Травматична мозъчна травма: класификация, симптоми и лечение

В съвременното общество се обръща голямо внимание на проблемите на профилактиката на сърдечносъдовите заболявания, раковата патология, но специфичният растеж на травмите продължава да нараства непрекъснато и скача и да се наваксва с често срещаните заболявания. В преследването на цивилизацията и урбанизацията човечеството губи най-добрите си представители - младежта, тъй като броят на пътнотранспортните произшествия е просто естеството на някакъв вид епидемия от двадесет и първи век. На първо място сред нараняванията е черепно-мозъчната травма (TBI).

Класификация на TBI

Травматичната мозъчна травма се класифицира според много параметри, но в клиничната практика тя не винаги е търсена. В зависимост от вида на повредата възникват следните наранявания:

• комбинирани (освен прилагането на механична енергия и наличието на травма на главата има и екстракраниални увреждания - коремна, гръдна кухина, скелет);
• комбинирани (тези наранявания се характеризират с наличието на няколко увреждащи фактора, които действат едновременно, като нараняване на главата и изгаряния).

Всички невротравми според естеството на увреждането се разделят на следните групи:

• затворени (наранявания, които могат да запазят целостта на кожата и ако има увреждане, то не достига нивото на апоневроза);
• отворени (увреждането се простира отвъд апоневрозата и често се комбинира с фрактури на основата и калвариума);
• проникваща (в този случай е налице нарушение на целостта на мозъчната обвивка и увреждане на самата субстанция на мозъка, която се просмуква през раната).

• остър (започва от момента на самата травма и продължава до момента на стабилизиране (ако пациентът оцелее) от мозъчните неврофункции. Продължителността на този период е до 10 седмици).
• междинно (в този период настъпва лизис и увреждането се преструктурира с пълно или частично възстановяване на нервната система. При невротравма тежестта е 6 месеца, а при тежка невротравма - до една година).
• отдалечени (в този период се извършва завършване на възстановителните процеси или образуването на дегенеративни процеси. Продължителността на тези процеси отнема няколко години.)

Симптоми на невротравма

Сътресение на мозъка. Основната характеристика на тази нозологична единица е обратимостта на процеса и липсата на патологични увреждания. Загубата на съзнание е кратка за няколко минути с развитието на ретроградна амнезия. Пациентът може да бъде леко зашеметен, емоционално лабилен, притеснен от гадене, повръщане, главоболие. Неврологичното изследване разкрива неспецифични симптоми - церебеларна атаксия, инхибиране на коремните рефлекси, нечетки пирамидални признаци, симптоми на орален автоматизъм. Следователно процесът се счита за обратим, че всички симптоми изчезват след три дни.

Лека мозъчна контузия. При тази патология са възможни фрактури на черепните кости и травматични кръвоизливи. Загубата на съзнание е възможна до половин час. Неврологичният статус е подобен на сътресението, но симптомите са по-изразени и продължават три седмици.

Контузията на мозъка е умерена. Пациентът може да бъде в безсъзнание за няколко часа, тежка амнезия. Интензивното главоболие, повтарящото се многократно повръщане, безпокойството показват значителен субарахноидален кръвоизлив. Има признаци на нарушения на жизнените функции: брадикардия, хипертония, тахипнея. В неврологичния статус се наблюдава менингеален синдром, нистагъм, асиметрия на мускулния тонус и сухожилни рефлекси, патологични стоп-сигнали, парези на крайниците, нарушения на зенитните и оклумоторните рефлекси. Такива органични симптоми продължават един месец и възстановяването може да е непълно.

Мозъчната контузия е тежка. След нараняване пациентът не се връща в съзнание, а ако оцелее, прогнозата зависи от естеството и степента на увреждането. В неврологичния статус преобладават симптомите на стъблото с увеличаване на мозъчния оток и брутните животозастрашаващи нарушения на жизнените функции, честите генерализирани епилептични припадъци, които влошават състоянието на пациента. Без навременна спешна помощ такива пациенти не оцеляват. Ако в резултат на лечението пациентът се върне в съзнание, тогава остава груб неврологичен дефицит под формата на парализа и пареза, психични разстройства.

Компресията на мозъка. Клиничната компресия на мозъка може да бъде на фона на мозъчна контузия и без нея. Водещото място принадлежи на хематоми, след това депресирани фрактури, хигроми, пневмоенцефалия. Клинично се проявява като тежка синина, но има така наречената лека пролука - когато пациентът стане лек за кратко време и след това състоянието му се влошава рязко. Без навременна декомпресия, животът на пациента "виси на равновесие".

Разрушаване на основата на черепа. В случай на фрактури на основата на черепа има специфична клиника, тъй като в допълнение към мозъчната контузия, кръвта се влива в назофаринкса, в кухината на средното ухо и в периорбиталната целулоза. Ето защо е необходимо ясно да се разграничи, че периорбиталният хематом (това, което се нарича „пръст под око”) може да бъде не само следствие от локална травма, но и силен симптом на черепна травма, така наречения „симптом на очила”. Една и съща клиника е наличието на кървене или течност от носните проходи и външния слухов канал. В подкрепа на гореизложеното, в литературата е описан „симптомът на чайника”: повишен разряд на носа, когато главата е наклонена напред. Въпреки факта, че пациентът може да е в съзнание и да има синини по меките тъкани на лицето, първо трябва да се подозира травматичната мозъчна травма.

Диагностика на невротравма

Диагнозата на невротравмата в някои случаи може да бъде трудна, тъй като често е придружена от интоксикация. В този случай е трудно да се оцени естеството на комата. Трудности възникват и при диференциалната диагноза с остри мозъчно-съдови инциденти (ОНМК), особено с въпроса какво е първоначално: нараняване или инсулт. Общите признаци на диагноза са следните:

• история на заболяването (при условие, че пациентът е в съзнание);
• клиничен, биохимичен анализ на кръв и урина;
• кръвен тест за алкохол и други токсини, ако е необходимо;
• определяне на кръвна група и Rh фактор;
• преглед на невролог, неврохирург и свързани специалисти;
• ЕКГ;
• КТ и ЯМР изследване;
• рентгенография на черепа в две издатини (ако е необходимо, и други области на тялото).

Лечение на невротравма

Лечението на невротравмата трябва да бъде изчерпателно. Лека степен на TBI се лекува в единица травма, а тежката - в интензивното отделение. Средният болничен престой за сътресение е 7-10 дни, а почивка на легло е предпоставка.

При тежки наранявания приоритетни и приоритетни мерки са поддържането на жизнените функции (дишане и циркулация) в жертвата, за да се спаси живота му. Като цяло, следните принципи за управление на тази категория пациенти могат да бъдат отбелязани:

• възстановяване на дихателните пътища. Абсолютно всички пациенти, които се намират в коматозно състояние (според комбинираната оценка на Глазгоу - 8 точки и по-долу), трябва да бъдат увлечени и прехвърлени във вентилатора (механична вентилация), за да се осигури адекватна оксигенация;
• предотвратяване на артериална хипотония. Средното артериално налягане не трябва да бъде по-ниско от 90 mm Hg. Инфузионната терапия се извършва с разтвори на колоиди и кристалоиди. Ако ефектът от инфузионната терапия е недостатъчен, към лечението се добавят симпатикомиметици;
• борба с вътречерепното налягане. За да се намали повишеното вътречерепно налягане, се използва манитол, повишеното положение на главата с 30 градуса, отстраняването на камерната цереброспинална течност, умерена хипервентилация. Хормоните не се използват за лечение на мозъчен оток, тъй като те влошават преживяемостта в тази категория пациенти;
• антиконвулсивна терапия. Във връзка с развитието на посттравматична епилепсия, антиконвулсивните лекарства са задължителни, тъй като конвулсиите значително влошават прогнозата за възстановяване при тези пациенти;
• борба със септични усложнения. За целта се предписват широкоспектърни антибиотици с последващото им завъртане въз основа на резултатите от микробиологично изследване;
• назначаване на ранно хранене на пациентите. Предимството се дава на ентералното хранене, а ако е невъзможно, се дава парентерално хранене, което трябва да започне не по-късно от 3 дни;
• хирургично лечение. Епидурални хематоми с повече от 30 кубични сантиметра, субдурални хематоми с дебелина над 1 сантиметър при наличие на изместване на средната структура, огнища на мозъчно увреждане над 50 кубични сантиметра трябва да бъдат подложени на хирургично лечение. Консервативното лечение на хематоми и натъртвания се предписва по препоръка на неврохирург, който динамично наблюдава тази категория пациенти и ако е необходимо, ще бъде предложено хирургично лечение.

