Какво е хеморагичен инсулт и каква е неговата опасност?

Добър ден, гости и читатели на нашия блог за неврорехабилитация. Днес нашата дискусия ще се занимае с едно от най-сериозните усложнения на съдовите заболявания на мозъка - хеморагичен инсулт. Отговорете на следните въпроси:

• Хеморагичен инсулт - какво е, как върви?
• Какво е мозъчен хематом?
• Как да разпознаем хеморагичен инсулт?
• Какво се случва поради тежестта на заболяването?
• Лечение и рехабилитация.

Смъртността от това усложнение днес остава една от най-високите.

Хеморагичен инсулт - какво е това?

Хеморагичен инсулт е остро нарушение на кръвообращението на мозъка, причината за което е кръвоизлив в веществото и пространството на мозъка от нетравматичен характер.

В резултат на кръвоизлив частта на мозъка, която захранва този съд, престава да получава достатъчно кръв и нервната тъкан на тази зона умира. Кръвта, източена от увредения съд, изстисква мозъчната тъкан, което води до подуване и изместване на мозъка. Отокът и компресията на мозъчната тъкан чрез хематом е едно от най-опасните усложнения от такова нарушение на мозъчното кръвообращение и с това усложнение е свързано високо ниво на инвалидност и смъртност.

Самият кръвоизлив може да продължи по различни начини. Факт е, че обемът на изливаната кръв зависи от диаметъра на съда и неговото местоположение.

Кръвоизливи от големи съдове се случват много бързо и обемът на интрацеребралните хематоми е доста голям, такъв хеморагичен мозъчен удар често е фатален за хората и може да доведе до смърт в първите часове след кръвоизлив. Това са промените, които се случват в човешкото тяло, ние четем по-нататък какви са последиците от хеморагичния удар на мозъка.

Такова състояние често се появява внезапно и човек може много бързо да попадне в кома и състоянието на човек в този момент ще бъде трудно, понякога застрашаващо живота. Причината за кома в този случай често е подуване на мозъка.

Както показва практиката, такъв хеморагичен инсулт в по-голямата си част е резултат от вече съществуващите фонови заболявания при хора, които предразполагат към развитието на нарушение на кръвообращението с развитието на мозъчен хематом.

Най-често срещаното заболяване е хипертония. При хипертония и особено при хипертонична криза рискът от кръвоизлив е много висок. Дори минималните промени в съдовата стена под формата на атеросклероза, съчетани с хипертонична криза, водят до разкъсване на артериалния съд. Тази разлика се появява, обикновено с влошаване на хода на хипертонията. Това е случаят, когато кръвното налягане става неконтролируемо - има колебания с епизоди на повишаване до високи числа. В разгара на едно от тези изкачвания често се среща интрацеребрален кръвоизлив.

Много е важно къде се намира този съд, зависи от това къде ще изтече кръвта, която изтича, и след това този хематом на мозъка ще бъде ограничен. Ако това кръвоизлив в мозъчната тъкан е едно нещо, ако в мозъчната кухина и цереброспиналната течност има друго място. Ситуациите са различни и водят до различни последици, също така и самият хеморагичен инсулт, лечението и последствията също ще се различават в зависимост от характера и характера на кръвоизлива. Какво е мястото на алкохола и ликворната течност? - прочетете повече за него в статията алкохол - какво е това?

Кръвта, която се е изляла от увредения съд, може да се натрупа в мозъчните тъкани или да се излее в околното пространство, което се нарича субарахноидално, както и с пробив в камерната система - вътрешните кухини на мозъка. Такова състояние често е животозастрашаващо.

Симптоми на хеморагичен инсулт.

Хеморагичен инсулт е придружен от бурна картина на симптомите, която включва:

• внезапно (непоносимо) внезапно главоболие
• повръщане, гадене
• внезапна загуба на съзнание
• растеж на слабост на крайниците
• смущение или загуба на усещане
• замаяност и некоординираност
• зрително увреждане, нарушение на настаняването, двойно виждане
• психо-емоционална възбуда

Какъв вид хеморагичен инсулт е най-тежък?

Особено опасност за живота се увеличава в случай на:

1. Образуване в резултат на интрацеребрален хематом на инсулт с компресия на мозъка и изместване на неговите средни структури.
2. Съпътстващо подуване на мозъка.
3. Пробивът на кръвоизливи в цереброспиналната течност, с пълнене на кръвта на вентрикулите на мозъка (тампонада).
4. Локализация на интрацеребралния хематом в близост до жизненоважните нервни центрове на мозъка.

Най-тежкият интрацеребрален кръвоизлив се счита за съпроводен с пробив на хематоми и кръвоизливи в системата на комуникиращи вентрикули, като ги пълни с кръв - така наречената камерна тампонада. Защо най-трудно... - защото в този случай обемът на кръвта, която се е излял, може да бъде много голям, тъй като на практика няма нищо, което да ограничава.

Кръвоизлив в космическото пространство около мозъка е субарахноидален кръвоизлив, прочетете повече за този вид кръвоизлив в статията "SAH". И изолиран интрацеребрален кръвоизлив е в случай на образуване на хематом в мозъчната тъкан, без пробив във вътрешното и външното пространство.

Хеморагичен инсулт (хематом на мозъка): диагноза.

Интрацеребрален кръвоизлив се диагностицира в болница - от невролози и неврохирурзи, за да се диагностицира или подозира хеморагичен инсулт на мозъка, те позволяват картината за началото на заболяването и допълнителни методи за изследване. Как започва това нарушение на мозъчното кръвообращение е описано по-подробно в статията как започва инсулт.

С точност на разпознаване на хеморагичен инсулт, днес могат да се използват доста информативни диагностични методи: компютърна томография: спирала (MTS) или мултиспирална (MSCT). Нейната същност се крие в пластовите рентгенови лъчи на мозъка, в които кръвоизливът е ясно видим, виж фигура.

КТ кръвоизлив

Друг метод за диагностициране на хеморагичен инсулт на мозъка с висока точност е магнитно-резонансната картина или ЯМР. Този диагностичен метод е по-точен в сравнение с компютърната томография.

ЯМР има значителни недостатъци в сравнение с КТ: изследването отнема повече време - около 30 минути, КТ - до 5 минути (този път не включва включването и подготовката на устройството за изследването), а това от своя страна е голям пропуск на важно време, ЯМР повече скъпо проучване, отколкото КТ, в рядка болница има МРТ, КТ - въпреки това е по-широко разпространена. Диагностиката на МРТ, като правило, се извършва от търговски центрове, където осъществяването на това изследване е на разположение за собствени средства или за сметка на политиката на VHI, допълнителна медицинска застраховка и далеч от всеки.

Лечението на пациенти с диагноза хеморагичен инсулт е прерогатив на отделите по неврология, реанимация и неврохирургия, ако е необходимо. Ако има доказателства, възможно е да се проведе хирургично лечение от неврохирург, но това не винаги е възможно по една или друга причина и не винаги е оправдано. Хирургичната интервенция също е „удар” за мозъка и решението за провеждането му трябва да се определи, като се вземат предвид всички плюсове и минуси, които се оценяват от неврохирург, невролог и реаниматолог.

Така че, накратко за хеморагичен инсулт, какво е то и в резултат на което се случва, открихме. Сега отиваме по-далеч.

Хеморагичен инсулт: лечение и рехабилитация.

При потвърдена диагноза болничното лечение може да продължи общо от седмици до месеци, след което често е необходима рехабилитация. Хеморагичният инсулт на мозъка е най-опасният и животозастрашаващ тип инсулт, водещ до високо увреждане на хора, оцелели след него, което е причинено от постоянни нарушения на телесните функции, за повече подробности за които вижте статията за последствията от инсулт.

Също така е опасно и честото настъпване на сериозни усложнения, като конгестивно-хипостатична пневмония, често причинена от вътреболнични инфекции. Такава нозокомиална пневмония е нечувствителна към основните антибактериални лекарства, използвани в този случай, поради което протичането му често е по-тежко и лечението е продължително и рутинно. Друго опасно усложнение е възможната поява на рани от налягане, които се появяват при пациенти, легнали дълго време, за повече информация за причините и превенцията на такива усложнения, вижте статията за рани от налягане.

Така, интрацеребрален кръвоизлив, лечението на което, в крайна сметка, се свежда не само до предотвратяване на растежа на хематома, появата на мозъчен оток, но и до развитието на усложнения (нозокомиална пневмония, инфекции на пикочните пътища и залежаване).

