Причини за хеморагичен инсулт: най-честата причина е хипертония и артериална хипертония (в 85% от случаите); вродени и придобити аневризми на мозъчни съдове; атеросклероза; заболявания на кръвта; възпалителни промени в мозъчните съдове; колаген; амилоидна ангиопатия; интоксикация; бери-бери. В резултат на тези заболявания се нарушава функционирането на стените на мозъчните съдове (ендотелиум) и се повишава тяхната пропускливост.

И с високо кръвно налягане увеличава натоварването на ендотелиума, което води до развитие на микроаневризми и аневризми (сакуларно раздуване на съдовете). За тяхното формиране, особеността на хода на мозъчните съдове все още играе роля, разклоняването им под ъгъл от 90 градуса. Според локализацията се различават паренхимни (полусферични, субкортикални, малки мозъци, стволови, мозъчни мостове), субарахноидни (базални и конвекситални). Може би развитието на интрацеребрални хематоми, субдурални хематоми. Задействащият механизъм на кръвоизлив е хипертонична криза, неадекватно физическо натоварване, стрес, инсолация (прегряване на слънце), нараняване.

Хеморагичен инсулт

Хеморагичен инсулт включва кръвоизливи в субстанцията на мозъка (кръвоизлив в мозъка или паренхимни кръвоизливи) и в интратекални пространства (субарахноидални, субдурални, епидурални). Наблюдавани и комбинирани форми на кръвоизлив - субарахноидно-паренхимни, паренхимни-субарахноидни и паренхим-вентрикуларни.

Мозъчен кръвоизлив

Етиология на мозъчния кръвоизлив

Кръвоизлив в мозъка най-често се развива с хипертония, както и с хипертония, причинена от бъбречни заболявания, ендокринни жлези (феохромоцитом, хипофизен аденом) и системни съдови заболявания от алергичен и инфекциозно-алергичен характер, придружени от повишаване на кръвното налягане (периартерит нодоза, лупус еритематозус) ). Кръвоизлив в мозъка може да настъпи с вродена ангиома, с микроаневризми, образувани след травматични мозъчни увреждания или септични състояния, както и със заболявания, придружени от хеморагична диатеза - Verlgof болест, левкемия и уремия.

Патогенеза на мозъчен кръвоизлив

Сега се признава, че в патогенезата на кръвоизливи най-голямо значение има артериалната хипертония. Хипертонията, особено при хипертония, води до промени в кръвоносните съдове, фибриноидна дегенерация и хиалиноза на артериите на бъбреците, сърцето, а също и вътре в мозъчните артерии. Васкуларните промени преминават през няколко етапа: субендотелиалната серозна инфилтрация с повишена ендотелна пропускливост за кръвната плазма е придружена от периваскуларна трансудация и допълнително допринася за концентрично запечатване на съдовите стени, дължащо се на фибриноидното вещество. Бързото развитие на фибриноидната дегенерация води до образуването на разширени артериоли и аневризми. В същото време може да се наблюдава, че кръвните елементи проникват в разкъсаните структури на артериалните стени и на тези места може да се образува тромбоза. В резултат на фибриноидно-хиалиновата дегенерация на артериалните стени могат да се развият дисекционни аневризми, които се считат за причина за кървене (на рексис) в резултат на разкъсване на съда.

[Фиг. 1) Хеморагичен инсулт,

Интензивността и размерът на мозъчното кървене се определят от размера на аневризма, от налягането на кръвта, която тече от нея и от скоростта на неговата тромбоза. Най-често в областта на субкортикалните възли се развива кръвоизлив, в областта на путамена от стриталните артерии.

Хеморагии в по-голямата част от случаите се развиват при пациенти с хипертония и при всички други заболявания, които са придружени от артериална хипертония. При атеросклероза без артериална хипертония, кръвоизливът е много рядък. При заболявания, които не са съпроводени с артериална хипертония (кръвни заболявания, соматични заболявания, придружени от хеморагична диатеза, уремия и др.), Диапедезата е основен механизъм за развитие на кръвоизлив поради повишена съдова пропускливост.

Патологична анатомия на мозъчен кръвоизлив

Кръвоизлив в мозъка се развива по-често в резултат на разкъсване на съда и много по-рядко поради диапедезис.

Морфологично, хематоми, т.е. кухини, пълни с течна кръв и съсиреци, добре разграничени от околните тъкани и кръвоизливи с неравни контури, които не са ясно очертани - хеморагично изпотяване се различават. Трябва да се отбележи преобладаващата локализация на хематомите в областта на субкортикалните възли на мозъчните полукълба. Много по-рядко хематомите се развиват в областта на зъбните ядра на малкия мозък и още по-рядко в областта на мозъчния мост. Образуването на хематом възниква главно в резултат на разпространението на медулата чрез отделяне на кръв и компресия на последния.

При кървене в мозъка в 85-90% от случаите има пробив в камерната система или в субарахноидалното пространство. Най-типичното място за пробив е латералната част на предния рог на страничния вентрикул (главата на опашното ядро). Има кръвоизливи с едновременни пробиви, стени в различни части на вентрикуларната система.

[Фиг. 2) Хеморагичен инсулт, макропрепарат

При кръвоизлив по хематом, често се открива обширен мозъчен оток, сплескване на винтовете и развитие на херниални разрези на мозъка. Хематомът на хемисферната локализация причинява изместване на мозъчния ствол с вмъкване в тенториалния отвор, което води до деформация на мозъчния ствол и развитие на вторични малки кръвоизливи в него.

Хеморагии от типа хеморагично накисване се срещат главно във визуалните могили, по-рядко в мозъчния мост и в бялото вещество на големите полукълба. Те са резултат от сливането на малките огнища на кръвоизливи, възникващи от диапедезиса от малките съдове.