Прогнозата за невротравмата не винаги е благоприятна, но навременната помощ, предоставена на жертвата, оказва значително влияние върху изхода на заболяването.

Глава II Обобщена характеристика на травматичната мозъчна травма, нейната класификация и принципи за формулиране на диагноза

За първи път класификационното разделение на травматичната мозъчна травма е предложено през 1774 г. от Petit. Той идентифицира три от основните си форми: сътресение, контузия и компресия. Въз основа на тази класификация, през 1978 г. ВСИПК създаде и утвърди Единната класификация на травматичната мозъчна травма. С развитието на компютърните технологии за изследване на жертвите, възможностите за неинвазивна визуализация на патологични интракраниални субстрати, на преден план е увреждането на мозъка, а не на костите на черепа. Резултатите от изпълнението на секторната научно-техническа програма С.09 "Травма на централната нервна система" (1986 - 1990), развитието на Института по неврохирургия на РАМН. Н. Н. Бурденко и Руски научно-изследователски неврохирургически институт. проф. A... Поленова е позволила класификацията на TBI да се основава на биомеханиката, вида, вида, характера, формата, тежестта на нараняванията, клиничната фаза, периода на курса, както и на изхода от нараняване.

Принципи за диагностика на травматична мозъчна травма

Обединяването на формулировката на диагнозата като най-концентрирания израз на медицинската история е продиктувано от необходимостта от ясна, кратка представа на всички компоненти на патологията, систематика на статистическите записи и епидемиологични изследвания. TBI, както и всяка друга патология, е подчинен на основните закони, определящи изграждането на диагноза по нозологичен принцип, който съдържа етиологични, патоморфологични и функционални компоненти. Основата е одобрената униформа за цялата страна класификация на клинични форми на увреждане на черепа и мозъка.

Класификация на травматичната мозъчна травма

Травматичната мозъчна травма се споделя от:

I. С гравитацията:

1. Леки (сътресение и лека мозъчна контузия).

2. Умерена тежест (мозъчна контузия с умерена тежест).

3. Тежка (тежка мозъчна контузия и компресия на мозъка).

II. По естеството и опасността от инфекция:

1. Затворени (без увреждане на меките тъкани на главата, или има рани, които не проникват по-дълбоко от апоневрозата, фрактури на костите на черепния свод без увреждане на съседните меки тъкани и апоневроза).

2. Отворени (увреждания, при които има рани на меките тъкани на главата с увреждане на апоневрозата или счупване на основата на черепа, придружени с кървене, назална и / или ушна ликорея).

3. Проникване - с увреждане на трайната материя.

4. Непроникваща - без увреждане на трайната материя.

III. По вид и характер на въздействието върху тялото на травматичен агент:

1. Изолирани (без екстракраниални лезии).

2. Комбинирани (има и екстракраниални лезии).

3. Комбинирани (механични наранявания + топлина, радиация и др.).

IV. Според механизма на възникване:

2. Вторична (нараняване в резултат на предишна катастрофа, която причини падане, например, по време на инсулт или епипреп).

V. По време на възникване:

1. Първо получено.

2. Повтаря се (два пъти, три пъти...).

VI. По вид повреда:

VII. Относно биомеханиката:

1. Увреждане от шоков шок (често фокално увреждане).

2. Ускорение-забавяне (обикновено дифузно увреждане).

Клинични форми на TBI: t

1. Сътресение на мозъка.

2. Лека мозъчна контузия.

3. Контузията на мозъка е умерена.

4. Тежка мозъчна контузия:

а) екстрапирамидна форма;

б) диенцефална форма;

в) мезенцефалична форма;

г) форма на мезенцефалобулбар.

5. Дифузна аксонова повреда.

6. Счупване на мозъка:

а) епидурален хематом;

в) субдурален хематом;

d) интрацеребрален хематом;

д) етажен (като комбинация от няколко) хематом;

д) депресирана фрактура;

ж) субдурална хидрома;

и) центъра на синина на мозъка.

7. Свиване на главата.

Клинични фази на TBI: t

3. Умерена декомпенсация.

4. Груба декомпенсация.

Периоди на TBI:

Усложнения на TBI: t

Резултати от TBI:

1. Добро възстановяване.

2. Умерена инвалидност.

3. Тежко увреждане.

4. Вегетативно състояние.

Ако е възможно да се идентифицира клиничната или томографска локализация на процеса, тогава се посочва страната на лезията, фракционното представяне, връзката с кортикалните и дълбоките структури. След отражение на горните компоненти и характеристики на основната диагноза се посочва наличието на субарахноидален кръвоизлив и степента на тежест. И едва след описанието на всички "мозъчни" компоненти преминават към характеризиране на състоянието на костите на черепа: фрактури на костите на черепния свод (линейни, депресирани); фрактури на основата на черепа (посочете черепната ямка, където има фрактура). Наличието и характерът на ликьората (назална, слухова) също трябва да бъдат отразени тук. В края на диагнозата се посочва увреждане на меките корици на черепа.

Таблица за определяне на тежестта на състоянието на пациентите с TBI

В случай на съпътстващи наранявания диагнозата отразява всички компоненти, представляващи екстракраниални увреждания (фрактури на костите на крайниците, таз, ребра, прешлени, увреждания на вътрешни органи) и патологични реакции в отговор на нараняване: шок, мозъчен оток, нарушения на кръвообращението. Ако нараняването е настъпило на фона на алкохолна интоксикация, тогава тя трябва да бъде отразена в диагнозата.

След като се отразят основните компоненти на диагнозата, характеризиращи увреждането, се посочва “състоянието след операцията” (името му).

Като съпътстващи, следващите се следват диагнозите на заболяванията, които жертвата е имала преди нараняването (хроничен алкохолизъм, диабет, бронхиална астма и др.).

Няма съмнение, че във всеки случай диагнозата ще отразява чисто отделни компоненти и характеристики. Въпреки това, управлението на общите принципи за изграждане и формулиране на диагноза е необходимо както за оценка на пълнотата на клиничното мислене на специалист, така и за статистически анализ.

Оценката на тежестта на състоянието в острия период на TBI (Таблица 1), включително прогнозата за живота и рехабилитацията, може да бъде пълна само ако се вземат предвид най-малко три компонента, а именно:

1) състояние на съзнанието; 2) състоянието на жизнените функции; 3) тежест на фокалните неврологични симптоми.

Градуиране на състоянието на съзнанието при травматично увреждане на мозъка

Съществуват следните степени на съзнание по време на TBI: t

2) умерено зашеметяване;

3) дълбоко зашеметяване;

5) умерена кома;

6) дълбока кома;

7) терминална кома.

Ясното съзнание се характеризира с будност, пълна ориентация и адекватни реакции. Жертвите влизат в разширен гласов контакт, изпълняват правилно всички инструкции, реагират интелигентно на въпроси. Запазва се: активно внимание, бърза и целенасочена реакция към всеки стимул, всички видове ориентация (в себе си, място, време, околните, ситуации и т.н.). Възможни са ретро- и / или антероградна амнезия.

Зашеметяващите умерени се характеризират с не груби грешки на ориентацията във времето с малко бавно разбиране и изпълнение на вербални команди, умерена сънливост. При пациенти с умерено зашеметяване, способността за активно внимание се намалява. Гласовият контакт се запазва, но получаването на отговори понякога изисква повтарящи се въпроси. Екипите работят правилно, но малко по-бавно, особено трудно. Очите се отварят спонтанно или веднага след обжалване. Моторната реакция към болката е активна и фокусирана. Повишено изтощение, летаргия, известно обедняване на изражението на лицето, сънливост. Ориентацията във времето, мястото, както и в околната среда, може да е неточна. Контролът на функциите на тазовите органи е запазен.

