Хеморагичен инсулт

Хеморагичен инсулт е тежко неврохирургично заболяване, характеризиращо се с високо ниво на инвалидност и смъртност. Заболяването е полиетиологично, но най-честата му причина е артериалната хипертония. Лечението на заболяването и последващата рехабилитация често отнемат много време. Необходимостта и естеството на операцията зависи от причината за кръвоизливането, размера на хематома и състоянието на пациента.

Обща информация. Показания за операция

Хеморагичните инсулти са често срещано тежко неврохирургично заболяване, което е остър социален проблем. Смъртността и инвалидността в тази патология досега остават високи както при хирургическа намеса, така и при консервативно лечение на пациента. Общата смъртност надвишава 50%, от преживелите пациенти около 20% се връщат към предишната си трудова дейност. Честотата на хеморагичните инсулти в Русия остава висока при 40-50 души на 100 000 население (около 40 000 кръвоизливи годишно). Причината за хеморагичен инсулт може да бъде руптура на аневризма, кръвоизлив от васкуларна малформация, усложнение на хирургичната интервенция, усложнение на системното заболяване (най-често - хипертония). Като цяло, около 40% от пациентите с хеморагичен инсулт се нуждаят от операция, а останалите трябва да бъдат консервативни. Показанията за операция се основават на тежестта на състоянието, обема и локализацията на хематома. Тези параметри обикновено са тясно свързани. По отношение на размера, полусферичните хематоми се разделят на: малки (до 30 ml) средни (30–60 ml) големи (повече от 60 ml). Според локализацията, супратенториалните хематоми се разделят на: лобарни (латерално в бялото вещество на големите полукълба (путаманол, медиален (таламичен), разположен в базалните ганглии). заболявания, периода след кръвоизлив, възрастта на пациента и редица други фактори.

Показано е отстраняване на хематом:

в хематоми на големите полукълба със среден и голям обем (повече от 30 ml) лобарна, странична или смесена локализация, ако пациентът не е в коматозно състояние.

с церебеларни хематоми, придружени от компресия на IV вентрикула, хидроцефалия или дислокация на ствола и / или с влошаващо се състояние на пациента.

Не е показано отстраняване на хематома:

в случай на тежко състояние на пациента, съответстващо на дълбока или трансцендентална кома (4 точки по скалата на Глазгоу, изключение са пациентите с церебеларни хематоми в острия период на кръвоизлив).

с малки хематоми с минимални неврологични нарушения.

За средните хематоми със средни и големи размери са възможни минимално инвазивни интервенции, не са показани директни операции. В някои случаи се извършват минимално инвазивни хирургични процедури с малки (до 30 ml) хематоми на дълбоката локализация (странична и медиална), придружени от тежки неврологични симптоми.

Директно хирургично отстраняване на хематома

Директно хирургично отстраняване на хематома

Директна хирургична интервенция се използва за субкортикални хематоми със средни и големи размери, за големи хематоми на странична или смесена локализация, придружени от нарастващо подуване и изкълчване на мозъка, влошаване на състоянието на пациента, с хематоми на малкия мозък. Операцията се състои в отстраняване на хематома чрез енцефалотомия, аспирация на кръвта, отстраняване на плътни съсиреци с фенстрирани пинсети и промиване на раната с физиологичен разтвор. След отстраняване на хематома е необходимо да се проверят стените му и да се извърши цялостна хемостаза, като се използват коагулационни и хемостатични агенти. Най-добри резултати могат да се постигнат с помощта на микрохирургични техники, които значително намаляват размера на енцефалотомията и по този начин намаляват оперативната травма на мозъка. В случай на голям VMG, придружен от оток и дислокация на мозъка, се извършва широка остеопластична краниоктомия с присаждане на ТМТ надценка или изкуствени материали. При церебеларните хематоми е препоръчително директното премахване на хематома да допълни инсталацията на външния вентрикуларен дренаж.

Метод за аспирация на пробиване

Премахване на хематом от пункция
с въвеждането на фибринолитик

Пункционно-аспирационният метод трябва да се използва за малки странични и медиални хематоми, придружени от тежки неврологични нарушения. Методът се състои в пробиване на хематом с катетър с едновременно евакуиране на течната част на хематома. За точно позициониране на катетъра е препоръчително да се използва невронавигация, а в някои случаи се извършва дренаж през деня.
Пункционно-аспирационният метод с въвеждането на фибринолитици е показан за странични и медиални супратенториални кръвоизливи със среден размер (от 30 до 60 ml) и за мозъчни хематоми (15-30 ml) при условие, че пациентът е в стабилно състояние. В този случай, техниката се допълва от частично приложение на фибринолитични лекарства на редовни интервали.
В случай на изолирани вентрикуларни кръвоизливи се извършва външно вентрикуларно дрениране с фракционно интравентрикуларно приложение, като се използват фибринолитици. Според Изследователския институт по неврохирургия, този метод позволява да се намали смъртността с масивен IVH до 40%, докато при естествения ход на това заболяване, тя достига 100%.

заключение

Резултатите от хирургичното лечение на пациенти с хеморагичен инсулт, в допълнение към отстраняване на хематома, зависят от адекватна консервативна терапия както преди, така и след операция. Пациентите с VMG често се нуждаят от продължителна механична вентилация, корекция и стабилизиране на кръвното налягане, лечение на вътречерепна хипертония с инсталиране на ICP сензори, корекция на соматичните усложнения, профилактика и лечение на инфекциозни усложнения и тромбови емболии. Прогнозата за хеморагичен инсулт като цяло е неблагоприятна. При супратенториални хематоми с обем над 60 ml, резултатите са по-добри при хирургично лечение (с изключение на хематоми с обем над 100 ml и операции при пациенти с дълбока депресия на съзнанието). Основните причини за смърт след операция са увеличаването на подуването и изкълчването на мозъка (30-40%) и повтарящите се кръвоизливи (10-20%). Тези данни показват необходимостта от превенция на мозъчния инсулт, която се състои главно в ранното откриване и системното лечение на артериалната хипертония.

