Травматична мозъчна травма: класификация, симптоми и лечение

В съвременното общество се обръща голямо внимание на проблемите на профилактиката на сърдечносъдовите заболявания, раковата патология, но специфичният растеж на травмите продължава да нараства непрекъснато и скача и да се наваксва с често срещаните заболявания. В преследването на цивилизацията и урбанизацията човечеството губи най-добрите си представители - младежта, тъй като броят на пътнотранспортните произшествия е просто естеството на някакъв вид епидемия от двадесет и първи век. На първо място сред нараняванията е черепно-мозъчната травма (TBI).

Класификация на TBI

Травматичната мозъчна травма се класифицира според много параметри, но в клиничната практика тя не винаги е търсена. В зависимост от вида на повредата възникват следните наранявания:

• комбинирани (освен прилагането на механична енергия и наличието на травма на главата има и екстракраниални увреждания - коремна, гръдна кухина, скелет);
• комбинирани (тези наранявания се характеризират с наличието на няколко увреждащи фактора, които действат едновременно, като нараняване на главата и изгаряния).

Всички невротравми според естеството на увреждането се разделят на следните групи:

• затворени (наранявания, които могат да запазят целостта на кожата и ако има увреждане, то не достига нивото на апоневроза);
• отворени (увреждането се простира отвъд апоневрозата и често се комбинира с фрактури на основата и калвариума);
• проникваща (в този случай е налице нарушение на целостта на мозъчната обвивка и увреждане на самата субстанция на мозъка, която се просмуква през раната).

• остър (започва от момента на самата травма и продължава до момента на стабилизиране (ако пациентът оцелее) от мозъчните неврофункции. Продължителността на този период е до 10 седмици).
• междинно (в този период настъпва лизис и увреждането се преструктурира с пълно или частично възстановяване на нервната система. При невротравма тежестта е 6 месеца, а при тежка невротравма - до една година).
• отдалечени (в този период се извършва завършване на възстановителните процеси или образуването на дегенеративни процеси. Продължителността на тези процеси отнема няколко години.)

Симптоми на невротравма

Сътресение на мозъка. Основната характеристика на тази нозологична единица е обратимостта на процеса и липсата на патологични увреждания. Загубата на съзнание е кратка за няколко минути с развитието на ретроградна амнезия. Пациентът може да бъде леко зашеметен, емоционално лабилен, притеснен от гадене, повръщане, главоболие. Неврологичното изследване разкрива неспецифични симптоми - церебеларна атаксия, инхибиране на коремните рефлекси, нечетки пирамидални признаци, симптоми на орален автоматизъм. Следователно процесът се счита за обратим, че всички симптоми изчезват след три дни.

Лека мозъчна контузия. При тази патология са възможни фрактури на черепните кости и травматични кръвоизливи. Загубата на съзнание е възможна до половин час. Неврологичният статус е подобен на сътресението, но симптомите са по-изразени и продължават три седмици.

Контузията на мозъка е умерена. Пациентът може да бъде в безсъзнание за няколко часа, тежка амнезия. Интензивното главоболие, повтарящото се многократно повръщане, безпокойството показват значителен субарахноидален кръвоизлив. Има признаци на нарушения на жизнените функции: брадикардия, хипертония, тахипнея. В неврологичния статус се наблюдава менингеален синдром, нистагъм, асиметрия на мускулния тонус и сухожилни рефлекси, патологични стоп-сигнали, парези на крайниците, нарушения на зенитните и оклумоторните рефлекси. Такива органични симптоми продължават един месец и възстановяването може да е непълно.

Мозъчната контузия е тежка. След нараняване пациентът не се връща в съзнание, а ако оцелее, прогнозата зависи от естеството и степента на увреждането. В неврологичния статус преобладават симптомите на стъблото с увеличаване на мозъчния оток и брутните животозастрашаващи нарушения на жизнените функции, честите генерализирани епилептични припадъци, които влошават състоянието на пациента. Без навременна спешна помощ такива пациенти не оцеляват. Ако в резултат на лечението пациентът се върне в съзнание, тогава остава груб неврологичен дефицит под формата на парализа и пареза, психични разстройства.