Дълбоко зашеметяване се характеризира с дезориентация, дълбока сънливост и изпълнение на прости команди. Предимно сън; възможно редуване с двигателно възбуждане. Гласният контакт е труден. След постоянни искания можете да получите отговори, често едносрични, под формата на "да - не". Пациентът може да даде своето име, фамилия и други данни, често с персевации. Отговаря на командите бавно. Може да изпълнява основни задачи (отворете очи, покажете езика си, вдигнете ръка и т.н.). Повтарящи се жалби, силен град, понякога в комбинация с болезнени стимули са необходими за продължаване на контакта. Изразява се координиран защитен отговор на болката. Дезориентация във времето и мястото. Самостоятелната ориентация може да се поддържа. Контролът на функцията на тазовите органи може да бъде нарушен.

Когато депресията на съзнанието към пациента непрекъснато лежи със затворени очи, не изпълнява вербални команди. Неподвижност или автоматизирани стереотипни движения. При прилагане на болезнени стимули, координирани защитни движения на крайниците, обръщане към другата страна, болезнените гримаси по лицето, насочени към отстраняването им, могат да стегнат пациента. Възможно краткосрочно излизане от патологична сънливост под формата на отваряне на очите към болка, остър звук. Запазени са кухините, роговицата, гълтането и дълбоките рефлекси. Управлението на сфинктера е нарушено. Жизнените функции се запазват или умерено се променят с един от параметрите.

Умерена кома (1) - раздразнителност, неотваряне на очите, некоординирани защитни движения без локализация на болкови дразнения.

В отговор на болезнени стимули се появяват некоординирани защитни моторни реакции (обикновено под формата на изтегляне на крайници). Очите на болката не се отварят. Понякога спонтанно безпокойство. Обикновено са запазени възпалителни и рогови рефлекси. Коремните рефлекси са депресирани; сухожилие - променливо, често повишено. Появяват се рефлекси на оралния автоматизъм и патологични рефлекси на стъпалата. Поглъщането е много трудно. Защитните рефлекси на горните дихателни пътища са относително запазени. Управлението на сфинктера е нарушено. Дишането и сърдечно-съдовата дейност са относително стабилни, без заплаха за отклонения.

Дълбока кома (2) - неразрушимост, липса на защитни движения при болка. Няма реакции към външни стимули, само към силна болка, могат да се появят патологични екстензорни удължения, рядко флексионни движения в крайниците. Промените в мускулния тонус са различни: от генерализирана хормотония до дифузна хипотония (с менингеални симптоми, дисоцииращи се по оста на тялото - изчезване на сковаността на мускулите на тила с останалия симптом на Керниг). Мозаични промени на кожата, сухожилията, роговицата, а също и зъбни рефлекси (при отсъствие на фиксирана мидриаза) с преобладаване на тяхното потисничество. Запазване на спонтанното дишане и сърдечно-съдовата дейност с техните изразени нарушения.

Кома терминал (3) - мускулна атония, арефлексия, двустранно фиксирана мидриаза, неподвижност на очните ябълки. Дифузна мускулна атония; обща арефлексия. Критични нарушения на жизнените функции - нарушения на брутния ритъм и дихателна честота или апнея, най-остра тахикардия, кръвно налягане под 60 mm Hg. Чл.

Фокални неврологични нарушения при травматична мозъчна травма

I. Стълбови знаци

Няма нарушения: учениците са равни с оживена реакция на светлина, рефлексите на роговицата са запазени.

Умерени нарушения: рефлексите на роговицата са намалени от едната или от двете страни, леката анизокория, клоничния спонтанен нистагм.

Изявени нарушения: едностранно разширяване на зеницата, клонатоничен нистагм, намалена реакция на зеницата от едната или двете страни, умерено изразена пареза на погледа, двустранни патологични признаци, дисоциация на менингеалните симптоми, мускулен тонус и сухожилни рефлекси по оста на тялото.

Брутни нарушения: груба анизокория, груба пареза на погледа нагоре, тоничен множествен спонтанен нистагм или плаващ поглед, груба дивергенция на очните ябълки по хоризонтална или вертикална ос, грубо изразени двустранни патологични признаци, грубо разпадане на менингеалните симптоми, мускулен тонус и рефлекси по оста на тялото.

Критични нарушения: двустранна мидриаза с липса на реакция на зениците към светлина, арефлексия, мускулна атония.

II. Полусферични и краниобазални признаци

Няма нарушения: сухожилните рефлекси са нормални от двете страни, запазена е черепната инерция и силата на крайниците.

Умерени нарушения: едностранни патологични признаци, умерено моно- или хемипареза, умерени речеви нарушения, умерени дисфункции на черепните нерви.

Явни нарушения: силно изразена моно- или хемипареза, изразена пареза на черепните нерви, изразени говорни нарушения, пароксизми на клонични или клоно-тонични конвулсии в крайниците.

Тежки нарушения: груба моно- или хемипареза или парализа на крайниците, парализа на черепните нерви, груби нарушения на речта, често повтарящи се клонични конвулсии в крайниците.

Критични нарушения: груб трипарезис, триплегия, груба тетрапареза, тетраплегия, двустранна лицева парализа, тотална афазия, персистиращи гърчове.

Дислокационен синдром при травматична мозъчна травма

Комплексни клинични симптоми и морфологични промени, които настъпват, когато полукълбите на мозъка или малкия мозък са изместени в естествените интракраниални процепи с вторични лезии на мозъчния ствол, се наричат ​​дислокационен синдром. Лекари от много специалности, използвайки този термин, слабо си представят същността на това, което се случва в черепната кухина по време на развитието на такъв процес.

Най-често при TBI, дислокационният синдром (DS) се развива при жертви с интракраниални хематоми, масивни контузионни огнища, увеличаване на мозъчния оток и остър хидроцефалия.

Фиг. 1. Видове мозъчни нарушения:

1 - проникване под сърпа на големия мозък; 2 - вмъкване на малките мозъци в окципитално-шийната дурална фуния; 3 - темпорално тенториално вмъкване. Стрелките показват основните направления на разполагане

Има два основни вида дислокации:

1. Прости премествания, при които се получава деформация на определена част от мозъка без образуване на притискаща бразда.

2. Херниални, комплексни увреждания на мозъчни участъци, които се срещат само в локализирани области на плътни, неподатливи анатомични структури (изрязване на малкия мозък, голям сърп на мозъка, тилно-шийна дюрална фуния).

Простите дислокации са по-чести при супратенториални интракраниални хематоми и се проявяват като компресия на вентрикула от страната на хематома, като го изместват в обратна посока. В противоположната вентрикула във връзка с нарушаването на изтичането на алкохол от него се разширява донякъде.

В TBI, по-чести са следните типове херниални нарушения на мозъка (фиг. 1):

- нарушение на мозъчните сливици в тилно-шийната дюнална фуния (в ежедневието често се използва изразът "запушване в големия тилен отвор");

- изместване в процеса на полумесец.

Фазовият характер на потока на DS се състои в последователни процеси: 1) издатина; 2) офсет; 3) заклинване; 4) нарушение.

При тенториална и херниална херния се появяват медиални деления на темпоралния лоб в пачоновият отвор (отрязване на овал на малкия мозък). В зависимост от размера на клина, може да се наблюдава в различна степен изразени ефекти върху мозъчния ствол. Цевта може да бъде изместена в противоположна посока, деформирана и компресирана. С рязко компресиране може да настъпи нарушение на проходимостта на акведукта на мозъка с развитието на остра оклузивна хидроцефалия. Темпоро-тенториалното вмъкване е придружено от компресиране не само на стволови структури на неговата страна. Мозъчните крака се притискат от другата страна, което клинично може да прояви развитие на хомолатерална пирамидална недостатъчност. Този тип ДС е по-често срещан с локализацията на патологичния процес в областта на темпоралния лоб, по-рядко с патологията на предната и тилната част и в отделни случаи с лезии на теменния дял.

Включването на мозъчните сливици в шийката и шийката се случва по-често, когато патологията е локализирана в задната черевна ямка и по-рядко в супратенториални процеси. При такова вмъкване възниква компресия на продълговатия мозък с развитието на жизнени заболявания, водещи до смърт.

Изместването под процеса на полумесец се наблюдава по-често с локализацията на патологичния процес във фронталния и теменния дял и по-рядко с лезии на темпоралния лоб. Извън мозъчните процеси рядко дават този вид пристрастия. Най-често се засягат cingulate gyrus.

