Цереброваскуларни заболявания (I60-I69)

Включени: с упоменаване на хипертония (състояния, изброени в I10 и I15.-)

Ако е необходимо, посочете наличието на хипертония, като използвате допълнителен код.

Изключва:

• преходни церебрални исхемични припадъци и свързани синдроми (G45.-)
• травматичен интракраниален кръвоизлив (S06.-)
• васкуларна деменция (F01.-)

Изключени: ефекти на субарахноидален кръвоизлив (I69.0)

Изключени: ефекти на мозъчен кръвоизлив (I69.1)

Изключени: последствия от интракраниален кръвоизлив (I69.2)

Включени: оклузия и стеноза на мозъчни и прецеребрални артерии (включително брахиоцефалното стъбло), причиняващи мозъчен инфаркт

Изключени: усложнения след мозъчен инфаркт (I69.3)

Цереброваскуларен инсулт NOS

Изключени: последствията от инсулт (I69.4)

• емболия
• свиване
• преграда (пълна) (частична)
• тромбоза

Изключени: условия, предизвикващи мозъчен инфаркт (I63.-)

• емболия
• свиване
• преграда (пълна) (частична)
• тромбоза

Изключени: условия, предизвикващи мозъчен инфаркт (I63.-)

Изключени: последици от изброените условия (I69.8)

Забележка. Заглавието I69 се използва за обозначаване на условията, посочени в позиции I60-I67.1 и I67.4-I67.9, като причина за последствията, които самите са класифицирани в други позиции. Терминът "последствия" включва условия, които са пречистени като такива, като остатъчни явления, или като условия, които са съществували в продължение на година или повече от началото на причинно-следственото състояние.

Не използвайте при хронични мозъчно-съдови заболявания, прилагайте кодове I60-I67.

Ход ICD 10

Групата от клинични синдроми, които се развиват поради намаляване или прекратяване на кръвообращението в мозъка, се отнася до остри нарушения на кръвообращението на мозъка или инсулт. Причините са: сърдечно заболяване, атеросклероза, неатеросклеротични съдови лезии. Ако ONMK причинява персистиращи неврологични нарушения, те се класифицират като инсулт. Ако симптомите изчезнат в рамките на 24 часа, синдромът се класифицира като TIA, преходна исхемична атака. Инсулти са класифицирани като исхемични и хеморагични. Исхемичният инсулт се появява, когато кръвоснабдяването в мозъчната област и развитието на некроза на мозъчната тъкан са критично намалени. А хеморагичен инсулт е кървене в тъканта на мозъка или обвивката поради разкъсване на съдовете на мозъка. С поражението на големите артерии на мозъка се развиват интензивни инфаркти, с поражение на малки съдове, лакунарни инфаркти с малък фокус на увреждане на мозъчната тъкан.

Клиниката по неврология на болница Юсупов приема пациенти с инсулт и други мозъчно-съдови заболявания. Катедрата по неврология лекува широк спектър от неврологични заболявания: епилепсия, болест на Алцхаймер, Паркинсонова болест, различни видове деменция, множествена склероза и други заболявания. Неврологичният отдел е оборудван с модерно оборудване, диагностично оборудване, което позволява бърза диагностика на заболяването и своевременно започване на лечението.

Какво означава - инсулт ICD 10?

ICD 10 е международна класификация на болестите. Инсултният код ICD 10 е код на заболяването, присвоен на всеки тип инсулт - исхемичен, хеморагичен, лакунарен и други нарушения на кръвообращението на мозъка.

В международния класификатор кодовете на инсулт са в раздел "Цереброваскуларни заболявания" код 160-169. Кодовете за удар са в раздела:

• (160) субарахноидални кръвоизливи;
• (161) интрацеребрален кръвоизлив;
• (162) различни нетравматични вътречерепни кръвоизливи;
• (163) мозъчен инфаркт;
• (164) инсулт, който не е посочен като кръвоизлив или инфаркт;
• (167) други мозъчно-съдови заболявания;
• (169) различни ефекти на мозъчносъдови заболявания.

Различни патологии и заболявания често причиняват инсулт.

• съдова атеросклероза;
• артериална хипертония;
• васкулит;
• автоимунни заболявания;
• аневризма на мозъчната артерия;
• тромбоза и други заболявания.

Хеморагичен инсулт ICD 10

А хеморагичен инсулт е бързо течаща, сериозна болест, която често завършва със смъртта на пациент. В повечето случаи хеморагичен инсулт се диагностицира при възрастни хора след 40 години, при млад хеморагичен инсулт рядко се диагностицира като усложнение след редица заболявания. Видовете хеморагични кръвоизливи се характеризират като:

• интравентрикулен;
• субарахноидален;
• вътремозъчен;
• смесена.

Причината за развитието на хеморагичен инсулт, разкъсване на мозъчните съдове в повечето случаи става хипертония. Ако хипертоничната болест е придружена от заболяване на щитовидната жлеза, други ендокринни нарушения, рискът от хеморагичен инсулт се увеличава. Заболяването има бързо развитие, което е съпроводено с тежки симптоми: загуба на съзнание, нарушена памет, реч, дишане, главоболие, парализа на крайниците, промени в поведението и изражението на лицето. В рамките на няколко дни до три седмици се развива оток на мозъка.

Исхемичен инсулт ICD 10

Остри нарушения на мозъчното кръвообращение могат да протичат според вида на мозъчния инфаркт (исхемичен инсулт). Исхемичен инсулт се развива в нарушение на мозъчното кръвообращение - запушване на кръвоносните съдове, ICD код 10 - 163.

Исхемичният мозъчен инсулт е представен от три вида:

• лакунарен;
• хемодинамика;
• тромбоемболия.

Инфарктът на мозъка се характеризира с главоболие, слабост, гадене, повръщане, нарушения на зрението (тъмнина в очите, намалена зрителна острота и др.), Нарушения на речта, силно замаяност, нестабилна походка, нарушение на паметта и други симптоми.

Инсулт е сериозно заболяване, което изисква незабавна медицинска помощ. Много е важно лечението да започне в първите часове след инсулт. Болницата Юсупов предоставя следните видове медицински грижи:

• доставка на пациента от мястото на пребиваване до болницата;
• предоставяне на високо професионална медицинска помощ: диагностика, лечение, хирургическа помощ, грижи за реанимация;
• рехабилитация на пациента.

Можете да си запишете среща с невролог по телефона. Болница Юсупов приема пациенти с всякаква тежест. Невролозите от по-висока категория помагат на пациентите чрез прилагане на иновативни, високоефективни методи на лечение.

Основни признаци и последствия от исхемичен инсулт, код ICD-10

Исхемичната форма на инсулт заема една от водещите позиции сред патологиите, които ежегодно претендират за живота на милиони хора. Според Международната класификация на болестите на 10-та ревизия, това заболяване е сериозно разстройство на кръвоносната система на тялото и носи цял куп неблагоприятни последици.

През последните години те са се научили да се справят с исхемичния инсулт и да предотвратят това заболяване, но честотата на клиничните случаи с такава диагноза е все още висока. Предвид многобройните искания на читателите, нашият ресурс е решил да обърне специално внимание на обобщената патология.

Днес ще говорим за последствията от исхемичен инсулт, представянето на тази патология според МКБ-10 и неговите прояви, терапия.

ICD код 10 и особености на заболяването

ICD 10 е международната класификация на болестите от 10-та ревизия.

Исхемичният инсулт е най-честата форма на инсулт, която е остро заболяване в кръвоснабдяването на мозъка поради неправилно функциониране на коронарните артерии. Този тип заболяване се среща средно в 3 от 4 случая на фиксиран инсулт, поради което винаги е бил подходящ и подлежащ на подробно проучване.

В МКБ-10, основният международен класификатор на патологиите на човека, инсулт е получил код „160-169” с надпис „Цереброваскуларни заболявания”.

В зависимост от характеристиките на даден случай, исхемичният инсулт може да се класифицира по един от следните кодове:

• 160 - мозъчно кръвоизлив със субарахноидален характер
• 161 - интрацеребрален кръвоизлив
• 162 - нетравматичен мозъчен кръвоизлив
• 163 - мозъчен инфаркт
• 164 - инсулт на неопределено образуване
• 167 - други мозъчно-съдови нарушения
• 169 - последствия от инсулт от всякаква форма

Според същия МКБ-10, исхемичен инсулт е патология, принадлежаща към класа на сериозните заболявания на тялото. Основните причини за неговото развитие в класификатора са общите нарушения на кръвообращението и остри съдови патологии.

Причини и признаци на патология

Сега, когато от гледна точка на медицината и науката е взет предвид исхемичният инсулт, нека обърнем внимание на същността на тази патология. Както беше отбелязано по-рано, това е остро заболяване в кръвоснабдяването на мозъка.

Днес инсулт, който е исхемичен, който е във всяка друга форма, е съвсем обичайно нещо в медицината.