Компресията на мозъка. Клиничната компресия на мозъка може да бъде на фона на мозъчна контузия и без нея. Водещото място принадлежи на хематоми, след това депресирани фрактури, хигроми, пневмоенцефалия. Клинично се проявява като тежка синина, но има така наречената лека пролука - когато пациентът стане лек за кратко време и след това състоянието му се влошава рязко. Без навременна декомпресия, животът на пациента "виси на равновесие".

Разрушаване на основата на черепа. В случай на фрактури на основата на черепа има специфична клиника, тъй като в допълнение към мозъчната контузия, кръвта се влива в назофаринкса, в кухината на средното ухо и в периорбиталната целулоза. Ето защо е необходимо ясно да се разграничи, че периорбиталният хематом (това, което се нарича „пръст под око”) може да бъде не само следствие от локална травма, но и силен симптом на черепна травма, така наречения „симптом на очила”. Една и съща клиника е наличието на кървене или течност от носните проходи и външния слухов канал. В подкрепа на гореизложеното, в литературата е описан „симптомът на чайника”: повишен разряд на носа, когато главата е наклонена напред. Въпреки факта, че пациентът може да е в съзнание и да има синини по меките тъкани на лицето, първо трябва да се подозира травматичната мозъчна травма.

Диагностика на невротравма

Диагнозата на невротравмата в някои случаи може да бъде трудна, тъй като често е придружена от интоксикация. В този случай е трудно да се оцени естеството на комата. Трудности възникват и при диференциалната диагноза с остри мозъчно-съдови инциденти (ОНМК), особено с въпроса какво е първоначално: нараняване или инсулт. Общите признаци на диагноза са следните:

• история на заболяването (при условие, че пациентът е в съзнание);
• клиничен, биохимичен анализ на кръв и урина;
• кръвен тест за алкохол и други токсини, ако е необходимо;
• определяне на кръвна група и Rh фактор;
• преглед на невролог, неврохирург и свързани специалисти;
• ЕКГ;
• КТ и ЯМР изследване;
• рентгенография на черепа в две издатини (ако е необходимо, и други области на тялото).

Лечение на невротравма

Лечението на невротравмата трябва да бъде изчерпателно. Лека степен на TBI се лекува в единица травма, а тежката - в интензивното отделение. Средният болничен престой за сътресение е 7-10 дни, а почивка на легло е предпоставка.

При тежки наранявания приоритетни и приоритетни мерки са поддържането на жизнените функции (дишане и циркулация) в жертвата, за да се спаси живота му. Като цяло, следните принципи за управление на тази категория пациенти могат да бъдат отбелязани:

• възстановяване на дихателните пътища. Абсолютно всички пациенти, които се намират в коматозно състояние (според комбинираната оценка на Глазгоу - 8 точки и по-долу), трябва да бъдат увлечени и прехвърлени във вентилатора (механична вентилация), за да се осигури адекватна оксигенация;
• предотвратяване на артериална хипотония. Средното артериално налягане не трябва да бъде по-ниско от 90 mm Hg. Инфузионната терапия се извършва с разтвори на колоиди и кристалоиди. Ако ефектът от инфузионната терапия е недостатъчен, към лечението се добавят симпатикомиметици;
• борба с вътречерепното налягане. За да се намали повишеното вътречерепно налягане, се използва манитол, повишеното положение на главата с 30 градуса, отстраняването на камерната цереброспинална течност, умерена хипервентилация. Хормоните не се използват за лечение на мозъчен оток, тъй като те влошават преживяемостта в тази категория пациенти;
• антиконвулсивна терапия. Във връзка с развитието на посттравматична епилепсия, антиконвулсивните лекарства са задължителни, тъй като конвулсиите значително влошават прогнозата за възстановяване при тези пациенти;
• борба със септични усложнения. За целта се предписват широкоспектърни антибиотици с последващото им завъртане въз основа на резултатите от микробиологично изследване;
• назначаване на ранно хранене на пациентите. Предимството се дава на ентералното хранене, а ако е невъзможно, се дава парентерално хранене, което трябва да започне не по-късно от 3 дни;
• хирургично лечение. Епидурални хематоми с повече от 30 кубични сантиметра, субдурални хематоми с дебелина над 1 сантиметър при наличие на изместване на средната структура, огнища на мозъчно увреждане над 50 кубични сантиметра трябва да бъдат подложени на хирургично лечение. Консервативното лечение на хематоми и натъртвания се предписва по препоръка на неврохирург, който динамично наблюдава тази категория пациенти и ако е необходимо, ще бъде предложено хирургично лечение.