Трябва да се помни, че комбинацията от херниални издатини е по-често срещана. В случай на интракраниални хематоми, временно-тенториалното нарушение може да се комбинира с изместване под сърпа и с изкълчване на малките мозъци в окципитално-шийната дюнална фуния.

Клиничната картина на ДС се дължи на признаци на вторично увреждане на ствола на различните му нива на фона на церебрални и фокални полусферични или церебеларни симптоми.

Темпоро-тенториалното вмъкване се проявява клинично със следния комплекс от синдроми: на фона на дълбоката депресия на съзнанието, бързото дишане, тахикардия, хипертермия, хиперемия на кожата, дегебративна ригидност, хормонални конвулсии, двустранна пирамидална недостатъчност. Най-характерни са окуломоторните нарушения под формата на потискане на фотореакцията, хоризонтално, вертикално, ротационен нистагм, симптом на Хертвиг ​​- Магенди, различаващи се вертикално страбизъм.

Преместването, след това вмъкването на малките мозъци в тилната врата на дуралната фуния, се съпътства от развитието на булбарни нарушения, които често се комбинират с фокални неврологични симптоми (обикновено церебрални). На този фон, дихателната недостатъчност възниква според вида Cheyne - Stokes, Biota, до спирането му. Има тахикардия, персистираща артериална хипотония с последващо спиране на сърцето.

Преместването на зоните на засегнатото полукълбо под сърпа на големия мозък в първите етапи е съпроводено с развитие на психомоторна възбуда, психични разстройства, халюцинаторно-халюцинационен синдром. С увеличаването на този вид дислокация умствените функции се възпрепятстват. Адинамията и акинезията постепенно нарастват. Съзнанието постепенно се възпрепятства от сънливост до сопори и в етап на дълбока декомпенсация до кома.

Може ли практикуващия клинично да диференцира вида на дислокацията? Тази възможност не винаги е на разположение. При тежка ТБИ дислокационният синдром може да се развие толкова бързо, че смъртта да настъпи в първите часове след нараняване. Въпреки това, трябва да се помни, че при субакутни интракраниални хематоми DS може да се развие след 7—12 дни. след нараняване.

Лекарят трябва да се ръководи от няколко правила:

1. Дислокацията на мозъка по време на компресията му чрез интракраниален хематом не може да се елиминира без хирургична намеса. Следователно най-бързото откриване на фактор на компресия като основна причина за развитието на DS и неговото елиминиране увеличават шансовете за спасяване на живота на жертвата.

2. Наличието на признаци на изкълчване при пациенти с признаци на TBI е абсолютно противопоказание за извършване на лумбална пункция с елиминиране на цереброспиналната течност!

3. Лумбалната пункция може да се извърши само за целите на накланянето. За целта 50-100 ml физиологичен разтвор (в бидистилирана вода) се прилага ендолимбално.

4. Накланянето като независим метод на допинг дава краткотраен ефект при най-добрия слуга (стабилизиране на дишането и сърдечно-съдовата дейност) и трябва да се използва само в комбинация с оперативното отстраняване на мозъчния компресионен фактор.

Превенцията на развитието на DS е най-бързата намеса за елиминиране на диагностицираната компресия на мозъка. С развитието на ДС, хирургичната интервенция е насочена към осигуряване на външна и вътрешна декомпресия.

Травматична мозъчна травма

Травматична мозъчна травма - увреждане на костите на черепа и / или меките тъкани (менингите, мозъчната тъкан, нервите, кръвоносните съдове). Поради естеството на увреждането има затворена и отворена, проникваща и непроникваща травма на главата, както и сътресение или контузия на мозъка. Клиничната картина на травматична мозъчна травма зависи от нейната същност и тежест. Основните симптоми са главоболие, замаяност, гадене и повръщане, загуба на съзнание, нарушена памет. Контузия на мозъка и интрацеребрален хематом са придружени от фокални симптоми. Диагнозата на травматичната мозъчна травма включва анамнестични данни, неврологично изследване, рентгенография на черепа, КТ или МРТ на мозъка.

Травматична мозъчна травма

Травматична мозъчна травма - увреждане на костите на черепа и / или меките тъкани (менингите, мозъчната тъкан, нервите, кръвоносните съдове). Класификацията на TBI се основава на нейната биомеханика, вида, вида, характера, формата, тежестта на нараняванията, клиничната фаза, периода на лечение и изхода от увреждането.

Биомеханиката разграничава следните видове TBI:

• шок-шок (ударната вълна се разпространява от мястото на удара и преминава през мозъка до противоположната страна с бързо падане на налягането);
• ускорение-забавяне (движение и въртене на големите полукълба по отношение на по-фиксиран ствол на мозъка);
• комбинирани (едновременни ефекти на двата механизма).

По вид повреда:

• фокални (характеризиращи се с локално макроструктурно увреждане на медуларната субстанция с изключение на зони на разрушаване, малки и големи фокални кръвоизливи в областта на ударни, противоодинови и ударни вълни);
• дифузен (напрежение и разпределение на първични и вторични аксонови руптури в семенната овална кухина, корпус мозолово, субкортикални образувания, мозъчен ствол);
• комбинирани (комбинация от фокални и дифузни мозъчни увреждания).

Относно генезиса на лезията:

• първични увреждания: фокусни синини и смачкване на мозъка, дифузно аксонално увреждане, първични интракраниални хематоми, руптури на ствола, множествени интрацеребрални кръвоизливи;
• вторични лезии:

1. поради вторични интракраниални фактори (забавени хематоми, нарушения на цереброспиналната течност и хемоциркуляция, дължащи се на интравентрикуларен или субарахноидален кръвоизлив, мозъчен оток, хиперемия и др.);
2. поради вторични екстракраниални фактори (артериална хипертония, хиперкапния, хипоксемия, анемия и др.)

Според типа им, TBI се класифицират на: затворени - увреждания, които не нарушават целостта на кожата на главата; фрактури на костите на черепния свод без увреждане на прилежащата мека тъкан или счупване на основата на черепа с развита ликьорея и кървене (от ухото или носа); открита непроникваща TBI - без увреждане на твърдата мозъчна течност и открита проникваща TBI - с увреждане на травмата. Освен това се изолират (липсват екстракраниални увреждания), комбинирани (екстракраниални увреждания в резултат на механична енергия) и комбинирани (едновременно излагане на различни енергии: механична и термична / радиационна / химическа) увреждане на мозъка.

По тежест TBI се разделя на 3 степени: лека, умерена и тежка. При корелиране на тази рубрикация със скалата на Глазгоу кока, леката травматична мозъчна травма се оценява на 13-15, умерено тегло - при 9-12, тежка - при 8 точки или по-малко. Леката травматична мозъчна травма съответства на леко сътресение и мозъчна контузия, умерена до умерена контузия на мозъка, тежка до тежка контузия на мозъка, дифузно увреждане на аксоните и остра компресия на мозъка.

Механизмът на поява на TBI е първичен (всяка церебрална или екстрацеребрална катастрофа не предшества въздействието на травматичната механична енергия) и вторична (церебрална или екстрацеребрална катастрофа предшества въздействието на травматичната механична енергия върху мозъка). TBI при един и същ пациент може да се появи за първи път или многократно (два пъти, три пъти).

Разграничават се следните клинични форми на TBI: мозъчно сътресение, лека мозъчна контузия, умерена контузия на мозъка, тежка мозъчна контузия, дифузно аксонално увреждане, компресия на мозъка. Курсът на всеки от тях е разделен на 3 основни периода: остър, междинен и отдалечен. Временната продължителност на периодите на травматично увреждане на мозъка варира в зависимост от клиничната форма на TBI: остра - 2-10 седмици, междинна - 2-6 месеца, отдалечена с клинично възстановяване - до 2 години.

Контузия на мозъка

Най-честата вреда сред възможните краниоцеребрални (до 80% от всички TBIs).

