Замайване (или научно световъртеж) е симптом, проявяващ се като усещане за въртене на околните предмети около пациента или обратно, като въртенето на самия човек около оста му. Почти никога, този знак не е изолиран, обикновено е съпроводен с други прояви на неприятности в тялото. Съществуват редица патологични състояния, при които се появява замаяност и често е възможно да се идентифицират само след сериозно изследване.
Равновесна регулаторна система
Няколко органа участват в регулирането на равновесието: t
- визуален анализатор;
- вестибуларен апарат;
- проприоцептивен апарат;
- мозъчни структури.
Човек вижда околните обекти и на базата на получената информация може да осъзнае позицията си в пространството. Не е случайно, че в тъмната тъмнина понякога нестабилността възниква във вертикално положение.
Вестибуларен апарат (лабиринт)
Намира се в черепа в кухината на вътрешното ухо. Анатомично комбиниран със слухов анализатор. Състои се от три кухи тръби (полукръгли канали), наклонени един към друг, облицовани отвътре със специална обвивка с маса рецептори и пълни с течност. Когато променяте позицията на тялото (или по-скоро на главата) в пространството, течността се измества и дразни рецепторите. Предаването на информация от тях се извършва през вестибуларния нерв, който изпраща импулси към интрацеребралните структури
Проприоцептивна (соматосензорна) система
Всички органи, мускули, връзки и кости на тялото са пронизани с милиони нервни окончания. Някои от тях са оборудвани с чувствителни рецептори, от които мозъкът получава информация за промени в позицията на тялото. Доказателство за това е невъзможността да се поддържа баланс, когато нервите на крайниците са повредени.
Основният център на равновесие е в малкия мозък. Въпреки това, има няколко други структури (ретикуларна формация, вестибуларни ядра на мозъчния ствол и малкия мозък, екстрапирамидна система), които възприемат и обработват информация, идваща от рецепторните системи на зрителния анализатор, вестибуларния апарат и нервните окончания на тялото.
Нарушаването на функциите на някоя от секциите на този изключително сложен механизъм води до изкривяване на възприятието на пациента за тяхното положение в пространството, което се проявява, включително замаяност.
Видове замайване
Има два основни вида световъртеж:
- система, свързани с дисфункция на вестибуларния апарат на различни нива; на свой ред се разделя на:
- централно - с поражението на мозъчните структури;
- периферни - с поражение на нервните възли, нерви, полукръгли канали;
- несистематичен, които включват:
- дисбаланси, свързани с непоследователното действие на трите системи за поддържане на баланса - зрителния анализатор, вестибуларния апарат и проприоцептивния механизъм;
- предсъзнателно състояние, при което замаяността е причинена от рязко влошаване на храненето на всеки от описаните по-горе елементи;
- психогенно замаяност, която възниква при тревожност или депресия.
Има отделна форма на световъртеж - физиологично замаяност. Този тип симптоми не са свързани с никаква патология и се причиняват от прекомерно дразнене на вестибуларния апарат. Болестта на движението е класически пример за такова световъртеж.
Характеристики на световъртеж в зависимост от причината
Причината за замаяност е основният фактор, влияещ върху неговите особености. Нюансите на световъртеж се определят от степента на увреждане на системата за поддържане на баланса и съпътстващите неврологични симптоми, които се проявяват в основното заболяване.
Система за замаяност
30-50% от всички пациенти, които се оплакват от световъртеж, страдат от неговата системна форма. Той е причинен от редица заболявания:
- Болестта на Meniere;
- вестибуларен невронит;
- доброкачествена позиционна пароксизмална замаяност (DPPG);
- неврома VIII двойки черепни нерви и други тумори;
- травматично мозъчно увреждане (TBI);
- токсични увреждания;
- вертебро-базиларна недостатъчност;
- мигрена;
- епилепсия на темпоралния лоб;
- енцефалит;
- демиелинизиращи заболявания (обикновено - множествена склероза);
- анормално развитие на прешлените на цервикалния регион, както и на основата на черепа.
При болестта на Meniere, заедно с повтарящи се пристъпи на замаяност, се забелязват тинитус, периодична загуба на слуха и изразени автономни нарушения. Световъртежът продължава от няколко минути до дни, честотата на атаките е много разнообразна - от веднъж годишно до няколко пъти на ден. Често преди атаката има чувство на задух в ушите, чувство на тежест, шум в главата и некоординираност.
Вестибуларен невронит - възпаление на вестибуларния нерв, при което най-забележителният симптом е интензивно замайване за няколко часа. Тази патология възниква остро, поради инфекциозни причини или интоксикация. За вестибуларния невронити има пълна липса на фокални неврологични и менингеални симптоми и пълно запазване на слуха.
DPPG е синдром, който се появява, когато се образуват калциеви кристали в полукръгли канали. Промяната в положението на главата причинява тяхното изместване и силно дразнене на рецепторите на вестибуларния апарат. В същото време има пристъп на изпотяване, пулсът намалява. Слухови явления (шум, загуба на слуха) и неврологични симптоми липсват.
Туморите на малкия мозък, мозъчния ствол и перитонеалната област често се проявяват чрез световъртеж. Този симптом може да бъде единственият признак на обемния процес в мозъка за дълго време.
Замаяността, която се появява веднага след ТБИ, обикновено показва лабиринтна травма. Менингиалните, фокални симптоми отсъстват, но има силно главоболие, често гадене и повръщане. Понякога световъртеж се появява само няколко дни след нараняване, а след това можете да подозирате развитието на лабиринтно възпаление - серозен лабиринт.
Употребата на аминогликозидни антибиотици често предизвиква токсично увреждане на слуховия и вестибуларния апарат. Така че, гентамицинът основно уврежда структурата на лабиринта. Подобно поражение почти винаги е необратимо.
Вертебро-базиларната недостатъчност е заболяване, при което се наблюдава влошаване на кръвоснабдяването както на лабиринта, така и на интрацеребралните структури. Освен световъртеж, се откриват и други неврологични симптоми: моторни и сензорни нарушения, свързани с увреждане на ядрата на черепните нерви, нарушения на зрението, нарушения на координацията на движението. Причината за това състояние може да бъде остеохондроза, атеросклероза, аномалии на първичните и вертебралните артерии, т.е. всяко състояние, водещо до намаляване на лумена на тези съдове.
Пристъп на замаяност по време на мигрена не е симптом на заболяването, а един от видовете аура - състоянието, предшестващо появата на главоболие.
В случай на темпорална епилепсия, световъртежът се комбинира с мощни вегетативни симптоми:
- болка в стомаха;
- гадене;
- изпотяване;
- повишено слюноотделяне;
- намаляване на импулса.
Тази форма на епилепсия не се придружава от гърчове, но могат да се появят и други сензорни нарушения, като зрителни халюцинации.
Енцефалитът е най-често вирусно възпаление на мозъка, започващо остро или сурово, с последващо стабилизиране на състоянието или постепенна регресия (потъване) на симптомите. Замаяността е придружена от други, много различни неврологични симптоми.
Световъртежът често се появява при множествена склероза. Характерният ход на патологията, мулти-лезията на лезията и резултатите от инструментални и лабораторни изследвания позволяват ясно да се определи наличието на основното заболяване. Трудностите могат да възникнат само тогава. Когато други симптоми са слабо изразени или замаяността е първият признак на множествена склероза.
При анормално развитие на шийните прешлени и основата на черепа, световъртежът се причинява от механизъм, подобен на вертебрално-базиларната недостатъчност. Обикновено има други симптоми на основното заболяване, въз основа на които се прави окончателна диагноза.
Несистематично световъртеж
Това включва видове световъртеж, които не са пряко свързани с работата на вестибуларния анализатор.
Дисбалансът, произтичащ от непоследователната работа на трите системи, които регулират положението на тялото, може да бъде следствие от:
- дисфункция на вестибуларната система без увреждане на полукръглите канали; докато пациентът, затваряйки очи, губи способността да поддържа баланс;
- мозъчни лезии, при които контролът на зрението не влияе върху тежестта на симптомите;
- лезии на субкортикални нервни центрове;
- нарушено предаване на импулси от зрителния анализатор, проприоцептори;
- приемане на някои лекарства, които засягат нервната проводимост.
В предсъзнаваното състояние, световъртежът често е придружен от чувство на слабост, шум или звънене в ушите, нестабилност, загуба на равновесие, "потъмняване на очите". Има и емоционални разстройства - страх, безпокойство, безсилие, депресия. Често след появата на тези симптоми се появява припадък, но се случва, че те постепенно изчезват, без пациентът да загуби съзнание.
Психогенният световъртеж най-често се среща с депресия, хипохондричен синдром, истерия, както и с някои фобии (страх от открити пространства). Този тип световъртеж се отличава с голяма издръжливост, изразено емоционално възприятие.