Хирургия на мозъчния удар - последици

ANMK, независимо от вида, е терапевтична патология, която има органичен субстрат. Говорейки на по-достъпен език, инсулт е заболяване, при което патогенетичните механизми образуват фокус на некроза в мозъчната кора (по-късно наричана ГМ) или в субкортикалните структури. Съответно, това ще бъде органично увреждане, а цялата съществуваща клиника се определя от нейния размер и местоположение.

Както знаете, невроклетките (невроните) се възстановяват много бавно и тялото никога няма да има достатъчно собствени сили, за да възстанови загубения фокус - дори ако заема много малко място.

ГМ е най-сложната структура на човешкото тяло, така че дори и малкото му поражение ще доведе до катастрофални последствия.

С оглед на гореизложеното става ясно, че няма да бъде възможно да се възстановят мъртвите клетки. Ето защо всички подходи за лечение и рехабилитация на пациенти, които са имали инсулт, са насочени единствено към подпомагане на подобряването на работата на оцелелите нервни клетки. Днес това е единственият подход, който позволява да се постигнат сравнително добри резултати с навременно предоставена квалифицирана медицинска помощ.

Въпреки това, има един важен момент - всички тези алгоритми работят само, ако разпространението на патологичния фокус на некрозата е спряло. В противен случай, когато близките клетки продължават да умират, терапевтичните техники се оказват напълно безсмислени и единственият възможен изход от ситуацията е операцията. И дори тогава не е факт, че неврохирурзите ще поемат изпълнението на такава сложна процедура, тук решението се взема за секунди и се взема предвид само съотношението между възможните ползи и рискове.

Видове операция

Неврохирургичните операции (т.е. интервенции на ГМ) се извършват както при исхемичен инсулт, така и при хеморагичен. По време на проявата на мозъчен кръвоизлив често се появяват инсултни хематоми и е възможен спонтанен субарахноидален кръвоизлив поради разкъсване на аневризма. Този термин предполага сакуларна деформация на съда - неговият диаметър се увеличава многократно поради изтъняване на стената. Наличието на дълбока локализация на кръвоизлив в много случаи е свързано с пробиване на кръв в камерната система на ГМ. От своя страна, този патофизиологичен механизъм води до нарушаване на циркулацията на алкохола и появата на така наречената хидроцефалия на оклузивна етиология. Основните цели, преследвани от хирургичното лечение, се считат за следните:

1. Осигуряване на максимално допустимото отстраняване на кръвни съсиреци при минимален брой мъртви клетки.
2. Нормализиране на локалното и общото налягане вътре в черепа. Когато се появи внезапно SAH, което е причинено от разкъсване на аневризмите на съдовете, отговорни за осигуряването на трофизма на GM тъканите, аневризмата се подрязва. Алтернативно решение на въпроса - осъществяване на интраваскуларна интервенция с използване на намотки (спирали).

В някои клинични ситуации хирургичната намеса за мозъчен инсулт не се появява без предварително медицинско лечение.

Първоначално пациентът ще бъде интензивно лекуван в отделението за интензивно лечение за определен период от време, като му се предписват лекарства, чието действие е насочено не само към подобряване на кръвообращението в мозъка, но и към оптимизиране на работата на цялата сърдечно-съдова система (наричана по-нататък КХЦ). ).

По правило този подход е оправдан при наличието на некротичен фокус, който е възникнал поради исхемизация на ГМ тъканите. С други думи, на първо място всичко се прави, за да се осигури вълна от хранителни вещества и кислород към оцелелите нервни клетки, които ще трябва да поемат "отговорност" за поддържане на нервната система във функционално състояние. Само ако това условие бъде изпълнено, ще бъде възможно да се пристъпи безопасно към отстраняване на едно огнище, а резекцията не се прави ясно по границата на демаркационния отдел, а с малко количество здрава тъкан. Това е необходимо, за да се елиминира вероятността от разпространение на патологичния процес след операцията.

Противопоказания

Основните фактори, които се вземат предвид при вземането на решение относно целесъобразността на операцията след манифеста за инсулт, са следните:

1. Възрастта на пациента, с който е настъпил инсулт.
2. Общото състояние на тялото му, характеристиките на показателите за функционалната активност на нервната система.

Въпреки че често провеждането на хирургична процедура е единственият възможен шанс за човек да се възстанови, има определен списък от категорични противопоказания за този метод на лечение, а именно:

1. Лице е на възраст над 70 години.
2. Наличието в историята на тежка соматична патология (като диабет, както и бъбречна, чернодробна, сърдечно-съдова, белодробна патология в стадия на под-и декомпенсация, в допълнение, значителни проблеми с кръвосъсирването, септични и онкологични заболявания).
3. Нарушаване на съзнанието, което се квалифицира като кома. В случай, че се случи поне една, и още повече, някои от горните противопоказания, операцията е или напълно изключена, или отложена, докато настъпи нормализирането на пациента. Има няколко частни израелски клиники, където те извършват операция на мозъка при наличието на тези противопоказания, но преживяемостта и още по-голяма рехабилитация са мизерни.

Това е важно!

Много хора (като правило, това са роднини на пациенти) настояват, че лечението дори на най-сложните клинични случаи се извършва не чрез хирургия, а с използване на традиционна медицина. Защо „изрежете“ и платите „не е ясно за какво“, ако операцията може да бъде избегната - в края на краищата, има и такива чудесни средства като билкови лекарства и апитерапия (лечение на пчелни продукти).

Всъщност всички тези средства са без значение и близо до осигуряване на нормалното функциониране на ГМ, а още повече - до възстановяването му след сърдечно-съдови инциденти.