Клинична картина

Депресията на съзнанието (до нивото на сопора) със сътресение на мозъка може да продължи от няколко секунди до няколко минути, но може да отсъства напълно. За кратък период от време се развива ретроградна, конгресна и антеградна амнезия. Веднага след травматично увреждане на мозъка, има еднократно повръщане, дишането става по-бързо, но скоро се нормализира. Кръвното налягане също се връща към нормалното, освен в случаите, когато историята се влошава от хипертония. Телесната температура по време на сътресение остава нормална. Когато жертвата се върне в съзнание, има оплаквания от замаяност, главоболие, обща слабост, студена пот, зачервяване, тинитус. Неврологичният статус на този етап се характеризира с лека асиметрия на кожата и сухожилни рефлекси, малък хоризонтален нистагм при екстремни отвличания на очите, леки менингеални симптоми, които изчезват през първата седмица. При сътресение на мозъка в резултат на черепно-мозъчно увреждане след 1,5 до 2 седмици се отбелязва подобрение на общото състояние на пациента. Може би запазването на някои астенични явления.

Диагнозата

Признаването на мозъчното сътресение не е лесна задача за невролог или травматолог, тъй като основните критерии за диагностицирането му са компонентите на субективните симптоми при липсата на обективни данни. Трябва да сте запознати с обстоятелствата на нараняването, като използвате информацията, която е на разположение на свидетелите на инцидента. От голямо значение е прегледът на отоневролог, с който да се определи наличието на дразнещи симптоми на вестибуларния анализатор при липса на признаци на пролапс. Поради умерената семиотика на мозъчното сътресение и възможността за възникване на такава картина в резултат на една от многото претравматични патологии, динамиката на клиничните симптоми е от особено значение за диагнозата. Обосновката за диагнозата "сътресение" е изчезването на такива симптоми след 3-6 дни след получаване на травматична мозъчна травма. При мозъчно сътресение няма фрактури на костите на черепа. Съставът на течността и налягането му остават нормални. КТ на мозъка не открива вътречерепни пространства.

лечение

Ако жертвата с черепно-мозъчно увреждане се сети, първо трябва да му се даде удобна хоризонтална позиция, главата му да бъде леко повдигната. На ранено лице с мозъчно увреждане, което е в безсъзнание, трябва да се даде т.нар. Позиция “Спестяване” - поставете го от дясната страна, лицето трябва да бъде обърнато към земята, огънете лявата ръка и крак под прав ъгъл в лакътните и коленните стави (ако се изключат фрактури на гръбначния стълб и крайниците). Тази ситуация допринася за свободното преминаване на въздуха в белите дробове, като предотвратява падането на езика, повръщането, слюнката и кръвта в дихателните пътища. Ако кървене рани по главата, се прилага асептична превръзка.

Всички жертви на травматично увреждане на мозъка непременно се транспортират до болницата, където след потвърждаване на диагнозата, почивка за легло се установява за период, който зависи от клиничните особености на хода на заболяването. Липсата на признаци на фокални мозъчни лезии на КТ и ЯМР на мозъка, както и състоянието на пациента, което позволява да се въздържат от активно лечение, позволяват да се реши проблемът в полза на освобождаването на пациента от амбулаторно лечение.

С мозъчно сътресение не прилагайте прекалено активно лекарствено лечение. Неговите основни цели са нормализиране на функционалното състояние на мозъка, облекчаване на главоболието, нормализиране на съня. За това се използват аналгетици, успокоителни (като правило се използват таблетки).

Контузия на мозъка

Лека контузия на мозъка се открива в 10-15% от жертвите с травматична мозъчна травма. Умерена синина се диагностицира в 8-10% от пострадалите, тежко нараняване - при 5-7% от жертвите.

Клинична картина

Леката мозъчна травма се характеризира с загуба на съзнание след нараняване до няколко десетки минути. След възвръщане на съзнанието има оплаквания от главоболие, замаяност, гадене. Забележете ретроградно, контрадой, антероградна амнезия. Повръщането е възможно, понякога с повторения. Обикновено се запазват жизнените функции. Има умерена тахикардия или брадикардия, понякога повишаване на кръвното налягане. Телесна температура и дишане без значителни отклонения. Леки неврологични симптоми регресират след 2-3 седмици.

Загубата на съзнание в случай на умерено увреждане на мозъка може да продължи от 10-30 минути до 5-7 часа. Силно изразена ретроградна, конградна и антероградна амнезия. Възможни са многократно повръщане и силно главоболие. Някои жизнени функции са нарушени. Определят се брадикардия или тахикардия, повишаване на кръвното налягане, тахипнея без дихателна недостатъчност, повишаване на телесната температура до субфебрилитет. Може би проявлението на черупките, както и симптомите на стеблото: двустранни пирамидални признаци, нистагъм, дисоциация на менингеалните симптоми по оста на тялото. Изявени фокални признаци: заболявания на окотомоторните и зенитните клетки, пареза на крайниците, речеви нарушения и чувствителност. Те регресират след 4-5 седмици.

Тежкото увреждане на мозъка е придружено от загуба на съзнание от няколко часа до 1-2 седмици. Често се комбинира с фрактури на костите на основата и калвариума, изобилие от субарахноидален кръвоизлив. Отбелязват се нарушения на жизнените функции: нарушение на дихателния ритъм, рязко повишено (понякога ниско) налягане, тахия или брадиаритмия. Възможно блокиране на дихателните пътища, интензивна хипертермия. Фокалните симптоми на лезия на полукълбите често се маскират от симптоматиката на стъблото, която излиза на преден план (нистагъм, пареза на погледа, дисфагия, птоза, мидриаза, ригидност на издръжливостта, промяна на сухожилни рефлекси, поява на патологични рефлекси на краката). Могат да се определят симптоми на орален автоматизъм, пареза, фокални или генерализирани епифисрки. Възстановяването на загубените функции е трудно. В повечето случаи се запазват брутни остатъчни двигателни нарушения и психични разстройства.

Диагнозата

Методът на избор при диагностицирането на мозъчната контузия е КТ на мозъка. Определя се ограничена зона с намалена плътност при КТ, възможни са фрактури на костите на черепния свод, както и субарахноидален кръвоизлив. В случай на мозъчно увреждане с умерена тежест при КТ или спирална КТ в повечето случаи се откриват фокални промени (некомпактни области с ниска плътност с малки площи с повишена плътност).

При тежка контузия на КТ се определят зони с неравномерно увеличаване на плътността (редуване на участъци с повишена и намалена плътност). Перифокалното подуване на мозъка е силно изразено. Образува се хипоинтензивна пътека в областта на най-близкия участък на страничния вентрикул. Чрез него се отделя течност от продуктите на разпада на кръвта и мозъчната тъкан.

Дифузно аксонно мозъчно увреждане

За дифузно аксонно мозъчно увреждане, обикновено дългосрочна кома след травматично увреждане на мозъка, както и изразени симптоми на стволови клетки. Комата е придружена от симетрична или асиметрична хирургия или декортикация, както спонтанна, така и лесно провокирана от раздразнения (например болка). Промените в мускулния тонус са силно променливи (хормонална или дифузна хипотония). Типични прояви на пирамидално-екстрапирамидна пареза на крайниците, включително асиметрична тетрапареза. В допълнение към нарушенията на брутния ритъм и дихателната честота се проявяват вегетативни нарушения: повишена телесна температура и кръвно налягане, хиперхидроза и др. Характерно за клиничното протичане на дифузно аксонно мозъчно увреждане е трансформацията на състоянието на пациента от продължителна кома в преходно вегетативно състояние. Появата на такова състояние се проявява чрез спонтанно отваряне на очите (без признаци за проследяване и фиксиране на погледа).

Диагнозата

КТ на дифузна аксонова мозъчна увреда се характеризира с увеличаване на обема на мозъка, което води до странични и III вентрикули, субарахноидални конвекситални пространства, както и цистерни на основата на мозъка под налягане. Често се установяват наличието на малки фокални кръвоизливи в бялата материя на мозъчните хемисфери, корпус мозола, субкортикалните и стволови структури.

Компресия на мозъка

Разрушаване на мозъка се развива при повече от 55% от случаите на травматична мозъчна травма. Най-честата причина за компресия на мозъка става интракраниалният хематом (интрацеребрален, епи- или субдурален). Опасността за живота на жертвата е бързо нарастващите фокални, стволови и мозъчни симптоми. Наличието и продължителността на т.нар. “Светлината” - разгъната или изтрита - зависи от тежестта на състоянието на жертвата.

Диагнозата

При КТ се определя биконвекс, по-рядко плоско-изпъкнала, ограничена зона с повишена плътност, която е в непосредствена близост до черепния свод и се локализира в рамките на един или два лопатки. Въпреки това, ако има няколко източника на кървене, зоната с повишена плътност може да е със значителни размери и да има форма на сърп.