лечение
Лечението на световъртеж се извършва в съответствие с правилата, приети за лечение на основното заболяване:
- при нарушения на мозъчното кръвообращение се прилагат ноотропни агенти, вазодилататори, антиагрегантни лекарства;
- при болестта на Meniere, приемът на сол е ограничен, използват се диуретични препарати и ако е необходимо, се извършва хирургична интервенция;
- вестибуларният невронити се лекува с антивирусни средства;
- доброкачествена пароксизмална позиционна световъртеж се лекува предимно без наркотици; съществуват редица техники, които позволяват да се изместят калциевите кристали в района на лабиринта, където те няма да дразнят рецепторите;
- за епилепсия се използват специални средства за подтискане на излишната електрическа активност на патологичния фокус в мозъка.
Използват се също и симптоматични средства, които позволяват прекъсване на потока от импулси от вестибуларните рецептори (бетахистин).
При някои форми на световъртеж е показано употребата на меклозин, прометазин, цинаризин. Широко се използват седативи, които не премахват замаяността, но улесняват носенето.
Лечение на психогенна световъртеж се извършва чрез предписване на психотропни лекарства - антидепресанти, транквиланти, а понякога - антиконвулсанти, които имат седативно действие. Психотерапията също е много ефективна, тъй като световъртежът в този случай не е органичен, а по-скоро е характеристика на възприемането на заобикалящата реалност.
Замаяността е само един от многото неврологични симптоми. Нейният външен вид ясно показва неприятностите в тялото. Ето защо при многократни пристъпи на световъртеж е необходимо да се консултирате с лекар възможно най-скоро за преглед и качествено лечение.
Бозбей Генадий, лекар по спешност
7 076 Общо преглеждания, 3 прегледи днес
Виене на свят.
От автора: - Можете да задавате въпроси на моя хомеопатичен форум:
http://www.b17.ru/blog/forum-gomeopatia/
СИНДРОМ НА УЯЗВИМОСТ: РАЗВИТИЕ МЕХАНИЗМИ, ДИАГНОСТИКА И СТРАТЕГИЯ ЗА ЛЕЧЕНИЕ.
Автор: О.Г. Морозова, д.м.н., проф. Харковска медицинска академия за следдипломно образование.
Замаяността е една от най-честите и в същото време нежелани оплаквания на лекарите при пациенти със соматичен и неврологичен профил. Замайване не е самостоятелно заболяване, а симптом, свързан с редица заболявания. Най-малко 80 заболявания и състояния, а именно сърдечни и съдови заболявания, кръвни заболявания, ендокринологични и офталмологични заболявания, отравяне, наркотична интоксикация, увреждания на главата и шията, морска болест, както и заболявания на вътрешното ухо и неврологични заболявания могат да предизвикат замаяност. Появата на вестибуларни нарушения при невротични пациенти и при психогенни фактори също е висока, което е свързано с важността на вестибуларния апарат при формирането на телесния образ. Това е изкривяването на възприемането на собственото тяло като цяло, което е причина за различни субективни оплаквания и най-вече за замайване.
Така, вестибуларната регулация и ориентацията в пространството се отнасят до жизненоважни невросензорни функции, които стабилизират положението на нашето тяло в пространството и нарушаването на което води до оплаквания за замаяност.
Диагнозата и лечението на световъртеж са доста предизвикателство. От една страна, виене на свят при различни заболявания може да бъде същото, от друга - да имат различни клинични прояви в една и съща патология при различни пациенти. Освен това, световъртежът има различна клинична характеристика с поражението на различни нервни структури, свързани с осигуряване на пространствена ориентация и баланс. Затова е много трудно да се разбере многообразието от причини, както и клиничните признаци на замаяност при различни нива на лезията, което определя диагностичната и терапевтична тактика.
ОПРЕДЕЛЯНЕ
Замаяността е една от проявите на равновесно разстройство и принадлежи към сферата на субективните преживявания на човека, което затруднява описването и дефинирането на това явление. Най-честата дефиниция за световъртеж като „илюзия за движение” или „движение халюцинация” най-точно подчертава субективността на тези усещания.
Също така можете да определите замайване като усещане за нарушена ориентация на тялото в пространството, т.е. усещане за ротация на пациента или околните предмети.
Във всяка ситуация трябва да се помни, че световъртежът не е нозологична форма, а симптом, така че задачата на лекаря е, от една страна, да я идентифицира и да спре, а от друга, да идентифицира причината и да я елиминира.
Невроанатомични и неврофизиологични причини за световъртеж
Причината за замаяност е дисбаланс на сензорната информация, идваща от основните аферентни системи, които осигуряват пространствена ориентация - вестибуларна, визуална и проприоцептивна, както и нарушаване на централната обработка на информацията.
За да се разбере хетерогенността на световъртежа, е необходимо да се помни, че вестибуларният апарат изпълнява три основни функции: ориентация в пространството, контрол на баланса и стабилизация на изображението, което се осъществява с помощта на вестибулокортикални, вестибулоспинални и вестибулоокулярни връзки и системи. Следователно, дисфункцията на самия вестибуларен апарат и нейните връзки се отразява в промяната във функционирането на тези системи и се проявява със съответните симптоми, а не само със замайване. Така, в случай на неправилно функциониране на вестибулоспиналната система, се наблюдава отклонение на главата и торса в посока на повредената страна - статична и динамична атаксия. Поражението на вестибуларно-кортикалната система води до промени в субективното възприятие на вертикалната и хоризонталната, нарушаването на ориентацията в пространството, движението. Водещите синдроми на вестибулоокуларната система са спонтанният нистагъм, асиметричното отклонение и кръговото въртене на очите и увеличаването и промяната на фазата на вестибуло-очния рефлекс. В резултат на тесните връзки между вестибуларната и вегетативната формации, тези вече инвалидизиращи симптоми обикновено се засилват от невро-вегетативни нарушения като гадене и повръщане.
Що се отнася до предоставянето на вестибуларната функция на невротрансмитер, няколко медиатора участват в провеждането на нервен импулс по три-невронната дъга на вестибуло-очния рефлекс. Основният възбуждащ медиатор се счита за глутамат. GABA и глицин са инхибиторни медиатори, участващи в предаването на нервните импулси между вторите вестибуларни неврони и невроните на околумоторните ядра. Стимулирането на двата подтипа на GABA рецепторите (GABA-A и GABA-B) има подобен ефект върху вестибуларната система. Експерименти с животни показват, че баклофен, специфичен GABA-B рецепторен агонист, намалява продължителността на реакцията на вестибуларната система към стимули. Стойността на глициновите рецептори не е проучена достатъчно.
Най-важният медиатор на вестибуларната система е хистамин. Намира се в различни части на вестибуларната система. Хистаминергичните неврони са разположени в задния хипоталамус и са свързани с много части на мозъка, където те засягат будност, мускулна активност, прием на храна, сексуални връзки и метаболитни процеси в мозъка.
Има три вида хистаминови рецептори: H1, Н2 (постсинаптичен), Н3 (пресинаптичен). Активирането на Н1 рецептора води до дилатация на капилярите, намалената активност води до вазоспазъм и съответно влошаване на кохлеарния и вестибуларния кръвен поток, т.е. области с най-висока плътност на тези рецептори.
Н3 рецепторите са локализирани върху пресинаптичните мембрани на синапсите и регулират освобождаването на хистамин и други невротрансмитери, включително серотонин. Известно е, че серотонинът намалява активността на вестибуларните ядра. Хистаминът като невротрансмитер участва в регулирането на съня и събуждането, нормализирането на вестибуларните функции, участва в терморегулацията, регулацията на сърдечно-съдовата система, производството на редица хормони и освобождаващи фактори (адренокортикотропен хормон, пролактин, вазопресин). H3 рецепторите регулират синтеза и секрецията на хистамин чрез механизма на отрицателна обратна връзка, инхибират предаването на възбуждане на нивото на окончанията на симпатичните вазоконстрикторни влакна и причиняват вазодилатация на мозъчните съдове. Блокадата на Н3 рецепторите причинява инхибиране на импулсното активиране на ампуларните клетки на вътрешното ухо и на вестибуларните ядра на мозъчния ствол. В допълнение, повишаването на концентрацията на хистамин, отбелязано по време на блокадата на НЗ рецепторите, също води до вазодилатация.
Плътността на хистаминовите рецептори зависи от тяхната локализация (тя е особено висока в областта на съдовата ивица на вътрешното ухо, задната част на хипоталамуса).
Смята се, че патогенезата на вестибуларната дисфункция е свързана с активирането на хистаминовите рецептори, разположени в мозъка, главно в хипоталамусния регион, лабиринта, малкия мозък и ствола, както и влошаването на кръвния поток във вътрешното ухо и вестибуларните ядра.
Така, механизмите за поддържане на баланса са свързани, освен с вестибуларната система, с околумоторните ядра, ретикуларната формация, гръбначния мозък, малкия мозък, автономната нервна система, периферната и централната нервна система, а основният неврохимичен механизъм на увреждане на вестибуларната функция е активирането на хистаминовите рецептори.
При поражението на всяка от горепосочените системи може да се развие синдромът на световъртеж, поради което локалната диагностика на степента на увреждане става важна за поставяне на клинична диагноза, тъй като от нея зависят допълнителни методи на изследване и терапевтична тактика.