Клиничен курс.

Развитието на болестта е бързо и внезапно. През първата седмица от инсулта се наблюдава висок риск от усложнения и риск от смърт. След няколко намалява, но все още остава високо за един месец.

Бързото начало на този инсулт се дължи на внезапен епизод на кръвоизлив. Всичко се случва бързо. Като правило, хора със съмнения за хеморагичен инсулт се доставят от линейка вече с нарушено съзнание, понякога в стая без възможност за вербален контакт. Категориите лица с повишен риск от такъв инсулт включват:

• страдащи от хипертония с артериална хипертония (повишено кръвно налягане) 3 градуса - над 180/100 mm Hg.
• съпътстваща атеросклероза на мозъчни съдове, както и тези, които са имали интрацеребрални кръвоизливи сред близки роднини t
• нарушение на процесите на кръвосъсирване (коагулопатия), включително тези, причинени от приема на антикоагуланти (варфарин, хепарин)
• лица с нарушения в структурата на мозъчните съдове (васкуларни малформации)
• лица, страдащи от алкохолизъм и / или наркомания - продължителният прием на токсични вещества също има отрицателен ефект върху стената на съда, неговата пропускливост и особеностите в регулирането на съдовия тонус
• лица с диагноза рак на централната нервна система

Типичен потенциален пациент с диагноза хеморагичен инсулт е...

1. мениджър, който прекарва по-голямата част от времето си в офис със заседнал, заседнал начин на живот.
2. наднорменото тегло
3. периодично да приемате хапчета за налягане, когато главата започне да боли зле и той сам започва да усеща повишаване на кръвното налягане, той не контролира редовно кръвното налягане
4. пуши и редовно консумира алкохол по време на бизнес срещи, поне веднъж на 1-2 седмици
5. възраст 50 години или повече
6. в семейството, близките роднини са имали епизоди на летални случаи след инсулт (недиференциран) или причината, поради която е известно мозъчно кръвоизлив

Не е най-често срещаният тип, но се среща доста често. Както бе отбелязано по-горе, такива хора се доставят в болницата вече с нарушено съзнание, състоянието им е тежко или изключително сериозно. Такива пациенти често отиват направо в интензивното отделение, за да преминат интензивна терапия. Те трябва да бъдат съветвани от неврохирург, позволена е телефонна консултация с подробен исторически доклад, резултати от изследванията и данни от невроизображения (КТ, МРТ на мозъка) от дежурния лекар-невролог или реаниматолог. Често в такива случаи те се лекуват с неврохирургично - отстраняване на хематом, ако е налично и клинично оправдано. Понякога операцията се извършва като крайна мярка за спасяване на живота на човека.

Тежестта на състоянието може да се дължи на увеличената честота на такива усложнения като:

• подуване на мозъка, риск от изкълчване и проникване на мозъчния ствол
• повторно интрацеребрално кръвоизлив
• вторични инфекциозни усложнения на дихателния и пикочния тракт
• тромбоемболични усложнения (тромбоемболия на белодробната артерия и нейните клони, миокарден инфаркт, исхемичен инсулт)

Дългият престой в безсъзнание (кома) увеличава продължителността на лечението и рехабилитацията.

Хеморагичен инсулт и кома.

Кома е дълбока степен на загуба на съзнание. Комата има различни причини и инсулт е една от най-честите причини за нарушено съзнание в различна степен.

Какво причинява кома за хеморагичен инсулт? Поради размера на хематома и степента на подуване на мозъка. Хипоксия (дихателна недостатъчност в мозъчните клетки), която е следствие от тези процеси разрушава целия мозък. Клетките на мозъчната кора, отговорни за будността и яснотата, в крайна сметка престават да изпълняват своята функция. Тяхната връзка с други мозъчни структури, отговорни за поддържане на ясно съзнание (ретикуларна формация, лимбична система), се губи.

Стабилизирането на общото състояние на пациента и неговото подобрение са пряко свързани с нивото на съзнанието. Кома е индикатор за степента на нарушената мозъчна функция. Колкото по-дълбока е кома, в която се намира лицето след интрацеребрален кръвоизлив, толкова по-силно излиза от него и колкото по-дълго ще бъде интензивната терапия.

В състояние на кома, човек се нуждае от респираторна помощ - помощ при дишане. Тази функция се възлага на вентилатора (механична вентилация). Колко време човек ще се нуждае от помощ при дишане на дихателния апарат зависи от времето, в което сте в безсъзнание.

След завръщането на съзнанието, като правило, се връща и способността да се диша самостоятелно. Изключения са случаите на грубо увреждане на дихателния център и на проводящите нервни пътища, отговорни за предаването на нервните импулси за извършване на акта на вдишване и издишване.

Нарушението на съзнанието, в някои случаи, може да продължи с месеци и дори години. В такива случаи, човек може да бъде прехвърлен на дългосрочни грижи, без да провежда рехабилитация, преди да се върне в съзнание.

Рехабилитация.

Рехабилитацията след хеморагичен инсулт на мозъка не се различава много от другите видове инсулт. Последствията, които се нуждаят от възстановяване след интрацеребрален кръвоизлив, са по-тежки, отколкото при други видове инсулт. Това се дължи на по-тежко протичане на този тип инсулт.

Последиците от хеморагичен инсулт, нуждаещ се от рехабилитация:

• Намалена мускулна сила в половината от тялото - хемипареза.
• Нарушения на речта.
• Нарушена чувствителност.
• Вестибуларни нарушения и нарушена координация на движенията.
• Когнитивен дефицит - трудност при изпълнение на по-високи умствени функции (мислене, памет, внимание и др.)
• Нарушения на гълтането - дисфагия.
• Епилепсия след инсулт - конвулсивни припадъци (генерализирани - в цялото тяло и частично - в някои части на тялото)
• Пост-инсултна депресия.

След интрацеребрален кръвоизлив се наблюдава по-изразено повишаване на мускулния тонус (спастичност), често отстранявано само с помощта на ботулиновата терапия, често се нуждае от рехабилитация. Хеморагичен инсулт е много честа причина за постоянни промени в неврологичните функции.

Много важен момент е провеждането на цялостна рехабилитация, която трябва да започне в първите седмици на стационарното лечение, да се прочете какво е в рехабилитационната статия. Рехабилитацията, заедно с курса на лечение веднага след началото на инсулт, играе изключително важна роля и най-важното е да не губи време.

Най-ефективен е периодът на възстановяване, обикновено той е ограничен до първата година от деня, в който се появят неврологичните нарушения, докато най-плодотворният период за рехабилитация е първите 6 месеца от началото на мозъчния инсулт.

Това време трябва да се използва колкото е възможно повече за рехабилитация и често трябва да се започне от леглото на човека. Първите движения, първите упражнения за физиотерапия, както и физиотерапията и класовете с логопед (ако има нарушения на речта, всичко това се прави след първите седмици от момента на заболяването).

За повече информация относно мерките за възстановяване на мозъчните кръвоизливи, както и други ключови и важни въпроси, като рехабилитация на хеморагичен инсулт, методи за възстановяване и основните проблеми, пред които са изправени роднините и роднините на човек, който е имал мозъчен хеморагичен инсулт, вижте страницата след рехабилитация.

Хематома след инсулт

Интракраниален хематом

Вътречерепният хематом (хемат + ома-кръвен тумор) е колекция от кръв или хематом в черепната кухина. В резултат на хематом се наблюдава намаляване на вътречерепното пространство и настъпва компресия на мозъка. Натрупванията на кръв се появяват в резултат на травматично увреждане на кръвоносните съдове на мозъка, скъсване на аневризма, кръвоизливи - в тумора, в резултат на инсулт и инфекциозен произход.

Особеността на интракраниалния хематом е светлината, т.е. клинични прояви се появяват след известно време. В тази връзка хематомите се разделят на:

Остра, подостра и хронична - със симптоми до 3 дни, до 21 дни и повече от 21 дни от момента на образуването.

По размер на малки (до 50 ml), среден обем (50 - 100 ml) и голям (> 100 ml).

Има хематоми на черупката: епидурална - с локализация над дура матер и субдурална - образувана между дура матер и мозъчна субстанция; интрацеребрален (включително интравентрикуларен) - разположен в веществото на мозъка; хематоми на мозъчния ствол, диапедични хематоми (без да се нарушава целостта на съдовете, водещо до хеморагично накисване).