Физиологичната причина за това разстройство се състои в стесняване на лумена на коронарните артерии, които активно подхранват човешкия мозък. Този патологичен процес провокира или дефицит, или пълна липса на кръвна субстанция в мозъчните тъкани, в резултат на което им липсва кислород и започва некроза. Резултатът от това е силно влошаване на благосъстоянието на човека по време на атака и последващи усложнения.

Атеросклерозата и хипертонията са основните фактори, които причиняват исхемичен инсулт.

Факторите, които увеличават риска от развитие на това заболяване, са:

1. лоши навици
2. възрастова граница от 45-50 години
3. хипертония
4. атеросклероза
5. лоша наследственост
6. излишък телесно тегло

Като правило, тези фактори имат комплексен ефект и провокират неправилно функциониране на човешката съдова система. В резултат на това кръвоснабдяването на мозъка постепенно се влошава и рано или късно се появява атака, която се характеризира с остра липса на кръв в самите тъкани на мозъка и свързаните с нея усложнения.

Признаци на исхемичен инсулт в остра форма са:

• рефлекси за гадене и затихване
• главоболие и замаяност
• нарушение на съзнанието (от несериозни припадъци, изтичане на паметта до истинска кома)
• тремор на ръцете и краката
• втвърдяване на мускулите на тилната част на черепа
• парализа и пареза на мускулната система на лицето (по-рядко - други телесни възли)
• психични разстройства
• промяна на чувствителността на кожата
• слухови и зрителни дефекти
• проблеми с речта както по отношение на възприятието, така и по отношение на прилагането им

Проявлението на поне няколко от отбелязаните симптоми е важна причина за повикването на линейка. Не забравяйте, че инсулт не само може да причини сериозни усложнения, но може напълно да убие живота на човек за секунди, затова е неприемливо да се забавя атаката.

Основните усложнения и последствия от атаката

Исхемичният инсулт е опасен поради своите усложнения.

Исхемичният инсулт е по-лека форма на патология, отколкото другите му видове. Въпреки това, всякакви аномалии в кръвоснабдяването на мозъка са стресиращи и наистина разрушителни ситуации за мозъка.

Именно поради тази особеност инсулт е изключително опасен и винаги провокира развитието на някои усложнения. Тежестта на последствията зависи от много фактори, сред които са скоростта на първа помощ на жертвата и мащабът на мозъчните увреждания.

Най-често срещаният исхемичен инсулт провокира:

1. нарушения на двигателните функции на тялото (мускулна парализа, като правило, лицева, неспособност за ходене и др.)
2. проблеми с речевата функция и по отношение на нейното възприемане, и по отношение на реализацията
3. когнитивни и психични разстройства (от интелектуален спад до развитие на шизофрения)

Специфичният профил на ефектите от отложено нападение се определя единствено след като пострадалото лице претърпи основен курс на лечение, рехабилитация и подходящи диагностични процедури. В повечето случаи това отнема 1-2 месеца.

Струва си да се отбележи, че дори относително безвредният исхемичен инсулт понякога не се толерира от хората.

Е, ако последствията са изразени в кома, защото смъртта от инсулт - също често се случва. Според статистиката около една трета от "инсулт" умира. За съжаление, тези статистики са от значение и за исхемичната форма на заболяването. За да се предотврати това, повтаряме, важно е да се разпознае инсултната атака навреме и да се вземат подходящи мерки за подпомагане на пациента.

диагностика

Нарушаване на речта, баланс и изкривяване на лицето - първите признаци на атака

Първичното откриване на исхемичен инсулт не е трудно. Поради спецификата на тази патология за сравнително висококачествена диагноза, можете да прибегнете до най-простите тестове.

Примери за такива могат да се разглеждат като изпълнение на следните мерки:

1. Посъветвайте се с лицето, за което има съмнение, че има пристъп, за да се усмихне. В момента на остър инсулт лицето винаги се огъва и става асиметрично, особено с усмивка или усмивка.
2. Отново помолете потенциалния пациент да повдигне горните крайници за 10-15 секунди и да ги задържи в това положение - в случай на мозъчна патология, един от крайниците винаги ще неволно падне.
3. В допълнение, за първоначалната диагноза трябва да говоря с лицето. В един типичен "удар" речта ще бъде нечетлива. Естествено, провеждането на маркираните тестове трябва да се извърши за няколко секунди, след което трябва незабавно да се извика линейка, обясняваща на придружителя цялата ситуация.

Веднага след хоспитализацията се установяват патогенезата и тежестта на съществуващото заболяване:

• Събиране на анамнеза относно патологичното състояние на пациента (разговор с него, неговите близки, изучаване на историята на заболяването).
• Оценяват се цялостното функциониране на човешкото тяло (основно се изследват неврологични нарушения, тъй като при мозъчен инсулт мозъчната некроза засяга нервната тъкан).
• Лабораторни диагностични мерки (анализи на биоматериали).
• Инструментални изследвания (КТ и ЯМР на мозъка).

В резултат на такава диагноза, инсулт, като правило, се потвърждава и се определя общата картина на патологичното състояние. За организацията на терапията и последващата рехабилитация тази информация играе важна роля, така че диагнозата обикновено е от най-оперативен характер.

Първа помощ за инсулт

При първите симптоми на инсулт трябва да се обадите на линейка!

Интернет е само пълен с информация за това, каква първа помощ трябва да бъде предоставена на човек с инсулт. Повечето от предоставената информация е не само безсмислено, но може само да навреди на пациента.

В минути на изчакване на лекарите, „обидата” може да бъде подпомогната само от следното:

1. Поставете лицето с прилеп на гърба си и леко повдигнете главата си.
2. Освободете жертвата от тесни неща - ремъци, яки, сутиени и други подобни.
3. Ако се появи повръщане или загуба на съзнание, специално внимание трябва да се обърне на облекчаването на устата на повръщането и накланянето на главата настрани. Освен това е изключително важно да се следи езика на човека, тъй като, когато е в безсъзнание, той може просто да изчезне.

Важно е! Когато предоставяте първа помощ на човек с инсулт, не трябва да давате никакви лекарства. Също така е по-добре да се откажат от мерките за кръвопускане, триене на ушите и други псевдо-методи на първа помощ за мозъчно увреждане.

Лечение, неговата прогноза и последваща рехабилитация

Процесът на лечение на исхемичен инсулт се състои от 4 основни стъпки:

• Пациентът получава първа помощ и не става въпрос за описаното по-горе. С първа помощ се има предвид, че лекарите, които пристигат, нормализират кръвоснабдяването на мозъчните тъкани и да доведат жертвата до живот, за да организират по-нататъшно лечение.
• Подробно изследване на лицето и определяне на патогенезата на неговия проблем.
• Патологичното лечение се организира в съответствие с индивидуалните особености на конкретен клиничен случай.
• Въвежда се рехабилитация, чиято същност се състои в провеждането на специфични медицински процедури, в текущите изследвания и в превенцията на повтарящи се гърчове.

Прогнозата и продължителността на рехабилитацията зависи от последствията от инсулт.

В случаите на исхемичен инсулт често се използват методи на консервативна терапия, а операциите в такива случаи са редки. Като цяло лечението на патологията е насочено към:

1. тонизиране и нормализиране на кръвоносната система на мозъка
2. премахване на първоначалните, доста опасни последици от нападение
3. неутрализиране на неприятни усложнения от инсулт

Прогнозата на организираната терапия е винаги индивидуална, което е свързано с разнообразието на всеки клиничен случай с диагнозата исхемичен инсулт.

В особено благоприятни ситуации могат да се избегнат сериозни прояви на патология и последствията от нея.

За съжаление, такова съвпадение е рядкост. Често ефектите от инсулт не могат да бъдат избегнати и трябва да се справят с тях. Успехът на подобна борба зависи от много фактори, включително силата на тялото на пациента, тежестта на удара и скоростта на предоставената помощ.

Повече информация за исхемичния инсулт можете да намерите във видеото:

В процеса на рехабилитация, която може да се забави с години, трябва:

• Следвайте терапевтичните мерки, предписани от лекаря.
• Не забравяйте за основна превенция, която се състои в нормализиране на начина на живот (нормален сън, отхвърляне на лоши навици, правилно хранене и др.).
• Постоянно преглеждат в болницата за рецидив на инсулт или риск от развитие на един.

Като цяло, исхемичният инсулт е опасна патология, затова е неприемливо да се лекува с презрение. Надяваме се, че представеният материал помогна на всеки читател да разбере това и беше наистина полезен. Здраве за вас!

Забелязахте грешка? Изберете го и натиснете Ctrl + Enter, за да ни кажете.

Класификация на ударите от ICB 10

Острият мозъчно-съдов инцидент (ОНМК) са група от заболявания (по-точно клинични синдроми), развиващи се в резултат на остро циркулаторно нарушение на мозъка с лезии:

• Преобладаващо артериосклеротичен (атеросклероза, ангиопатия и др.).
  • големи екстракраниални или интракраниални съдове
  • малки мозъчни съдове
• В резултат на кардиогенен емболизъм (при сърдечни заболявания).
• Много по-рядко, с неартериосклеротични лезии на кръвоносните съдове (като дисекция на артерии, аневризми, кръвни заболявания, коагулопатия и др.).
• С тромбоза на венозен синус.