ДИАГНОСТИКА НА ГЛАВАТА
Логическата верига от диагностични заключения на лекаря, изправена пред оплакването на пациента от замаяност, е следната.
Анализ на оплаквания от замаяност
Замаяността е субективно оплакване, така че пациентите могат да наричат различни усещания като замаяност:
- усещане за въртене или движение на околните предмети около пациента;
- усещане за ротация, движение или люлеене на пациента в пространството;
- чувство на падане, падане;
- предчувствие за загуба на съзнание;
- нестабилност при ходене;
- смущения в походката и др.
Тъй като балансът се осигурява от вестибуларния апарат, зрителната система, проприоцептивните механизми и двигателната система, е от основно значение за лекаря на етапа на анализиране на оплакванията да реши каква е световъртежът: вестибуларен (истински, или системен) или булката (несистемна или неспецифична).
Истинска (системна, вестибуларна) замаяност:
- усещане за въртене на околните обекти;
- усещане за ротация, падане, наклон, размахване на собственото си тяло в определена посока.
Несистемно (световъртеж) световъртеж:
- липса на чувство за ротация;
- чувство на нестабилност, пропадане, обща слабост;
- треперене, несигурност при ходене и т.н.
Ако замаяността е системна (вестибуларна), тя е свързана с лезия на вестибуларния анализатор на всяко ниво и се характеризира с развитието на вестибуларния комплекс от симптоми. За да се определи наличието на комплекс от вестибуларни симптоми, в допълнение към характерните оплаквания, е необходимо да се идентифицират спонтанния нистагм (открит по време на пароксизма на световъртеж), атаксия при извършване на специални тестове (Ромберг, стоящи на единия крак и др.) И вегетативни симптоми.
- вегетативни симптоми (гадене, повръщане, повишено изпотяване);
- дисбаланс (атаксия);
- спонтанен нистагъм по време на замаяност.
Ако се открие вестибуларен комплекс от симптоми, който показва истинска вестибуларна (системна) замаяност, следващата стъпка е да се определи нивото на лезията.
Системна световъртеж може да възникне, когато вестибуларната система е включена на всяко ниво: вътрешното ухо (лабиринт), вестибуларният нерв в темпоралната костна пирамида, вестибуларният нерв в областта на ъгъла на пангулонеалния възел, ядрото на вестибуларния нерв в мозъчния ствол, вестибуларните пътища в подкорковите структури, темпоралната кора. големи полукълба.
Така, в зависимост от локализацията на патологичния процес, системното световъртеж може да бъде централно (от ядрата на вестибуларния нерв в мозъчния ствол до темпоралните части на мозъчната кора) и периферно (ако процесът е локализиран във вътрешното ухо, вестибуларния нерв, аксиалния мозъчен ъгъл и до ядрата на вестибуларния нерв). в мозъчния ствол) (фиг. 1).
Въпреки подобни оплаквания и наличието на комплекс от вестибуларни симптоми, има клинични различия в потока на световъртеж и обективни данни от изследвания с периферни и централни вестибуларни анализатори. Характерни особености на периферното вестибуларно световъртеж са:
- пароксизмален поток - замаяност има внезапно начало и край;
- ограничена атака във времето (припадъкът рядко надвишава 24 часа);
- комбинация от световъртеж с тежки вегетативни нарушения;
- благополучие на пациента между атаките;
- бързо начало на компенсация поради включването на централни компенсаторни механизми - продължителността на остатъчната вестибуларна дисфункция рядко надвишава един месец.
Важно при диференциалната диагноза на периферната и централната вестибуларна световъртеж е изследването на нистагма. Отличителни признаци на нистагъм при периферно вестибуларно световъртеж:
1. Нистагм спонтанен, едностранен, хоризонтален.
2. Посоката на спонтанния нистагм по здравословен начин, независимо от посоката на погледа.
3. Увеличава се, когато гледате в същата посока.
4. Фиксирането на погледа намалява нистагма и замаяността.
5. Нистагмът не изчезва със затворени очи (видим под затворени клепачи).
6. Продължителност за няколко секунди.
За системен вестибуларен световъртеж централен генезис, характеризиращ се с:
- хроничен ход, липса на ясни срокове;
- комбинация със симптоми на увреждане на централната нервна система;
- продължително (месеци, години) наличие на остатъчна вестибуларна дисфункция поради ограничената компенсаторна способност в централната лезия;
- липса на увреждане на слуха.
В случай на остър процес в централната нервна система, остро въздействащ на вестибуларните образувания, световъртеж по своята природа и интензивност е в много отношения сходен с този, наблюдаван при патологията на периферната част на вестибуларния анализатор.
Различия в нистагма с централен вестибуларен световъртеж:
1. Спонтанният нистагм отсъства или има различни посоки в зависимост от посоката на погледа и нивото на лезията (хоризонтално, вертикално, диагонално, сближаващо); хоризонталният нистагм е симетричен.
2. Увеличава или не се променя при фиксиране на погледа.
3. Най-силно изразена при гледане в посока на поражението.
4. Изчезва със затворени очи.
5. Продължителност - в рамките на една минута.
Какви са разликите в периферното системно вертиго на различни нива?
Ако вестибуларният анализатор е повреден в областта на лабиринта, тогава пациентът има само комплекс от вестибуларни симптоми, а именно:
- спонтанен едностранен хоризонтален нистагм в здрави страни;
- вестибуларна атаксия с тенденция за накланяне или падане към засегнатия лабиринт;
- вегетативни нарушения (гадене, повръщане, хиперхидроза).
Комплексът с вестибуларен симптом с лабиринтно поражение има:
- остра внезапна поява;
- укрепен при завъртане на главата.
Какви заболявания засягат лабиринта?
Вестибуларен невронити (остра периферна вестибулопатия)
Вестибуларният невронити се характеризира с остра внезапна системна световъртеж, започваща след остра респираторна инфекция или свързана с метаболитни нарушения, придружени от гадене, повръщане, дисбаланс и страх. Симптомите се влошават от движенията на главата или от промените в позицията на тялото.
Пациентите са много трудни за толериране на това състояние и не се издигат от леглото няколко дни. Характерно за спонтанния нистагъм. Понякога има шум и задръствания в ухото. Слухът не се намалява, резултатите от аудиологичните изследвания остават нормални. Няма други неврологични симптоми. В почти половината от случаите пристъпите се появяват след няколко месеца или години. Прогнозата е благоприятна.
Доброкачествено пароксизмално позиционно вертиго (DPPG)
DPPG е най-честата причина за системно световъртеж, която се проявява с къси (от няколко секунди до няколко минути) пристъпи на световъртеж, които се появяват, когато позицията на главата и тялото се променя. Обикновено такова замаяност се среща в строго определена позиция на главата, с промяна в положението, в което спира вертиго. Като правило, виене на свят бързо преминава самостоятелно - продължителността му е от няколко секунди до 1 минута. DPPG може да продължи няколко месеца. С възрастта честотата на DPPG се увеличава. При жените тази патология се среща 2 пъти по-често, отколкото при мъжете. В патогенезата на доброкачественото позиционирано световъртеж основната роля играе образуването на куп кристали калциев карбонат в кухината на полукръглата тубула (куполитиаза), което води до повишаване на чувствителността на полукръглите тубулни рецептори. Отправната точка на заболяването обикновено е инфекция на средното ухо, травматично увреждане на мозъка или отологични операции.
За диференциална диагностика на DPPG най-често се използва позиционният тест на Dix-Hallpike, който се извършва по следния начин. Пациентът седи на дивана и завърта главата си на 45 ° надясно или наляво. След това лекарят, който фиксира главата на пациента с ръцете си, бързо го премества в легнало положение, докато главата на пациента виси над ръба на дивана и е в отпуснато състояние, държана от ръцете на лекаря. Движението не трябва да отнеме повече от три секунди. Положителен резултат от теста (появата на позиционен световъртеж и нистагъм по посока на ухото) може да говори за DPPG. Нещо повече, вертикалният (ротационен) нистагм показва увреждане на вертикалния (задния) полукръг канал, а хоризонталният нистагм е индикация за поражението на хоризонталния (страничен) полукръгъл канал. Характерни особености на замайване и нистагъм с DPPG - явленията на изтощение (намаляване на интензивността при многократни движения) и адаптация (спонтанно изчезване след известно време - не повече от 60 s). Изпитването се повтаря с въртенето на главата в другата посока.
DPPG трябва да се диференцира със световъртеж в централната позиция и нистагъм (при спиноцеребеларни дегенерации, мозъчни стволови тумори, аномалии на Арнолд-Киари, множествена склероза).
Билатерната вестибулопатия, която се комбинира с вегетативна дисфункция, мигренален пароксизъм, започва в детска или юношеска възраст. "Вестибулопатията" е термин, широко известен, но труден за дефиниране. Най-често вестибулопатията се разбира като „лоша поносимост на вестибуларните стимули”, която съществува от детството. Неговите синоними са “вестибуларни разстройства с неизвестен произход”, “функционално-динамични вестибуларни разстройства”, “фамилен вестибуларен синдром”. В традиционния смисъл, вестибулопатията се третира като вродена малоценност на вестибуларната система като цяло, но главно на отолитовата апаратура. Хората с есенциална (идиопатична) версия на вестибулопатия, като най-често срещаните, не толерират транспорт, люлки, асансьори, но в същото време лесно танцуват валса.