Лечение на травматична мозъчна травма

След приемане в интензивното отделение на пациент с травматична мозъчна травма, трябва да се вземат следните мерки:

• Проучване на тялото на жертвата, по време на което се правят ожулвания, натъртвания, деформации на ставите, промени във формата на корема и гръдния кош, кръв и / или алкохол от ушите и носа, кървене от ректума и / или уретра, особен вдишване на устата, се откриват или изключват.
• Цялостно рентгеново изследване: череп в 2 издатини, цервикален, гръден и лумбален гръбначен стълб, гръден кош, кости на таза, горни и долни крайници.
• Ултразвуково изследване на гръдния кош, ултразвуково изследване на коремната кухина и ретроперитонеално пространство.
• Лабораторни изследвания: общ клиничен анализ на кръв и урина, биохимичен анализ на кръвта (креатинин, урея, билирубин и др.), Кръвна захар, електролити. Тези лабораторни тестове трябва да се извършват в бъдеще всеки ден.
• ЕКГ (три стандартни и шест пръста).
• Изследване на съдържанието на алкохол в урината и кръвта. Ако е необходимо, консултирайте се с токсиколог.
• Консултации на неврохирург, хирург, травматолог.

Задължителен метод за изследване на жертвите с травматично увреждане на мозъка е компютърна томография. Относителни противопоказания за неговото прилагане могат да бъдат хеморагичен или травматичен шок, както и нестабилна хемодинамика. С помощта на КТ се определя патологичният фокус и неговото разположение, броя и обема на хипер- и хипосензитивните зони, положението и степента на изместване на средните структури на мозъка, състоянието и степента на увреждане на мозъка и черепа. Ако се подозира менингит, се установява лумбална пункция и динамично изследване на гръбначно-мозъчната течност, които контролират промените в възпалителния характер на състава му.

Неврологично изследване на пациент с увреждане на мозъка трябва да се прави на всеки 4 часа. За да се определи степента на увреждане на съзнанието, се използва скалата на Глазгоу (състояние на речта, реакция на болка и способност за отваряне / затваряне на очите). Освен това те определят нивото на фокални, окуломоторни, зенитни и булбарни нарушения.

Интубацията на трахеята се показва на жертвата с нарушение на съзнанието с 8 точки или по-малко по скалата на Глазгоу, поради което се поддържа нормална оксигенация. Депресия на съзнанието до нивото на сопора или кома - показание за помощна или контролирана механична вентилация (поне 50% кислород). Помага за поддържане на оптимална церебрална оксигенация. Пациенти с тежка травматична мозъчна травма (хематоми, открити при КТ, мозъчен оток и др.) Изискват мониторинг на вътречерепно налягане, което трябва да се поддържа под 20 mmHg. За да направите това, предпишете манитол, хипервентилация, понякога - барбитурати. За предотвратяване на септични усложнения се използва ескалация или деескалационна антибиотична терапия. За лечение на пост-травматичен менингит се използват съвременни антимикробни средства, одобрени за ендоликумално приложение (ванкомицин).

Пациентите с храна започват не по-късно от 3 три дни след TBI. Неговият обем се увеличава постепенно и в края на първата седмица, която е преминала от деня на получаване на черепно-мозъчно увреждане, тя трябва да осигури 100% калорична нужда на пациента. Методът на хранене може да бъде ентерален или парентерален. Антиконвулсивни лекарства с минимално титриране на дозата (леветирацетам, валпроат) се предписват за облекчаване на епилептични припадъци.

Показанието за операция е епидурална хематом с обем над 30 cm³. Доказано е, че методът, който осигурява най-пълното евакуиране на хематом, е транскраниално отстраняване. Остър субдурален хематом с дебелина над 10 mm също подлежи на хирургично лечение. Пациентите в кома отстраняват острия субдурален хематом, използвайки краниотомия, като запазват или премахват костния клапан. Епидуралният хематом с обем над 25 cm3 също подлежи на задължително хирургично лечение.

Прогноза за травматично увреждане на мозъка

Сътресението на мозъка е предимно обратима клинична форма на травматично увреждане на мозъка. Следователно, при повече от 90% от случаите на мозъчно сътресение, резултатът от заболяването е възстановяване на жертвата с пълно възстановяване на работоспособността. При някои пациенти, след остър период на мозъчно сътресение, се забелязват една или други прояви на посткомоционалния синдром: увреждане на когнитивните функции, настроение, физическо благополучие и поведение. След 5-12 месеца след травматично увреждане на мозъка, тези симптоми изчезват или са значително облекчени.

Прогнозна оценка при тежка травматична мозъчна травма се извършва с помощта на скалата на изхода на Глазгоу. Намаляването на общата оценка по скалата на Глазгоу увеличава вероятността от неблагоприятен изход от заболяването. Анализирайки прогностичната значимост на възрастовия фактор, можем да заключим, че той има значителен ефект както върху инвалидността, така и върху смъртността. Комбинацията от хипоксия и хипертония е неблагоприятен прогностичен фактор.

Неврология Травматична травма на мозъка

Регистрирайте се за безплатна среща *

Останал телефонен номер:

Травматичната мозъчна травма (TBI) е един от най-често срещаните видове увреждания и съставлява до 50% от всички видове наранявания и през последните десетилетия се характеризира както с тенденция на нарастване на дела на мозъчните увреждания, така и с тяхното претегляне. Така, TBI все повече се превръща в мултидисциплинарен проблем, значението на което се увеличава за неврохирурзи, невролози, психиатри, травматолози, рентгенолози и др. В същото време, последните наблюдения показват липса на качество, неспазване на приемствеността на консервативната терапия.

Съществуват няколко основни вида взаимосвързани патологични процеси:

1) пряко увреждане на веществото на мозъка по време на нараняване;

2) нарушение на мозъчното кръвообращение;

3) нарушение на динамиката на алкохола;

4) нарушения на невродинамичните процеси;

5) образуване на белези-адхезивни процеси;

6) процеси на автоневросензитизация.

В основата на патологоанатомичната картина на изолираните мозъчни увреждания е първичната травматична дистрофия и некроза; нарушения на кръвообращението и организация на тъканния дефект. Контузиите на мозъка се характеризират с комплекс от взаимосвързани деструктивни, реактивни и компенсаторно-адаптивни процеси, протичащи на ултраструктурно ниво в синаптичния апарат, неврони, клетки.

Контузия на мозъка е увреждане, характеризиращо се с наличие на макроскопски видими огнища на разрушаване и кръвоизливи в субстанцията на мозъка и в нейните мембрани, в някои случаи с увреждане на костите на свода, основата на черепа. Преките увреждания в черепно-мозъчното увреждане на хипоталамо-хипофизната, стволовата и техните невротрансмитерни системи определят особеностите на стресовия отговор. Нарушаването на метаболизма на невротрансмитерите е най-важната характеристика на патогенезата на TBI. Силно чувствителен към механичен стрес е мозъчното кръвообращение.

Основните промени, които се развиват в съдовата система, се изразяват чрез спазъм или разширяване на кръвоносните съдове, както и увеличаване на пропускливостта на съдовата стена. Друг патогенетичен механизъм за формиране на ефектите на TBI, нарушение на ликвородинамиката, е пряко свързан със съдовия фактор. Промените в продукцията на цереброспиналната течност и нейната резорбция в резултат на TBI са свързани с увреждане на ендотелиума на хориоидалния вентрикуларен сплит, вторични нарушения на микроваскулатурата на мозъка, фиброза на менингите, а в някои случаи и на алкохол. Тези нарушения водят до развитие на цереброспинална хипертония, по-рядко - хипотония.

Когато TBI в патогенезата на морфологични нарушения, хипоксични и дисметаболични нарушения играят значителна роля, заедно с пряко увреждане на нервните елементи. TBI, особено тежка, причинява дихателни и циркулационни нарушения, които влошават съществуващите дисциркулаторни мозъчни нарушения и в комбинация водят до по-изразена мозъчна хипоксия.

Понастоящем (Likhterman LB, 1990) има три основни периода по време на травматичната мозъчна болест: остра, междинна, далечна.