Около 2/3 от циркулационните нарушения се срещат в басейна на каротидните артерии и 1/3 в вертебробазиларния басейн.

ONMK, причиняващ персистиращи неврологични нарушения, се наричат ​​инсулт, а в случай на регресия на симптомите през деня, синдромът се класифицира като преходна исхемична атака (TIA). Различават се исхемичен инсулт (мозъчен инфаркт) и хеморагичен инсулт (интракраниален кръвоизлив). Исхемичният инсулт и TIA възникват в резултат на критично намаляване или прекратяване на кръвоснабдяването в мозъчна област и в случай на инсулт, с последващо развитие на некроза на мозъчната тъкан - мозъчен инфаркт. Хеморагичните инсулти са резултат от разкъсване на патологично променени мозъчни съдове с образуване на кръвоизлив в мозъчната тъкан (интрацеребрален кръвоизлив) или под менингите (спонтанно субарахноидално кръвоизлив).

С поражението на големи артерии (макроангиопатии) или кардиогенен емболизъм, обикновено се развиват т.нар. териториалните инфаркти обикновено са доста обширни, в областите на кръвоснабдяването, съответстващи на засегнатите артерии. Поради поражението на малките артерии (микроангиопатия), така нареченото развитие. лакунарни инфаркти с малки лезии.

Клинично могат да се получат инсулти:

• Фокални симптоми (характеризиращи се с нарушаване на определени неврологични функции в съответствие с местоположението (фокуса) на мозъчното увреждане под формата на парализа на крайниците, разстройства на чувствителността, слепота в едното око, нарушения на речта и др.).
• Церебрална симптоматика (главоболие, гадене, повръщане, депресия на съзнанието).
• Менингиални признаци (скованост на врата, фотофобия, симптом на Керниг и др.).

Като правило, мозъчните симптоми са умерено или липсват с исхемични инсулти, а мозъчните симптоми се изразяват с вътречерепни кръвоизливи и често менингеални.

Диагностика на инсулт се извършва въз основа на клиничен анализ на характерните клинични синдроми - фокални, мозъчни и менингеални признаци - тяхната тежест, комбинация и динамика на развитие, както и наличието на рискови фактори за развитието на инсулт. Надеждна диагноза на характера на инсулт в острия период е възможна с използването на ЯМР или КТ на мозъка.

Лечението на инсулт трябва да започне възможно най-рано. Тя включва основна и специфична терапия.

Основната терапия на инсулт включва нормализиране на дишането, сърдечно-съдовата дейност (по-специално поддържане на оптимално кръвно налягане), хомеостаза, борба с мозъчния оток и интракраниалната хипертония, гърчове, соматични и неврологични усложнения.

Специфична терапия с доказана ефикасност при исхемичен инсулт зависи от времето от началото на заболяването и включва, според показанията, интравенозна тромболиза в първите 3 часа от началото на симптомите, или интраартериална тромболиза през първите 6 часа, и / или предписване на аспирин, както и в някои случаи - антикоагуланти. Специфична терапия за кръвоизлив в мозъка с доказана ефективност включва поддържане на оптимално кръвно налягане. В някои случаи се използват хирургични методи за отстраняване на остри хематоми, както и за хемикраниектомия с цел декомпресия на мозъка.

Инсулти са предразположени към рецидиви. Предотвратяване на инсулт е елиминиране или коригиране на рисковите фактори (като хипертония, тютюнопушене, наднормено тегло, хиперлипидемия и др.), Измерена физическа активност, здравословно хранене, използване на антитромбоцитни средства, а в някои случаи и антикоагуланти, хирургична корекция на груби стенози на каротидните и вертебралните артерии.,

• Епидемиология Понастоящем няма данни за държавната статистика и заболеваемостта и смъртността от инсулт в Русия. Честотата на инсулти в света варира от 1 до 4, а в големите градове на Русия - 3,3—3,5 случая на 1000 души население годишно. През последните години в Русия са регистрирани повече от 400 000 удара годишно. При приблизително 70-85% от случаите инсултът е исхемичен, а при 15-30% интракраниални кръвоизливи, докато интрацеребралните (нетравматични) кръвоизливи представляват 15-25%, а спонтанното субарахноидално кръвоизлив (SAH) 5–8% от всички инсулти. Смъртност в острия период на заболяването до 35%. В икономически развитите страни смъртността от инсулт заема 2 - 3 място в структурата на общата смъртност.

• Класификация на инсулт

  ONMK се разделя на основни типове:

  • Преходно мозъчно кръвообращение (преходна исхемична атака, TIA).
  • Ход, който е разделен на основните типове:
    • Исхемичен инсулт (мозъчен инфаркт).
    • Хеморагичен инсулт (интракраниален кръвоизлив), който включва:
      • интрацеребрален (паренхим) кръвоизлив
      • спонтанен (нетравматичен) субарахноидален кръвоизлив (SAH)
      • спонтанен (нетравматичен) субдурален и екстрадурален кръвоизлив.
    • Ход, който не е посочен като кръвоизлив или инфаркт.
  
  

  Поради естеството на заболяването, понякога, като отделен вид инсулт, се изолира не гнойна тромбоза на вътречерепната венозна система (синусова тромбоза).

  В нашата страна, острата хипертонична енцефалопатия се класифицира като състояние.

  Терминът "исхемичен инсулт" е еквивалентен по съдържание на термина "мозъчно-съдов инцидент по исхемичен тип", а терминът "хеморагичен инсулт" с термина "инсулт по хеморагичен тип".

• Код ICD-10
  • G45 Преходни преходни церебрални исхемични припадъци (атаки) и свързани синдроми
  • G46 * Съдови мозъчни синдроми при мозъчно-съдови заболявания (I60 - I67 +)
  • G46.8 * Други съдови синдроми на мозъка при мозъчно-съдови заболявания (I60 - I67 +)
  • Код по позиция 160 Субарахноидален кръвоизлив.
  • Код на позиция 161 Интрацеребрален кръвоизлив.
  • Код на позиция 162 Други вътречерепни кръвоизливи.
  • Код на позиция 163 Инфаркт на мозъка
  • Код по позиция 164 Ход, непосочен като мозъчен инфаркт или кръвоизлив.

Етиология и патогенеза

Общите рискови фактори за инсулт са артериална хипертония, старост, тютюнопушене, наднормено тегло и редица фактори, които са специфични за различните видове инсулт.

Списъкът на заболяванията и състоянията, причиняващи инсулт, е доста обширен. Тя включва първичен и вторична артериална хипертония, церебрална атеросклероза, артериална хипотензия, сърдечно-съдови заболявания (инфаркт на миокарда, ендокардит, апарат поражение клапан, аритмии), дисплазия мозъчните съдове, съдов аневризъм, васкулит и васкулопатия (ангиопатия), заболявания на кръвта и редица други заболявания.

• Преходна исхемична атака Патогенезата на преходна исхемична атака (TIA) се основава на обратима локална исхемия на мозъка (без образуване на сърдечен удар) в резултат на кардиогенна или артериално-артериална емболия. Рядко, хемодинамичната недостатъчност на кръвообращението при стенози на големи артерии - каротидна на врата или гръбначни животни - води до TIA. За подробности вижте раздела “Етиология и патогенеза” на TIA.

• Ишемичен инсулт Болестите, които причиняват стесняване на лумена на мозъчните артерии в резултат на тромбоза, емболия, стеноза или компресия на съда, са етиологичните фактори на исхемичния инсулт. В резултат се развива хипоперфузия, която се проявява чрез локална исхемия на мозъчната област в басейна на съответната голяма или малка артерия. Това води до некроза на мозъчната тъкан с образуването на мозъчен инфаркт и е ключов момент в патогенезата на исхемичните мозъчни лезии. 50-55% от исхемичните инсулти са причинени от артериално-артериална емболия или тромбоза, дължаща се на атеросклеротични лезии на аортната арка, брахиоцефални артерии или големи интракраниални артерии. За подробности вижте раздела “Етиология и патогенеза” на исхемичен инсулт.

• Интрацеребрален кръвоизлив За развитието на интрацеребрален кръвоизлив, като правило, комбинация от артериална хипертония с такива увреждания на артериалната стена, която може да доведе до разкъсване на артерията или аневризма (с последващо образуване на кръвен съсирек), и развитието на хеморагия чрез хематома или хеморагично накисване. В 70–80% от случаите, мозъчните кръвоизливи се дължат на артериална хипертония. За подробности вижте раздела “Етиология и патогенеза” на интрацеребрален кръвоизлив.

• Субарахноидален кръвоизлив Спонтанното субарахноидално кръвоизлив (САХ) в 60-85% от случаите е причинено от разкъсване на артериална аневризма на мозъка с изливане на кръв в субарахноидалното пространство. За подробности вижте раздел „Етиология и патогенеза” SAH.