Опасността от хематом е, че се получава натиск върху мозъка, което води до подуване на мозъка, което засяга мозъчната тъкан и след това го унищожава.

Причината за вътречерепния хематом са увреждания или заболявания.

Източникът на субдурален кръвоизлив обикновено е разкъсване на вените, свързващи венозната система на мозъка и синусите на дура матер. Полученият хематом стиска мозъчната тъкан. Тъй като кръвта се натрупва по-бавно от вена, симптомите могат да се появят след няколко седмици.

Епидурален хематом (екстрадурален) се развива, когато съд (обикновено артерия) се счупи между външната повърхност на дура матер и черепа. Тъй като кръвното налягане в артериите е по-високо, отколкото във вените, кръвта изтича по-бързо. Размерът на хематома се увеличава - натискът върху мозъчната тъкан се увеличава. Симптомите нарастват бързо, понякога в рамките на няколко часа.

Интрацеребрален или интрапаренхимен хематом се развива, когато кръвта попадне в мозъка. Ако кръвоизливът настъпи по време на нараняване, тогава по-често се уврежда бялото вещество, невритите се разпадат, което вече не може да предава импулси към различни части на тялото. При хеморагичен инсулт, който възниква на фона на високо кръвно налягане, кръвоизлив се получава от неравномерно изтънена артериална стена (при атеросклероза). Кръвта под високо налягане изтласква мозъчната тъкан и запълва кухината. Хематомът може да се образува навсякъде в мозъка. Също така във всяка част на мозъка може да се натрупа кръв в резултат на руптура на аневризма.

Причини за изтъняване и разкъсване на кръвоносните съдове могат да бъдат инфекции, тумори, атеросклеротични лезии, ангиоедем и др.

Понякога, в резултат на повишена васкуларна пропускливост (с тъканна хипоксия, промени в свойствата на кръвосъсирването и др.), Се появяват диапедични кръвоизливи. В същото време около засегнатите съдове се образуват натрупвания от различен размер на кръвта, склонни към сливане и образуването на вътречерепни хематоми с различни размери.

За черепно-мозъчни увреждания е характерна трифазната промяна в съзнанието: първична краткотрайна загуба, ярка разлика, вторична загуба. Симптомите на компресия на мозъка, дължащи се на хематом, се характеризират със светъл период със симптоми след определен период от време.

Клиничната картина зависи от местоположението, размера на хематома. Тъй като най-често вътречерепните хематоми се появяват след травма, в зависимост от вида на травматичната мозъчна травма и естеството на нараняванията, в клиниката преобладават съответните симптоми на мозъчно увреждане. Същата реакция към хематома до голяма степен се определя от възрастовите характеристики.

При епидуралния хематом симптомите се увеличават бързо. Има силно главоболие, объркване, сънливост. Пациентите с такъв хематом могат да останат в съзнание, но са предимно в коматозно състояние. Обемите на хематом над 150 ml са несъвместими с живота. Разширението на ученика се наблюдава на засегнатата страна, прогресивно, 3-4 пъти повече, отколкото на противоположната страна. Наблюдавани са последващи епилептични припадъци или прогресивна пареза и парализа. При деца са отбелязани редица клинични признаци: липсата на първична загуба на съзнание, остър курс без ярка пролука поради бързото развитие на реактивен мозъчен оток, който причинява вторична загуба на съзнание, дори преди излагане на хематом. Необходима е незабавна хирургична интервенция.

При субдурални хематоми, първоначалните лезии изглеждат незначителни. Симптомите се появяват след няколко седмици. При малки деца главата може да се увеличи. При пациенти в напреднала възраст се наблюдава подостър курс с лека празнина и преобладаване на фокални симптоми над мозъчната. Младите хора имат нарастващо главоболие след първоначална загуба на съзнание. Впоследствие се появяват гадене, повръщане, гърчове и гърчове. Разширенията на ученика от страната на поражението са, но не винаги. Възрастните хора в клиничната картина играят не само ефектите на хематомите, но и реакцията на съдовете на мозъка, сърцето и белите дробове, които са се променили с възрастта.

Малките хематоми могат да се разтворят, големите трябва да бъдат изпразнени.

Когато интрацеребрален хематом, хеморагичен инсулт - клиничната картина определя лезията. Най-често се наблюдава нарастващо главоболие (обикновено от една страна), пациентът губи съзнание, дишането е дрезгаво. Повтарящо повръщане, конвулсии, парализа. Ако мозъчният ствол е засегнат - смъртността.

При интракраниален хематом в резултат на екстензивна травма, симптомите на лезията са сходни и локализацията на лезията е точно установена по време на операцията.

В клиниката на субарахноидалния хематом, в резултат на руптура на аневризма, основният симптом е усещането за удар в главата - „удари с кинжал”. По-долу - силно главоболие, спазми, сънливост, летаргия. Пациентът въздъхва от болка, гадене, повръщане. За разлика от инсулт, няма парализа.

Лечението с хематом изисква често операция. Видът на операцията зависи от характеристиките на хематома.

След операцията лекарят може да предпише антиконвулсивни лекарства, за да контролира или предотврати посттравматични гърчове. Припадъците могат да започнат дори 24 месеца след нараняване. Амнезия, нарушено внимание, безпокойство и главоболие могат да се появят и да продължат за известно време.

Възстановяването от интракраниален хематом може да бъде дълго и непълно. При възрастни възстановяването отнема шест месеца след нараняване. Децата обикновено се възстановяват по-бързо и по-пълно от възрастните.

Интракраниален хематом

Кръвоизливанията по размер се разделят на малки (до 50 ml), средни (до 100 ml) и големи (повече от 100 ml).

Локализацията отличава епидуралните (между твърдата обвивка и черепа), субдуралната (между твърдата и субарахноидалната мембрана на мозъка), интравентрикуларната и интрацеребралната (в бялото вещество на мозъка и вентрикулите), хематомите на мозъчния ствол и диапедезите (образувани чрез хеморагично кръвоснабдяване при липса на целостта на съда).

В зависимост от повредата или излъчването:

• остър (симптомите са показани през първите три дни);
• субакутен (клиниката се разраства в продължение на три седмици);
• хронична (възможно е да се диагностицират прояви у жертвата след три седмици от момента на нараняване).

причини

Такова кървене може да възникне в резултат на инсулт, увреждане на черепа (отворена или затворена фрактура) или като усложнение от инфекция. Това състояние е много сериозна патология, която застрашава здравето и изисква незабавна медицинска помощ.

Етиология на образуването на вътречерепен кръвоизлив:

• Епидуралните заболявания обикновено се появяват поради пробива на артериалния ствол, който се намира между черепа и твърдата черупка. Загубата на кръв от този тип оказва значително влияние върху бялото и сивото вещество.
• Субдурални форми чрез счупване на вените на мозъка. Кръвният съсирек се натрупва бавно, така че симптомите не се появяват веднага.
• Интрацеребралните заболявания възникват, когато кръвните елементи и плазмата се освобождават директно в бялото вещество на главния мозък. Това може да се случи поради нараняване или след хеморагичен инсулт.
• Диапедите могат да се появят в случаи на нарушения на кръвосъсирването или в случай на изтъняване на артериите и вените.

В допълнение, рисковият фактор може да бъде артериална хипертония в историята, неврологични заболявания, туморни образувания в тъканите, продължителна употреба на антикоагуланти, чернодробна патология, артериална аневризма, редица автоимунни заболявания, хемолитични заболявания (левкемия, хемофилия).

симптоми

За епидурална кръвоизлив се характеризира със загуба на съзнание, което се заменя с ярка "пролука". Тогава се наблюдава рязко влошаване на състоянието, което се проявява в силна болка в зоната, където се е появил разкъсването на засегнатия кораб, сънливост, нарушено съзнание, ученикът постепенно се разширява от страната, където се е образувала синината, възможни са парализа и парези.

Клиничните признаци на субдурален хематом могат да се проявят само няколко седмици след образуването му, като главоболие, гадене и повръщане, гърчове и епилептични припадъци.

Субарахноидалният хематом е най-опасен, тъй като кръвта от разкъсаната аневризма навлиза във вентрикулите на мозъка. В резултат на това жизнеността на човек намалява дори при адекватна терапия.

Ако има кръвоснабдяване на лобчето на главния мозък, в клиниката доминират болките в челните, задни или теменни части, дрезгавото дишане, загуба на съзнание, сензорна и двигателна чувствителност на крайниците, гърчове и повръщане.