А придържането към тази гледна точка често води до смърт на пациентите - по простата причина, че техните роднини не дават съгласие за провеждане на операцията в момент, когато той наистина може да спаси живота. Най-интересното е, че след това те обвиняват лекарите за факта, че според тях те неправилно са лекували болестта или не са организирали правилно грижите за пациента. Какво можем да говорим, ако хората са свикнали да вярват на източници на информация със съмнителен характер, а не на професионални лекари!

Показания за операция

Хирургичната интервенция се извършва изключително по лекарско предписание и може да се препоръча както за остър хеморагичен инсулт, така и за исхемичен. Целите, преследвани от операцията, могат да се характеризират по следния начин:

1. Превенцията на увеличаване на размера на некротичната област е риск от развитие на тези усложнения, ако има признаци на оклузия на съдовете на главните артерии, доставящи главата и шията.
2. Директно отстраняване на ефектите от инсулта, което вече се е случило;

Хирургия за хеморагични инсулти обикновено се извършва с кръвоизливи в ГМ, от които впоследствие се развиват хематоми. Този вид проблем възниква след разкъсване на аневризма. Кръвоизливи, по-специално по-дълбоки, причиняват изливането на кръв в камерната система на ГМ. Ако операцията не се извърши възможно най-скоро, този вид заболяване ще предизвика манифеста на така наречената оклузивна хидроцефалия - частична обструкция или пълна блокада на една или две дупки, разположени между вентрикулите.

Ако, въпреки продължаващото терапевтично лечение, се появи силна болка при пациент с какъвто и да е вид инсулт, тогава е необходима операция. Най-вероятно този синдром се свързва с повишаване на налягането в черепа, което означава, че има проблеми с циркулацията на гръбначно-мозъчната течност. В тази ситуация ще бъде лесно да се отгатне, че причината за всички тези проблеми е некрозата на определена част от генетично модифицираната тъкан. Съответно, възможно е животът на пациента да бъде спасен само с възможно най-ранен дренаж на главата и отстраняване на черепно-мозъчната течност, както и при условие, че некротизиращата област се отстранява, което продължава да се увеличава.

Много пациенти с инсулт са в кома - няма клиника за неврологична активност изобщо. Логично е да се предположи, че мозъкът им е бил подложен на изключително неблагоприятни последици, а при премахването на мъртвата зона има шансове за спасение, но на практика всичко е малко по-различно. За съжаление, всички опити за извършване на операция върху ГМ тъкани при пациенти, които са били в коматозно състояние, са били неуспешни (смъртността е 100%).

Възстановяването на пациенти, които са претърпели хирургична намеса, е същото, както в случаите, когато се прилага само терапевтично лечение.

И в двата случая цялата област на мозъка е „изключена” от работа - за функционирането на ЦНС, няма голяма разлика по отношение на това дали тя е била отстранена или заменена от съединителна тъкан.

Възможни последици от операцията

Отворената операция е значително свързана с висок риск за живота на пациента. Ефективността и безопасността на трепанинга е пряко зависима от скоростта на първа помощ, възрастта на болния и тежестта на инсулта. Операцията не е всемогъща, така че в някои случаи след хирургично лечение възникват сериозни усложнения. Следните ефекти на краниотомията са отбелязани:

• епилепсия;
• интракраниално кървене;
• екстензивно подуване;
• нарушение на костната тъкан и съдове;
• инфекция;
• частична или пълна парализа;
• проблеми с паметта и речта;
• загуба на тегло;
• липса на енергия;
• неправилно храносмилане;
• временно замъгляване на ума;
• гадене и повръщане;
• замаяност и мигрена;
• трудности с възприемането на реалността.

В някои случаи след операция може да се появи повтарящ се инсулт. Рецидивът е свързан със слабост на стените на кръвоносните съдове и артериите. По време на операцията здравата тъкан понякога се уврежда. В бъдеще това води до повтарящи се кръвоизливи в мозъчната кухина.

Ако в неврохирургичната болница функцията на мозъчната дейност се запази в резултат на хирургическа интервенция, това е много добро, а прогнозата за възстановяване ще бъде сравнително благоприятна. Дори когато корабът се пръсне и кръвта се разлее в субарахноидалното пространство - ако операцията се извърши през първите минути от развитието на SAH и след това се грижи за пациента, може да се постигне значителен успех.

Но е много важно да се стабилизира нивото на кръвното налягане при пациентите след операцията. Дори хипертонията от първа степен може да доведе до повтарящ се инсулт с всички последващи последици.

Как да намалим риска от усложнения?

Ефективността на хирургичното лечение се определя до голяма степен от индивидуалните физиологични особености на всеки пациент. Ясно е, че е невъзможно да се предвидят всички рискове по дефиниция, но е наложително да се извърши цялостен преглед на тялото.

Процесът на рехабилитация продължава няколко години, но в лечебното заведение инсултът остава не повече от 2-3 месеца, когато се преустановяват неврологични нарушения и вероятността от риск от рецидив на мозъчен кръвоизлив. Премахването на следоперативните шевове се извършва за 10-14 дни, но следата от интервенцията ще бъде видима още няколко месеца.

Всеки пациент, макар и безнадежден, все още се надява на чудотворно спасяване и ако вече е взето решение, че трябва да се извърши операция, тогава трябва да се направи всичко, за да се осъзнае не само очакваният ефект, но и да се гарантира правилното ниво. сигурност. Да, операцията дава много по-забележими резултати от подхода, основан на лекарствата, и за да може предложеният метод на лечение да даде само положителен ефект, ще бъде необходимо внимателно да се проучи историята на пациента и да се запознаят с придружаващите патологии.

Разберете правилно, че не е необходимо да се откажете от планираната операция веднага след откриването на съпътстваща патология - ще бъде достатъчно да включите специални лекарства в списъка за премедикация, което ще изключи възможността за неговото влошаване. След това може да се извърши "прочистване" на ГМ от продуктите на некротичен разпад без никаква вреда за тялото.