Класификация на мозъчен кръвоизлив

В клиничната практика, класификацията на кръвоизливи е широко разпространена, в зависимост от локализацията на фокуса на кръвоизлива. Сред паренхимни кръвоизливи има кръвоизливи в мозъчните полукълба, кръвоизливи в мозъчния ствол и в малкия мозък. Според локализацията в хемисферите, кръвоизливите се разделят на странично - навън от вътрешната капсула, медиално - навътре от нея и се смесват, заемайки цялата област на подкорковите ганглии.

Клиника за мозъчен кръвоизлив

Кръвоизливът се развива като правило внезапно, обикновено през деня, по време на активната активност на пациента, въпреки че в отделни случаи се наблюдават кръвоизливи както по време на почивката на пациента, така и по време на сън. За кръвоизлив в мозъка се характеризира с комбинация от мозъчни и фокални симптоми.

Внезапно главоболие, повръщане, нарушено съзнание, силно дишане, тахикардия с едновременно развитие на хемиплегия или хемипареза са обичайните първоначални симптоми на кръвоизлив. Степента на увреждане на съзнанието варира от леко зашеметяване до дълбока атонична кома. При определяне на дълбочината на разстройството на съзнанието се обръща внимание на възможността за контакт с пациента, на пациента се следват прости и сложни инструкции, способност за комуникация на анамнестична информация, бързина и пълнота на отговорите на пациента, безопасност на критиката, отношение към състоянието му, ориентация на пациента в околната среда. При дълбока загуба на съзнание няма речева връзка с пациента, записва се само реакцията на пациента към силни звуци, инжектиране или серия от инжекции.

При лека степен на зашеметяване, както при отговаряне на въпроси, така и при изпълнение на поръчки (дори ако пациентът няма афазия), се наблюдават бавни реакции, увеличаване на латентния период. Пациентът не успява да изпълни сложни инструкции, той бързо се „изчерпва“. И „се изключва“, въпреки че може да информира за себе си, но ги обърква, отговаря на въпроси бавно и „по невнимание“. Често се забелязва двигателно безпокойство, безпокойство, подценяване на състоянието му; реакцията на инжектирането се запазва - има гримаса на болка и оттегляне на ръката или крака.

Зашеметяването или ступорът, отбелязани в първоначалния период, могат да преминат няколко часа по-късно. Кома се характеризира с по-дълбоко нарушаване на всички жизнени функции (дишане, сърдечна дейност), намаляване или загуба на реакции към дразнители. Пациентът не реагира на еднократна инжекция, слаби и средни звуци, на допир, но отдръпва здравата си ръка в отговор на поредица от инжекции. При атонична кома - крайна степен на терминално състояние - загубват се всички рефлекси (зеница, роговица, гърло, кожа, сухожилие), кръвното налягане намалява, дишането се променя - дишането на Cheyne-I Stokes се заменя с дишането на Kussmaul. Характерно е общото мнение на пациента с масивен хеморагичен кръвоизлив: очите са затворени, кожата е хиперемична и често се наблюдава обилно изпотяване. Пулсът е напрегнат, кръвното налягане е увеличено. Очите са обърнати встрани от засегнатото полукълбо (парализа на кортикалния център на погледа), учениците могат да бъдат с различна големина (анизокория се среща в 60-70% от случаите на хеморагична хемисферна локализация), обикновено ученикът е повече от страната на огнището. Често се наблюдава дивергентно (страбизъм, причинен, подобно на анизокория, чрез компресия на околумоторния нерв от страна на хематома, който е симптом, показващ компресия на мозъчен ствол с хематом и перифокален мозъчен оток, който първоначално се е появил в полукълбото, където се е появил хеморагия.

Най-честият фокусен симптом на хеморагия е хемиплегия. Обикновено се комбинира с централна пареза на лицевите мускули и език, както и тегепестезия в контралатералните крайници и хемианопия. Фокални симптоми (кръвоизлив в мозъчните хемисфери трябва да включва парализа на погледа, сенаторна двигателна афазия (с хеморагия в лявата полусфера), анозогнозия, т.е. непознаване на пациента за неговата парализа, кръвоизлив в дясното полукълбо. движения в здравите десни крайници - паракинеза или автоматизирани движения.Паракинезиите могат да бъдат забелязани скоро след инсулт във фазата на психомоторна възбуда, когато съзнанието все още не е загубено lnostyu. Пациентът се движи здравата си ръка и крак, сякаш жест или докосване на носа, брадичката, почеса стомаха, завой и отпускам крака. Външно, тези движения наподобяват целенасочено, но като нарушено съзнание, те стават все повече и по-автоматизирано.

[Фиг. 3) Хеморагичен инсулт

Значително място в клиниката на острия период на кръвоизлив е заето от дистония, различни варианти на мускулно разстройство, подробно изследвани от местни невропатолози: С. Н. Давиденков (1921), Н. К. Боголепов (1953), Д. К. Лунев (1962) и др. В първия момент острото нарушение на мозъчното кръвообращение води до развитие на мускулна хипотония от страната на парализата.

Повишен мускулен тонус може да се развие веднага след инсулт или няколко часа или дори няколко дни по-късно. За кръвоизлив в мозъка, повишаването на мускулния тонус е най-характерно за пароксизмално, под формата на пароксизми. Пароксизмалното повишаване на мускулния тонус, наречено S. N. Davidenkov hormetonia, се проявява клинично много ясно.

Пароксизмалното увеличение на мускулния тонус се наблюдава по-често при парализирани крайници, но то може да бъде в хомолатералния фокус на крайниците. В ръцете тоничният спазъм обикновено включва аддуктори на раменете, флексори и пронатори на предмишницата, а в краката - адуктори на бедрото, екстензори на долната част на крака и вътрешни ротатори на стъпалото. Възможно е да се наблюдава как, когато тоничните спазми се отпуснат в тези мускули, настъпва повишаване на мускулния тонус в мускулите на антагониста. Продължителността на такива пароксизми на мускулна хипертония варира от няколко секунди до няколко минути. Атаките на хормоналните конвулсии се влошават от различни екстра- и интерецептивни раздразнения. Понякога конвулсии от хорметония достигат толкова интензивност, че са придружени от движение на крайника. Някои пациенти имат частична хормонална тония, т.е. покриваща всеки един крайник, други имат хемигорметониум.