Болест на движението (болест на движението) - възниква в резултат на ефекта от фактора на ускорението на тялото или когато има несъответствие между аферентацията, която влиза в мозъка от зрителната и вестибуларната система. Болестта на движението е колективна концепция, която включва различни форми на вестибулно-вегетативни нарушения, причинени от различни причини (море, въздух, пространство, болест на колата), както и въображаемо движение. Основните симптоми на моторно заболяване са гадене, повръщане, изпотяване, бланширане, бързо дишане, главоболие и световъртеж, които са преходни в природата. При хора, които многократно носят тези състояния, замаяността често се съчетава с летаргия и сънливост, както и апатия и депресия. Такъв ясно изразен клиничен полиморфизъм на това състояние се дължи на факта, че моторното заболяване не е по същество изолирано вестибуларно разстройство, а е отговорът на цялото тяло на противоречиви моторни стимули. Несъответствие в моторните заболявания възниква не само между сигнали, идващи от очите, вестибуларния апарат и други сензорни системи, но и между тези стимули и тези възприемани сигнали, които се очакват от централната нервна система, което причинява цяла каскада от последователни невро-автономни отговори. заболяване. Въпреки че като цяло механизмите на моторното заболяване са предимно свързани с вестибуларната система, значителната роля на умствените фактори в това състояние е безспорна. Психичната активност и високото ниво на внимание обикновено намаляват чувствителността към моторни заболявания. Съществуват значителни междуиндивидуални разлики в устойчивостта към моторни заболявания. Добре известно е, че хората с невротични особености имат ниска резистентност към двигателните провокиращи стимули, а страхът и тревожността играят важна роля в неговото развитие.
Ако говорим за пристъпи на истински вестибуларен синдром в детска или юношеска възраст, е необходимо да се помни съществуването на доброкачествена пароксизмална замаяност (ДПГ) като еквивалент на мигрена. Повечето епизоди на DPG започват на възраст от 1 до 3 години (максимум през втората година от живота). Момчетата и момичетата са еднакво засегнати. Провокативни фактори на заболяването обикновено не се откриват, рядко има информация за ушната инфекция. Сравнително често има семейно бреме на мигрена.
DPG се представя с рядко и кратко (в повечето случаи честотата варира от 1 до 4 пъти месечно, а продължителността - от няколко секунди до 5 минути) епизоди на тежка нестабилност, по време на която детето много често пада. По време на атаката можете да забележите бланширане и изпотяване на детето, както и нистагъм. Понякога могат да възникнат оплаквания от гадене. По правило повръщането не е отбелязано. Съзнанието винаги е запазено, но по време на краткотрайна атака родителите могат да получат впечатление за загубата му, особено когато за първи път се появи пароксизъм и родителите бяха уплашени. Децата рядко могат правилно да опишат чувствата си по време на нападението. В присъствието на описанието на детето на чувствата му, няма съмнение, че е имало остър пристъп на световъртеж. Много характерен знак по време на пароксизма е желанието на детето да намери подкрепа, за да вземе нещо, да се прегърне, да легне на диван, легло. Понякога по време на нападението може да се отбележи появата на принудителното положение на главата. Извън атаката детето е клинично здраво, слухът не е засегнат.
Повечето пристъпи спонтанно преминават от 4 години. Значително подобрение се наблюдава в рамките на една година след появата на пароксизма. При някои деца мигрената се развива в бъдеще, което, заедно със семейната тежест за заболяването, дава основание, според съвременната класификация на мигрената, да припише DPG на детските мигренови еквиваленти.
ПОСТ-ТРАВМАТИЧНА ГЛАВА
Тънките лабиринтни костни мембрани могат да бъдат повредени от нараняване. Веднага след нараняване, вестибуларното замаяност, гаденето и повръщането се дължат на спирането на един от лабиринтата. По-рядко, виене на свят се причинява от напречни или надлъжни фрактури на пирамидата на темпоралната кост, които са придружени от кръвоизлив в средното ухо или увреждане на тъпанчето. Характеризира се с хоризонтален спонтанен нистагъм и дисбаланс. Симптомите се влошават от внезапни движения на главата.
Разглеждахме заболявания, при които периферната вестибуларна световъртеж не е съпътствана от увреждане на слуха.
Ако комплексът от вестибуларни симптоми е придружен от увреждане на слуха, но не се откриват други фокални неврологични симптоми, то лезията се намира във вътрешното ухо, вестибулокохлеарния нерв и / или неговите ядра.
Какви заболявания и състояния могат да причинят увреждане на вестибуларния анализатор на тези нива?
1. Болест на Meniere.
2. Инфаркт на лабиринта, резултатът от който е необратима глухота.
3. Тумори (неврома на 8-ата черепна нервна двойка, менингиома, холестеатома).
6. Интоксикация с наркотици и наркотици.
7. Патология на външното и средното ухо.
Болестта на Меньер се характеризира с остро развитие на вестибуларно световъртеж, което продължава от 20 минути до 24 часа, в комбинация със слухови компоненти: шум, звънене в ухото и загуба на слуха на засегнатата страна. В ранните стадии на заболяването загубата на слуха намалява напълно и след това става необратима. Диагнозата се потвърждава чрез аудиометрия. За болестта на Meniere е характерна загубата на слуха с повече от 10 dB при две различни честоти.
Причината за болестта на Мениер е повтарящ се оток на лабиринта, който се развива като резултат от разширяването на ендолимфатичната система. С напредването на заболяването може да настъпи разкъсване на мембраната, разделяща перилимфата от ендолимфата, което води до смущения в слуха и баланса. Излекуването на разкъсването на мембраната и възстановяването на състава на ендолимфата водят до нормализиране на тези функции. Показано е, че болестта на Meniere често е обратима в случаите на ранна диагностика на заболяването и неговото адекватно лечение. Ако пациентът има заболяване или състояние, което допринася за появата на клинично сходни пристъпи на замайване, придружено от намаляване на слуха, то това е синдромът на Meniere (с вертебробазилярна съдова недостатъчност и др.).
Лабиринтитът (възпаление на вътрешното ухо) също причинява типични пристъпи на системно световъртеж и увреждане на слуха, регресията на която се развива бавно в продължение на няколко седмици или дори месеци, тъй като причината за това ги отслабва. Известни са бактериални лабиринти (като усложнение от неадекватно лечение на отит) и вирусни (при морбили, рубеола, грип и паротит).
Баротравма. При баротравма (в резултат на гмуркане, напрежение, кашлица) е възможно разкъсване на мембраната в областта на овалните или кръговите отвори и образуването на перилифатична фистула (вид фистула), чрез която се променя налягането в средното ухо във вътрешното ухо. Развиват се прекъсната или позиционна вестибуларна световъртеж и нестабилна невросензорна загуба на слуха. Перилифатичната фистула се затваря спонтанно, което е съпроводено с изчезване на симптомите.
Холестеатома - тумор, който понякога се развива при хронично бактериално възпаление на вътрешното ухо. Разрушава стените на тимпаничната кухина и води до образуването на перилифатична фистула и съответно до появата на системно световъртеж и загуба на слуха.
Токсично увреждане на вестибуларния нерв. Комбинираните увреждания на лабиринта и вестибулокохлеарния нерв са възможни с наркотични и лекарствени (антиепилептични, антиревматични, антибактериални лекарства, салицилати, аминогликозиди) интоксикации. В същото време, често се наблюдава, в допълнение към вестибуларни нарушения, нарушен слух. След премахването на лекарството идва подобряването на вестибуларните и слуховите функции. Въпреки това, при някои пациенти, особено по-възрастните, пълното възстановяване може да не бъде.
Причината за замаяност от външното ухо може да бъде банална сярна запушалка, отстраняването на която напълно освобождава пациента от оплаквания. Отисната среда също може да предизвика усещане за претоварване, замаяност и загуба на слуха.
Тактиката на лекаря при откриване на системен периферно световъртеж се състои в това, че се съветва пациента на оториноларинголог да се изключи патологията на ухото (вътрешна, вторична, външна).
Ако системното световъртеж е придружено от фокални неврологични симптоми, това е централен вестибуларен синдром! Тематичната диагноза в този случай се определя от наличието на съпътстващи неврологични синдроми. Тези синдроми могат да бъдат:
- симптоми на стъблото (околумотор, булбар);
- ипсилатерална тригеминална невралгия;
- периферно увреждане на лицевия нерв;
- симптоми на дразнене на темпоралната кора.
При идентифициране на фокални неврологични симптоми, лекарят се изправя пред два въпроса: локалната локализация на процеса и нозологичната форма.
За топична диагноза е необходимо ясно да се идентифицират неврологичните симптоми, свързани със замаяност, което е важно за определяне на обхвата на диагностичните процедури.
Острият вестибуларен синдром и историята също са важни за определяне на нозологичната форма.