Острият период се определя от взаимодействието на травматичния субстрат, реакциите на увреждане и отбранителните реакции и е периодът от момента на вредното въздействие на механичната енергия към стабилизирането на нарушените мозъчни и телесни функции или смъртта на пострадалите на определено ниво. Дължината му е от 2 до 10 седмици, в зависимост от клиничната форма на TBI.

Междинният период се характеризира с резорбция и организация на зоните на увреждане и разгръщане на компенсаторно-адаптивни процеси до пълно или частично възстановяване или устойчиво компенсиране на нарушените функции. Продължителността на междинния период с не-тежка травма на главата - до 6 месеца, с тежка - до една година.

Дългосрочният период е завършване или съвместно съществуване на дегенеративни и репаративни процеси. Продължителността на периода при клинично възстановяване е до 2–3 години, като прогресивният курс не е ограничен.

Класификация на травматичната мозъчна травма

Всички видове наранявания на главата могат да се разделят на затворени мозъчни травми (ZTM), отворени и проникващи. Затвореното TBI е механично увреждане на черепа и мозъка, което води до редица патологични процеси, които определят тежестта на клиничните прояви на нараняване. За да се отвори нараняване на главата трябва да се дължи на увреждане на черепа и мозъка, в които има рани на лигавицата на черепа (увреждане на всички слоеве на кожата); проникващите щети включват нарушаване на целостта на твърдата мозъчна материя.

Класификация на травматичната мозъчна травма (Gaidar B.V. et al., 1996):

• мозъчно сътресение;
• мозъчна контузия: лека, умерена, тежка тежест;
• компресия на мозъка на фона на контузия и без контузия: хематом - остър, подостра, хронична (епидурална, субдурална, интрацеребрална, интравентрикуларна); Hydroma; костни фрагменти; оток, подуване; pneumocephalus.

Много е важно да се определи:

• състояние на интратекални пространства: субарахноидален кръвоизлив; ликворен натиск - нормотенция, хипотония, хипертония; възпалителни промени;
• състояние на черепа: без увреждане на костите; оглед и местоположение на фрактурата;
• състояние на обвивката на черепа: ожулвания; синини;
• свързани травми и заболявания: интоксикация (алкохол, наркотици и др., степен).

Необходимо е също да се класифицира TBI според тежестта на състоянието на жертвата, оценката на която включва проучване на поне три компонента:

1) състояние на съзнанието;

2) състоянието на жизнените функции;

3) състоянието на фокалните неврологични функции.

Има пет градации на пациенти с TBI

Задоволително състояние. критерия:

1) ясно съзнание;

2) липсата на нарушения на жизнените функции;

3) липсата на вторични (дислокационни) неврологични симптоми; липсата или леката тежест на първичните фокални симптоми.

Няма заплаха за живота (с адекватно лечение); Прогнозата за рехабилитация обикновено е добра.

Състоянието на умерена тежест. критерия:

1) състояние на съзнанието - ясно или умерено зашеметяване;

2) жизнените функции не са нарушени (възможно е само брадикардия);

3) фокални симптоми - тези или други хемисферни и краниобазални симптоми, които са по-често селективни, могат да бъдат изразени.

Заплахата за живота (с адекватно лечение) е незначителна. Прогнозата за рехабилитация често е благоприятна.

Тежко състояние. критерия:

1) състояние на съзнанието - дълбоко зашеметяване или ступор;

2) нарушават се жизнените функции, предимно умерено с 1-2 показателя;

3) фокални симптоми:

а) стволови - изразени умерено (анизокория, намаляване на зъбни реакции, ограничаване на погледа нагоре, хомолатерална пирамидална недостатъчност, дисоциация на менингеалните симптоми по оста на тялото и др.);

б) полусферични и краниобазални - са ясно изразени както под формата на дразнещи симптоми (епилептични припадъци), така и загуба (двигателните нарушения могат да достигнат до степен на плегия).

Заплахата за живота е значителна, до голяма степен зависи от продължителността на тежкото състояние. Прогнозата за рехабилитация понякога е неблагоприятна.

Изключително тежко състояние. критерия:

1) състояние на съзнанието - кома;

2) жизнени функции - груби нарушения по няколко начина;

3) фокални симптоми:

а) стъблото - изразено грубо (поглед на плегия нагоре, груба анизокория, разклонение на очите по вертикалната или хоризонталната ос, рязко отслабване на реакциите на зеницата на светлина, двустранни патологични признаци, хорметоний и др.);

б) полусферични и краниобазални - изразени рязко.

Максималната заплаха за живота зависи до голяма степен от продължителността на изключително тежко състояние. Прогнозата за рехабилитация често е лоша.

Състояние на терминала критерия:

1) състояние на съзнанието - крайна кома;

2) жизнени функции - критични нарушения;

3) фокални симптоми:

а) стъбло - двустранна фиксирана мидриаза, липса на зенитни и рогови рефлекси;

б) полусферични и краниобазални - блокирани от мозъчни и стволови заболявания.

Оцеляването обикновено е невъзможно.

Клиничната картина на остра травматична мозъчна травма

Сътресение на мозъка. Клинично представлява една функционално обратима форма (без разделяне на градуси). При мозъчно сътресение се появяват редица мозъчни нарушения: загуба на съзнание или, при леки случаи, кратко затъмнение от няколко секунди до няколко минути. Впоследствие зашеметеното състояние се запазва с недостатъчна ориентация във времето, мястото и обстоятелствата, неясно възприемане на обкръжението и свито съзнание. Често се установява ретроградна амнезия - загуба на паметта при събития, предшестващи нараняването, по-рядко антероградна амнезия - загуба на паметта при събития след нараняването. По-рядко се говори и моторна стимулация.

Пациентите се оплакват от главоболие, замаяност, гадене. Обективният знак е повръщане. Неврологичното изследване обикновено разкрива незначителни разпръснати симптоми: симптоми на орален автоматизъм (хобот, назолабиален, палмарна брадичка); неравномерни сухожилни и кожни рефлекси (като правило се наблюдава намаляване на коремните рефлекси, наблюдава се тяхното бързо изчерпване); умерени или непостоянни пирамидални патологични признаци (симптоми на Росолимо, Жуковски, по-рядко - Бабински).

Често се проявяват ясно изразени мозъчни симптоми: нистагъм, мускулна хипотония, интензивен тремор, нестабилност в позицията на Ромберг. Характерна особеност на мозъчното сътресение е бързата регресия на симптомите, в повечето случаи всички органични признаци преминават в рамките на 3 дни. Различни вегетативни и преди всичко съдови нарушения са по-устойчиви при леки сътресения и леки наранявания. Те включват колебания в кръвното налягане, тахикардия, акроцианоза на крайниците, дифузен персистиращ дермографизъм, хиперхидроза на ръцете, краката и подмишниците.

Мозъчната контузия (UGM) се характеризира с фокално макроструктурно увреждане на мозъчната субстанция с различна степен (кръвоизлив, разрушаване), както и субарахноидални кръвоизливи, фрактури на основата на черепа и черепа.

Нарушение на мозъка с лека тежест е клинично характеризирано с краткотрайна безсъзнание след нараняване до няколко десетки минути. При неговото възстановяване са характерни оплаквания от главоболие, замаяност, гадене и др. Обикновено се отбелязват ретро-, кон-антероградни амнезии, повръщане, а понякога и повтарящи се. Виталните функции обикновено са без изразено увреждане. Може да има лека тахикардия, понякога артериална хипертония. Неврологичните симптоми обикновено са леки (нистагъм, лека анизокория, признаци на пирамидална недостатъчност, менингеални симптоми и др.), Най-вече регресиращи на 2, 3 седмици след TBI. При леко УГМ, за разлика от мозъчното сътресение, са възможни фрактури на костите на черепния свод и субарахноидален кръвоизлив.