Клиника и усложнения

Клиниката на инсулт се характеризира с остро, внезапно развитие (в рамките на минути и часове) на фокални неврологични симптоми, в съответствие със засегнатите и засегнатите области на мозъка. Също така, в зависимост от естеството, локализацията на инсулт и степента на неговото проявление, се наблюдават церебрални и менингеални симптоми.

Преходната исхемична атака (TIA) се характеризира с внезапно развитие на фокални симптоми, с пълна регресия, като правило, от 5 до 20 минути от началото на атаката.

Като правило, церебралните симптоми са умерени или липсват при исхемични инсулти. При вътречерепни кръвоизливи се проявяват мозъчни симптоми (главоболие при половината от пациентите, повръщане при една трета, епилептични припадъци при всеки десети пациент) и често менингеални. Също така, кръвоизлив в мозъка е по-характерен за бързо нарастване на симптомите с образуването на груб неврологичен дефицит (парализа).

За ударите на мозъчните полукълба (каротидна артерия) е характерно внезапното развитие:

• Парализа (пареза) в ръката и крака от едната страна на тялото (хемипареза или хемиплегия).
• Сензорно увреждане на ръката и крака от едната страна на тялото.
• Внезапна слепота в едното око.
• Омонимни дефекти на зрителни полета (т.е. в двете очи, или в дясната, или в лявата половина на зрителното поле).
• Невропсихологични нарушения (афазия (речево нарушение), апраксия (нарушение на сложни, целенасочени движения), синдром на полупространствено пренебрегване и др.).

За ОНМК в вертебробазиларския басейн, характеризиращ се с:

• Виене на свят.
• Дисбаланс или координация на движенията (атаксия).
• Двустранно двигателно и сензорно увреждане.
• Дефекти на зрителните полета.
• Диплопия (призрак).
• Нарушения при преглъщане.
• Редуващи се синдроми (под формата на периферно увреждане на черепния нерв от страната на гнездото и централна парализа или проводящи нарушения на чувствителността на противоположната страна на тялото).

Спонтанното субарахноидално кръвоизлив се характеризира с внезапно, необяснимо, интензивно главоболие, тежък менингеален синдром.

За подробности относно клиничната картина на различни видове инсулт, вижте съответните раздели “Клиника и усложнения” на исхемичен инсулт, TIA, кръвоизлив в мозъка, SAH.

диагностика

• Когато е необходимо да се подозира инсулт
  • Когато пациентът развие внезапна слабост или загуба на усещане по лицето, ръката или крака, особено ако е от едната страна на тялото.
  • С внезапно увреждане на зрението или слепота в едното или в двете очи.
  • С развитието на речевите трудности или разбирането на думи и прости изречения.
  • При внезапно развитие на замаяност, загуба на равновесие или разстройство на движението, особено в комбинация с други симптоми като нарушена реч, двойно виждане, изтръпване или слабост.
  • С внезапното развитие на депресия на съзнанието на пациента до кома с отслабване или липса на движение в ръката и крака на едната страна на тялото.
  • С развитието на внезапно, необяснимо, силно главоболие.

Най-често, остро развитите фокални неврологични симптоми се причиняват от мозъчно-съдов патологичен процес. Допълнителни изследвания позволяват да се потвърди диагнозата и да се извърши диференциална диагностика на видовете инсулт. Надеждна диагноза на инсулт е възможна с помощта на техники за невроизображение - CT или MRI на мозъка. Като цяло в Русия болничното оборудване с оборудване за невроизобразяване е изключително ниско, а делът на съвременните устройства не е висок. Извършвайки КТ, МРТ за спешни показания се извършва в отделни болници. При тези условия, за изясняване на диагнозата се използват методи като ехоенцефалоскопия, анализ на гръбначно-мозъчна течност, които при цялостна оценка с клиничната картина дават до 20% от грешките в диференциацията на инсулта и по-специално не могат да се използват за определяне на показанията за медицинска тромболиза.

• Диагностични цели
  • Потвърдете диагнозата на инсулт.
  • Да се ​​диференцират исхемични и хеморагични видове инсулт, както и патогенетични подтипове на исхемичен инсулт, за да се започне специфична патогенетична терапия на 3-6 часа от началото на инсулт ("терапевтичен прозорец").
  • Определете показанията за медицинска тромболиза в първите 1-6 часа от началото на инсулт.
  • Определете засегнатия съдов басейн, размера и местоположението на лезията на мозъка, тежестта на мозъчния оток, наличието на кръв в камерите, тежестта на изместване на средните структури на мозъка и дислокационните синдроми.

• Диагностични методи
  • История и неврологично изследване

    Наличието на рискови фактори за мозъчен инсулт (артериална хипертония, напреднала възраст, тютюнопушене, хиперхолестеролемия, наднормено тегло) е допълнителен аргумент в полза на диагностицирането на инсулт и тяхното отсъствие повдига въпроси за цереброваскуларния характер на процеса.

    Клинично неврологично изследване на пациент с инсулт има за цел, на базата на идентифицираните симптоми, да диференцира естеството на инсулта, да определи артериалния пул и локализацията на лезията в мозъка, както и да предложи патогенетичен подтип на исхемичен инсулт.

    За исхемични инсулти, симптомите на един съдов пул или кръвоснабдяваща зона на определена артерия са по-характерни (с изключение на инфарктите в зоните на водосборния басейн при кръстосването на съдовите басейни), докато при хеморагия в мозъка лезията се формира като "петно ​​на петрола" и няма ясно определена привързаност към зоните за кръвоснабдяване. На практика, тези критерии често са доста трудни за използване, диференциацията причинява затруднения, особено в случай на развитие на масивно кръвоизлив, обширно исхемично мозъчно увреждане, увреждане на мозъчния ствол или кръвоизлив в мозъка при отсъствие на мозъчна симптоматика.

    Диагностиката на видовете инсулт, основаваща се единствено на клиничната картина, дава около 15-20% от грешките в диференциацията, тъй като няма признаци или синдроми, абсолютно характерни за различните видове инсулт. Можем само да кажем, че депресията на съзнанието, увеличаването на брутния неврологичен дефицит, главоболието, повръщането, конвулсиите, менингиалният синдром се наблюдават много по-често при мозъчен кръвоизлив, отколкото при исхемичен инсулт, но в този случай главоболие при мозъчен кръвоизлив е по-рядко от с SAK.

    Ключовият критерий за диагностицирането на TIA е продължителността на епизод с обратимо неврологичен дефицит, който обикновено е 5 до 20 минути, по-рядко е по-дълъг. Въпреки това, според редица изследвания, компютърна томография на пациенти с клинично диагностицирана TIA в 10 до 15% от случаите разкрива мозъчен инфаркт, което потвърждава необходимостта от невроизображение при такива пациенти.

  Невровизуални методи (CT, MRI).

  Компютърна томография (КТ) и магнитно-резонансна томография (МРТ) на мозъка са методи на високо надеждна диагноза на инсулт. Най-често се прилагат невровизуални техники за следните диагностични и диференциални диагностични цели:

  • Да се ​​прави разлика между инсулт и други болести (предимно обемни процеси).
  • За диференциране на исхемичния и хеморагичен характер на инсулт (инфаркт и кръвоизлив в мозъка).
  • За да се изясни размерът, локализацията на мозъчния инсулт, развитието на хеморагична трансформация, натрупването на кръв в субарахноидалното пространство, да се идентифицират кръвоизливи в мозъчните вентрикули, тежестта на оток, дислокация на мозъка.
  • За откриване на оклузии и стеноза на екстра- и интракраниалните части на мозъчните артерии.
  • Откриване на аневризми и субарахноидални кръвоизливи.
  • Диагностика на специфични артериопатии, като артериална дисекция, фибромускулна дисплазия, микотични аневризми при артериит.
  • Диагностика на венозна тромбоза и венозни синуси.
  • За интраартериална тромболиза и механична ретракция на кръвен съсирек.
  
  

  Обикновено КТ е по-достъпен метод и има предимство пред ЯМР, извършено от предишни поколения. Ако се използва съвременна КТ, ЯМР оборудване, диагностичните възможности на двата метода са приблизително еднакви. КТ има известно предимство в изследването на костните структури, по-добре разкрива свеж кръвоизлив, докато ЯМР е по-подходящ за оценка на структурната патология на мозъчния паренхим и откриване на перифокален оток и развитие на мозъчен клин.

  При използване на невроизобразяващо оборудване от предишни поколения на ЯМР е по-малко информативен от КТ през първите часове и дни. В същото време, CT сканирането прави възможно откриването на мозъчен кръвоизлив в рамките на 4-6 часа и по-рано. Недостатъкът му е размита визуализация на супратенториални структури (мозъчен ствол, малкия мозък).

  Echoencephalography.

  През първите часове от началото на инсулт, преди развитието на мозъчен оток или дислокационни синдроми, ехото обикновено не е информативно. Обаче, в острия период могат да се открият признаци на изместване на средните структури на мозъка като част от образуването на маса по време на тумора, кръвоизлив в тумора, масивно кръвоизлив в мозъка, абсцес на мозъка, субдурален хематом. Като цяло информационното съдържание на метода е много ниско.

  Изследването на гръбначно-мозъчната течност.