Особено рязко пароксизмално повишаване на мускулния тонус се наблюдава при хемосферични кръвоизливи, придружени от пробиване на кръв в мозъчните вентрикули. Промяната в мускулния тонус в хемосферичните кръвоизливи е свързана с дисфункция на тонигенните структури на мозъчния ствол, които регулират мускулния тонус, причинен от компресия и дислокация на ствола.

При паренхимни кръвоизливи менингеалните симптоми се появяват след няколко часа (понякога до края на първия ден). В същото време, сковаността на тилната мускулатура може да не бъде изобщо, горният симптом на Брудзински рядко се причинява, но симптомът на Керниг на неполяризираната страна и положителният долни симптом на Брудзински се забелязват с голяма консистенция. Отсъствието на симптом на Керниг от страна на парализата е един от критериите за определяне на страната на лезията.

Наблюдава се повишаване на телесната температура при пациенти с паренхимни кръвоизливи няколко часа след началото на заболяването и продължава няколко дни в рамките на 37-38 ° С. С пробиването на кръв в камерите и с близостта на центъра на кръвоизлив към хипоталамусната област, телесната температура достига 40-41 ° С. Като правило левкоцитоза се наблюдава в периферната кръв, левкоцитната формула е леко изместена наляво, в първите дни на заболяването има повишено съдържание на захар, понякога остатъчен азот. Често се наблюдава повишена фибринолитична активност на кръвта, в повечето случаи агрегирането на тромбоцитите се намалява.

Ток и прогноза на мозъчен кръвоизлив

При мозъчни кръвоизливи има голяма смъртност, която според различни автори варира между 75-95%. До 42-45% от пациентите с масивно кръвоизлив в мозъка умират в рамките на 24 часа от началото на инсулт, а останалите умират на 5-8 ден от заболяването и в редки случаи на 15-20-ия ден. Най-честата причина за смърт при пациенти с хеморагичен инсулт е нарушението на ствола при хемосферично кръвоизлив поради мозъчен оток. Второто място по честота на причините за смъртта се заема от самото огнище, с масивен пробив на кръвта в камерната система и разрушаване на жизнените формации.

Лечение на кръвоизливи в мозъка

Пациент с церебрален кръвоизлив трябва да бъде поставен правилно в леглото, давайки на главата възвишена позиция, като повдига главата на леглото. За церебрален кръвоизлив, на първо място, терапията е необходима за нормализиране на жизнените функции, спиране на кървенето и борба с мозъчния оток, и след това за решаване на въпроса за възможността за премахване на изтеклата кръв.

На първо място е необходимо да се осигури свободното преминаване на дихателните пътища, за което е необходимо да се премахне секрецията на течността от горните дихателни пътища с помощта на специална всмукване, да се прилагат оралните и носните въздуховоди, да се избършете устната кухина на пациента. При съпътстващ белодробен оток се препоръчват кардиотоници: 1 ml 0,06% разтвор на каргли, кона или 0,5 ml 0,05% разтвор на строфантин с глюкоза IV, както и инхалация на кислород с алкохолни пари, за да се намали ценообразуването в алвеолите. Назначава се атропин 1 - 0,5 ml 0,1% разтвор, фуроземид (лазикс), 1-2 ml 1% разтвор, дифенхидрамин 1 ml 1% разтвор в / m.

Необходимо е да се използват средства за предотвратяване и елиминиране на хипертермията. При телесна температура от около 39 ° С и повече се предписват 10 ml 4% разтвор на амидопирин или 2-3 ml 50% разтвор на аналгин im / m. Препоръчва се също регионална хипотермия на големи съдове (ледени мехури на сънната артерия на шията, в аксиларната и ингвиналната област).

За да се спре кървенето и да се предотврати неговото обновяване, е необходимо да се намали кръвното налягане и да се увеличи съсирването на кръвта. За понижаване на кръвното налягане се използва дибазол (2-4 ml 1% разтвор), хемитон (1 ml 0,01% разтвор). При липса на ефект се предписва аминазин (2 ml 2,5% разтвор и 5 ml 0,5% разтвор на новокаин) i / m или в смес: аминазин (2 ml 2,5% разтвор), димедрол (2 ml 1% разтвор). промедол (2 ml 2% разтвор) в масло; ганглиолокатори - пентамин (1 ml 5% разтвор в / m или 0,5 ml в 20 ml от 40%) разтвор на глюкоза в / в, бавно под контрола на кръвното налягане), бензохексоний (1 ml 2% разтвор в / m), арфонад (5 ml) 5% разтвор в 150 ml 5% разтвор на глюкоза в / в при скорост 50-30 капки в минута). Антихипертензивните лекарства трябва да се използват с повишено внимание.

Ganglioblokatora може драстично да намали кръвното налягане, така че те трябва да бъдат назначени в изключителни случаи, с кръвно налягане по-голямо от 200 mm Hg. Чл. Необходимо е внимателно да се въведе ганглиоблокатор с постоянно наблюдение на кръвното налягане на всеки 20-30 минути. В същото време, налягането трябва да се намали до оптимално ниво, индивидуално за всеки пациент.

Показани са начини, които повишават съсирването на кръвта и намаляват съдовата пропускливост: 2 ml 1% разтвор на Vicasol, калциеви препарати (10 ml 10% разтвор на калциев хлорид в / или калциев глюконат 10 ml 0.25% разтвор / m). Нанесете 5% разтвор на аскорбинова киселина - 5-10 ml / m.