Подобни симптоми възникват при интракраниален хематом, който е резултат от травма. Възможно е да се определи точната локализация на лезията чрез резултатите от КТ, ЯМР или с помощта на хирургическа интервенция.

диагностика

В някои случаи проучването може да бъде много трудно. Най-добрите методи за определяне на хематом са изчислени и магнитен резонанс, и може да се направи рентгенова снимка на главата, за да се оцени целостта на костните структури.

лечение

Ако се локализира вътречерепният хематом, неврохирурзите извършват операция. Варианти на операции могат да бъдат перфорация на черепа и изпомпване на течност или трепанираща част на главата за елиминиране на патологичния процес. Терапията може да бъде трудна и дългосрочна, но съществуват положителни прогнози, всичко зависи от щетите.

След операцията на пациентите се предписват антиконвулсивни лекарства. Постоперативното възстановяване може да бъде доста продължително. Средно за възрастните рехабилитационният период отнема около шест месеца.

предотвратяване

Като превенция на повторната екстравазация, особено след хирургично лечение, се препоръчва да се приемат антиконвулсанти, да се води здравословен начин на живот, да се избягва физическо и психическо претоварване. Много е важно да се отпуснете напълно, да се дозирате в спорта, да следите нивата на кръвното налягане, да намалите употребата на алкохол и да избегнете наранявания на главата.

Хеморагичен инсулт

Хеморагичен инсулт е остро нарушение на мозъчното кръвообращение, развитието на което е причинено от спонтанно (не травматично) изливане на кръв директно в мозъчната тъкан или под мозъчните мозъчни мозъци, проявявани с неврологични симптоми.

Проблемите на навременната диагностика, лечение и профилактика на хеморагичен инсулт всяка година стават все по-важни в света поради значително повишената заболеваемост, висок процент на инвалидност и смъртност. При всички постижения на съвременната медицина 40% от пациентите умират през първия месец след инсулт и 5-10% през следващата година.

Образуването на хематом в областта на вентрикулите на мозъка причинява нарушения на ликвородинамиката, в резултат на което мозъчният оток напредва бързо, което от своя страна може да бъде фатално в първите часове на кръвоизлив.

Причини и рискови фактори

Развитието на хеморагичен инсулт се причинява от разкъсване на мозъчен кръвоносен съд, който най-често се появява на фона на значително и рязко повишаване на кръвното налягане. Тези празнини предразполагат:

• съдови аномалии (вродени аневризми, милиарни аневризми);
• разрушаване на съдовата стена, причинена от възпалителния процес (васкулит), който се среща в него.

Много по-рядко развитието на хеморагичен инсулт се причинява от диапедемия, която се проявява в резултат на увеличаване на пропускливостта на съдовата стена, а не нарушение на нейната цялост, кървене (10-15% от случаите). В основата на патологичния механизъм на тази форма на кървене е нарушение на вазомоторните реакции, които водят първо до продължителен спазъм на кръвоносен съд, последвано от неговото изразено разширение, т.е. разширяване. Този процес е съпроводен с увеличаване на пропускливостта на съдовата стена, в резултат на което образуваните елементи на кръвта и плазмата започват да се потят през мозъка.

Причините за развитието на хеморагичен инсулт са:

• артериална хипертония;
• церебрална аневризма;
• артериовенозна малформация на мозъка;
• васкулит;
• амилоидна ангиопатия;
• хеморагична диатеза;
• системни заболявания на съединителната тъкан;
• антикоагулантна и / или фибринолитична терапия;
• първични и метастатични мозъчни тумори (в процеса на растеж те растат в стените на кръвоносните съдове, като по този начин причиняват увреждане);
• каротидно-кавернозна фистула (патологична връзка между кавернозния синус и вътрешната каротидна артерия);
• енцефалит;
• кръвоизлив в хипофизната жлеза;
• идиопатични субарахноидални кръвоизливи (т.е. тези кръвоизливи в субарахноидалното пространство на мозъка, чиято причина не може да бъде установена).

Следните фактори могат да увеличат вредния ефект от горните причини:

• наднормено тегло;
• дълго изживяване при пушене;
• злоупотреба с алкохол;
• пристрастяване (особено кокаин и амфетамини);
• разстройства на липидния профил;
• хронична интоксикация;
• тежък физически труд;
• продължително нервно напрежение.

Източникът на кръвоизлив в 85% от случаите е локализиран в района на големите полукълба, много по-рядко в областта на мозъчния ствол. Такава атипична локализация обаче се характеризира с изключително неблагоприятна прогноза, тъй като в тази област са разположени дихателните и вазомоторните центрове, както и терморегулационният център.

В случаите, когато хематомът, образуван по време на кръвоизлив, се намира в дебелината на мозъчната тъкан, той нарушава цереброспиналната течност и венозния отток. В резултат на това се увеличава набъбването на мозъка, което води до повишено вътречерепно налягане, изместване на мозъчните структури и развитие на жизнени дисфункции.

Вливайки се в областта на базалните цистерни, кръвта се смесва с цереброспиналната течност, която от своя страна причинява смъртта на неврони, хидроцефалия и спазъм на кръвоносните съдове.

Форми на заболяването

В зависимост от мястото на хеморагия се различават следните видове хеморагични инсулти:

• субарахноидално - кървенето идва от съдовете на арахноида, кръвта се излива в субарахноидалното пространство (т.е. пространството между арахноида и меките черупки);
• интрацеребрален - хематомът се намира в дебелината на тъканта на веществото на мозъка;
• вентрикуларна - кръвта постъпва във водата на мозъка или вентрикулите;
• mixed - комбинира характеристиките на два или повече типа.

Местоположението на хематома в определен анатомичен участък на мозъка е съпроводено с появата на специфични симптоми, които в някои случаи позволяват първоначалното изследване на пациента, за да се определи неговата локализация.

В 85% от случаите мястото на кръвоизлив се намира в района на големите полукълба, много по-рядко в областта на мозъчния ствол.

Според етиологията на хеморагичните инсулти са разделени на два вида:

• първично - кръвоизлив възниква в резултат на микроангиопатия (изтъняване на стените на кръвоносните съдове). По време на хипертонична криза, когато кръвното налягане внезапно и значително се повиши, разредената област на артерията не се изправя и не се разкъсва;
• вторично - кървене е резултат от разкъсване на придобита или вродена малформация на мозъчните съдове.

В зависимост от местоположението на хематома:

• лобарно-хематомните граници не се простират отвъд едно от полукълбите на мозъка;
• латерално - кръвоизлив в субкортикалното ядро;
• медиален - кръвоизлив покрива таламуса;
• хематоми на задната ямка;
• смесена.

Етап на заболяването

В зависимост от продължителността на патологичния процес се разграничават следните етапи на хеморагичен инсулт:

1. Най-остър. Настъпват първите 24 часа от момента на хеморагията. От съществено значение е през този период да се предоставя квалифицирана медицинска помощ.
2. Остра. Започва ден след инсулт и продължава 3 седмици.
3. Слаба. Започва от 22-ия ден на болестта и продължава до 3 месеца.
4. Ранно възстановяване. От три месеца до шест месеца.
5. Късно възстановяване. От шест месеца до една година.
6. Етап на отдалечени последствия. Тя започва една година след инсулт и продължава до изчезване на последиците, в някои случаи за цял живот.

Симптоми на хеморагичен инсулт

Клиничната картина на хеморагичен инсулт обикновено се развива на фона на значително повишено кръвно налягане, силен емоционален изблик и физическо натоварване.

В някои случаи ударът се предшества от главоболие, виждане на околните предмети в червено, прилив на кръв към лицето. Но най-често заболяването се развива остро (оттук и неговите древни имена - инсулт, апоплексия).

Първите клинични признаци на хеморагичен инсулт са:

• тежко главоболие, което пациентите описват като непоносимо, най-силно в живота им;
• зачервяване на лицето;
• нарушения на сърдечния ритъм;
• шумно, дрезгаво, неравномерно дишане;
• нарушаване на функцията на поглъщане;
• разширени зеници;
• видима пулсация на кръвоносните съдове на шията;
• гадене, повтарящо повръщане;
• парализа на някои мускулни групи;
• високо кръвно налягане;
• нарушения на уринирането;
• увреждане на съзнанието с различна тежест (от леко забавяне до кома).