  Изследването на гръбначно-мозъчната течност чрез провеждане на лумбална пункция при инсулт се извършва при липса на възможност за КТ или ЯМР, за да се изключи мозъчен кръвоизлив, субарахноидален кръвоизлив, менингит. Тя може да се извърши с изключение на обемното образуване на мозъка, което при рутинни условия осигурява ехоенцефалоскопия, която въпреки това не изключва напълно това състояние. Обикновено, внимателно отстранете не повече от 3 мл цереброспинална течност с мандрен, не отстранен от иглата за пункция. Цереброспиналната течност с исхемични инсулти обикновено е нормална или умерена лимфоцитоза може да бъде открита, а не рязко увеличаване на съдържанието на протеин в него. Когато кръвоизлив в мозъка или SAH е възможно да се идентифицират кръвни примеси в гръбначно-мозъчната течност. Определянето на възпалителни промени в менингита също е възможно.

  При наличие на КТ се използва ЯМР на КЧС, ако според клиничната картина на пациент със САХ и по данни от невроизображението, не се откриват признаци на кръв в субарахноидалното пространство. Вижте също статията Изследване на гръбначната течност.

  Ултразвуково изследване на мозъчни съдове.

  Doppler ултразвук екстракраниални (съдове врата) и интракраниални артерии разкрива намаляване или спиране на кръвния поток, степента на стеноза или оклузия на засегнатата артерия, присъствието на циркулация обезпечение, вазоконстрикция, фистули и ангиома, артериит и спиране на мозъчното кръвообращение в мозъчна смърт, и също така дава възможност да се наблюдава движение на емболия, Малко информативен за идентифициране или изключване на аневризми и заболявания на вените и синусите на мозъка. Дуплексната сонография позволява да се определи наличието на атеросклеротична плака, състоянието й, степента на оклузия и състоянието на повърхността на плаката и стената на съда.

  Церебрална ангиография.

  Спешна церебрална ангиография се провежда, като правило, в случаите, когато е необходимо за вземане на решение за медицинска тромболиза. При наличието на технически възможности, MRI или CT ангиографията е за предпочитане като по-малко инвазивни техники. Обикновено се извършва ангиография за спешни индикации за диагностициране на артериална аневризма при субарахноидален кръвоизлив.

  В планиран начин церебралната ангиография в повечето случаи служи за проверка и по-точно охарактеризиране на патологичните процеси, идентифицирани при използване на невровизуални методи и ултразвуково изследване на мозъчните съдове.

  Ехокардиография.

  EchoCG е показан при диагностицирането на кардиоемболичен инсулт, ако историята и физическите находки показват възможността за сърдечно заболяване, или ако клиничните симптоми, данните от КТ или ЯМР предполагат кардиогенен емболизъм.

  Изследването на хемореологичните свойства на кръвта.

  Изследването на такива кръвни параметри като хематокрит, вискозитет, протромбиново време, серумна осмоларност, ниво на фибриноген, агрегация на тромбоцити и еритроцити, тяхната деформируемост и др. Се извършва както за изключване на реологичния подтип на исхемичен инсулт, така и за адекватен контрол по време на антиагрегантната терапия, фибринолитична терапия. реперфузия чрез хемодилуция.

• Диагностичен план за инсулт.
  • При всички видове инсулт е необходимо да се извърши клиничен преглед (анамнеза и неврологичен преглед), компютърна томография или ЯМР на мозъка, като кръвна захар, серумни електролити, при спешни случаи (в рамките на 30-60 минути от приема на пациента в болницата). показатели за бъбречна функция, ЕКГ, маркери за миокардна исхемия, кръвна картина, включително брой на тромбоцитите, протромбинов индекс, международно нормализирано съотношение (INR), активирано парциално тромбопластиново време, оксигенация в кръвта.
  • При отсъствие на възможност за спешно невроизображение се провежда ехоЕГ, за да се диагностицира интракраниалната маса (масово кръвоизлив, масивен инфаркт, тумор). С изключение на интракраниалния масов ефект се извършва анализ на цереброспиналната течност за диференциране на мозъчния инфаркт и интракраниалното кръвоизлив.

• Таблица на клиничните признаци, които помагат при диференциалната диагноза при исхемични и хеморагични инсулти.

  лечение

  • Цели на лечението
    • Корекция на нарушения на жизнени функции и системи на тялото.
    • Минимизиране на неврологичния дефект.
    • Профилактика и лечение на неврологични и соматични усложнения.
  • Задачи за лечение
    • Нормализиране на дихателната функция.
    • Нормализиране на кръвообращението.
    • Регулиране на хомеостазата.
    • Намаляване на подуването на мозъка.
    • Симптоматична терапия.
    • При исхемичен инсулт - възстановяване на притока на кръв в областите на хипоперфузия на мозъка (реперфузия).
    • С кръвоизлив в мозъка - намаляване на повишеното кръвно налягане, спиране на кървенето и премахване на хематом, в някои случаи елиминиране на източника на кървене (аневризма).
    • С SAH - спрете кървенето, отстранете източника на кървене (аневризма).
    • Невропротекция и репаративна терапия.

  Лечението на инсулт включва оптимална организация на медицинското обслужване, базисна терапия (сходна, с някои разлики, за всички видове инсулт), както и специфична терапия.

  • Оптимална организация на грижата за инсулт:
    • Спешна хоспитализация на пациенти през първите 1-3 часа след началото на инсулт в специализирани отделения по съдова неврология (снабдена с денонощна услуга за невроизображение (КТ и МРТ на мозъка), в която е възможно да се консултира и подкрепя неврохирургичният екип.
    • Лечение през първите 5-7 дни. (най-остър период на заболяването) трябва да се извърши в специализирано неврологично интензивно отделение (изисква се 24-часова система за мониторинг на сърдечно-съдовата функция, 24-часова доплерова ултразвук и лабораторни услуги).
    • В края на най-острия период лечението се извършва в отделенията за ранна рехабилитация на съдовия неврологичен отдел.
  • Основна терапия за инсулт
    • Нормализиране на дихателната функция и оксигенация
      • Саниране на дихателните пътища, монтаж на канала. В случай на изразени нарушения в газообмена и нивото на съзнание се извършва ендотрахеална интубация, за да се осигури преминаването на горните дихателни пътища според следните показания:
        • РаОг ₂ по-малко от 60 mm. Hg. Чл.
        • Жизненият капацитет на белите дробове е по-малък от 10-20 ml / kg.
        • Депресия на съзнанието до нивото на сопори или кома.
        • Патологични респираторни нарушения (като Cheyne-Stokes, Biota, апнестетично дишане).
        • Признаци на изтощение на дихателните мускули и увеличаване на дихателната недостатъчност.
        • Тахипнея над 35 - 40 вдишвания на минута.
        • Bradypnea по-малко от 15 вдишвания в минута.
      • С неефективността на трахеалната интубация, механичната вентилация се извършва съгласно следните показания:
        • Bradypnea по-малко от 12 вдишвания в минута.
        • Тахипнея повече от 40 вдишвания на минута.
        • Вдишващо налягане по-малко от 22 cm вода. Чл. (в размер на 75 - 100).
        • РаОг ₂ по-малко от 75 mm Hg. Чл. с вдишване на кислород (нормално 75 - 100 при вдишване на въздух).
        • Пако ₂ повече от 55 mmHg. Чл. (норма 35 - 45).
        • _P Н по-малко от 7.2 (норма 7.32 - 7.44).
      • Пациентите с остър инсулт трябва да бъдат наблюдавани с пулсова оксиметрия (насищане с кръв O ₂ не по-малко от 95%). Трябва да се отбележи, че вентилацията може да бъде значително нарушена по време на сън.
      • Ако се открие хипоксия, трябва да се предпише кислородна терапия (2-4 литра О ₂ на минута през носната канюла).
      • При пациенти с дисфагия, намалени фарингеални и кашлични рефлекси, веднага се поставя оро- или назогастрална сонда и се решава въпросът за необходимостта от интубация поради високия риск от аспирация.
    • Регулиране на функцията на сърдечно-съдовата система
      • Общи принципи.

        Оптималното кръвно налягане, сърдечната честота и сърдечния дебит се поддържат. При повишаване на кръвното налягане на всеки 10 mm Hg на кръвното налягане> 180 mm Hg, рискът от неврологичен дефицит се увеличава с 40%, а рискът от лоша прогноза - с 25%.

        При хипертония е необходимо да се предотврати рязко намаляване на кръвното налягане (може да причини хипоперфузия на мозъчната тъкан). Независимо от историята на артериалната хипертония (АХ) и характера на острото мозъчно-циркулаторно нарушение (исхемична, хеморагична, неизвестна), за да се предотврати рецидивиращ инсулт, се предписват антихипертензивни лекарства на всички пациенти с повишено кръвно налягане.