Пациентите с хеморагичен инсулт трябва да предписват лекарства, които инхибират патологично повишената фибринолитична активност на кръвта. За тази цел се използва аминокапронова киселина, инжектирайки еп под формата на 5% разтвор в / в 100 ml капково под контрол на съдържанието на фибриноген и фибринолитичната активност на кръвта през първите два дни. За намаляване на вътречерепната хипертония и облекчаване на мозъчния оток се използва фуроземид-лаайкс (20-40 mg w / w или v / m), както и мане (готови 10-15-20% разтвор в размер на 1 g в 200 ml изотоничен натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза в / в капково състояние). Не е желателно да се използва урея, тъй като викаровата дилатация на мозъчните съдове след силния антиедемален ефект може да доведе до повторно по-тежък оток и възможно кървене в мозъчния паренхим. Глицеринът има дехидратиращ ефект, увеличавайки осмотичното налягане на кръвта, което не предизвиква електролитен дисбаланс.

Инфузионната терапия трябва да се извършва под контрола на индикаторите за киселинно-алкален баланс и електролитен състав на плазмата. С повишаването на мозъчния оток и заплахата за живота на пациента е показано хирургично лечение.

Хирургично лечение.

Хирургичната интервенция при интрацеребрален хематом се свежда до отстраняване на разлята кръв и създаване на декомпресия. В момента са натрупали дългогодишен опит в хирургичното лечение на хеморагични инсулти. Възможно е да се вземе предвид общоприетата гледна точка на неврохирурзите, че хирургичното лечение е показано за странични хематоми и е непрактично за медиални и обширни кръвоизливи. Хирургично лечение на латерални хематоми трябва да се извършва на първия ден от инсулт преди развитието на изместване, деформация и компресия на мозъчния ствол. При хирургичното лечение на хематома смъртността в сравнение с консервативната терапия се намалява от 80% на 50-40% [А. Арутюнов. А. П. Ромоданов. А. А. Педаченко. 1967; Bogatyrev Yu. V. 1968].

Субарахноидален кръвоизлив

Етиология на субарахноидален кръвоизлив

В повечето случаи причината за спонтанното субарахноидално кръвоизлив е разкъсване на интракраниална аневризма. Артериалните церебрални аневризми, подобно на други локализирани аневризми, представляват ограничена или дифузна дилатация на артериалния лумен или издатина на неговата стена. Повечето церебрални аневризми на мозъка имат характерния вид на малка тънкостенна торба, в която обикновено могат да се различат дъното, средната част и т.нар.

Поради тези анатомични особености, такива аневризми често се наричат ​​сакуларни. По-рядко, аневризма има появата на голямо сферично образуване или дифузно разширение на артерията на значително разстояние (така наречените S-образни аневризми).

Повечето аневризми се намират в артериите на основата на мозъка. Любимата им локализация е мястото на деление и анастомоза на мозъчните артерии. Особено често аневризми се намират на предната съединителна артерия на мястото на задната обменяща се артерия от вътрешната каротидна артерия или в областта на клоните на средната мозъчна артерия. Сравнително малка част от аневризмите се локализира в системата на гръбначните и базиларните артерии. При жените аневризмите са по-чести, отколкото при мъжете.

Въпросът за произхода на сакуларните аневризми, които представляват преобладаващата част от аневризмите, остава до голяма степен отворен. Според повечето автори, формирането на аневризми се основава на дефекти в развитието на съдовата система на мозъка; друга (по-малко) група изследователи подчертава ролята на атеросклерозата и хипертонията като една от основните причини за сакуларна аневризма.

Концепцията за травматичен генезис на мозъчните аневризми е предложена от М. Б. Копилов (1962), който смята, че по време на нараняването налягането в артериите на мозъка се увеличава рязко. Под въздействието на такъв хемоглобулин може да настъпи увреждане на артериалната стена с последващото развитие на аневризма. Малка част от аневризма се развива поради заразената емболия в мозъчната артерия. Тези така наречени микотични аневризми се характеризират с преобладаващо местоположение на конвекситалната повърхност на мозъка. Най-често те се развиват при хора на млада възраст, страдащи от продължителен септичен ендокардит. Атеросклерозата несъмнено играе водеща роля в произхода на големите сферични и S-образни аневризми.

Не всички аневризми причиняват клинични симптоми. Повечето аневризми са случайни находки в анатопатологичното изследване. Аневризми се срещат при хора от различни възрасти - от новородени до сенилни. Клинично аневризмите проявяват субарахноидално кръвоизлив през четвъртото и петото десетилетие на живота.

Сред другите причини за субарахноидален кръвоизлив, атеросклеротични и хипертензивни васкуларни промени, са отбелязани първични и метастатични мозъчни тумори, възпалителни заболявания, уремия и кръвни заболявания.

Клиника на субарахноидален кръвоизлив

Обикновено, субарахноидален кръвоизлив се развива внезапно, без никакви прекурсори. Само в малка част от пациентите преди кръвоизлив са симптоми, дължащи се на наличие на аневризма - ограничена болка в предно-орбиталната област, пареза на черепните нерви (обикновено околумоторния нерв). Разкъсване на аневризма може да възникне по време на физически или емоционален стрес.

Първият симптом на субарахноидален кръвоизлив е внезапното остра главоболие, което самите пациенти определят като „инсулт“, като усещане за „разпръскване на гореща течност в главата“. В първия момент на болестта болката може да има локален характер (в челото, тила), след това става дифузна. В бъдеще на пациента се появяват болки в областта на шията, гърба и краката. Почти едновременно с главоболие, гадене, многократно повръщане. След атака от главоболие настъпва загуба на съзнание. При леки случаи загубата на съзнание е кратка (10-20 минути), в тежки случаи безсъзнанието трае много часове и дори дни. По време на разкъсване на аневризма или малко след това могат да се появят епилептични припадъци.

За кръвоизливи от артериални аневризми е особено характерно бързото развитие на менингиалния симптом. При изследване на пациента се установяват схванати симптоми на врат, Керниг и Брудзински, фотофобия и обща хиперестезия. Само при най-тежко болните с депресия на рефлексната активност може да липсват менингеални симптоми.