Симптомите на хеморагичен инсулт нарастват много бързо. Дълбоките и обширни кръвоизливи водят до изкълчване на мозъка, което се проявява с появата на припадъци, загуба на съзнание, кома.

Тежестта на фокалните неврологични симптоми при хеморагичен инсулт се определя от местоположението на хематома.

Обширните кръвоизливи в областта на базалните ядра на мозъка са съпроводени с нарушено съзнание, колатерална хемипареза и хемианестезия (т.е. нечувствителност и частична парализа на дясната или лявата половина на тялото), завъртане на очите в посока на лезията.

Ако се подозира хеморагичен инсулт, се извършва магнитен резонанс или компютърна томография на мозъка. Това ви позволява да определите точно локализацията на вътречерепния хематом, неговия размер, наличието на оток и дислокация на мозъка.

Хематома в областта на таламуса води до загуба на съзнание, странична хеминестезия и хемипареза, ограничаване на движението на очните ябълки вертикално, появата на синдрома на Парино (миоза с намалена реакция на учениците към светлина).

Когато интрацеребеларният хематом развива динамична и статична атаксия, нарушения на съзнанието, функциите на черепните нерви отпадат, появява се пареза и се нарушава движението на очните ябълки.

Симптомите на кръвоизлив в пон са:

• конвергентна страбизъм;
• стесняване на зениците, за да се определят размерите, като същевременно се запази отговорът им на светлина;
• квадриплегия (тетраплегия, пареза или парализа на четирите крайници) с хипотетична ригидност (повишаване на тонуса на всички мускулни групи с преобладаване на екстензорния мускулен тонус);
• кома.

Симптомите на хеморагичен инсулт могат да бъдат нарушение на речта, чувствителност, критика, поведение, памет.

Най-тежките са първите 2-3 седмици от заболяването, тъй като през този период се развива и напредва подуването на мозъка. В този момент придържането към симптомите на хеморагичен инсулт на всякакви соматични усложнения (пневмония, обостряне на хронично сърдечно, чернодробно или бъбречно заболяване) може да доведе до фатален изход.

В края на третата седмица състоянието на пациента се стабилизира, след което започва да се подобрява. Налице е постепенно регресия на мозъчните прояви на хеморагичен инсулт, на преден план излизат фокалните симптоми, които определят тежестта на състоянието на пациента и възможността за възстановяване на нарушените функции.

диагностика

Ако се подозира хеморагичен инсулт, се извършва магнитен резонанс или компютърна томография на мозъка. Това ви позволява да определите точно локализацията на вътречерепния хематом, неговия размер, наличието на оток и дислокация на мозъка. За да се контролира инволюционния хематом, ЯМР или КТ се повтарят на определени етапи от лечението.

В допълнение се използват следните диагностични методи:

• изследване на кръвосъсирването;
• определяне съдържанието на лекарства в кръвта;
• ангиография (извършена при пациенти с нормално кръвно налягане и когато хематомът се намира в атипична област);
• лумбална пункция (извършвана при невъзможност за компютърна томография).

Тежестта на състоянието на пациента след хеморагичен инсулт, степента на увреждане и преживяемостта зависи до голяма степен от местоположението на вътречерепния хематом.

Диференциална диагностика

Хеморагичният инсулт се диференцира предимно с исхемичен. За исхемичен инсулт, характеризиращ се с постепенно начало, увеличаването на фокалните симптоми и безопасността на съзнанието. Хеморагичен инсулт започва остро с развитието на мозъчните симптоми. Въпреки това, на доболничния етап, диференциалната диагноза, разчитаща само на клиничните особености на заболяването, е невъзможна. Ето защо, пациент с предварително поставена диагноза „инсулт” е хоспитализиран в болницата, където се извършват необходимите изследвания (ЯМР, КТ на мозъка, лумбална пункция), което прави правилната окончателна диагноза.

Много по-рядко мозъчните сътресения и контузии, както и вътречерепните хематоми с травматичен произход, причиняват нарушения на мозъчната циркулация. В последния случай развитието на хемипареза се предшества от светлинен период (времето от момента на нараняване до момента на хемипареза). В допълнение, да се предположи, че травматичната етиология на мозъчните нарушения на кръвообращението в този случай позволява анамнеза - индикация за травматично увреждане на мозъка.

Хеморагичният инсулт трябва да се различава от кръвоизлив в тъканта на мозъчен тумор, по-специално мултиформен спонгиобластом. Подозрение за туморната природа на заболяването може да се появи, ако има индикации за продължително главоболие, промени в личността на пациента, предшестващи появата на хемипареза.

В сравнително редки случаи има нужда от диференциална диагноза на хеморагичен инсулт и състояние след епилептични припадъци (Jackson).

Лечение на хеморагичен инсулт

Пациентите с хеморагичен инсулт са хоспитализирани в интензивно отделение и интензивно лечение. Лечението започва с дейности, насочени към поддържане на жизнените функции и предотвратяване на развитието на усложнения. Те включват:

• адекватна оксигенация (доставяне на овлажнен кислород през маска или назални катетри, ако е необходимо, прехвърляне към изкуствена вентилация на белите дробове);
• стабилизиране на кръвното налягане (както значително увеличение, така и рязко понижаване на кръвното налягане са неприемливи);
• мерки, насочени към намаляване на подуването на мозъка и намаляване на вътречерепното налягане;
• профилактика и лечение на инфекциозни усложнения;
• постоянно медицинско наблюдение на пациента, тъй като е възможно внезапно и бързо влошаване на състоянието му.

Лечението на хеморагичен инсулт се избира от невролог и реаниматолог.

За да се спре по-нататъшното кръвоизлив в мозъчната тъкан, на пациента се предписват лекарства, които намаляват пропускливостта на съдовите стени и хемостатични агенти.

За намаляване на вътречерепното налягане, осмотични диуретици и салуретици са показани колоидни разтвори. Диуретичната терапия изисква редовно проследяване на концентрацията на електролитите в кръвта и своевременна корекция на водния и електролитен баланс, ако е необходимо.

За да се предпази мозъка от хипоксия и увреждане от свободните радикали се използват лекарства, които имат изразен антиоксидантно действие, например мексидол.

Хирургично лечение на хеморагичен инсулт е показано, когато диаметърът на вътречерепния хематом е над 3 cm.

При дълбоки интракраниални хематоми ранната интервенция не е оправдана, тъй като е съпроводена от задълбочаване на неврологичния дефицит и високата следоперативна смъртност.

Страничните и лобарните хематоми се отстраняват чрез директен транскраниален метод. В случай на медиална форма на хеморагичен инсулт, хематомът може да се отстрани с по-лек стереотаксичен метод. Недостатък на стереотаксичния метод е невъзможността за извършване на цялостна хемостаза, поради което след такива операции съществува риск от повторно кървене.

В някои случаи, в допълнение към отстраняване на хематома, вентрикулите на мозъка се източват. Показания за напреднали хирургични интервенции са мозъчен хематом, придружен от оклузивна водна рак на мозъка и масивни камерни кръвоизливи.

При всички постижения на съвременната медицина 40% от пациентите умират през първия месец след инсулт и 5-10% през следващата година.

Възможни ефекти на хеморагичен инсулт и усложнения

Тежестта на състоянието на пациента след хеморагичен инсулт, степента на увреждане и преживяемостта зависи до голяма степен от местоположението на вътречерепния хематом.

Образуването на хематом в областта на вентрикулите на мозъка причинява нарушения на ликвородинамиката, в резултат на което мозъчният оток напредва бързо, което от своя страна може да бъде фатално в първите часове на кръвоизлив.

Най-честият вариант на заболяването е кървене в мозъчния паренхим. Кръвта влива нервната тъкан и причинява масивна невронална смърт. Последиците от хеморагичен инсулт в този случай се определят не само от локализацията на патологичния фокус, но и от неговия размер.

След продължително дълбоко кръвоизлив се наблюдават следните усложнения:

• нарушения на движението на крайниците, тяхната липса на координация;
• липса на чувствителност в засегнатите области на тялото;
• нарушения при гълтане;
• дисфункция на тазовите органи;
• трудности в процеса на възприемане, обработване и запаметяване на информация, загуба или намаляване на способността за обобщаване, логическо мислене;
• нарушения на речта, сметки, писма;
• различни психични разстройства и поведенчески реакции (дезориентация на ориентацията в пространството, безпокойство, откъсване, подозрителност, агресивност).