        Приблизително кръвното налягане трябва да се поддържа в цифри 180-190 / 100 mm. Hg. Чл. при пациенти с артериална хипертония, на ниво 160/90 mm. Hg. в нормотоников, с лечение с тромболитици на ниво 185/110 мм. Hg. Чл. В същото време, кръвното налягане първоначално се намалява с не повече от 10-15% от изходното ниво и не повече от 15-25% през първите дни на лечението. Трябва да се има предвид, че цифрите за максимално допустимото увеличение на кръвното налягане са до голяма степен декларативни, а според броя на автора варират от 180 до 200 mm Hg.

        При промени на ЕКГ (аритмии, елевация на ST-сегмента, промяна на Т вълни и др.), Се извършва мониторинг на ЕКГ за 24-48 часа и подходящо лечение заедно с терапевти или кардиолози. Ако няма промяна в първоначалната ЕКГ и няма кардиологична патология в историята, тогава, като правило, няма нужда от мониторинг на ЕКГ.

      Антихипертензивна терапия за исхемичен инсулт.

      Контролът на кръвното налягане при пациент с исхемичен инсулт, по време на и след реперфузионна терапия (тромболиза) се постига със следните лекарства (препоръки на Американската асоциация на сърцето / Американския съвет по инсулт, 2007):

      • При систолично кръвно налягане от 180-230 mm Hg или диастоличен 105-120 mm Hg лабеталол 10 mg IV за 1-2 минути, е възможно да се въведе отново всеки 10-20 mg, максималната доза от 300 mg, или Лабеталол 10 mg i.v. под формата на инфузия при скорост 2-8 mg / min.
      • При систолично кръвно налягане от> 230 mm Hg или диастолично 121-140 mm Hg лабеталол 10 mg IV за 1-2 минути е възможно повторно приложение на всеки 10-20 mg, максимална доза 300 mg или лабеталол 10 mg IV като инфузия при скорост 2-8 mg / min, или въвеждането на никардипин, при средна скорост от 5 mg / час, се титрува до желаното ниво от 2.5 mg / час, увеличавайки се на всеки 5 минути до максимум при 15 mg / час.
      • Ако тези методи не успяват да постигнат контрол на кръвното налягане, се използва натриев нитропрусид, в / в капково състояние, при скорост 1-1,5 µg / kg / min, ако е необходимо, скоростта на инжектиране постепенно се увеличава до 8 µg / kg / min. При краткотрайна инфузия дозата не трябва да надвишава 3,5 mg / kg, с контролирана хипотония след 3 часа инфузия, достатъчно е да се приложи обща доза от 1 mg / kg.
      
      

      Възможно е също да се използват следните лекарства за понижаване на кръвното налягане: каптоприл (Capoten, таблетки Каптоприл) 25 - 50 mg перорално или еналаприл (Renitec, Ednit, Enap) 5 - 10 mg перорално или под езика, 1.25 mg IV бавно за 5 минути, или есмолол 0.25 - 0.5 mg / kg i.v. за 1 минута, след това 0.05 mg / kg / min за 4 минути; или пропранолол (Anaprilin) ​​40 mg перорално или 5 mg IV капково.

      Възможно е също да се използват следните лекарства: бендазол (дибазол) 3 - 5 ml от 1% p-ra в / в, или клонидин (клофелин) 0,075 - 0,15 mg перорално, 0,5 - 1,0 ml 0,01% p- ra / v или v / m

      Кога да се предпише основна антихипертензивна терапия

      При персистиращо изразено повишаване на кръвното налягане (степен 3 AH) се предписва основна антихипертензивна терапия от първия ден на заболяването; с високо нормално кръвно налягане и хипертония 1-2 градуса - в края на най-острия период, от 2-3-та седмица на заболяването. Изборът на лекарства е тиазидни диуретици (хлоротиазид, хидрохлоротиазид (хипотиазид), политиазид, индапамид (арифон), метолазон), комбинация от диуретик и инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (каптоприл (Capoten) 25–50 mg, еналапрол-креаторол (50-50 mg), еналаплимер ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– перорално или под езика, рамиприл (Hartil, Tritace)), рецепторни антагонисти за тип 2 ангиотензин (лозартан (Cozaar), кандесартан (Atacand)), калциеви антагонисти (нимодипин (нимотоп), никардипин, нифедипин (Adalat retard)), Дозите на лекарствата се избират в зависимост от постигнатия ефект. Ако пациентът не може да преглъща, таблетките се натрошават и инжектират с малко количество течност през назогастралната тръба.

    Антихипертензивна терапия за хеморагичен инсулт.

    Мониторинг на кръвното налягане за интрацеребрален кръвоизлив се извършва по следния алгоритъм (препоръки на Американската асоциация на сърцето / Асоциация за 2007 г., актуализация 2007):

    • Когато систоличното кръвно налягане е> 200 mm Hg или средното артериално налягане> 150 mm Hg, се прилага активно понижение на кръвното налягане чрез непрекъсната интравенозна инфузия, с често проследяване на кръвното налягане на всеки 5 минути.
    • При систолично кръвно налягане от 180-200 mm Hg или средно артериално налягане от 130-150 mm Hg и при липса на данни (или подозрение) за повишаване на вътречерепното налягане се прилага умерено понижаване на кръвното налягане (т.е. средно кръвно налягане от 110). или целевото ниво на кръвното налягане 160/90) чрез периодично болус или непрекъснато интравенозно приложение на антихипертензивни лекарства с оценка на клиничното състояние на пациента на всеки 15 минути.
    • Когато систоличното кръвно налягане е> 180 mm Hg или средното артериално налягане> 130 mm Hg, и ако има данни (или подозрения) за повишаване на вътречерепното налягане, необходимостта да се следи вътречерепното налягане (чрез инсталиране на сензори) и понижаване на кръвното налягане чрез периодично болус или продължително интравенозно приложение на антихипертензивни лекарства. В същото време, целевото ниво на мозъчно перфузионно налягане е 60-80 mm Hg. Церебралното перфузионно налягане (CPP) се изчислява по формулата CPP = MAP - ICP, където MAP е средно артериално налягане в mm Hg (BPA = (BP syst + 2 BP diast) / 3), ICP е интракраниално налягане в mm Hg.st

    По-долу са показани антихипертензивните лекарства за интравенозно приложение, които се използват за кръвоизливи в мозъка.

    Когато артериална хипотония (BP 100 - 110/60 - 70 mm. Hg. Чл. И по-долу) се извършва в / в въвеждането на колоидни или кристалоидни разтвори (изотоничен разтвор на натриев хлорид, албумин p-op, polyglucin) или назначен вазопресора: допамин (начална доза от 5–6 mcg / kg • min, или 50-200 mg се разрежда в 250 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид и се прилага със скорост 6–12 капки / min), или норепинефрин (начална доза 0,1–0, 3 mcg / kg • min), или фенилефрин (мезатон) 0.2-0.5 mcg / kg • min.

    Дозите постепенно се увеличават, за да се постигне ниво на централно перфузионно налягане над 70 mm Hg. Чл. Ако не е възможно да се измери вътречерепното налягане и се изчисли централното перфузионно налягане, тогава като насока при въвеждането на пресорни амини се приема средното ниво на АТ 100 mm Hg (BPA = (BP syst + 2 BP diast) / 3). или можете да се съсредоточите върху стойността на систоличното кръвно налягане - 140 mm Hg. Чл. Увеличаването на дозите на вазопресорни лекарства се спира, когато се достигне необходимото ниво на кръвно налягане, централно перфузионно налягане или ако се появят странични ефекти.

  • Контрол и регулиране на хомеостазата, включително биохимични константи
    • Контрол на глюкозата (поддържане на нормогликемия) Необходимо е да се коригира хипергликемията повече от 10 mmol / l чрез титруване на инсулин и хипогликемия (+ следователно, приближавайки се към края на инсулиновата инфузия, можете да преминете към въвеждане на смес от инсулин-инсулин глюкоза.
    • Контрол на водния и електролитен баланс.

      Концентрацията на натриеви йони в кръвната плазма е обикновено 130-150 mmol / l, серумният осмолалитет е 280-295 mosm / kg H ₂ О, дневната диуреза е 1500 плюс или минус 500 ml / ден. Препоръчва се поддържане на нормоволемия; В случай на повишаване на вътречерепното налягане може да се понася малък отрицателен воден баланс (300-500 ml / ден). Пациенти с нарушено съзнание и показания за интензивна терапия трябва да катетеризират централната вена, за да наблюдават хемодинамичните параметри.

      Изотоничен разтвор на натриев хлорид, декстрани с ниско молекулно тегло, разтвор на натриев бикарбонат в момента не се препоръчва за нормализиране на водния и електролитния баланс. Също така е противопоказан за въвеждане на диуретични лекарства (фуросемид (Lasix)) в първите часове след развитието на сърдечен удар без определяне на осмоларитета на кръвта, което може само да изостри дехидратацията.