заключение

Необходимо е да бъдете разумни за всеки метод на лечение и да трезво оценявате ситуацията. Ясно е, че операцията е значителна тежест за човешкото тяло, която вече е отслабена и няма да доведе до нищо добро, но се случва, че няма друг начин за решаване на проблема.

Просто слушайте препоръките на Вашия лекар и ги следвайте - тогава всичко ще бъде наред. Не се лекувайте самостоятелно - острата циркулационна недостатъчност на ГМ тъканите е много трудна задача, с която могат да се справят само специалисти от най-високия клас.

И това зависи от факта, че ще бъде осигурен мултидисциплинарен подход - такива пациенти трябва да бъдат водени от лекари от различни специалности.

Хирургия за инсулт - показания и видове хирургични операции, следоперативен период, усложнения

Такава обща патология, като инсулт, е най-честата причина за смъртта - един човек умира на всеки шест секунди в света от това заболяване. Преди няколко десетилетия инсулт е бил диагностициран в повечето случаи при по-възрастни хора, които са настъпили на възраст над 60-65 години, но през последните години болестта е станала значително „по-млада” - дори при деца. Има няколко метода за справяне с болестта, като най-кардиналният от тях е операцията.

Какво е инсулт

Остро внезапно нарушение на кръвообращението в мозъка, което води до увреждане на нервните клетки, се нарича инсулт. Патологията се характеризира с формиране на локални или церебрални симптоми с неврологичен характер, което продължава повече от един ден или води до летален изход, дължащ се на мозъчно-съдови аномалии. Местоположението на лезията се определя чрез ЯМР (магнитен резонанс).

Съществува т.нар. „Терапевтичен прозорец”, който е 3–6 часа след удара - през това време е възможно да се предотвратят необратими увреждания и клетъчна смърт с помощта на терапевтични манипулации. Инсулт може да има хеморагичен или исхемичен характер. В първия случай настъпва кръвоизлив в мозъка или мембраните му, във втория - запушване или свиване на кръвоносните съдове на мозъка. В допълнение, има и гръбначен инсулт, характеризиращ се с лезии на гръбначния мозък.

Исхемичният тип засяга по-често хора в напреднала възраст (статистически по-вероятно - мъже), характеризиращи се с постепенно увеличаване на симптомите. Поради вазоспазъм кръвоснабдяването на мозъка спира, което води до кислородно гладуване и клетъчна смърт. Счита се, че исхемичният инсулт може да предизвика фактори като стрес, повишено физическо натоварване или консумация на алкохол.

Хеморагичният тип се характеризира с кръвоизлив в мозъка, а смъртта на нервните клетки възниква в резултат на притискането им с хематом. Основната причина е изтъняването на съдовите стени вследствие на мозъчната патология. В този случай, симптомите се развиват много по-бързо, придружени от сериозни неврологични аномалии с различна тежест.

В 5% от случаите на развитие на заболяването не може да се разбере точния механизъм на поява на мозъчно увреждане. Лечението след инсулт се състои в възстановяване на нервните клетки (неврони), като се спира действието на първичните фактори, предотвратявайки повторното въздействие. Познаването на основните признаци на патологията може да спаси живота на някого, тъй като периодът на предоставяне на необходимата помощ за инсулт е 3-6 часа.

Показания за операция

Инсулт се отнася до патологии, които изискват незабавна медицинска помощ в продължение на няколко часа, за да се избегне развитието на необратими процеси. Има различни методи за справяне с кървенето, но често най-ефективна е операцията след мозъчен инсулт, която ви позволява напълно да премахнете източника на кръвоизлив. Показания за операция:

• Увреждане (подуване или компресия) на продълговатия мозък с образуване на прогресивен неврологичен дефект - така наречения мозъчен инсулт (с фокус над 3 см).
• Хематом на кората на полукълба, достигайки дълбочина не повече от 1 см с обем на освободената кръв не повече от 30 мл.
• Аномалии на съдове от различно естество (например, малформация или аневризма), придружени от кървене. Необходима е ангиография, за да се потвърди диагнозата.
• Кома, която трае повече от 6 часа. В този случай декомпресията е ефективна чрез отстраняване на част от черепа.
• Абсцеси и подуване на мозъка, черепни увреждания, аномалии на черепа могат да причинят инсулт.

Каква операция прави инсулт

Всяка операция на открития мозък винаги е голям риск и често завършва с развитието на сериозни усложнения, в някои случаи - със смъртта на пациента. Операцията се извършва само след установяване на точна диагноза, диференциран исхемичен или хеморагичен тип от други неврологични патологии (например церебрална аневризма).

През последните години се появиха няколко неясни техники за хематом, които изискват специално оборудване и обучен медицински персонал. Такива операции включват стереотаксичен метод, при който се прави малка пункция в черепа и ендоскопска, която се състои в правенето на малка дупка. Трябва да се помни, че цялата мозъчна операция включва голям риск.

За исхемични инсулти

В повечето случаи исхемичният инсулт възниква на фона на хипертонична болест, церебрална атеросклероза и сърдечни дефекти. Патологията се характеризира с нарушена мозъчна циркулация, която води до недостатъчно снабдяване с кислород на мозъчната тъкан и, като резултат, до разрушаване на нервните клетки. Запушването на артериите се дължи на отделени парчета атеросклеротични плаки, кръвни съсиреци.

Терапията за исхемичен инсулт е насочена към възстановяване на кръвообращението в мозъчните съдове. За тази цел се използват антитромбоцитни средства, тромболитици, антикоагуланти. В случаите, когато консервативното лечение е неефективно, се извършва операция:

• Каротидната ендартеректомия включва премахване на вътрешната стена на сънната артерия, която е засегната от атеросклеротична плака. Извършва се под местна анестезия, предполага кратък период на рехабилитация и причинява по-малко усложнения, тъй като общата анестезия след инсулт може да предизвика влошаване на общото състояние.
• Каротидното стентиране се предписва на пациенти, които са били подложени на ендартеректомия в миналото или на пациенти, за които е противопоказано. Провежда се със стесняване на диаметъра на лумена на сънната артерия до 60%.
• Стентирането на каротидните артерии и отстраняването на кръвни съсиреци се извършва без разрези. Операцията се извършва чрез ендоваскуларен метод, по време на който се поставя стент в стеснена артерия, което спомага за осигуряване на добър кръвен поток.
• Селективна тромболиза - въвеждане на специални лекарства, които разтварят кръвни съсиреци.