Здравословният начин на живот значително намалява риска от атеросклероза и хипертония, което води до намален риск от вътречерепен кръвоизлив.

Прогноза за хеморагичен инсулт

Като цяло, прогнозата за хеморагичен инсулт е неблагоприятна. Според различни автори смъртността достига 50–70%. Фатален оток и изкълчване на мозъка, повтарящи се кръвоизливи водят до смърт. Над 65% от преживелите пациенти придобиват увреждания. Факторите, които правят прогнозата за заболяването по-лоши, са:

• напреднала възраст;
• заболявания на сърдечно-съдовата система;
• мозъчен кръвоизлив;
• локализация на хематома в мозъчния ствол.

Най-неблагоприятна прогноза за хеморагичен инсулт по отношение на възстановяване на умствената, сензорната и двигателната функция се наблюдава при обширни хематоми, увреждане на дълбоките мозъчни структури (лимбична система, субкортикални ядра), тъкани на малкия мозък. Кръвоизлив в мозъчния ствол (зоната на вазомоторните и дихателните центрове) дори и с незабавно започната интензивна терапия води до бърза смърт на пациентите.

Повечето оцелели от инсулт остават обездвижени, губейки способността да се самообслужват. В резултат на това, те често развиват застояла патология - рани от натиск, венозна тромбоза на долните крайници, което от своя страна води до развитие на тромбоемболични усложнения, сред които белодробната емболия е най-опасна (тромбоемболия на белодробната артерия). Освен това често се развиват инфекции на пикочните пътища, застойна пневмония, сепсис и хронична сърдечна недостатъчност. Това още повече влошава качеството на живот на пациентите и също така става причина за смърт в ранния и късен отдалечен период.

предотвратяване

Основната мярка за превенция на хеморагичен инсулт е адекватното и навременно лечение на хипертония и други заболявания, придружени от повишаване на нивата на кръвното налягане:

Също толкова важно е да се води здравословен начин на живот, което предполага:

• спиране на тютюнопушенето и злоупотреба с алкохол;
• редовна, но не прекомерна физическа активност;
• ежедневни разходки на чист въздух;
• правилно хранене;
• нормализиране на телесното тегло.

Здравословният начин на живот значително намалява риска от атеросклероза и хипертония, в резултат на което рискът от вътречерепен кръвоизлив също е намален.

"NEIRODOC - блогът на неврохирург Тикушин"

"NEIRODOC е медицинска информация, която е най-достъпна за учене без специално образование и се основава на опита на практикуващия лекар."

Хеморагичен инсулт

Хеморагичен инсулт или остър мозъчно-съдов инцидент (ONMK) за хеморагичен тип - това е кръвоизлив в субстанцията на мозъка или под неговата обвивка или в камерите. На практика, при хеморагичен инсулт, кръвоизлив в мозъка обикновено се разглежда на фона на хипертония или съдова атеросклероза с образуването на така наречените хипертонични хематоми.

Хеморагичен инсулт е по-вероятно да бъде мъж. А средната възраст на пациентите е 60-65 години. Рискът от хеморагичен инсулт се увеличава значително след 55 години и се удвоява с всяко следващо десетилетие. Смъртността от хеморагичен инсулт достига 40-50%, а инвалидността се развива при 70-75% от оцелелите.

Хеморагичен инсулт може да се появи и в ранна възраст, но обикновено на фона на предишна патология: артериални аневризми, мозъчни тумори, васкуларни малформации като артериовенозни малформации, каверноми, венозни ангиоми. Венозните ангиоми изключително рядко причиняват кървене в мозъка.

ICD-10 кодове за хеморагичен инсулт: I61.0 (интрацеребрален кръвоизлив при субкортикален кръвоизлив), I61.1 (интрацеребрален кръвоизлив в полусферата е кортикален), I61.2 (интрацеребрален кръвоизлив в полусфера е неуточнен), I61.3 (в мозъчната хеморагия), I61.2 (в мозъчното полукълбо) I61.4 (интрацеребрален кръвоизлив в малкия мозък), I61.5 (интрацеребрален кръвоизлив интравентрикуларен), I61.6 (интрацеребрален кръвоизлив от множествена локализация), I61.8 (друг интрацеребрален кръвоизлив), I61.9 (интрацеребрален кръвоизлив неуточнен), Icene) 0 (субдурално Нетравматичен кръвоизлив), I62.1 (нетравматичен екстрадурален кръвоизлив), I62.9 (вътречерепен кръвоизлив нетравматичен, неуточнен).

Причини за хеморагичен инсулт.

Рискови фактори за хеморагичен инсулт:

• високо кръвно налягане;
• злоупотреба с алкохол;
• тютюнопушенето не е рисков фактор за интрацеребрален кръвоизлив, но това не означава, че е необходимо да се пуши, защото тютюнопушенето е рисков фактор за исхемичен инсулт;
• история на предишен удар (всякакъв тип);
• абнормна чернодробна функция, съпроводена с намаляване на нивата на тромбоцитите и фактори на кръвосъсирването в кръвта;
• патология на мозъчните съдове (ангиопатия, артерит);
• лошо контролирано администриране на антикоагуланти, като варфарин (с INOM, кликнете върху изображението, за да го увеличите. Причини за хеморагичен инсулт. Източник на изображение: (c)

Както писах по-горе, интрацеребралните кръвоизливи могат да бъдат на фона на предишна патология: артериални аневризми, мозъчни тумори, васкуларни малформации.

В допълнение, хеморагичен инсулт може да бъде усложнение на тромболитичната терапия за исхемичен инсулт или след операция на мозъка.

Отделно от това, си струва да се подчертаят физическите фактори: след тежко упражнение, хипотермия, прегряване.

Описана е възможността за образуване на интрацеребрални кръвоизливи като усложнение на инфекциозни заболявания на централната нервна система, тромбоза на дуралните синуси и еклампсия.

В редки случаи при мигрена атаката може да предизвика кръвоизливи във вътрешната капсула, което ще бъде обсъдено по-долу.

Класификация на хеморагичен инсулт.

Хеморагичен инсулт е първичен и вторичен. Кръвоизлив, който възниква на фона на артериална хипертония, е първичен и се среща най-често. Вторичен кръвоизлив се случва на фона на кръвна патология (тромбоцитопения, коагулопатия), мозъчни тумори, разкъсвания на артериални аневризми и васкуларни малформации, патологии на мозъчни съдове (ангиопатия, артериит).

Според механизма на развитие, интрацеребралните кръвоизливи възникват според вида на хематома и според вида на импрегниране на веществото на мозъка, така наречената диапедетна импрегнация. Според типа на хематома, кръвоизливите са по-чести и се дължат на факта, че след разкъсването на съдовата стена изтичащата кръв премества мозъчната субстанция, измествайки отделните й участъци, между които се образуват кръвни съсиреци. Кръвоизливите по тип импрегниране с диапезия са по-чести и са свързани с исхемия на съдовата стена и увеличаване на нейната пропускливост към кръвта, т.е. субстанцията на мозъка постепенно се напоява с кръв.

Кликнете върху изображението, за да го увеличите По този начин се появява кръвоизлив в областта на вътрешната капсула и таламуса. Източник на изображение: (c) Може да се запази снимка / rob3000

По местоположение, интрацеребралните хематоми са путамални или странични, които са разположени във вътрешната капсула или навън от нея. Putamen (путамен) или вътрешна капсула е анатомичната част на мозъка, в която преминават всички пътища, които свързват мозъчната кора с мозъчния ствол и гръбначния мозък. Най-често се наблюдават хематоми на путаменал (около 55% от всички интрацеребрални кръвоизливи). Хематомите, разположени медиално от вътрешната капсула или в областта на таламуса, се наричат ​​таламични или медиални. Те се срещат в около 10% от случаите. Хематомите, които едновременно обхващат таламуса и вътрешната капсула, се наричат ​​смесени. В случай на медиални и смесени хематоми има пробив в мозъчните вентрикули с образуването на така наречения паренхим-вентрикуларен кръвоизлив. Има подкоркови или лобарни хематоми - това са хематоми, които се намират в близост до мозъчната кора в рамките на един лоб. Те се срещат в около 15% от случаите. Разграничават се хематоми на мозъчния ствол и малкия мозък. Стволовите хематоми често се намират в района на моста (10% от случаите). Хематоми в малкия мозък също се срещат в около 10% от случаите.