В зависимост от наличието на симптоми може да се мисли за следните заболявания и патологични процеси:
1. Синдромът на мостовия мозъчен ъгъл, произтичащ от обемните процеси в тази област, е съпроводен от комбинирано увреждане на черепните нерви (кохлеостибуларна, лицева, тригеминална). В зависимост от големината на фокуса и посоката на разпространение на процеса, може да се наблюдава малка мозъчна атаксия върху ипсилатералните и пирамидалните симптоми на контралатералната страна на лезията.
Клиниката на неврома на VIII двойка черепни нерви може да започне с вестибуларно световъртеж, но много по-често първият симптом от него е загубата на слуха, която често не се забелязва от пациентите или не се обръща достатъчно внимание. Пациентът се обръща към лекаря, когато се появи някой друг симптом на клиниката на синдрома на ъгъла на мостово-мозъчния ъгъл.
2. IV камерни тумори (епендимоми при млади, метастази в мозъчния ствол) причиняват замаяност, провокирана от промяна в положението на главата.
3. Нарушения на кръвообращението във вертебробазиларния басейн. Тъй като за лабиринта има обща система за кръвоснабдяване, вестибуларния нерв и ядра, съдова патология на мозъка (както остра, така и хронична) може да доведе до развитие на вестибуларен синдром на комбиниран (централен и периферен) произход.
Вестибуларното замаяност и дисбаланс се наблюдават с развитието на инсулт или TIA в мозъчния ствол, както и с локализирането на инсулт в малкия мозък.
Острата световъртеж е постоянен симптом на латерален инфаркт на ствола поради оклузия на гръбначния или задния долна мозъчна артерия. Преходни пристъпи на световъртеж, дължащи се на исхемия на ствола, са характерни за аневризма на основната артерия, ангиома на ствола, както и с вертебробазиларна недостатъчност на фона на артериална хипертония, атеросклероза, цервикална остеохондроза, краниовертебрални аномалии.
Отличителна черта на световъртеж при мозъчни инсулти и TIA в вертебробазиларната система, в допълнение към вестибуларните нарушения, е комбинация с артикулационни нарушения, фонация (реч), поглъщане или диплопия (двойно виждане). Изключение правят ограничените огнища с исхемична или хеморагична природа, разположени в флокулонодуларните части на малкия мозък, в които няма типични мозъчно-мозъчни нарушения, а системният световъртеж с дисбаланс е единственият симптом. Затова за първи път системното световъртеж при хора на средна възраст и възрастни хора с рискови фактори за развитие на мозъчен инсулт изисква MRI сканиране.
Замайване, преходен дисбаланс и координация са възможни в случай на стеноза на субклавиална артерия (субкловиотерален синдром). Тези симптоми могат да се комбинират с оптични нарушения, както и с парестезии (нарушения на чувствителността), бледност и студени ръце. Наблюдава се отслабване на пулса в радиалната артерия, понижаване на кръвното налягане, а понякога и шум в субкловната област.
Вертебробазиларната недостатъчност на кръвоснабдяването може да бъде причинена от артериална хипертония, деформация и аномалия на вертебралните артерии, атеросклеротична стеноза и оклузия, нарушения в реологичната система и др.
В медицинската практика, необосновано често вестибуларното световъртеж и неравновесие се разглеждат като прояви на преходно нарушение на мозъчното кръвообращение във вертебробазиларния басейн. Ако повторните епизоди не са придружени от други признаци на мозъчна исхемия, тилни дялове на мозъчните хемисфери със зрителни увреждания, те обикновено не се дължат на вертебробазиларна недостатъчност, а на патология на вестибуларния апарат, като доброкачествено позитивно замаяност или развиваща се болест на Meniere.
В допълнение, честата причина за замаяност е наличието на миофасциална дисфункция на цервикоракалната локализация в нарушение на биомеханиката на гръбначния стълб, както и на патологията на шийните прешлени (спондилоза, остеохондроза, нестабилност на двигателните сегменти). Може да се говори за няколко механизма за развитие на световъртеж при тази патология.
В случай на миофасциална дисфункция, патологичните импулси от проприоцепторите на мускулите на врата могат да предизвикат замайване. Това се дължи на факта, че сред системите, участващи в поддържането на равновесие, определено място се заема от системата на проприоцептивна чувствителност. Най-големият поток от импулси към вестибуларните ядра идва от структурите на шията - костно-свързващи, ставни и мускулни рецептори. Проприорецепторите, свързани с вестибуларния анализатор, се вграждат главно в дълбоките къси междупрешленни мускули. В по-малка степен тези функции са свързани с проприорецепторите на повърхностните мускули на шията. Тоест мускулно-тоничните разстройства стават генератор на патологични импулси.
Освен това, поради невроанатомичните особености е възможна механична компресия на гръбначната артерия на предната скаливна или задна коса мускули по време на развитието на миофасциална дисфункция в тях, която причинява влошаване на кръвоснабдяването на мозъка във вертебробазиларния басейн. В допълнение към механичната компресия се развива и вертебробазиларна недостатъчност в резултат на рефлексния ангиоспазъм, който се развива в резултат на общата иннервация на гръбначната артерия, междупрешленните дискове и междупрешленните стави. При дистрофични процеси в диска се наблюдава нарушение на капсулно-лигаментния апарат, възниква стимулация на симпатиковите и други рецепторни образувания, патологичните импулси достигат симпатиковия сплит на гръбначната артерия. В отговор на дразнене на симпатиковите образувания, гръбначната артерия реагира с спазъм, което също води до вертебробазиларна недостатъчност. Ако в същото време човек страда от атеросклероза или артериална хипертония, вероятността от развитие на мозъчно-съдови инциденти нараства.
Поради разнообразието на механизмите на замаяност, свързани с гръбначно-мускулни нарушения, оплакванията на пациентите са разнообразни и представляват комбинация от системен и несистемно световъртеж. Отличителните черти не са толкова много оплаквания от замаяност, а по-скоро от дисбаланс, зашеметяване, усещане за движение, бутане встрани, произтичащо от завъртане на главата, промяна на позицията на тялото, поддържане на изправената поза. Периодично това може да причини краткосрочно системно световъртеж, свързан с емоционално пренапрежение, продължителен изометричен стрес или с промяна в позицията на тялото. В този случай субективните оплаквания надделяват над обективни прояви, съчетани с вегетативно-емоционални разстройства. При пациенти със световъртеж има значение не толкова тежестта на дегенеративно-дистрофичните промени в гръбначния стълб, колкото промените в неговата биомеханика (нарушена стойка и походка, сколиотични деформации с пренапрежение на определени мускулни групи, нарушена биомеханика на черепа и др.), Както и патология на темпоромандибуларната става и т.н.).
4. Базиларната мигрена е пароксизмална пулсираща главоболие, което се появява при млади жени, придружено от замаяност, двойно виждане, дизартрия, атаксия, увреждане на зрението и при една трета от случаите на нарушено съзнание. В момента вестибуларните нарушения при мигрена са систематизирани по следния начин: замаяност в картината на мигренозна аура, в картината на прекурсори и мигренозен пристъп (което е по-често), както и извън цефалгични атаки. Трябва да се помни, че всеки случай на базиларна мигрена (особено първата) трябва да се диференцира от тумора в задната черевна ямка, както и от остри нарушения на кръвообращението във вертебробазиларната система.
5. Множествената склероза може да бъде придружена от системно световъртеж поради развитието на плаки в областта на моста. В същото време се развива изразеният нистагъм, повръщане. Диференциални диагностични признаци за развита клинична картина на заболяването - наличието на пирамидални симптоми, церебрално и зрително увреждане. Но трябва да се помни, че изолиран остър вестибуларен синдром може да бъде дебют на множествена склероза, особено ако се развие при млади хора. Следователно, случаите на остър вестибуларен синдром, които не са свързани със заболявания на вътрешното ухо, при младите хора изискват ЯМР.
6. Спиноцеребеларната дегенерация, освен световъртеж, е съпроводена и от симптоми на лезия на екстрапирамидните, мозъчните системи и гръбначния мозък.
7. Метаболитни нарушения (заболявания на щитовидната жлеза, диабет, заболявания на стомашно-чревния тракт) могат да бъдат придружени от замаяност поради развитието на дисметаболична енцефалопатия.
8. Замайване като аура на епилептичен припадък се наблюдава, когато има акцент на епилептична активност в темпоралната област в областта на кортикалната проекция на вестибуларния анализатор (горна темпорална гирю и асоциативни зони на париеталния лоб). Замаяност в този случай често е придружена от шум в ухото, нистагъм, парестезии в противоположните крайници. Атаките са краткотрайни. Често тези пристъпи се съчетават с типични прояви на темпорална епилепсия (дъвчене, хиперсаливация, повишено слюноотделяне, неприятни усещания в епигастралната област, понякога със зрителни халюцинации). Може да се развие и голям конвулсивен припадък. Диагностичният алгоритъм в този случай включва електроенцефалографско изследване с функционални натоварвания и невроизображения.