Видове операция при хеморагичен инсулт

При поява на инсулт (остра мозъчно-съдов инцидент) от хеморагичен тип се извършват няколко вида операции, но ефективността на всеки от тях зависи в зависимост от размера и местоположението на хематома. В допълнение, някои от най-новите методи са недостатъчно проучени. Няколко ефективни вида хирургия:

• Trepanation на черепа по класическия метод е да се направи дупка в кутията на черепа, да се инсталира дренаж. Използва се за остър оток на мозъка, намалява смъртността от инсулт с 30%. Недостатъкът на метода е висока инвазивност, тъй като трепанирането на черепа по време на инсулт винаги носи риск.
• Въвеждането на катетър в хематомната кухина (стретотаксичен метод) за отстраняване на съдържанието чрез аспирация. Извършва се в случай на дълбоко кървене, понякога с добавяне на тромболитици. Недостатък е невъзможността напълно да се спре кървенето.
• Отстраняването на част от черепната кост и затварянето на мястото с кожен трансплантант се използва, когато е застрашена кома. При подобряване на състоянието на пациента е необходима повторна операция.
• Подрязването на аневризма включва поставянето на специален клип върху врата на аневризма, който остава вътре в черепа и предотвратява повтарянето на болестта.

Противопоказания за операция

Мозъчната хирургия винаги е риск за живота на пациента, така че въпросът трябва да се подхожда отговорно. При своевременно предоставяне на качествена медицинска помощ и при липса на деструктивни промени, фатален изход е възможен в 25–35% от случаите. Има следните противопоказания за операция:

• артериална хипертония;
• сърдечна недостатъчност;
• кратък интервал между инсулт и инфаркт (по-малко от половин година);
• съпътстваща регресия на мозъчните патологии;
• пациентът е на възраст над 70 години (не винаги е причина за отказ);
• соматични заболявания (диабет, лошо кръвосъсирване, чернодробна и бъбречна недостатъчност);
• злокачествени тумори на мозъчното вещество;
• неврологичен дефицит;
• нестабилна ангина;
• психично заболяване;
• остро възпаление с образуване на гной;
• кома.

Хеморагичен инсулт - причини, лечение и прогноза, последствия

Известно е, че исхемичен инсулт, причинен от тромбоза и емболия се среща в по-голямата част от случаите - при 85%. Останалите 15% от пациентите страдат от хеморагичен инсулт, който е прогностично по-неблагоприятен.

Ако диагнозата е “хеморагичен инсулт”, това означава, че ще бъде възможен по-дълъг курс на заболяването, пациентът може да се нуждае от операция, увреждането след тази форма на инсулт е по-значително и животът е по-кратък. При повтарящи се хеморагични инсулти, събитията се развиват още по-драматично.

Трябва ли да разграничавам тези две форми? Да, необходимо е, тъй като лечението на исхемия и кръвоизливи също се различава значително една от друга и само незнаещите хора си представят, че всички инсулти се третират еднакво.

Бърз преход на страницата

Хеморагичен инсулт - какво е това?

"Кръвоизлив" - означава "кървене".

Хеморагичен инсулт - инсулт или остър исхемичен удар, причинен от интрацеребрален (интрацеребрален), хеморагия, проникване кръв в паренхима (вещество) от мозъка в вентрикуларната система или разкъсване на артериална аневризма и появата на кръвоизлив в субарахноидалното пространство (ГВА или субарахноиден кръвоизлив ).

При хеморагичен инсулт, както при исхемични, фокални и (или) мозъчни симптоми, които продължават повече от 24 часа, се появяват внезапно или водят до смърт на пациента за по-кратък период.

Важно е, че ГИ (хеморагичен инсулт) трябва да бъде спонтанен (нетравматичен произход). В случай, че това се случи в резултат на тежка мозъчна контузия, тогава може да има много здрави кръвоносни съдове, липса на рискови фактори, характерни за ГИ, и други причини.

Както винаги, има някакво сортиране и тавтология: в допълнение към диагнозата „инсулт“, понякога те се признават за „мозък“. В резултат на това терминът "хеморагичен инсулт на мозъка" съдържа двойна индикация за локализацията на процеса, тъй като терминът "инсулт" означава остро нарушение на мозъчното кръвообращение.

Трябва да се каже, че тази диагноза (в неофициална комуникация) звучи по-малко ласкателно сред неврохирурзите, а именно „кръвоизлив”. Това съзвучие с добре познато и неприятно заболяване не е случайно: в крайна сметка, ако най-малко десет удара се изпълняват на работа и при спешна КТ (трябва да се направи за всички пациенти, за да се различи исхемията от хеморагия), се оказва, че всички те са исхемични - невролози и маскирани.

Но ако се окаже, че поне един случай на хеморагичен инсулт е бил доставен, това означава, че е необходима спешна консултация с неврохирург, тъй като операцията е възможна.

Епидемиология и състояние на проблема

Вече говорихме за социално-икономическото значение на проблема за мозъчния инсулт като цяло за Русия и няма да повтаряме тук. Можем само да кажем, че делът на хеморагичните инсулти представлява едва 15% от обема, но в същото време тези 15% от пациентите включват хора с най-голямо увреждане на качеството на живот и първата група увреждания.

Според статистиката, в Русия на всеки 90 секунди има един случай на инсулт като цяло (главно поради исхемия) и на всеки 10 минути има случай на кръвоизлив в мозъка.