Друг отделен тип хеморагичен инсулт е спонтанните субдурални хематоми, които се образуват по време на нетравматично кръвоизлив под дура матер (ТМО) с образуването на кръвни съсиреци в субдуралното пространство. Най-честата причина за такива хематоми е коагулопатия, намаляване на тромбоцитните нива и фактори на кръвосъсирването и лошо контролиран прием на антикоагуланти, като варфарин (с INR, кликнете върху изображението, за да увеличите КТ на голям смесен хематом с кръвоизлив в мозъчните вентрикули, кликнете върху изображението, за да увеличите КТ на путамален хематом мозъчен кръвоизлив кликнете върху снимката, за да увеличите КТ на исхемичния инсулт с кръвоизлив кликнете върху снимката за увеличаване На КТ се отстранява кръвоизлив в леглото постоянна тумор

Като допълнителен метод на изследването може да се направи магнитно-резонансна визуализация на мозъка (МРТ) за диагностициране на субакутни хематоми (3 до 14 дни), които не могат да се видят при КТ и диагностика на тумори и васкуларни малформации с хеморагия.

Друг допълнителен метод за изследване е селективна церебрална ангиография, която е необходима за по-задълбочена и надеждна диагностика на артериални аневризми и съдови малформации, което често е много важно за определяне на тактиката на хирургичното лечение.

Що се отнася до необходимостта от извършване на лумбална пункция, когато специална игла пробива долната част на гърба в средната линия на гръбначния стълб между спинозните процеси, за да се вземе цереброспиналната течност (цереброспиналната течност) за анализ, няма абсолютно никаква нужда от тази манипулация, ако се извършва компютърна томография на мозъка. Лумбалната пункция е препоръчително да се направи само за да се изключи следоперативния менингит, ако има такова подозрение. Но в същото време е необходимо да се оцени свежа картина на компютърна томограма (подуване на мозъка, локализация и размер на хематома, изместване на средните структури на мозъка, базални цистерни), в противен случай мозъчният ствол може да проникне през големия тилен отвор на черепа и да прикрие малкия мозък.

Симптоми на хеморагичен инсулт.

Клиниката на хеморагичен инсулт е остра. Симптомите на хеморагичен инсулт могат да се разделят на мозъчни симптоми и фокални симптоми.

Церебрални симптоми.

Първият признак на хеморагичен инсулт може да бъде остро главоболие. Често гадене и повръщане. Често е възможно депресия на съзнанието до кома. Характерно е постепенното развитие на неврологичните симптоми, за разлика от исхемичния инсулт.

Фокални симптоми.

При путамални (латерални) хематоми се развива хемипареза (слабост в ръката и крака от едната страна) от страната, противоположна на хематома. Хемипарезата може да се превърне в хемиплегия (пълна липса на движение в ръката и крака от едната страна). Хемихипестезия (намалена чувствителност в ръката и крака от едната страна). С поражението на доминантното полукълбо (дясна лява) настъпва двигател и (или) сетивна афазия. Моторна афазия - нарушение на способността да се произнасят думи и фрази. Сензорна афазия - нарушение на способността за разбиране на речта.

При таламични (медиални) хематоми се развиват изразени сензорни нарушения и хемипареза от другата страна. Таламните хематоми обикновено са с малък обем, но пробиването на кръв в мозъчните вентрикули е възможно с развитието на оклузивна хидроцефалия и депресия на съзнанието до кома.

Подкорковите кръвоизливи могат да се проявят по различни начини, в зависимост от местоположението. Така с хематоми в хемипарезата на предния лоб се развива (слабост в ръката и крака от едната страна) на противоположната страна, по-изразена в ръката, възможни са речеви нарушения под формата на моторна афазия с увреждане на доминантното полукълбо. При хематомите в теменния дял сензорните нарушения могат да бъдат по-изразени от хемипареза от другата страна. При хематоми в темпоралната област хемипарезата е възможна от другата страна, но ако доминиращото полукълбо е засегнато, речевите нарушения ще бъдат по-изразени като сензорни (пациентът не разбира адресатната реч) или сензомоторна афазия (пациентът не разбира преобразуваната реч и не губи способността да говори), При хематом в тилната област се развиват зрителни нарушения под формата на контралатерална омонимна хеманапсия (загуба на зрителни полета). При големи обеми субкортикалните хематоми също могат да доведат до депресия на съзнанието, нарушено дишане и хемодинамика и в резултат на това до смърт.

При кръвоизлив в малкия мозък се развива силно главоболие, повече в тилната област, има нарушена координация на движенията и походката. Поради факта, че малкия мозък е близо до мозъчния ствол, е възможно притискане на мозъчния ствол, с депресия на съзнанието до кома и нарушена дихателна функция.

Кръвоизливите в мозъчния ствол обикновено са придружени от внезапна депресия на съзнанието до кома с нарушена хемодинамика и дихателна функция. При малки кръвоизливи депресията на съзнанието може да не бъде изразена, но тежките фокални симптоми се появяват под формата на тетрапарезис (слабост в ръцете и краката) или хемипареза (слабост в ръката и крака само от едната страна), чувствителни нарушения и загуба на функцията на различни черепни нерви.

Интравентрикуларни кръвоизливи развиват остро и, в зависимост от тяхната масивност, могат да бъдат придружени от тежки увреждания на съзнанието, дори кома, характеризиращи се с тежко течение, може да доведе до бързо увеличаване на хидроцефалията и завършва с бърз фатален изход.

Субдуралният хематом често се проявява чрез хемипареза или монопареза от противоположната страна и когато се локализира в доминантното полукълбо, може да има описани по-горе нарушения на речта. Може да има конвулсивни припадъци. А с увеличаване на обема на хематома и компресията на мозъчния ствол, депресията на съзнанието намалява до кома, появява се анизокория (разширяване на зеницата от страна на хематома), нарушена дихателна функция и хемодинамика, които могат да бъдат фатални.

Забавено влошаване:

1. Повтарящо се кървене: по-често при кръвоизливи в базалните ганглии, отколкото при лобарни кръвоизливи, ре-хеморагия е възможна дори след хирургично отстраняване на хематом с адекватна интраоперативна хемостаза (стоп кървене);
2. Церебрален оток и исхемична некроза около кръвоизлив са чести причини за забавено влошаване на състоянието на пациента и увеличаване на неврологичните симптоми;
3. Конвулсивни припадъци.

Лечение на хеморагичен инсулт.

Понастоящем няма консенсус по почти всички аспекти на лечението на интрацеребрални кръвоизливи, започвайки с оптимално кръвно налягане и завършвайки с показанията за операция. Стандартите не съществуват. Но има клинични препоръки.

Помощ при хеморагичен инсулт се предоставя в специализирани медицински институции. Всички пациенти със съмнение за хеморагичен инсулт трябва да бъдат отведени в мултидисциплинарна спешна болница. Това може да е регионален съдов център.

Консервативно лечение на хеморагичен инсулт.

Всички пациенти с хеморагичен инсулт се нуждаят от интензивно лечение в интензивното отделение. И само след като състоянието се стабилизира на фона на интензивна терапия и хирургия, ако е доказано, те се прехвърлят за по-нататъшно лечение в отделението по неврология или неврохирургия.

Ако пациентът е в състояние на ступор или кома (с депресирано съзнание), тогава са показани интубация и хипервентилация.

Необходим е контрол и поддържане на оптимално кръвно налягане. Хипертонията може да допринесе за повторно кървене в рамките на първия час. Трябва да се избягва прекалено бързо понижаване на кръвното налягане, така че да не се получи прекалено много капка. Ниското кръвно налягане може да доведе до лошо хранене на мозъка и прогресия на оток с исхемична некроза около кръвоизлив.

Антиконвулсанти се предписват при конвулсивни припадъци.

Диуретици се предписват за лечение на съмнения за вътречерепна хипертония. Например, манитол или фуроземид или всеки друг, в зависимост от това как се прехвърлят. Ако болницата е оборудвана със сензор за вътречерепно налягане, препоръчително е да го инсталирате.

Контролът на електролитите и кръвосъсирването с корекция на нарушения.

Сериозен проблем са пациенти, при които е настъпил интрацеребрален кръвоизлив на фона на антикоагулантната терапия. В случай, че има някакво заболяване с риск от тромбоза и емболия, страхът от повторно кървене или кървене по време на операцията традиционно надхвърля възможните ползи от предотвратяване на по-нататъшна тромбоза и емболия. Препоръчително е временно да се отменят антикоагулантите, особено преди и след операцията.