Често срещан симптом, който съпътства субарахноидален кръвоизлив, е психичното разстройство. Степента на психично разстройство може да варира - от малка обърканост, дезориентация до тежка психоза. Често, след хеморагия, се наблюдава психомоторна възбуда или се развива нарушение на паметта, характерно за синдрома на Корсаков.

Като реакция на излята кръв във вътрешното пространство на черупката, както и в резултат на дразнене на хипоталамусния регион, в острия период, повишаване на телесната температура до 38-39 ° C, промени в кръвта под формата на умерена левкоцитоза и левкоцитна промяна в ляво. Наред с това, много пациенти, които не страдат от хипертония, имат повишаване на кръвното налягане. В тежки случаи, при масивни кръвоизливи, се наблюдава изразено увреждане на жизнените функции: сърдечно-съдова дейност и дишане.

В острия стадий на субарахноидален кръвоизлив, редица симптоми се причиняват от бързо повишаване на вътречерепното налягане (главоболие, повръщане). Увеличаването на вътречерепното налягане и произтичащата от това затруднение на венозния отток водят до развитие на стагнация във фундуса. В допълнение към дилатацията на вените и подуване на зърната на зрителните нерви, могат да бъдат открити кръвоизливи в ретината.

В голям процент от случаите със субарахноидален кръвоизлив има и пареза на черепните нерви и симптоми на фокално увреждане на мозъка. Лезии на черепните нерви при пациенти със спонтанни субарахноидални кръвоизливи са патогномонични за руптура на базалните артериални аневризми. Най-често е налице изолиран пареза на околумоторния нерв, който се появява по време на разкъсване на аневризма или малко след него. В повечето случаи се наблюдава изолирано едностранно увреждане на околумоторния нерв с хеморагия от аневризма, която се намира на мястото на задната обменяща се артерия от вътрешната каротида.

Кръвоизливите от аневризми на вътрешната каротидна и предна съединителна артерия близо до зрителните нерви и хиазмите са сравнително често придружени от зрителни увреждания. Дисфункцията на други черепни нерви е по-рядка.

Отбелязани са две основни причини за увреждане на черепните нерви при пациенти с артериални аневризми. Първо, директно компресиране на нерва чрез аневризма и, второ, кръвоизлив в нерва и неговата обвивка по време на разкъсване на аневризма с последващо образуване на периневрални сраствания на съединителна тъкан.

Много пациенти развиват симптоми на фокално увреждане на мозъка: пареза на крайниците, разстройства на чувствителността, нарушения на речта и др. Най-често появата на тези симптоми се дължи на съпътстващо кръвоизлив в мозъка или локална мозъчна исхемия, причинена от спазми на артериите или исхемия, дължаща се на тромбоза на аневризма.

Изследването на клиничните прояви на артериалния спазъм при разкъсване на артериалните аневризми, много изследвания са посветени на патоанатомичните промени в мозъка, причинени от спазъм. Съдейки по ангиографските данни, най-силно изразеният спазъм на артериите е отбелязан близо до аневризма, но в някои случаи е възможно да се открие спазъм на артериите, разположени на разстояние от него. Продължителността на спастичната контракция на артериите най-често не надвишава 2-4 седмици.

Предполага се, че остра церебрална исхемия в резултат на спазъм е най-вероятната причина за редица тежки симптоми, съпътстващи руптурата на аневризма, като загуба на съзнание, респираторни и сърдечни аномалии. Интерес представлява фактът, че артериалният спазъм може да е причина не само за исхемия на мозъка в близост до разкъсана аневризма, но и за отдалечена полусферична лезия. По този начин, при аневризми на предната съединителна артерия, често е възможно да се открият локални симптоми, причинени от нарушена циркулация на кръвта в предната част на мозъчните артерии - пареза на краката, психични промени и дефекти на практиката. Спазъм на средната мозъчна артерия води до пареза на противоположните крайници, нарушаване на тяхната чувствителност и афазни явления. Причините за артериалния спазъм по време на разкъсване на артериалните аневризми не са проучени достатъчно. Предполага се, че такива фактори като увреждане на стената на артерията и нейната сегментарна нервна система от токсични продукти на разграждане на кръвните клетки са от голямо значение.

Курсът и прогнозата за субарахноидален кръвоизлив

Прогнозата за вътречерепно кръвоизлив, причинена от руптура на артериални аневризми, е неблагоприятна. В повечето случаи случаят не се ограничава само до едно кръвоизлив. Повтарящите се кръвоизливи от аневризми са особено трудни. Когато се наблюдават по-често пареза, парализа и смъртност е приблизително два пъти по-голяма, отколкото при първичните кръвоизливи.

Наблюдението на пациенти със субарахноидален кръвоизлив установи, че по-голямата част от рецидивите се случват на 2-4 седмици след първото кръвоизлив. Два месеца след разкъсването на аневризма, многократно се появяват многократни кръвоизливи. През първите 4-6 седмици умират до 60% от пациентите с кръвоизливи от артериални аневризми.

Диагностика на субарахноидален кръвоизлив

Клиниката на субарахноидалното кръвоизлив може да се счита за добре проучена, а в типичните случаи диагнозата не причинява сериозни затруднения. Въпреки това, в някои случаи, в началото на заболяването, когато комплексът на менингеалния симптом все още не е напълно развит и такива симптоми като повръщане, главоболие, треска, излизат на преден план, диагнозата на острата интоксикация и хранителното отравяне може да бъде погрешно диагностицирана.

В други случаи, при сравнително леко постепенно развитие на синдрома на субарахноидален кръвоизлив, се подозира цереброспинален менингит. Диагностичните затруднения в повечето случаи могат лесно да бъдат разрешени чрез спинална пункция. Диагнозата субарахноидален кръвоизлив се счита за потвърдена в присъствието на кръв в гръбначно-мозъчната течност. Изследвайте течността, която трябва бързо да избегнете (неправилни терапевтични мерки.