Общата смъртност от всички форми на хеморагичен инсулт надхвърля 40%, което е много по-високо от исхемията по подобен показател. След една година само една четвърт от оцелелите пациенти могат да се върнат към предишната си работа и начин на живот.

Причини за хеморагичен инсулт, рискови фактори

Артериалната хипертония е най-честата причина за ГИ - тя се среща в 50% от всички случаи на хеморагичен инсулт. На второ място е дегенерацията на мозъчните съдове поради натрупването на аномален амилоиден протеин (САА или церебрална амилоидна ангиопатия). Тя представлява 12% от случаите.

В случай на предозиране на антикоагуланти (варфарин), кървенето може да е усложнение. Тези лекарства се предписват за предсърдно мъждене, така че поради "бълбукането" и турбуленцията на кръвта, тромбът не се появява в камерите на сърцето и кръвта се втечнява. Следователно това е третата причина, която дава 10% от случаите.

Ако мозъчен тумор покълне съд и го унищожи, тогава се развива интрацеребрален кръвоизлив - това са още 8% от случаите. Останалите причини представляват 20% от общата сума.

Рискови фактори за инсулт

Рискови фактори за хеморагичен инсулт, които могат да бъдат модифицирани, в някои случаи съвпадат с рисковите фактори за исхемичен инсулт. Но все пак повечето от тях имат специфична, "съдова - коагулираща" ориентация.

Това са следните заболявания и състояния:

• артериална хипертония (хипертонична болест);
• чести хипертонични кризи;
• феохромоцитом (хормонално активен тумор, който повишава кръвното налягане);
• дефекти на съдовата стена;
• нарушения на хемостазата;
• спазми на мозъчни артерии;
• спонтанна руптура на аневризма;
• злоупотреба с кокаин, амфетамини, хероин (включително интраназален);
• алкохолизъм;
• имуносупресивна терапия;
• левкемия и хемофилия.

В някои случаи с исхемичен инсулт се развива вторична хеморагична трансформация, т.е. В резултат, центърът на исхемията е напоен с кръв.

За разкъсване на аневризма, основните причини са хипертонията и нейната криза, тютюнопушенето и алкохолизма.

Важно е да се разбере, че при исхемичен инсулт възниква цялостна каскада от промени в биохимията и хемодинамиката, причинена от нарушен кръвен поток. Това е процес. Резултатът от исхемията ще бъде забележим само след крайната клетъчна смърт и определянето на зоната на некроза.

Хеморагичен инсулт, във всеки случай, е следствие от вече настъпил кръвоизлив. Това е резултатът. Всички вредни ефекти на разлятата кръв се развиват много бързо и затова при хеморагичен инсулт всички терапевтични действия трябва да бъдат насочени не към намаляване на зоната на некроза (тя вече съществува), а да се гарантира, че тя не се разширява. Това включва подкрепа за кръвно налягане, хемостатична терапия, профилактика на мозъчен оток.

Хеморагичен инсулт - патогенеза и локализация

Снимка на хеморагичен инсулт

Хеморагичният инсулт е най-подходящо класифициран чрез локализация и, като резултат, от увреждане на съответните съдове, тъй като от клиничната картина е трудно да се разбере какъв тип инсулт е настъпил. ГУ са:

1. Първичен интрацеребрален кръвоизлив. Кръвта се излива в субстанцията на мозъка;
2. Паренхимно-субарахноидален кръвоизлив. Кръвта се намира както в субарахноидалното пространство, така и в дебелината на мозъка;
3. Паренхимни вентрикуларни. Кръвта от веществото на мозъка се разбива във вентрикулите;
4. Първична вентрикуларна. Кръвта веднага изпълва вентрикуларната система;
5. Subarachnoid (SAC). В този случай няма кръв в кухините на камерите или в веществото на мозъка. Той се намира на повърхността на мозъка.

Най-често SAH се случва поради разкъсване на сакуларната аневризма, чийто размер варира от 2 до 10 mm. Най-честата причина е вроден дефект на стената на съда, който обикновено се появява на мястото на разделянето му на по-малки клони. Аневризмите са склонни да нарастват постепенно.
На етиологична основа в някои случаи също е възможно да се направят изводи за основните характеристики на кръвоизливите.

Хипертоничен кръвоизлив

Ако хеморагичен инсулт настъпи поради артериална хипертония и криза, засегнати са пулове от перфориращи артерии, а локализацията на лезиите е както следва:

• 50% - засегнати базални ядра;
• 30% - таламични огнища и бяло вещество на полукълба;
• 20% от моста и малкия мозък.

GI поради антикоагулантна терапия и антитромбозна терапия

Разработено при пациенти, които като правило не заплащат подходящ контрол върху дозата на лекарствата.

• Най-често инсулти се появяват през първата година от лечението;
• Васкуларната катастрофа се появява, когато INR се повиши до 5 (това е параметър, който показва степента на разреждане на кръвта, при скорост 2-3);
• Хеморагичен инсулт се развива като усложнение на тромболиза при миокарден инфаркт и исхемичен инсулт в 1% от случаите.

GI като усложнение на туморите

5% от всички интрацеребрални кръвоизливи са свързани с кръвоизлив в мозъчен тумор. Те са локализирани в нетипични места. За проверка е необходима анамнеза, като се споменават фокални симптоми преди хеморагичен инсулт. Характерен признак е подуване на дисковете на зрителния нерв в първите дни след инсулта.

Има инсулти в такива тумори като:

• глиобластома;
• хипофизен аденом;
• медулобластом;
• метастатични тумори.

ГИ с разкъсвания на аневризма

Най-често фокусът на хеморагичен инсулт е локализиран в базалните ядра или в бялото вещество на полукълба на мозъка:

• Аневризми на предната съединителна артерия образуват хематом в челните области;
• Аневризми на задната комуникационна артерия (30%) - хематом се среща в средната част на темпоралния лоб;
• Локализацията на аневризма в най-голямата средна мозъчна артерия (20-25%) най-често причинява появата на хематом в областта на страничната болка.