  Регулиране на хипертермията

  Необходимо е да се намали телесната температура, ако е равна на 37,5ºC и по-висока. Препоръчват се парацетамол (Perfalgan UPSA, Efferalgan), напроксен (Nalgezin, Naproxen-akri), диклофенак (Voltaren rrd / in., Diclofenac rr d / in.), Физическо охлаждане, невро-вегетативна блокада. В случай на тежка хипертермия, аспизол се прилага интравенозно или интрамускулно в доза от 0.5-1.0 g, или дантролен интравенозно в 1 mg / kg, максималната обща доза от 10 mg / kg / ден. R. Zweifler и колегите съобщават за добри резултати при употребата на магнезиев сулфат (магнезиев сулфат rr d / in.) 4-6 g болус и след това инфузия от 1-3 g / h до максимална доза 8.75-16.75 Реакцията на пациентите на интервенцията (намаляване на телесната температура не им причинява дискомфорт) и потенциалните неврозащитни свойства на магнезията правят използването му още по-привлекателно.

  Намаляване на мозъчния оток

  По-долу са използвани методи за намаляване на мозъчния оток и намаляване на вътречерепното налягане по време на инсулти, за да се повиши тяхната ефективност и, като правило, последователността на тяхното използване.

  • Употребата на кортикостероиди (например, дексаметазон (дексаметазон rr d / in.)) И за исхемичен, и за хеморагичен инсулт, не намира потвърждение за техния положителен ефект върху намаляването на мозъчния оток при клиничните изпитвания. В същото време, лекарствата от тази група имат сериозни странични ефекти (повишено кръвосъсирване, нива на кръвната захар, развитие на стомашно кървене и др.). Всичко това кара повечето клиницисти да се откажат от употребата си. Въпреки това, в рутинна практика, в някои случаи, особено в случай на интензивен инфаркт с изразена зона на перифокален оток, тежък инсулт, понякога те използват дексаметазон в продължение на няколко дни.
  • Стабилизиране на систоличното кръвно налягане при 140-150 mm. Hg. Поддържане на оптимално ниво на нормогликемия (3.3-6.3 mmol / l), нормонатремия (130-145 mmol / l), осмоларност на плазмата (280-290 mosm), часова диуреза (повече от 60 ml на час). Поддържайте нормотермия.
  • Повишаване на главата на леглото с 20-30%, премахване на компресията на вените на шията, избягване на обръщане и огъване на главата, облекчаване на болката и психомоторно възбуда.
  • Osmodiuretikov назначаване се извършва с увеличаване на мозъчния оток и заплахата от проникване (т.е. с увеличаване на главоболие, увеличаване на депресия на съзнание, неврологични симптоми, развитието на брадикардия, анизокория (неравенство на зениците на дясното и лявото око)), и не се показва със стабилен пациент, Назначава се глицерин 1 g / kg / ден 50% per os за 4-6 дози (или глицерол в / в 40 ml капково при 500 ml 2,5% разтвор на натриев хлорид в продължение на 1,5-2 часа), или манитол (Разтвор на манитол d / in.) 0.5-1.0 g / kg тегло 15% w / w за 20-30 минути на всеки 4-6 часа до 2-5 дни (при запазване на плазмения осмоларитет на ниво 295- 298 mosm / kg Н ₂ О). За запазване на осмотичния градиент е необходимо да се компенсират загубите на течности.
  • Ако осмодиуретиците са неефективни, е възможно да се използват 10-25% албумин (1.8-2.0 g / kg тегло), 7.5-10% NaCl (100.0 2-3 пъти дневно) в комбинация с хипертонични разтвори на хидроксиетил нишесте ( Refortan 10% 500-1000 ml / ден).
  • Трахеална интубация и механична вентилация в режим на хипервентилация. Умерена хипервентилация (обикновено респираторен обем от 12-14 ml / kg идеална телесна маса; честота на дихателните движения 16-18 минути) води до бързо и значително намаляване на вътречерепното налягане, неговата ефективност продължава 6-12 часа, но дългосрочната хипервентилация (повече от 6 рядко, тъй като намаляването на мозъчния кръвоток, причинено от него, може да доведе до вторично исхемично увреждане на мозъчното вещество.
  • При неефективност на горните мерки се използват недеполяризиращи мускулни релаксанти (векуроний, панкуроний), успокоителни (диазепам, тиопентал, опиати, пропофол), лидокаин (лидокаин хидрохлорид rrd / in.).
  • С неефективността на горните мерки, пациентът е потопен в барбитуратна кома (чрез интравенозно приложение на тиопентал натрий, докато биоелектричната активност на електроенцефалограмата или пентобарбитала изчезне при 10 mg / kg на всеки 30 минути или 5 mg / kg на всеки час, след като е била разделена на 3 дози или продължително приложение - 1 mg / kg / час).
  • При неуспех на лечението е възможно да се използва мозъчна хипотермия (32-34 ° С за 48-72 часа при успокоителни, и ако това не е възможно, се използва комбинация от успокоителни + мускулни релаксанти + ALV). Друга възможност за увеличаване на отока и проникване е хирургичната декомпресия (хемкраниотомията, според последните тестове, намалява смъртността при пациенти с исхемичен инсулт на възраст под 50 години, при които не е възможно да се намали вътречерепното налягане и се предотврати развитието на дислокация от 90% до 35%; 65% от оцелелите са умерени, а 35% са тежко увредени.
  • Отводняването на цереброспиналната течност чрез вентрикулостомия (дренаж, инсталиран в предния рог на латералния вентрикул), особено при условия на хидроцефалия, е ефективен метод за намаляване на вътречерепното налягане, но обикновено се използва в случаи на наблюдение на вътречерепното налягане през вентрикуларната система. Усложненията на вентрикулостомията са рискът от инфекция и кръвоизлив в вентрикулите на мозъка.
  • Симптоматична терапия
    • Антиконвулсантна терапия

      При единични гърчове се предписва диазепам (в / в 10 mg в 20 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид) и отново, ако е необходимо, след 15 до 20 минути. При спиране на епилептичния статус се прилага диазепам (Relanium), или мидазолам 0.2-0.4 mg / kg IV, или лоразепам 0.03-0.07 mg / kg IV, и отново, ако е необходимо, след 15-20 мин.

      В случай на неефективност: валпроева киселина 6-10 mg / kg интравенозно в продължение на 3–5 минути, след това 0,6 mg / kg интравенозно в капково до 2500 mg / ден или натриев хидроксибутират (70 mg / kg на изотоничен р- при скорост 1 - 2 ml / min).

      С неефективността на тиопентал в / в болус от 250-350 mg, след това в / в капково в размер от 5-8 mg / kg / h, или хексенал в / в болус от 6-8 mg / kg, след това в / в капково при темп от 8- 10 mg / kg / час.

      С неефективността на тези средства се провежда анестезия 1-2 хирургичен етап азотен оксид в смес с кислород в съотношение 1: 2 с продължителност 1,5-2 часа след края на пристъпите.

      С неефективността на тези средства прекарват дълга инхалационна анестезия в комбинация с миоралаксант.

    Гадене и повръщане

    При персистиращо гадене и повръщане, IV метоклопрамид (Reglan), или домперидон, или тиетилперазин (Торекан), или перфеназин, или витамин В ₆ (Пиридоксин).

    Психомоторна възбуда.

    В случай на психомоторна възбуда, диазепам (Relanium) се предписва 10-20 mg i / m или IV, или натриев хидроксибутират 30-50 mg / kg IV, или магнезиев сулфат (магнезиев сулфат) 2-4 mg / час IV, или халоперидол 5-10 mg i.v. или v / m. В тежки случаи, барбитурати.

    За краткотрайна седация е за предпочитане да се използва фентанил 50-100 mcg, или натриев тиопентал 100-200 mg или пропофол 10-20 mg. За процедури със средна продължителност и транспортиране се препоръчва използване на ЯМР, морфин 2–7 mg или 1–5 mg дроперидол. В допълнение към опиатите, тиопентал натрий може да се използва за удължено успокояване (болус от 0.75-1.5 mg / kg и инфузия от 2-3 mg / kg / h), или диазепам, или дроперидол (болуси 0.01–0.1 mg / h). kg), или пропофол (болус 0,1-0,3 mg / kg; инфузия 0,6-6 mg / kg / час), към която обикновено се добавят аналгетици.

  Адекватно хранене на пациента

  Трябва да се започне не по-късно от 2 дни от началото на заболяването. Самообслужването се предписва при липса на нарушено съзнание и способността за преглъщане. Когато депресия на съзнание или нарушение на акта на преглъщане, хранене сонда се извършва със специални хранителни смеси, общата енергийна стойност на които трябва да бъде 1800-2400 ккал / ден, дневното количество протеин е 1,5 г / кг, мазнина 1 г / кг, въглехидрати 2-3 г / кг., вода 35 ml / kg, дневното количество инжектирана течност е не по-малко от 1800-2000 ml. Храненето със сонда се извършва, ако пациентът има неотслабващо повръщане, шок, чревна обструкция или исхемия на червата.

  Профилактика и лечение на соматични усложнения.

  Соматичните усложнения се срещат при 50-70% от пациентите с инсулт и по-често са причина за смърт при пациенти с мозъчен инсулт, отколкото самите мозъчни нарушения.