Ако естеството на оплакванията не свидетелства в полза на системно световъртеж, става въпрос за несистемно (бащино-библейско) световъртеж.
От несистемното световъртеж могат да се разграничат най-малко три варианта:
1. Свързани с липотимия и синкоп.
2. Свързани с поражението на различни части от нервната система, участващи в осигуряването на баланс и координация.
КЛАПАН UNSYSTEM СВЪРЗАН С ЛИПОТИМИ И ЗАМРАЗЕНИ
Пациентите описват този вид замаяност като внезапна поява на обща слабост, чувство на гадене, почерняване на очите, шум в ушите, предчувствие за падане. Слабото състояние не винаги се изчерпва, затова при честото повтаряне на липотерапията главоболието е основното оплакване при пациентите.
Ако пациентът е заподозрян в замаяност в структурата на припадъци, е необходимо да се разбере неговата същност. Съществуват два вида синкоп: неврогенни и соматогенни. Подобно разделение е фундаментално важно, тъй като терапевтичната тактика също е коренно различна.
Неврогенният синкоп: вазодепресор (вазовагал), психогенна, хипервентилационна, каротидна, кашлична, никтурична, хипогликемична, ортостатична.
Настъпва соматогенният синкоп:
- при астенично състояние след инфекции, на фона на анемия;
- хипотония и придружаващата го астения;
- сърдечна патология (вентрикуларна аритмия, тахикардия, фибрилация, запушен аортен кръвен поток при аортна стеноза и др.);
- в структурата на исхемията на мозъчния ствол:
- Унтергарштайд синдром - пристъпи на безсъзнание при завъртане на главата или в определена позиция;
- Падащите атаки са пристъпи на внезапно рязко отслабване на краката, които не са придружени от загуба на съзнание.
Друга причина за несистемен световъртеж е ортостатичната хипотония в структурата на периферната автономна недостатъчност (постурална хипотония), която може да бъде от първичен или вторичен (соматогенен) произход.
Първият вариант се нарича прогресивна периферна автономна недостатъчност и е неврологична патология. Тази патология има хронично течение. Към нея водят идиопатична ортостатична хипотония, синдром на Shay-Drager, множествена системна атрофия.
Вторичната периферна автономна недостатъчност има остър курс и се развива на фона на амилоидоза, захарен диабет, алкохолизъм, хронична бъбречна недостатъчност, порфирия, карцином на бронхите, болест на Адисън, използване на ганглиоблокатори, антихипертензивни лекарства и допаминергични реагенти).
Чувство на замаяност в резултат на дисбаланс
Свързан с поражението на нервната система, осигуряващо пространствена координация. В този случай пациентите могат да бъдат открити:
- нарушения на дълбоката чувствителност (чувствителна атаксия) с лезии на проводници на дълбока чувствителност в гръбначния мозък (въжена миелоза, невросифилис) или в периферните нерви (полиневропатия). Отличителната черта на чувствителната атаксия е повишен дисбаланс и координация със затворени очи и на тъмно;
- церебеларна атаксия, развиваща се в резултат на лезии на малкия мозък или на връзките му (при множествена склероза, малък мозък, спиноцеребеларни дегенерации, обемни процеси и др.). Визуалният контрол не засяга тежестта на церебеларна атаксия. Освен това, при извършване на координирани тестове, за разлика от вестибуларната атаксия, се появява преднамерен тремор;
- екстрапирамидни нарушения (хиперкинеза при хорея на Хънтингтън, церебрална парализа, торсионна дистония и други заболявания, както и болест на Паркинсон и синдром на Паркинсон);
- хемипареза, дължаща се на мозъчни удари и други органични мозъчни заболявания.
Наличието на такива неврологични синдроми води до дисбаланс и стабилност, което понякога се описва от пациентите като замаяност.
ПСИХОГЕННА ГЛАВА
Психогенното световъртеж се проявява чрез чувство на нестабилност, двусмислие в главата, слабост и може да бъде описано като вид вестибулопатия.
Вестибулопатията е феномен, който е от особено значение при формирането на клиничните симптоми на повечето психо-вегетативни нарушения. Доказано е, че при най-честите заболявания като синдром на хипервентилация, пристъпи на паника и особено при мигрени и припадъци, вестибулопатията се среща няколко пъти по-често, отколкото в популацията. В някои случаи тя съществува от детството, а в други се проявява по-късно, но във всички случаи тя участва активно в формирането на клиничния симптом на последния, когато симптомите на вестибуларния спектър трудно се вплетат в широк спектър от вегетативни, емоционално-афективни и соматични прояви. Именно в тази феноменологична симбиоза е трудно да се изолират правилните вестибуларни симптоми и още по-трудно е да се определи причинно-следствената връзка между тях.
Такъв често срещан комплекс от клинични симптоми, като вегетативна дистония, може да продължи с водещо оплакване от замаяност. Това е особено вярно за пристъпи на паника (вегетативна криза), проявяващ се под формата на страх, задух, сърцебиене, гадене, повръщане, което може да се случи едновременно със симптомите на замаяност, предсъзнаване, страх от падане и балансиран дисбаланс, който пациентите могат да определят като замаяност.
Като се имат предвид възможностите за формиране на клинични симптоми на замаяност при психо-вегетативни разстройства, трябва да се спомене и феноменът на агорафобията. Агорафобията, класически дефинирана като страх от пространството, на практика се проявява при пациенти с различни страхове: обществени места, затворени стаи и т.н., включително страх от падане в резултат на замаяност.
Чести симптоми на замаяност при пациенти с истерия. Като цяло, замаяността е един от симптомите на невроза, а вестибуларните нарушения обикновено се повлияват много лесно от психогенните фактори. Известно е, че състоянието на вестибуларно-вентрикуларната система може да се промени чрез внушение, тъй като ядрата на вестибуларната система са невроанатомично тясно свързани с автономната нервна система, която активно участва в психичните процеси. Очевидно именно тези процеси са важни в механизмите на формиране на симптоми на истерична астасия-абазия, която съществува не само във въображението на пациента, но и в действителност включва вестибуларни и вентрикуларни механизми.
Независимо от водещия психопатологичен синдром, най-големите затруднения се дължат на пациенти, които развиват хронична форма на замаяност, и те, както и пациентите с хронична болка, се нуждаят от помощта на психиатри. По правило тези случаи са най-трудни за диагностика и особено за терапия. Причините за такава хроничност или постоянство на световъртеж трябва да се търсят в личността на пациента и в особеностите на психосоматичната сфера. Епизодично замаяност, която се появява в различни ситуации, често са придружени от тревожност и страх, преди всичко възможността за повторение на тази ситуация, и най-важното - страхът, че световъртежът е симптом на сериозно заболяване. При пациенти, дори при наличие на отделни епизоди на замаяност или леки вестибуларни нарушения, но преживяващи състояние на тревожност и страх, световъртежът има по-продължителна и интензивна природа, което води до засилено фиксиране на погледа (вестибуларната зависимост) - желанието да се фиксира погледът върху обекта пред тях и да се запази главата тялото е възможно най-неподвижно. Затова, ако е необходимо, пациентите обръщат цялото си тяло. Тези симптоми пораждат комплекс от симптоми на оплаквания, които обикновено не са свързани с действителното световъртеж: чувство на нестабилност, трудност в ориентацията, особено в тъмнината и дори умора, включително физическа умора.
По този начин ние обобщаваме последователността на необходимите диагностични мерки при наличие на замаяност при пациента.
Основното диагностично търсене на оплаквания на пациента от световъртеж се свежда до три основни етапа на определяне:
I. Характерът на замаяност.
II. Нивото на увреждане на вестибуларния анализатор или други структури на нервната система.
III. Нозологична форма.
За да направите това, се извършва анализ на оплакванията, като се установи естеството и продължителността на замаяността, тежестта и свързаните с тях оплаквания.
При изясняване на историята се обръща внимание на наличието на съпътстващи соматични заболявания; заболявания на външното, средното, вътрешното ухо; наранявания на шийните прешлени; баротравма; приемане на лекарства; употребата на алкохол и наркотици.
С обективен преглед:
- контрол на кръвното налягане (лежане и седене) и сърдечната честота (за откриване на постурална хипотония);
- тест за слух (шепотно говорене);
- тестове за баланс (тест на Ромберг, стоящ на един крак със затворени очи, тандемно ходене);
- идентифициране на нистагма и определяне на неговите характеристики;
- определяне на подвижността на шийните прешлени;
- идентифициране на миофасциалната дисфункция на локализацията на шията и рамото;
- проучване на неврологичния статус.
Ако има съмнение за DPPG, се препоръчва тест Dix-Hallpike.
Ситуации, изискващи консултация и специално внимание на невролог
1. Централна система за световъртеж.
2. Несистемно световъртеж (дисбаланс).
3. Церебрални симптоми.
4. Фокални неврологични симптоми:
- симптоми на стъблото (околумотор, булбар);
- пирамидални симптоми и / или намалено зрение;
- ипсилатерална тригеминална невралгия и загуба на слуха.
5. Наличието на ограничения на болката и движението на шията.