В първите дни след субарахноидален кръвоизлив, гръбначно-мозъчната течност е повече или по-малко интензивно оцветена с кръв. Въпреки това, макроскопски анализ на кървавата течност не е достатъчен, за да потвърди диагнозата. Препоръчва се течността да се центрофугира. Полученият след центрофугиращ флуид със субарахноидален кръвоизлив се определя от ксантохромия. В допълнение, диагнозата субарахноидален кръвоизлив в ранните часове на заболяването може да бъде потвърдена от наличието на излужени еритроцити чрез микроскопско изследване на гръбначно-мозъчната течност. Един ден или повече след субарахноидален кръвоизлив в него се появяват макрофаги и лимфоцитна цитоза.

Окончателната диагноза на аневризма на мозъчната артерия, определянето на точното му местоположение, форма и размер са възможни само с помощта на ангиография. Дори и най-пълното неврологично изследване в повечето случаи позволява само с по-голяма или по-малка вероятност да се приеме аневризма на мозъчните артерии, а точната локална диагностика на аневризми, особено на множествени, е почти невъзможна.

Опасностите, свързани с транспортирането на пациента до специализирани неврохирургически болници, в много случаи са преувеличени. Често трудностите за диференциална диагноза възникват от субарахноидални кръвоизливи от мозъчни тумори, които преди това са асимптоматични. Въпреки това, увеличаването на фокалните симптоми на увреждане на мозъчните вещества, както и неутрофилната цитоза в цереброспиналната течност, наблюдавани през целия период на заболяването в мозъчните тумори, ни позволяват да направим правилна диагноза.

Лечение на субарахноидален кръвоизлив

Лечението на субарахноидален кръвоизлив включва консервативни и хирургични методи, в зависимост от етиологията, която е причинила интратекалното кръвоизлив.

Изисква се строго легло за 6 седмици. Продължителността на този период се дължи на факта, че по-голямата част от повтарящите се кръвоизливи от аневризми възникват в рамките на 1-11 / 2 месеца след първата. Освен това е необходим значителен период за образуване на силни съединения на съединителната тъкан в близост до разкъсана аневризма.

В острия стадий на кръвоизлив, за да се създадат условия за тромбоза на аневризма, са показани лекарства, които повишават съсирването на кръвта (викасол, калциев хлорид), както и инструменти, насочени към инхибиране на фибринолитичната активност на кръвта. За тази цел, аминокапронова киселина се използва 10-15 g дневно за първите 3-6 седмици, опасно за повторно кървене.

Тъй като дори леко напрежение или тревожност може да предизвика повишаване на кръвното налягане и да предизвика повторно кръвоизлив, е необходимо да се използват успокоителни. Предписването на тези лекарства в острия период на кръвоизлив е още по-показателно, че много пациенти, които са претърпели кръвоизлив от аневризми, са развълнувани. При силна възбуда се изисква употребата на такива лекарства като диазепам (седуксен), аминазин и др. Важно е да се контролира червата.

Разкъсването на аневризма често е съпроводено с повишаване на кръвното налягане, така че има нужда от назначаване на средства, които намаляват кръвното налягане. В случаите, когато руптурата на аневризма е придружена от широко разпространен и постоянен спазъм на мозъчните артерии, е необходимо да се използват лекарства, които елиминират спастичната контракция на артериите и подобряват кръвообращението. За съжаление, съществуващите вазодилататори са неефективни при артериален спазъм, причинен от руптура на аневризма.

Показана е и терапия, насочена към борба с мозъчния оток и интракраниалната хипертония. За тази цел се използват парентерално повторни гръбначни пункции, салуретици, глицерол и барбитурати.

Радикалното лечение на артериалните аневризми е хирургично. Доскоро хирургията се счита за показание за предотвратяване на повторно кръвоизлив, развиващо се, обикновено в рамките на 2-6 седмици след разкъсване на аневризма. Въпреки това, през последните години този въпрос е преразгледан, тъй като според редица наблюдения консервативната терапия, насочена към инхибиране на фибринолизата и проведена за период, опасен за развитието на рецидив, надеждно предотвратява повтарящи се субарахноидални кръвоизливи.

Хеморагичен инсулт и мозъчен кръвоизлив

Хеморагичният инсулт включва кръвоизлив в мозъчната субстанция (кръвоизлив в мозъка или паренхимен кръвоизлив) и в оболокуларните пространства (нетравматични субарахноидални, субдурални и епидурални кръвоизливи). Наблюдавани и комбинирани форми на кръвоизлив - субарахноидно-паренхимни, паренхимни-субарахноидни и паренхим-вентрикуларни.

Мозъчен кръвоизлив

Етиология. Кръвоизлив в мозъка най-често се развива при хипертония, както и при хипертония, причинена от бъбречни заболявания, ендокринни жлези (феохромоцитом, аденом на хипофизата) и при системни съдови заболявания от алергичен и инфекциозно-алергичен характер, придружени от повишено кръвно налягане (периартерит нодоза, червен лупус еритематозус). Кръвоизлив в мозъка може да се случи с вродена ангиома, артерио-венозна малформация в микроаневризми, образувани след черепно-мозъчна травма или септични състояния, както и при заболявания, свързани с хеморагична диатеза - при болест на Verlgof, при заболявания на Verlgof, левкемия и уремия, в случаи на хеморагична диатеза;

Патогенеза. Понастоящем всички автори признават, че в патогенезата на кръвоизливането най-голямо значение има артериалната хипертония. Хипертонията, особено при хипертония, води до промени в кръвоносните съдове, фибриноидна дегенерация и хиалиноза на артериите на бъбреците, сърцето, мозъка. Васкуларните промени преминават през няколко етапа: субендотелиалната серозна инфилтрация с повишена ендотелна пропускливост за кръвната плазма е придружена от периваскуларна трансудация и допълнително допринася за концентрично запечатване на съдовите стени, дължащо се на фибриноидното вещество. Бързото развитие на фибриноидната дегенерация води до образуване на разширени артериоли и аневризми. В същото време може да се наблюдава, че кръвните елементи проникват в разкъсаните структури на артериалните стени и на тези места може да се образува тромбоза.