Признаци и симптоми на хеморагичен инсулт

Важно е да се знае, че никакъв знак или симптом не показва, че човек има хеморагичен инсулт. Това може да се научи само от данни от компютърна томография, които още в първите часове на болестта "виждат" налитата кръв.

Можете да дадете само най-характерните симптоми за хеморагичен инсулт и тяхното групиране, тъй като то е било забелязано от лекари отдавна, а данните са в корелационна или дори функционална връзка с патоморфологичната диагноза.

Какво е характерно за кръвоизлив

За хеморагичен "класически" удар е много характерна следната картина:

• Оказва се, че пациентът отдавна страда от "натиск", понякога с кризи;
• Ударът се случи по време на нервно или физическо усилие, на фона на стреса;
• При първите признаци на инсулт бяха определени високи стойности на кръвното налягане;
• Възрастта на пациента е малко по-млада (по-малко от 65 години), отколкото е необходима за исхемичен инсулт;
• Симптомите се развиват и растат бързо. Съзнанието е потиснато бързо, мозъчната кома се развива за няколко минути;
• Характерен апоплексичен вид: пурпурно лице, понякога с синкав оттенък, шумно дишане, "увиснала" буза, дължаща се на пареза на лицевия нерв, особено при пълна физика;
• Гадене или повръщане и повторение, дори в състояние на безсъзнание;
• Типични оплаквания за мозъчни симптоми (аркинг главоболие).

В резултат на това можем да получим, например, хеморагичен инсулт с кома, пълен слой от дясната страна, последствията от който могат да бъдат фатални.

Сега нека да сравним тази картина с тази, която възниква със същата „класическа”, но само церебрална исхемия.

Какво е характерно за исхемичен инсулт

Исхемичният инсулт и неговата клиника също имат различна оригиналност, както е отбелязано от опитен лекар:

• Преди инсулт, “алармени повиквания”, се развиват преходни исхемични атаки, които след това “освобождават” пациента;
• Пациентът има диабет, ангина или съдова лезия на краката (кръвни съсиреци), предсърдно мъждене, инфаркт или дори изкуствени сърдечни клапи;
• Инсулт се появява през нощта, сутрин, след умора или гореща баня, или по време на пристъп на аритмия / миокардна исхемия;
• Неврологичните симптоми се увеличават бавно, често "подвижните" вълни и отново се оттеглят;
• Възрастна възраст, над 65 години;
• Мозъчните симптоми (главоболие, зашеметяване, повръщане, загуба на съзнание) или отсъстват, или се изразяват лесно. Пациентите са в съзнание и често правят конкретни оплаквания.

Само чрез изброяване на някои от симптомите, без да навлизате в неврологията, можете да видите как кръвният поток, унищожаващ мозъчната тъкан, като инцидент при счупена язовирна стена, се различава от бавната исхемия, която прилича на пролетно бавно разливане.

За признаци на субарахноидален кръвоизлив

Субарахноидален кръвоизлив и неговите симптоми са донякъде "раздалечени", макар и само защото кръвта не влиза директно в мозъка, а се разпространява "на повърхността си". SAC е много подобен, ако:

• Пациент в ранна възраст;
• Заболяването започва остро, без анамнеза, сред пълното здраве при енергична активност (във фитнеса);
• Началото се оценява като изключително жестоко главоболие, подобно на "удар" на главата, с възможно депресия на съзнанието;
• След това температурата може да се повиши, да се развие психомоторна възбуда, да се повиши налягането;
• Кръвта, която се е изляла в мембраните, причинява менингиален синдром: постоянен спазъм (скованост) на тилната мускулатура, хиперестезия, фотофобия и възраждане на рефлекси;
• Когато се извърши лумбална пункция, се появява кръв.

Диагностика на хеморагичен инсулт

Основата за диагностициране на хеморагичен инсулт е изчислената рентгенова томография, която вече възможно най-рано може да определи наличието на кръв и да разграничи кръвоизлива от исхемия.

Освен това, много пациенти може да се нуждаят от:

• Ултразвуково изследване на сърцето;
• доплерова сонография на главните и мозъчните артерии;
• транскраниална допплерография при определяне на вазоспазъм в SAH;
• церебрална артериография (в случай на подозрителен характер на тумор, търсене на малформация);
• ЕЕГ (с развитието на устойчиво еписиндром).

Важни остават и известни изследователски методи - офталмоскопия и лабораторни изследвания.

Принципи на лечение на хеморагичен инсулт

Лечението на пациент с тежък хеморагичен инсулт е много тежко и "кърваво". Тъй като тази статия не е за специалисти, няма да назовем нито едно лекарство. Просто изброяване на основните принципи на лечение и грижи е достатъчно, за да получите представа за това как пациентът трябва да се лекува.

Ето защо в целия свят се стигна до заключението - лечението на инсулт трябва да се извършва в специални, инсултни камери и интензивни отделения.

Принципите на лечение на хеморагичен инсулт са:

• Профилактика на асфиксия и респираторни нарушения (ретракция на езика, повръщане);
• Поставяне на легло с повдигнат главен край (предотвратяване на мозъчен оток);
• Използване на функционално легло на инсулт и матраци против декубитус;
• Невромониторинг, мониторинг на кръвното налягане;
• Катетеризация на пикочния мехур;
• Ако спира кръвоизлив, трябва да започне тромбоза (компресионно бельо);
• Контрол на температурата (появата на хипертермия и гърчове може да е признак за пробив на кръвта в камерната система на мозъка);
• Хранене на сонда;
• Предотвратяване на рани от налягане (търкане на гъба по цялото тяло, влажни кърпи за легнали пациенти, промяна на позицията на тялото 6 пъти през деня и 4 пъти през нощта);
• Правилното положение на пациента в леглото, така че контрактурите и спастичността да не се развият, забраната да се лежи по гръб за повече от 1 час;
• Поддържайте комфортна температура от 22-23 градуса в отделението.