Ситуации, изискващи консултация УНГ специалист:
- периферно системно вертиго;
- замаяност, придружена от загуба на слуха.
Ситуации, изискващи компетентност на кардиолог:
- замаяност, придружена от липотимия или припадък;
Допълнителни методи за изследване:
1. Клиничен анализ на кръвта.
2. Хематокрит, коагулограма.
3. Кръвната захар на празен стомах.
4. ЕКГ и ултразвук на сърцето.
6. Тест за калории. Трябва да се помни, че макар и калоричната проба да е златен стандарт за изследване на лабиринти, тя дава възможност да се разкрият само 20% от увреждането на тяхната функция, поради което отрицателните резултати от пробата не винаги показват липсата на лабиринтно поражение.
7. Транкраниална доплерови гръбначни артерии.
8. Рентгеново изследване на шийните прешлени (функционални тестове).
9. Рентгенография на големия тилен отвор и краниовертебралната част (за откриване на черепно-мозъчни аномалии).
10. Невровизуализация - ЯМР на главата и шийката на гръбначния стълб и гръбначния стълб.
СТРАТЕГИЯ НА ЛЕЧЕНИЕТО НА ГЛАВАТА
Лечението на Vertigo включва четири области:
1. Облекчаване на атаката (симптоматична терапия).
2. Въздействие върху причината (етиологична терапия).
3. Корекция на механизмите на световъртеж (патогенетична терапия).
4. Осигуряване на вестибуларна компенсация (въздействие върху процесите на невропластичност) и рехабилитация.
Въпреки това, с развитието на световъртеж, симптоматичното лечение, насочено към облекчаване на остър пристъп на световъртеж, е оправдано. В бъдеще рехабилитацията на пациента, възстановяването на вестибуларната функция и максималната компенсация (вестибуларната рехабилитация) ще станат актуални.
Облекчаване на остър пристъп на вестибуларно световъртеж
Облекчението на световъртежа е преди всичко за осигуряване на максимален мир за пациента, тъй като вестибуларното световъртеж и вегетативните реакции под формата на гадене и повръщане, които често го съпровождат, се влошават от движението и завъртането на главата. Лечението с наркотици включва използването на вестибуларни супресори и антиеметици.
В продължение на много години се използват препарати от три основни групи като вестибуларни супресори: антихолинергици, антихистамини и бензодиазепини. В момента тяхната употреба е ограничена поради наличието на странични ефекти и появата на съвременни ефективни вестибулолитични лекарства - бетахистини, които действат симптоматично (намаляват замаяността), патогенетично (подобряват притока на кръв във вертебробазиларния басейн и във вътрешното ухо), както и влияят положително на процесите на вестибуларната компенсация и невропластичност.
Антихолинергичните лекарства инхибират активността на централните вестибуларни структури. В продължение на много години се употребяват лекарства, съдържащи скополамин или платифилин. Страничните ефекти на тези лекарства се дължат главно на блокада на М-холинергичните рецептори и се проявяват със сухота в устата, сънливост и разстройство при настаняването. Освен това са възможни амнезия и халюцинации. С голяма предпазливост, скополамин се предписва на възрастни хора поради опасността от развитие на психоза или остро задържане на урината. Понастоящем е доказано, че антихолинергиците не намаляват вестибуларното замайване, но могат само да предотвратят неговото развитие, например при болестта на Меньер. Поради способността им да забавят вестибуларното компенсиране или да причинят нарушаване на компенсацията, ако вече се е случило, антихолинергиците не са в момента избор на лекарства за вестибуларни нарушения.
Що се отнася до антихистамините, само тези H1-блокери, които проникват през кръвно-мозъчната бариера, са ефективни при вестибуларното световъртеж. Тези лекарства включват дименхидринат (50–100 mg 2–3 пъти дневно), дифенхидрамин (димедрол 25–50 mg перорално 3-4 пъти дневно или 10–50 mg интрамускулно), меклозин (25–100 mg / ден като таблетки за дъвчене). Всички тези лекарства имат също антихолинергични свойства и причиняват съответните странични ефекти.
Бензодиазепините, дори и в малки дози, значително намаляват замаяността и свързаното с него гадене и повръщане. Техният ефект върху световъртежа се дължи на повишените инхибиторни ефекти на GABA върху вестибуларните системи. Употребата на бензодиазепини при вестибуларни нарушения ограничава риска от лекарствена зависимост, странични ефекти (сънливост, повишен риск от падане, загуба на паметта), както и забавяне на вестибуларната компенсация. Лоразепам, който в ниски дози (например 0,5 mg, 2 пъти на ден) рядко причинява лекарствена зависимост и може да се използва сублингвално (в доза 1 mg) за остър пристъп на замаяност. Диазепам в доза от 2 mg 2 пъти дневно също може ефективно да намали вестибуларното замайване. Клоназепам е по-малко проучен като вестибуларен супресант, но очевидно не е по-нисък от неговата ефективност при лоразепам и диазепам. Обикновено се предписва в доза от 0,5 mg 2 пъти дневно. Дългодействащите бензодиазепини, като феназепам, не са ефективни при вестибуларното световъртеж.
В допълнение към вестибуларните супресанти, антиеметиците се използват широко при остри пристъпи на вестибуларно замаяност. Сред тях се използват фенотиазини, по-специално прохлорперазин (метразин 5–10 mg 3–4 пъти дневно) и прометазин (пиполенд 12,5–25 mg на всеки 4 часа; може да се прилага орално, интрамускулно, интравенозно и ректално). Тези лекарства имат голям брой странични ефекти, по-специално, могат да причинят мускулна дистония и следователно не се използват като средство за първи избор. Метоклопрамид (10 mg зародиш IM / m) и домперидон (10-20 mg motilium 3–4 пъти дневно вътре) - периферни D2-рецепторни блокери - нормализират подвижността на стомашно-чревния тракт и така имат антиеметичен ефект. Ондансетрон (4–8 mg перорално), блокер на серотониновите 5-НТ3 рецептори, също намалява повръщането при вестибуларни разстройства.
Продължителността на употребата на горепосочените лекарства е ограничена от способността им да забавят вестибуларната компенсация, така че не се препоръчва употребата на тези лекарства за повече от 2-3 дни.
При вестибуларния невронит метилпреднизолон се използва през първите три дни на заболяването за облекчаване на вертиго (в началната доза от 100 mg, последвано от намаляване на дозата от 20 mg на всеки три дни) в комбинация с бетахистин хидрохлорид (24 mg два пъти дневно), което води до по-висока степен на възстановяване. вестибуларна функция една година след заболяването.
Етиологичната терапия включва лечение на соматични, инфекциозни, неврологични, неврохирургични или УНГ заболявания, както и елиминиране на лекарства или детоксикация при наличие на симптоми на токсична вестибуларна дисфункция.
Патогенетичната терапия включва въздействие върху механизмите на възникване на вестибуларния синдром. С васкуларен генезис на замаяност, вазоактивни, неврометаболични лекарства, средства за подобряване на микроциркулацията са показани. Има доказателства за положителните ефекти на гингко билоба и ноотропил. Досега е доказано, че бетахистиновите препарати имат вазоактивен ефект и този ефект се прилага директно към мозъчните съдове, без да се засяга системната хемодинамика, която е важна за пациенти в напреднала възраст и пациенти, страдащи от артериална хипертония или хипотония.
Важно е лечението на миофасциалната дисфункция на шийния и раменния пояс с използването на комплекс от меки техники на мануална терапия, физиотерапия и рефлекторна терапия.
Вегетотропни лекарства се предписват на пациенти с вегетативна дисфункция. Психогенна световъртеж се нуждае от психотерапевтична помощ, ако е необходимо - назначаването на антидепресанти.
Мигрена по време на нападението изисква назначаването на антимигренови лекарства (аспирин, агонисти на рецепторите на серотонин - триптани), в интерикталния период с чести цефалгии и световъртеж (блокери алфа- и бета-адренергични рецептори) - ницерголин, пропранолол.
При болестта на Meniere има две направления на лекарственото лечение: спиране на атака и предотвратяване на рецидив на заболяването. Облекчението на световъртеж се извършва в съответствие с общите принципи, описани по-горе. За да се предотврати повторение на болестта, те препоръчват диета с ограничена сол до 1–1,5 грама на ден, с ниско съдържание на въглехидрати. С неефективността на диетата, предписани диуретици. Сред лекарствата, които подобряват кръвоснабдяването на вътрешното ухо, бетахистинът най-често се използва в доза от 48 mg на ден, ефективността на която е показана както в плацебо-контролирано проучване, така и в сравнение с други лекарства (флунаризин). С неефективността на консервативното лечение и голяма честота на пристъпи на замаяност с помощта на хирургични методи на лечение. Най-често срещаната е операцията на декомпресия на ендолимфатичната торбичка, интратрапланално приложение на гентамицин, метод за извличане на епитела на лабиринта с гама нож, а в тежки случаи - лабиринтектомия.
Целта на вестибуларната рехабилитация е да се ускори компенсирането на функцията на вестибуларната система и да се създадат условия за ранна адаптация към нейните увреждания.