В резултат на фибриноидно-хиалинната некроза на артериалните стени могат да се развият дисекционни аневризми, които се считат за причина за кървене в случай на скъсване на съда.

Интензивността и размерът на мозъчното кървене се определят от размера на аневризма, от налягането на кръвта, която тече от нея и от скоростта на неговата тромбоза. Най-често в областта на базалните ядра от артериите, доставящи стриатума, се развива хеморагия.

Кръвоизлив в по-голямата част от случаите се развива при пациенти с хипертония и при всички други заболявания, които са придружени от артериална хипертония. При атеросклероза без артериална хипертония, кръвоизливът е много рядък.

При заболявания, които не са съпроводени с артериална хипертония (кръвни заболявания, соматични заболявания, придружени от хеморагична диатеза, уремия и др.), Диапедезата е основен механизъм за развитие на кръвоизлив поради повишена съдова пропускливост.

Клиника и диагноза. Кръвоизливът се развива, като правило, внезапно, обикновено през деня, по време на активната активност на пациента, въпреки че в отделни случаи се наблюдават кръвоизливи по време на периода на почивка на пациента и по време на сън.

За кръвоизлив в мозъка се характеризира с комбинация от мозъчни и фокални симптоми. Внезапно главоболие, повръщане, нарушено съзнание, бързо шумно дишане, тахикардия с едновременно развитие на хемиплегия или хемипареза са обичайните първоначални симптоми на кръвоизлив. Степента на увреждане на съзнанието варира от леко зашеметяване до дълбока атонична кома. При определяне на дълбочината на разстройството на съзнанието се обръща внимание на възможността за контакт с пациента, изпълнение на прости и сложни инструкции от пациента, способност за предаване на анамнестична информация, бързина и пълнота на отговорите на пациента, отчитане на безопасността на критиката, отношение към състоянието му, ориентация на пациента в околната среда.

При относително дълбока загуба на съзнание (сопори), няма говор с пациента, записва се само реакцията на пациента на силен шум, на инжекция или на серия от инжекции. При лека степен на увреждане на съзнанието (зашеметяване), както при отговаряне на въпроси, така и при изпълнение на инструкции, дори ако пациентът няма афазия, може да се забележи бавност на реакциите, увеличаване на латентния период. Изпълнението на сложни инструкции се проваля, пациентът бързо “изчерпва” и “затваря”. Той може да докладва информация за себе си, въпреки че ги обърква, отговаря на въпроси бавно и „по невнимание”. Често се наблюдава подчертано мотивирано безпокойство на пациента, тревожност, подценяване на състоянието му, реакцията към болка се запазва.

Зашеметяването или ступорът, отбелязани в началния период, могат да влязат в кома след няколко часа. Кома се характеризира с по-дълбоко увреждане на съзнанието и жизнени функции: дишане, сърдечна дейност. Пациентът не реагира на еднократна инжекция, слаби и средни звуци, на допир, не изтегля „здрава” ръка в отговор на поредица от инжекции. С атонична кома - екстремална степен на увреждане на съзнанието - загубват се всички рефлекси: не се причиняват зъбни, роговични, фарингеални, кожни, сухожилни рефлекси, понижава се кръвното налягане, дишането се нарушава, докато спре. Общ вид на пациента с масивен кръвоизлив е типичен: очите често са затворени, кожата е хиперемична и често пациентът е покрит с пот. Пулсът е напрегнат, кръвното налягане е високо. Очите са по-често обърнати към засегнатото полукълбо (парализа на кортикалния център на погледа), учениците могат да бъдат с различна големина, анизокория се среща в 60-70% от кръвоизливите от хемисферна локализация, по-широка от зеницата обикновено от страната на фокуса. Често се наблюдава дивергентна скованост, която, подобно на анизокория, се причинява от компресия на околумоторния нерв (III) от страната на хематома. Тези признаци са симптоми, които показват хематом и перифокален мозъчен оток, развиващи компресия и изместване на мозъчния ствол, първоначално възникващи в полукълбото, където се е появил кръвоизлив.

Най-честият фокусен симптом на кръвоизлив е хемиплегия, обикновено комбинирана с централна пареза на мускулите и езика на лицето, както и хемихипестезия в контралатералните крайници и хемианопията.

При паренхимни кръвоизливи след няколко часа, понякога до края на 1 ден се появяват менингеални симптоми. В този случай, ригидността на вратните мускули може да не бъде изобщо, горният симптом на Брудзински рядко се причинява. В същото време симптомът на Керниг върху непарализираната страна и положителният симптом на Брудзински са отбелязани с голяма последователност. Отсъствието на симптом на Керниг от страна на парализата е един от критериите за определяне на страната на лезията.

Наблюдава се повишаване на телесната температура при пациенти с паренхимен кръвоизлив няколко часа след началото на заболяването и продължава няколко дни в рамките на 37-38 ° С. Когато кръвта се разбие на вентрикулите и когато кръвоизливът е близо до хипоталамичния регион, температурата достига 40-41 ° С. Като правило левкоцитоза се появява в периферната кръв, малка промяна на левкоцитната формула наляво, на 1-ви ден от заболяването се наблюдава повишаване на кръвната глюкоза, обикновено не по-висока от 11 mmol / l, възможно е увеличение на остатъчния азот в кръвта. Често се наблюдава повишена фибринолитична активност на кръвта, а при повечето пациенти се намалява тромбоцитната агрегация.

Текущи и прогнозни. При мозъчни кръвоизливи има висока смъртност, която според различни автори варира между 75-95%. До 42-45% от пациентите с масивно кръвоизлив в мозъка умират в рамките на 24 часа от началото на инсулт, а останалите - на 5-8 ден от заболяването, а в редки случаи (обикновено при възрастни) продължителността на живота от началото на хеморагичен инсулт може да бъде 15 години. -20 дни

Най-честата причина за смърт при пациенти с хеморагичен инсулт е нарушението на мозъчния ствол в хемосферично кръвоизлив поради мозъчен оток. Второто място по честота на причините за смъртта в тази група пациенти се заема от ефекта на самото огнище, масивен пробив на кръвта в камерната система с разрушаване на жизнените вегетативни образувания.