Медикаментозна терапия

Поддържането на лекарства за пациент с хеморагичен инсулт включва:

• Корекция на кръвното налягане, като се вземе предвид консултацията с кардиолог;
• Нормализиране на метаболизма на вода - електролит (загуба на йони с повръщане);
• Борба с подуване на мозъка и повишено вътречерепно налягане;
• Облекчаване на евентуални конвулсии;
• Неврометаболитни и церебропротективни лекарства;
• Ноотропни лекарства;
• Борба със спастичността - мускулни релаксанти;
• Борба с централната болка;
• Назначаването на антиеметици.

За кърменето

„Крайъгълният камък“ при лечението на инсулт е грижата, включително лечението на дома. Това означава, че след изписване от интензивното лечение пациентът се нуждае от денонощно патронаж и следните дейности:

• Съдействие при самообслужване при миене, хранене и отпускане на естествени нужди;
• Помещения в отделение или стая с нощно кресло, тоалетна;
• Придобиване на ортези, проходилки, инвалидни колички;
• Провеждане на хигиенна тоалетна на кожата, включително чрез специални средства;
• Предотвратяване на запек, залежаване;
• Използване на пелени и пелени;
• Анти-хипостатична пневмония;
• Пасивна и активна гимнастика в засегнатите крайници;
• Провеждане на сесии за масаж, лечебна гимнастика;
• Носете компресия под показанията;
• В организацията на правилното хранене, като се вземат предвид трудностите при преглъщане и възможността за развитие на аспирация, смилане и затопляне на храна, проверка на устната кухина след хранене.

Естествено, списъкът включва само най-основните видове грижи и лечение. Затова се нуждаем от специалисти по трудова терапия, ерготерапия, устройства с биофидбек. Затова е трудно да се отговори на въпроса: "Какви са последствията от хеморагичен инсулт отляво?" При нормалната организация на грижите и лечението изобщо не може да има недостиг, а в други случаи смъртта може да настъпи в доболничната фаза.

В някои случаи се изискват занятия с логопед и афазиолог, необходимо е психологическо консултиране и борба с пост-инсултната депресия и накрая се изисква хирургично лечение.

Хирургия за хеморагичен инсулт

Хирургия за хеморагичен инсулт се извършва по строги показания. Най-често срещаните видове са:

1. Вентрикуларно източване;
2. Отстраняване на хематом с лесен достъп и благоприятна изходна статистика (задната черепна ямка и компресия на мозъчния ствол, по неотложни причини);
3. Минимално инвазивна краниопунктура (предпазва от мозъчен оток).

Всички термини и показания се определят от невролог, неврохирург и реаниматолог. Понастоящем, по отношение на оперативните методи, много остава неясно. Доказано е, че откритото хирургично дрениране с трепаниране е опасно, но стереотаксичната, минимално инвазивна аспирация е по-обещаваща. Но дълбоките интрацеребрални кръвоизливи все още не са дали ясен отговор, каква е съотношението ефект / риск в този въпрос.

Рехабилитация след хеморагичен инсулт

По-горе изброихме основните правила за грижата за пациентите. Много от тях са началото на рехабилитацията, например, научават се отново да държат лъжица или да връзват връзките на обувките.

Както и миналия път, ще изброим само основните начини за рехабилитация на пациенти след инсулт. Тогава можете да бъдете сигурни, че този или онзи вид рехабилитация, на която не е обърнато внимание преди, няма да избяга от погледа на читателя.

При рехабилитация след хеморагичен инсулт се използва:

• Кинезитерапия и рехабилитация на домакинствата в нарушение на доброволни движения;
• Борбата със спастичността, включително с помощта на тренировъчна терапия и масаж, озокерит, парафин, вани;
• Обучение за ходене;
• Електрическа мускулна стимулация;
• Масаж, включително акупунктура, акупресура;
• Физиотерапия (ДДТ, електрофореза);
• Ортопедични приспособления за контрактури и скъсяване на крайници;
• Класове с логопед;
• Борба с централната болка (антидепресанти, антиконвулсанти);
• психотерапия;
• Класове за обучение на паметта, вниманието, интелигентността.

Профилактика на хеморагичен инсулт

Както показва практиката, по време на профилактиката не е необходимо да се разделят типовете инсулти. Как си представяте лекар, който отблъсква пациента и казва, че „това е рисков фактор за исхемия, а не за кръвоизлив, грях върху здравето“.

Затова представяме доказани методи и методи, които могат да помогнат да се избегне инсулт:

• Контрол на кръвното налягане, натриево ограничение (готварска сол) и повишен прием на калий;
• Диета с увеличаване на броя на зеленчуци, плодове, морски дарове, фибри, млечни продукти и с намаляване на консумацията на огнеупорни мазнини;
• Повишена физическа активност, поне 150 минути седмично;
• Загуба на тегло до нормална;
• Прекратяване на тютюнопушенето. Съществува ясна връзка между пушенето и повишения риск от всички видове инсулти;
• Напълно изхвърлете или значително намалете количеството алкохол.

Ако имате заболявания като диабет или хипертония, трябва да използвате антитромбоцитни средства, варфарин се препоръчва за предсърдно мъждене и предсърдно мъждене, а статини се препоръчват за всички “рискови групи”.

Разбира се, има препоръки само за предотвратяване на хеморагични инсулти. Така че, за да не се развие повторно интрацеребрално кръвоизлив, е необходимо да се лекува артериална хипертония, да се спре тютюнопушенето, да се пие алкохол и да се спре душенето на наркотици.

В заключение трябва да се каже, че предметът на инсулт е много обширен клон на медицината, в пресечната точка на неврологията, реанимацията, неврохирургията, кардиологията, рехабилитацията, хемостазиологията. Но, заедно с търсенето и въвеждането на нови лекарства, видове операции и средства за рехабилитация, ние сами трябва да направим всичко възможно, за да избегнем съдова катастрофа.