Контузата на мозъка със средна тежест се характеризира клинично с изключване на съзнанието след травма, която трае до няколко десетки минути или дори часове. Изразява се кон-, ретро-, антероградна амнезия. Главоболие, често тежко. Може да се появи повтарящо се повръщане. Има психични разстройства. Възможни преходни нарушения на жизнените функции: брадикардия или тахикардия, повишено кръвно налягане; тахипнея без нарушения на дихателния ритъм и проходимост на трахеобронхиалното дърво; субфебрилно състояние. Често изразени менингеални симптоми. Симптомите на стъблото също са обхванати: нистагъм, дисоциация на менингеалните симптоми, мускулен тонус и сухожилни рефлекси по оста на тялото, двустранни патологични признаци и т.н. Органичните симптоми постепенно отшумяват в рамките на 2-5 седмици, но отделните симптоми могат да се появят дълго време. Често има фрактури на костите на трезора и основата на черепа, както и значим субарахноидален кръвоизлив. В този случай има чести болки в шията.

Мозъчната контузия с тежка тежест се характеризира с клинично прекъсване на съзнанието след травма от няколко часа до няколко седмици. Често изразена двигателна възбуда, има тежки заплахи за нарушения на жизнените функции. Клиничната картина на тежко УГМ е доминирана от стволови неврологични симптоми, които в първите часове или дни след ТБМ припокриват фокални полусферични симптоми. Могат да се открият парези на крайниците (до парализа), подкоркови нарушения на мускулния тонус, рефлекси на оралния автоматизъм и др. Отбелязани са генерализирани или фокални епилептични припадъци. Фокалните симптоми регресират бавно; груби остатъци са чести, предимно от двигателните и умствените сфери. UGM тежко често се съпровожда от фрактури на арката и основата на черепа, както и масивен субарахноидален кръвоизлив.

Несъмненият признак на фрактури на базата на черепа е назална или ушна течност. Положителен симптом е петно ​​върху марля: една капка кървава гръбначно-мозъчна течност образува червена точка в центъра с жълтеникав ореол в периферията.

Предполага се, че фрактурата на предната черевна кост се появява, когато се наблюдава забавено появяване на периорбитални хематоми (симптом на очила). На завоя на пирамидата на темпоралната кост често се наблюдава симптом на битката (хематом в областта на мастоидния процес).

Компресията на мозъка е прогресивен патологичен процес в черепната кухина, причинен от нараняване и причиняващ дислокация и увреждане на ствола с развитието на животозастрашаващо състояние. В TBI, компресия на мозъка се наблюдава в 3-5% от случаите с или без фона на UGM. Сред причините за компресия на първо място са интракраниалните хематоми - епидурална, субдурална, интрацеребрална и интравентрикуларна; по-нататък са депресирани фрактури на костите на черепа, огнища на смачкване на мозъка, субдурални хигроми, пневмоцефал.

Клиничната картина на компресия на мозъка се изразява в животозастрашаващо увеличение след определен период от време (така наречения светлинен интервал) след нараняването или непосредствено след мозъчните симптоми, прогресирането на нарушеното съзнание; фокални прояви, симптоми на стеблото.

Усложнения при травматична мозъчна травма

Нарушения на жизнените функции - нарушение на основните функции на поддържане на живота (външно дишане и газообмен, системно и регионално кръвообращение). В острия период на травматично увреждане на мозъка, сред причините за остра респираторна недостатъчност (ARF), преобладават белодробни вентилационни нарушения, свързани с нарушена проходимост на дихателните пътища, причинена от натрупването на секрети и повръщане в назофарингеалната кухина с последваща аспирация в трахеята и бронхите, ретракция на езика при пациенти с коматозно състояние.

Процес на дислокация: времево-тенториално включване, представящо изместването на междинните разделяния на темпоралния лоб (хипокампус) в процепа на плантацията на малкия мозък и вмъкването на малките мозъци в големия тилен отвор, характеризиращ се с компресия на булбарните участъци на ствола.

Гнойно-възпалителни усложнения се разделят на интракраниални (менингит, енцефалит и мозъчен абсцес) и екстракраниална (пневмония). Хеморагични - интракраниални хематоми, мозъчни инфаркти.

Схема на изследване на ранени с травматична мозъчна травма

• Идентифициране на историята на нараняване: време, обстоятелства, механизъм, клинични прояви на нараняване и размера на медицинската помощ преди приема.
• Клинична оценка на тежестта на състоянието на пострадалия, което е от голямо значение за диагностиката, сортирането и осигуряването на пострадалите стадии на грижа. Състояние на съзнанието: ясно, зашеметяващо, лъжливо, кома; отбелязва се продължителността на загубата на съзнание и последователността на излизане; нарушение на паметта на антеро- и ретроградна амнезия.
• Състоянието на жизнените функции: сърдечно-съдова дейност - пулс, кръвно налягане (честа черта в TBI - разликата в кръвното налягане на левия и десния крайник), дишането - нормално, нарушено, асфиксия.
• Състоянието на кожата - цвят, влага, синини, наличие на увреждане на меките тъкани: локализация, тип, размер, кървене, ликьор, чужди тела.
• Проучването на вътрешните органи, костната система, съпътстващите заболявания.
• Неврологично изследване: състоянието на черепната инервация, рефлекторно-двигателната сфера, наличието на сетивни и координиращи нарушения, състоянието на вегетативната нервна система.
• Симптоми на черупката: скованост на шията, Керниг, Брудзински симптоми.
• Echoencephalography.
• Рентгенография на черепа в две изпъкналости, в случай на съмнение за увреждане на задната черепна ямка - задържане на задния полуосен образ.
• Изчислено или магнитно-резонансно изобразяване на черепа и мозъка.
• Офталмологично изследване на фундусния дроб: оток, задръстване на главата на зрителния нерв, кръвоизлив, състояние на съдовете на фундуса.
• Лумбална пункция - в острия период е показана на почти всички жертви с TBI (с изключение на пациенти с признаци на компресия на мозъка) с измерване на налягането в CSF и елиминиране на не повече от 2-3 мл CSF с последващи лабораторни изследвания.
• Диагнозата отразява: естеството и вида на мозъчното увреждане, наличието на субарахноидален кръвоизлив, компресия на мозъка (причина), хипо- или хипертония на алкохола; състоянието на меките покрития на черепа; фрактури на костите на черепа; наличие на съпътстващо увреждане, усложнения, интоксикация.

Организация и тактика на консервативното лечение на жертвите с остра травма на главата

По правило жертвите на остра травма на главата трябва да бъдат насочени към най-близкия травматичен център или медицинско заведение, където се извършва първичен медицински преглед и спешна медицинска помощ. Фактът на нараняване, неговата тежест и състоянието на жертвата трябва да бъдат подкрепени с подходяща медицинска документация.

Лечението на пациентите, независимо от тежестта на TBI, трябва да се извършва в болница в неврохирургично, неврологично или травматично отделение.

Първичната грижа се предоставя по неотложни причини. Техният обем, интензивност се определят от тежестта и вида на ТМИ, тежестта на церебралния синдром и възможността за предоставяне на квалифицирана и специализирана помощ. На първо място се предприемат мерки за премахване на обструкцията на дихателните пътища и сърдечната дейност. При конвулсивни припадъци, психомоторно възбуждане, интрамускулно или интравенозно се инжектират 2-4 ml разтвор на диазепам. При признаци на компресия на мозъка се използват диуретични лекарства, с опасност от мозъчен оток комбинация от петли и осмодиуретики; спешна евакуация до най-близкото неврохирургично отделение.

За нормализиране на церебралната и системната циркулация на кръвта през всички периоди на травматично заболяване се използват вазоактивни лекарства, при наличие на субарахноидални хеморагични хемостатични и антиензимни средства. Неврометаболичните стимуланти играят водеща роля в лечението на пациенти с TBI: пирацетам, който стимулира метаболизма на нервните клетки, подобрява кортико-субкортикалните връзки и има пряк активиращ ефект върху интегративните функции на мозъка. Освен това широко се използват невропротективни лекарства.

За повишаване на енергийния потенциал на мозъка е показано използването на глутаминова киселина, етил метил хидроксипиридин сукцинат, витамини В и С. Дехидратационните средства се използват широко за коригиране на ликвородинамичните нарушения при пациенти с ТМИ. За превенция и инхибиране на развитието на адхезивни процеси в мембраните на мозъка и за лечение на посттравматичен лептоменингит и хорео-независим се използват т.нар.

Продължителността на лечението се определя от динамиката на регресията на патологичните симптоми, но предполага строга почивка на легло за първите 7-10 дни от момента на нараняване. Продължителността на болничния престой за мозъчно сътресение трябва да бъде най-малко 10-14 дни, а при леки синини - 2-4 седмици.