Лечение. Пациент с мозъчен кръвоизлив трябва да бъде правилно положен в леглото, давайки на главата възвишена позиция, като повдига главата на леглото.

В случаите на мозъчен кръвоизлив е необходимо да се провежда терапия, насочена към нормализиране на жизнените функции - дишане, кръвообращение, както и спиране на кървенето и борба с мозъчния оток, и след това обсъждане на възможността за бързо отстраняване на пролята кръв.

На първо място е необходимо да се осигури свободен дихателен път, за който е показано отстраняването на секрецията на течности от горните дихателни пътища чрез използване на засмукване, използване на орални и назални канали. При съпътстващ белодробен оток се препоръчват кардиотонични агенти: интравенозно се инжектира 1 ml 0,06% разтвор на corglycone или 0,5 ml 0,05% разтвор на строфантин и кислород се вдишва с алкохолни пари, за да се намали образуването на пяна в алвеолите. Интрамускулно се предписват 1-0,5 ml 0,1% разтвор на атропин, 60-120 mg лазис интравенозно и 1 ml 1% разтвор на димедрол. За намаляване на периферното съпротивление и освобождаване на белодробната циркулация се инжектират 2 ml 0,25% разтвор на дроперидол. Поради честото развитие на пневмония е необходимо да се предписват антибиотици.

Необходимо е да се използват мерки за предотвратяване и премахване на хипертермията. При телесна температура от около 39 ° С и повече, интрамускулно се прилагат 10 ml 4% разтвор на амидопирин или 2-3 ml 50% разтвор на аналгин. Препоръчва се също регионална хипотермия на големи съдове (ледени мехури на сънната артерия на шията, в аксиларната и ингвиналната област).

За да се спре и предотврати възобновяването на кървенето е необходимо да се нормализира кръвното налягане и съсирването на кръвта. Не намалявайте налягането под обичайните номера на пациента.

За понижаване на кръвното налягане се използват дибазол (2-4 ml от 1% разтвор), клофелин (1 ml от 0,01% разтвор). При липса на ефект се предписва аминазин (2 ml 2,5% разтвор и 5 ml 0,5% разтвор на новокаин) интрамускулно или като част от смес: 2,5% разтвор на аминазин 2 ml, 1% разтвор на димедрол 2 ml, 2% разтвор на забавен 2 мл. Сместа се прилага интрамускулно. Ganglioblockers - пентамин (1 ml 5% разтвор интрамускулно или 0,5 ml в 20 ml 40% разтвор на глюкоза интравенозно бавно под контрол на кръвното налягане), бензохексоний (1 ml 2,5% разтвор интрамускулно) също се прилагат. Антихипертензивните лекарства трябва да се използват с повишено внимание, за да не се предизвика хипотония.

Ganglioblockers може драматично да намали кръвното налягане, така че те трябва да бъдат предписани в изключителни случаи, с кръвно налягане над 200 mm Hg. и липса на ефективност на други средства. Ганглиоблокаторите трябва да се поставят внимателно с постоянно проследяване на кръвното налягане.

Показани са лекарства, които повишават съсирването на кръвта и намаляват съдовата пропускливост: 2 ml 1% разтвор на викасол, дицинон интравенозно или интрамускулно в 1-2 ml 12,5% разтвор или перорално 0,5-0,75 g, калциеви препарати (интравенозно 10 ml). 10% разтвор на калциев хлорид или интрамускулно 10 ml 10% разтвор на калциев глюконат). Нанесете 5% разтвор на аскорбинова киселина в 5-10 ml интрамускулно. Разтворът на Vicasol и калциевите препарати не трябва да се използват повече от един ден, тъй като последващата хиперкоагулация изисква неговата корекция с хепарин с 5000 IU 2 пъти дневно, за да се предотврати развитието на тромбоза, често локализирана в долната кава на вената и усложнена от животозастрашаваща белодробна тромбоемболия. артерия.

При пациенти с хеморагичен инсулт с патологично повишена фибринолитична активност трябва да се предпише аминокапронова киселина. Въведете го под формата на 5% разтвор интравенозно под контрола на съдържанието на фибриноген и фибринолитична активност на кръвта през първите 2 дни.

За намаляване на вътречерепната хипертония и мозъчен оток се използва глицерин, който увеличава осмотичното налягане на кръвта, без да нарушава електролитния баланс. Глицеринът се прилага в размер на 1 g на 1 kg телесно тегло. Два пъти интравенозен глицерол се прилага като 10% разтвор (глицерол 30.0 g, натриев аскорбат 20.0, изотоничен разтвор на натриев хлорид 250.0). Osmodiuretiki се използва под контрола на осмоларитета на кръвта, което е желателно да се поддържа на нивото на 305-315 mosmol / l. Предимството на osmodiuretikov е да се постигне ефект на дехидратация, без да се нарушава електролитен баланс.

Инфузионната терапия трябва да се извършва под контрола на KOS показателите на кръвния и плазмен електролитен състав, в количество, което не надвишава 1200-1500 ml / ден.

Хирургичната интервенция при интрацеребрален хематом се свежда до отстраняване на разлята кръв и създаване на декомпресия.

В момента е натрупан многогодишен опит на неврохирургични болници в хирургичното лечение на хеморагични инсулти. Може да се счита за общоприета гледна точка на неврохирурзите, че хирургичното лечение е показано за странични хематоми с обем повече от 50 ml и не е препоръчително за медиални и обширни кръвоизливи и за коматозно състояние на пациента. Хирургично лечение на латерални хематоми трябва да се извършва на 1-ия ден от инсулт преди развитието на изкълчване на мозъчния ствол. При хирургичното лечение на хематома смъртността в сравнение с тази при консервативната терапия се намалява от 80 на 30-40%.

Вие Харесвате Епилепсия