В основата на компенсацията на вестибуларните функции са механизмите на невропластичност.
Невропластичността е способността на невроните да променят своята функция, химически профил или структура. Благодарение на невропластичността се осигурява компенсация и възможността за възстановяване на загубената функция при различни неврологични заболявания.
Преди няколко години теорията е напреднала, според която различни механизми са в основата на процесите на статична и динамична вестибуларна компенсация. Като цяло, компенсацията на статичен дефицит, т.е. нарушения на фиксирана позиция на тялото в пространството, обикновено настъпва в рамките на няколко дни или седмици, докато компенсацията на динамичните нарушения се проявява за по-дълго време. В основата на статичната вестибуларна компенсация е възстановяването на балансирана електрическа активност между ядрата на вестибуларния ядрен комплекс от двете страни, която се осъществява чрез пресинаптични и постсинаптични механизми, от които най-важен е синтезът на протеини, промяна на свойствата на вестибуларната мембрана. ядрен комплекс, както и ролята на глюкокортикоидите и редица невротрансмитери (GABA, ацетилхолин, хистамин и др.).
В основата на компенсацията на динамичните нарушения стои механизмът на заместване на сетивната функция, т.е. в нарушение на функциите на един от вестибуларните периферни анализатори, другите сензорни системи се активират.
По този начин вестибуларната компенсация е хетерогенна и трябва да включва широк спектър от механизми за възстановяване, включително възможностите на вестибуло-очните, вестибулоспиналните и вестибуларно-кортикалните системи. Следователно, основният принцип на вестибуларната компенсация е усилването на визуалните, проприоцептивни и остатъчни вестибуларни импулси.
Процесите на мозъчна невропластичност могат да бъдат повлияни от използването на двете специални рехабилитационни програми, базирани на постоянна моторна стимулация и чрез прилагане на фармакологични средства. Програмата на рехабилитационните мерки за вестибуларна дисфункция се нарича вестибуларна адаптационна терапия.
Фактори, допринасящи за вестибуларната компенсация: активна комуникация и мобилизация; активно и пасивно движение; тестове за извършване на фини движения; визуални стимули.
Фактори, които не допринасят за вестибуларната компенсация: седация, неподвижност, тъмно пространство, самота.
Тези фактори трябва да се вземат предвид при формулирането на терапевтична стратегия за вестибуларното световъртеж, при което лекарствената терапия трябва да се комбинира с вестибуларна гимнастика, психотерапия, физиотерапия, рефлексотерапия и, ако е необходимо, с хирургично лечение.
Принципът на предписване на медикаментозна терапия, насочена към лечение на замайване като симптом и патогенетична терапия, е преобладаването на стимулация над седация и възможно най-ранното започване на терапията. Ето защо, лекарства със седативен ефект са противопоказани при пациенти с вестибуларно замаяност, тъй като тяхната употреба може да възпрепятства развитието на компенсаторни процеси. Въпреки че широкото използване на бензодиазепини за лечение на световъртеж е добре известно, тяхното използване може да намали скоростта и пълнотата на функционалното възстановяване. Затова, както вече споменахме, препоръчително е бензодиазепините да се използват само за облекчаване на остър пристъп на замаяност за кратко време (2-3 дни).
Тъй като мозъкът и вестибуларната система са инервирани от хистаминергичните неврони, вестибуларната функция и процесите на вестибуларната компенсация се медиират от хистаминовата невротрансмисия, препоръчително е да се предписват лекарства с невротрансмитерни свойства, а именно ефектът върху H3 рецепторите на вестибуларните ядра и невроните на вътрешното ухо. Лекарство, което може да намали спонтанния импулс на вестибуларните рецептори, макар да няма седативен ефект, е бетахистин дихидрохлорид. Освен това, лекарството подобрява кръвообращението в съдовете на вертебробазиларния и каротидния басейн, както и във вътрешното ухо, така че в същото време лекарството е патогенетично за цереброваскуларната патология като причина за замаяност. За бетахистин бетасерк има доказателство за подобряване на невропластичните процеси в мозъка, което благоприятства вестибуларната компенсация.
Оптималният режим на дозиране: бетахистин хидрохлорид се предписва по 24 mg 2 пъти дневно. За стимулиране на централните компенсаторни механизми за вестибуларни дисфункции на периферния и централния генезис е необходимо да се използва бетагистин 24 mg два пъти дневно в продължение на най-малко 3 месеца.
Вестибуларната компенсация е сложен процес, който изисква преструктуриране на множество вестибуло-очни и вестибулоспинални връзки. Сред съответните дейности, голямо място е заето от вестибуларната гимнастика, която включва различни упражнения за обучение на око, глава и походка.
Вестибуларната гимнастика започва веднага след облекчаване на епизод на остро замайване. По-ранната вестибуларна гимнастика започва, колкото по-бързо се възстановява работната способност на пациента.
В сърцето на вестибуларната гимнастика са упражнения, при които движенията на очите, главата и тялото водят до сетивна несъответствие. Тактиката на вестибуларната рехабилитация и естеството на упражненията зависят от етапа на заболяването. По-долу е дадена примерна програма за вестибуларна гимнастика с вестибуларен невронит (Таблица 1).
Вестибуларната гимнастика с вестибуларен невронит трябва да започне веднага след облекчаване на епизод на остро замайване. Ранните стартиращи предприятия ще улеснят бързото възстановяване и връщане на работните дейности. Първо, упражнението може да бъде съпроводено със значителен дискомфорт, но по-късно, при редовни упражнения, дискомфортът минава.
Ако тестът Dix - Hollpayk показва DPPG, тогава пациентът трябва да извърши процедурата Epleya (фиг. 2). Процедурата е проектирана по такъв начин, че да премества калцинатите в полукръгния канал и да ги пренася през преддверието. Процедурата се извършва от лекаря по ясен път с относително бавен преход от една позиция към друга. Обикновено сесията се състои от 2-4 упражнения, което често е достатъчно, за да спрете напълно BPPG. Понякога е необходимо да се проведат 2-3 сесии. Правилната процедура е ефективна в 95% от случаите.
Първоначалната позиция на пациента седи на дивана с обърната глава в посока на засегнатия лабиринт (1). След това лекарят поставя пациента на гърба с глава 45 ° (2) и след няколко минути завърта главата си в обратна посока, така че противоположното ухо да е на дъното (3). След това пациентът се поставя на неговата страна, така че носът да гледа надолу под ъгъл от 45 °, а главата му се понижава със здраво здраво ухо (4). Няколко минути по-късно пациентът сяда отново и продължава да държи главата си обърната.
След надеждна диагноза DPPG може да се назначи на пациента вестибуларни упражнения, изпълнявани самостоятелно. Най-приспособена за самоизпълнение от пациента е гимнастиката на Бранд-Даров.
1. Начална позиция: сутрин, след сън, седнете на леглото, изправяйки гърба си и спускайки краката си.
2. След това трябва да лежите от лявата (дясната) страна с глава, обърната нагоре с 45 °.
3. Останете в това положение за 30 секунди или докато изчезне замаяността.
4. Върнете се в първоначалното положение, докато седнете на леглото.
5. След това трябва да лежите от другата страна с глава, обърната нагоре с 45 °.
6. Останете в това положение за 30 секунди.
7. Върнете се в първоначалното положение, докато седнете на леглото.
Това упражнение трябва да се повтаря 5 пъти. Ако по време на сутрешната гимнастика не се появи замаяност, тогава упражнението трябва да се повтори само на следващата сутрин. Ако най-малко веднъж настъпи замаяност в някое положение, е необходимо упражнението да се повтори още два пъти: следобед и вечер.
Продължителността на вестибуларната гимнастика се определя индивидуално: упражненията продължават да се правят, докато не изчезне замайване и още 2-3 дни след неговото прекратяване.
Ефективността на вестибуларната гимнастика може да бъде подобрена с помощта на различни симулатори, например стабилографска или постурографска платформа, работеща по метода на биологичната обратна връзка.
Клиничните проучвания показват, че подобрение на вестибуларната функция и резистентност в резултат на вестибуларната рехабилитация се наблюдава при 50-80% от пациентите. Ефективността на лечението зависи от възрастта, времето на началото на рехабилитацията от момента на развитието на заболяването, емоционалното състояние на пациента, опита на лекаря, провеждащ вестибуларната гимнастика, и характеристиките на заболяването.
Така, свързаните с възрастта промени в зрителната, соматосензорната и вестибуларната система могат да забавят вестибуларната компенсация. Тревожността и депресията също удължават процеса на адаптация към развитите вестибуларни разстройства. Компенсацията за лезии на периферната вестибуларна система се осъществява по-бързо, отколкото при централните вестибулопатии, а едностранните периферни вестибуларни нарушения се компенсират по-бързо от двустранните.
Така вестибуларната дисфункция изисква внимателна диагностика, а при лечението е необходимо да се обърне голямо внимание на процесите на рехабилитация и компенсиране на автономните функции. От голямо значение е диференциалното лечение на вестибуларното замайване, основано на навременната диагностика на основното заболяване.