Пациентите с парези и за предпазване от застояла пневмония се предписват физиотерапия и масаж. Пациенти с говорни нарушения, ангажирани с логопед. Всички пациенти в леглото трябва да имат антидекубитална профилактика.

От лекарствата, предписани лекарства, които подобряват метаболитните процеси в мозъка и подобряват храненето на мозъчната тъкан.

Хирургично лечение на хеморагичен инсулт.

Основната цел на хирургичното лечение на интрацеребралните хематоми е най-пълното отстраняване на кръвни съсиреци с минимални увреждания на мозъчната субстанция.

Препоръчителни показания за отстраняване на интрацеребрални хематоми при хеморагичен инсулт:

• субкортикален и путаманален хематом с обем над 30 cm3, придружен от неврологичен дефицит и / или водещ до изкълчване на мозъка (изместване на средните мозъчни структури с повече от 5 mm или деформация на цистерни на мозъчния ствол);
• церебеларен хематом с обем повече от 10-15 cm³, с диаметър повече от 3 cm, придружен от компресия на мозъчния ствол и / или оклузивна хидроцефалия; извършване на външен вентрикуларен дренаж без отстраняване на хематома на малкия мозък не се препоръчва поради възможното увеличаване на аксиалната дислокация на мозъка;
• кръвоизлив в малкия мозък, по-малък от 10-15 cm³, придружен от вентрикуларна хематопондаза IV и оклузивна хидроцефалия;
• кръвоизлив в таламуса, придружен от вентрикуларна хеморагия и / или оклузивна хидроцефалия.

Противопоказания за хирургическа интервенция при хеморагичен инсулт е депресията на съзнанието на пациента до кома.

Относително противопоказание за операция е възрастта на пациента над 70-75 години, наличието на тежка соматична патология (диабет, бъбречно-чернодробна, сърдечно-съдова и белодробна патология в стадия на суб- и декомпенсация, коагулопатия, сепсис), неконтролирана артериална хипертония, когато систолното налягане повече от 200 mm Hg

Рисковите фактори за неблагоприятния изход при хирургичното лечение на хеморагичен инсулт са:

• депресия на съзнанието към сопор и по-долу;
• обемът на интрацеребралния хематом е повече от 50 cm3
• масивно интравентрикуларно кръвоизлив;
• изместването на средните структури на мозъка 10 mm или повече;
• деформация на цистерни на мозъчния ствол;
• повтаряне на кръвоизлив.

Хирургичната намеса се извършва веднага след прегледа и определяне на вида хематом.

Всички операции се извършват под обща анестезия (анестезия).

Когато пациентът е компенсиран, ясното съзнание или депресията на съзнанието не е по-дълбоко от зашеметяването, няма признаци на повишена компресия на мозъка, но високи стойности на кръвното налягане (систолично над 200 mm Hg), препоръчително е операцията да се отложи, докато не се намали кръвно налягане.

Провеждането на пункционна аспирация на интрацеребрален хематом, използвайки метода на стереотаксис (безрамкова навигационна станция) е показан в путамални и церебеларни хематоми при пациенти, без да се нарушава будността или с неговото намаляване не по-дълбоко от зашеметяването. При този метод се извършва малък разрез на кожата и черепът се пречиства, т.е. Пробива се малка дупка, през която хематомът се отстранява чрез навигация.

Отворени операции са показани за субкортикални хематоми, както и за кръвоизливи от пътенал и мозъчни хематоми, с клиника с бързо покачване на дислокационния синдром (изместване на средните структури). Отворената операция е краниотомия. Неговите етапи обикновено са описани в статията за менингиомите на мозъка. С електронен микроскоп се използва открита операция.

С малки хематоми на малкия мозък, придружени от изместване и / или запушване на IV вентрикула

вентрикула или силвианския акведукт и развитието на оклузивна хидроцефалия, показващо провеждане на външно дрениране на вентрикулите или ендоскопска тривентрикулостомия. Външното дрениране се извършва преди регресията на оклузивната хидроцефалия и възстановяването на проходимостта на камерната система. Външният дренаж е, когато през отвора за трепаниране в черепа се вкарва специален дренаж с затворен контур в страничния вентрикул на мозъка, през който тече цереброспиналната течност (гръбначно-мозъчна течност). Тривентрикулостомията е, когато ендоскопът извършва перфорация на дъното на третия вентрикул на мозъка, така че цереброспиналната течност може да се влее в цистерните на мозъчната база.

При масивно кръвоизлив в страничните вентрикули е възможно тяхното външно дрениране.

В рамките на 1-2 дни след откритата операция е необходимо да се извърши контролна КТ на мозъка. В бъдеще, в отсъствието на влошаване, изследването се повтаря на 7 и 21 ден.

Шевовете обикновено се отстраняват за 10-14 дни.

Усложнения при хирургично лечение на хеморагичен инсулт.

Усложненията могат да бъдат същите като при всяка друга операция на мозъка. Това са инфекциозни усложнения (следоперативно нарастване на раната, менингит, енцефалит, вентрикулит, остеомиелит на черепните кости, лигатурна фистула), рецидив на кръвоизлив, следоперативна ликьорея (отделяне на ликвора чрез шев). Инфекциозните усложнения трябва да бъдат лекувани с антибиотици и / или хирургично. Загуба на кръв, която, в зависимост от обема и тежестта на анемията, може да изисква по-нататъшно преливане на кръвни съставки и приемане на добавки от желязо. Друго важно усложнение може да бъде появата или увеличаването на неврологичните фокални симптоми.

Последици от хеморагичен инсулт.

Тъй като мозъчното кръвоизлив с образуването на интрацеребрален хематом неизбежно причинява увреждане на веществото на мозъка, разбира се, последствията от хеморагичен инсулт, които се проявяват в постоянен неврологичен дефицит, са възможни. Те могат да бъдат монопареза, хемипареза, нарушения на речта, нарушения на чувствителността и координация на движението. Устойчивостта на симптомите зависи от местоположението и степента на увреждане на веществото на мозъка. Често неврологичният дефицит остава за цял живот. Възстановяването от хеморагичен инсулт може да отнеме няколко месеца. Прогнозата за възстановяване от хеморагичен инсулт е сериозна, особено при по-възрастните хора.

1. Крилов В.В., Дашян В.Г., Буров А.С., Петриков С.С. Хирургия за хеморагичен инсулт. - М.: Медицина, 2012. - 336 с.
2. VV Крилов. Лекции по неврохирургия. 2008. 2-ро издание. М.: Авторска академия; Т-в научни публикации KMK. 234 с., Ill., Вкл.
3. Неврохирургия / Mark S. Greenberg; на. от английски - М.: МЕДпрес-Информ, 2010. - 1008 с., Ill.
4. Практическа неврохирургия: Ръководство за лекарите / Ed. B.V. Gaidar. - СПб.: Хипократ, 2002. - 648 с.
5. Крилов В.В., Дашян В.Г., Годков И.М. Ендоскопска хирургия за хеморагичен инсулт. - М.: Бином, 2014. - 96 с.
6. Хеморагичен инсулт: Практическо ръководство / Ed. VI Скворцова, В.В. Крилов. - М. ГЕОТАР-Медиа, 2005. - 160 стр., Ill.
7. Виленски Б.С. Хеморагични форми на инсулт. Кръвоизлив в мозъка, субарахноидален кръвоизлив: наръчник. - СПб., 2008. - 69 с.
8. Gregson B., Mendelow D., Fernandes H. et al. Хирургия за интрацеребрален кръвоизлив // Ход. -2000. Vol. 31. - С. 791.
9. Bendok B.R., Naidech A.M. и др. Хеморагичен и исхемичен инсулт. Медицински, изображения и интервенционални подходи. - Ню Йорк, Щутгарт: Thieme. - 2012. - 557 с.

Материалите на сайта са предназначени да се запознаят с особеностите на болестта и да не заменят консултацията лице в лице с лекаря. Може да има противопоказания за употребата на каквито и да е лекарства или медицински процедури. Не се лекувайте! Ако нещо не е наред с вашето здраве, консултирайте се с лекар.

Ако имате въпроси или коментари по статията, оставете коментари по-долу на страницата или участвайте във форума. Ще отговоря на всички ваши въпроси.

Абонирайте се за новините в блога, както и споделете статията с приятели чрез социалните бутони.

Когато се използват материали от сайта, се изисква активната връзка.