  пневмония

  Пневмонията е причина за смъртта при 15-25% от пациентите с инсулт. Повечето пневмонии при пациенти с инсулт са свързани с аспирация. Не трябва да се разрешава орално хранене, ако има нарушение на съзнанието или гълтане, отсъстват рефлекси на фарингеал и / или кашлица Хиповентилацията при пневмония (и в резултат на това хипоксемия) допринася за увеличаване на мозъчния оток и депресия на съзнанието, както и за повишен неврологичен дефицит. При пневмония, както и при други инфекции, трябва да се предпише антибиотична терапия, като се отчита чувствителността на патогените на вътреболничните инфекции.

  Профилактична антибиотична терапия се препоръчва за:

  • проблеми с кашлицата,
  • катетеризация на пикочния мехур,
  • рани от залежаване,
  • повишаване на телесната температура над 37 градуса.
  Показани са също редовна аспирация на съдържанието на орофаринкса и трахеобронхеалното дърво с електрическа помпа, превръщане на пациента от гърба на дясната и лявата страна на всеки 2-3 часа, използване на антидекубитови вибромаса, даване на отхрачващи, дихателни упражнения, вибриращ масаж на гърдите 2-3 пъти на ден, ранна мобилизация пациента.

  При тежка и умерена пневмония с обилна храчка и нарастваща дихателна недостатъчност е ефективно да се извърши реорганизационна бронхоскопия с гнойно пране на храчки, както и възможно най-ранното определяне на чувствителността на микрофлората към антибиотици, за да се назначи адекватна антибиотична терапия. Виж повече статия Пневмония

  Дихателен дистрес синдром

  Усложнява тежката течаща пневмония. При повишаване на пропускливостта на алвеолите се развива и белодробен оток. За облекчаване на остър респираторен дистрес синдром, кислородната терапия се предписва през назален катетър в комбинация с интравенозен фуроземид (Lasix) и / или диазепам.

  • Язви на натиск За да се предотврати развитието на рани от налягане, е необходимо:
    • От първия ден редовното третиране на кожата с дезинфектантни разтвори (камфорен алкохол), неутрален сапун с алкохол, запрашаване на кожните гънки с талк.
    • Завъртете пациента на всеки 3 часа.
    • Инсталирайте памучно-марлевите кръгове под костните издатини.
    • Използвайте вибриращи матраци против декубитус.
    • Назначаването на витамин С и мултивитамини.
  • Uroinfektsii

    Като профилактична мярка за неврогенния пикочен мехур или при пациенти с депресивно съзнание е показано използването на постоянни катетри за презервативи при мъжете, преходът от постоянна към интермитентна катетеризация и зачервяване на пикочния мехур с антисептици. Също така, профилактично се предписват перорални антисептици, като ампицилин (ампицилин трихидрат) 250-500 мг 4 пъти дневно, или налидиксова киселина (Nevigramon, Negram) 0,5-1,0 г 4 пъти на ден, или нитроксолин (5-noc) 100 mg 4 пъти дневно. Необходимо е също така лечение на нарушения на неврогенното уриниране.

    Профилактиката на флеботромбоза и белодробната емболия при мозъчен инсулт започва от първия ден, в който пациентът е приет в болницата, ако е ясно, че той ще бъде обездвижен дълго време (т.е. ако има тежка парализа на крайниците, тежкото състояние на пациента).

    Ентералните форми на ацетилсалициловата киселина - ThromboASS или Aspirin Cardio 50-100 mg / ден, или перорални антикоагуланти на индиректно действие. (надропарин (Fraksiparin) 0,3 - 0,6 ml p / c 2 пъти / ден, далтепарин (Fragmin) 2500 U / ден подкожно веднъж (една спринцовка), еноксапарин (Clexane) 20 - 40 mg / ден подкожно веднъж ( една спринцовка)) под контрола на APTTV на ниво 1,5-2 пъти по-голямо от горната граница на нормата) или сулодексид (кораба Поради F), 2 пъти на ден в продължение на 1 ампула (600 ЖЕ) / m в продължение на 5 дни, след орално 1 капачки (250 LSU) 2 пъти на ден. Ако тромбоза се разви преди началото на терапията, профилактиката се извършва по същата схема.

  • Необходимо е да се превърже еластичната превръзка на краката до средата на бедрото или използването на периодична пневматична компресия, или използването на чорапи с градуирана компресия, повдигайки краката с 10-15º.
  • Пасивно и, ако е възможно, активно „ходене в леглото” с флексия на краката, излъчващо ходене по 5 минути 3-5 пъти на ден.

• Профилактика на контрактури в крайниците

  Пасивни движения от втория ден (10 - 20 движения във всяка става след 3 - 4 часа, ролки под коленете и петите, леко сгънато положение на краката, ранна мобилизация на пациента (в първите дни на заболяването) при липса на противопоказания, физиотерапия.

Профилактика на стрес язви

Предотвратяването на остри пептични язви на стомаха, дванадесетопръстника, червата включва ранно начало на адекватно хранене и профилактична употреба на лекарства като Almagel, или Phosphalugel, или бисмутов нитрат, или натриев карбонат орално или чрез сонда. С развитието на стрес язви (болка, повръщане на цвета на "кафе на основата", катран изпражнения, бледност, тахикардия, ортостатична хипотония), хистамин рецептор блокер хистадил 2 g в 10 ml nat. разтвор в / в бавно 3-4 пъти на ден, или etamzilat (Ditsinon) 250 mg 3-4 пъти на ден в / в. При продължително кървене се предписва апротинин (Gordox) при начална доза от 500 000 U, след това 100 000 U на всеки 3 часа. При продължително кървене се извършват кръвопреливане или кръвопреливане, както и хирургическа интервенция.

Специфична терапия
Специфична терапия за кръвоизлив в мозъка.

Специфична патогенетична терапия (насочена към спиране на кървене и лизис на тромби) на кръвоизливи в мозъка като такава липсва досега, при условие, че поддържането на оптимално кръвно налягане (описано в основната терапия) е всъщност патогенетичен метод на лечение.

Невропротекция, антиоксидантна и репаративна терапия са перспективни области в лечението на инсулт, които изискват развитие. Препарати с тези ефекти се използват при лечение на инсулти, но в момента практически няма средства с доказана ефикасност по отношение на функционалния дефект и оцеляване, или техният ефект е проучен. Целта на тези лекарства до голяма степен се определя от личния опит на лекаря. За подробности вижте съответния раздел „Невропротекция, антиоксидантна и репаративна терапия”.

Когато периодично се опитват интрацеребрални кръвоизливи, обикновено в големи клиники, използването на хирургични методи като отстраняване на хематома чрез отворен метод (достъп чрез краниотомия), вентрикуларно дрениране, хемикраниектомия, стереотаксично и ендоскопско отстраняване на хематоми. В момента няма достатъчно данни, за да се оцени ефективността на тези методи и тяхната ефективност не винаги е очевидна и подлежи на периодичен преглед и до голяма степен зависи от избора на индикации, технически възможности и опит на хирурзите на тази клиника. За подробности вижте съответния раздел „Хирургично лечение“.

Специфична терапия за исхемичен инсулт

Принципите на специфичната терапия за мозъчен инфаркт са реперфузия (възстановяване на кръвния поток в исхемичната зона), както и невропротекция и репаративна терапия.

За целите на реперфузията се използват методи като интравенозна системна медицинска тромболиза, селективна интраартериална тромболиза, прилагане на антиагреганти на ацетилсалицилова киселина (ThromboASS, Aspirin-cardio) и в някои случаи на прилагане на антикоагуланти. Често за целите на реперфузията се предписват вазоактивни средства, чието използване може в някои случаи да доведе до влошаване на церебрална исхемия, по-специално във връзка с синдром на интрацеребрално открадване. Хиперволемичната хемодилюция с нискомолекулни декстрани няма доказан положителен ефект върху мозъчния инсулт. Методът на контролирана артериална хипертония е в етап на изследване.

Невропротекция и репаративна терапия са перспективни области в лечението на инсулт, които изискват развитие. Препарати с тези ефекти се използват при лечение на инсулти, но в момента практически няма средства с доказана ефикасност по отношение на функционалния дефект и оцеляване, или техният ефект е проучен. Целта на тези лекарства до голяма степен се определя от личния опит на лекаря. За подробности вижте съответния раздел „Невропротекция, антиоксидантна и репаративна терапия”.

Също така при инсулт понякога се използват не-лекарствени методи, като хемосорбция, ултрахемофилтрация, лазерно облъчване на кръв, цитофереза, плазмофереза, мозъчна хипотермия, но като правило тези методи нямат доказателствена база за ефекта върху резултатите и функционалния дефект.

Хирургичното лечение на мозъчния инфаркт е в процес на разработване и изследване. Като правило, големите клиники извършват хирургична декомпресия за интензивни инфаркти с дислокационен синдром, декомпресивна краниотомия на задната черепна ямка за големи мозъчни инфаркти. Обещаващ метод е селективно интраартериално отстраняване на кръвен съсирек.

За различни патогенетични подтипове на инсулт се използват различни комбинации от горните методи на лечение. За подробности вижте съответния раздел за лечение на исхемичен инсулт.