Прогнозата за невротравмата не винаги е благоприятна, но навременната помощ, предоставена на жертвата, оказва значително влияние върху изхода на заболяването.

Класификация на травматичната мозъчна травма

I. Класификация според Pti (1774)

• Commotio sebri - сътресение.

• Sonntusio segbri - контузия на мозъка.

• Компресорен сегмент - компресия на мозъка.

• Затворено черепно-мозъчно увреждане - увреждане на мозъка, без да се нарушава целостта на кожата.

• Отворено увреждане на мозъка - увреждане на мозъка с увреждане на външните кожни обвивки (кожа, апоневроза, мускул).

• Проникване на травматично увреждане на мозъка - има увреждане на мозъчната течност, ухото или назалната ликьора (опция - фрактура на основата на черепа)

• изстрели (пистолет) рани.

• лека мозъчна контузия;

• контузия на умерения мозък;

• тежка мозъчна контузия;

• компресия на мозъка на фона на увреждането му;

• компресия на мозъка без съответно нараняване;

• травматичен субарахноидален кръвоизлив;

• дифузно аксонално увреждане (аксонови сълзи в мозъчния ствол с малки фокални кръвоизливи) - нова клинична форма на TBI.

1. Рентгенография на черепа в две проекции

2. Ехо-енцефалография (ултразвукова енцефалография) - метод за изследване на мозъка с помощта на ултразвук. Открива обемния процес в мозъка (хематоми, тумори),

3. Ангиография - рентгенологично изследване на мозъчни съдове, t

4. Компютърна рентгенография (КТ) - рентгеново изследване на мозъчни структури,

5. магнитно-резонансна томография (МРТ) - изследване на мозъчни структури, използващи ядрено-магнитен резонанс.

1. Сътресение на мозъка.

Контузия е травматично увреждане, характеризиращо се със симптоми на дифузно увреждане на мозъка.

Няма морфологични промени в тъканите и по време на компютърната томография.

• краткосрочна загуба на съзнание;

• главоболие, гадене, повръщане;

• вестибуларни нарушения (бледност на кожата, брадикардия или тахикардия);

• промяна в тонуса на сухожилните рефлекси;

Сътресението на мозъка принадлежи към лекия DAP (LB Likhterman).

I. Първа помощ:

• поставете главата 15-300 над хоризонталата;

• лед в главата;

• обърнете главата си настрани (ако жертвата е в безсъзнание и няма признаци на нараняване на шийните прешлени);

• в присъствието на асептична превръзка с кървяща рана;

• при продължителна загуба на съзнание (повече от 3-5 минути), обадете се на линейка, а във всички останали случаи - на невролог.

• хоспитализация в неврохирургична болница.

П. Принцип на лечение

• почивка на легло 5 дни;

• седативна терапия (феназепам, орехотел);

2. Увреждане на мозъка.

Мозъчен контузия - травматично увреждане на мозъчната тъкан.

Клиничните признаци зависят от локализацията на контузионните огнища и от тежестта на увреждане на мозъчната тъкан, както и от наличието и тежестта на мозъчната дислокация.

Тежестта на мозъчната травма.

• загуба на съзнание от 15 до 30 минути;

• главоболие, замаяност, гадене, повръщане;

• дълбока ретроградна амнезия;

• симптоми на загуба: изчезване на рефлекси, определени видове чувствителност, движения на определени мускулни групи (в зависимост от местоположението на увреждането);

• еписиндроми (скелетни мускулни крампи).

Средна степен на тежест.

• загуба на съзнание от 1 час;

• менингеални симптоми (субарахноидален кръвоизлив) схванат врат, положителни симптоми на Керниг и Брудзински;

• кръв в гръбначно-мозъчната течност по време на лумбална пункция;

• хемипареза - от другата страна на увреждането;

• страбизъм, сходен и отклоняващ се (увреждане на околумоторните нерви).

• кома с различна тежест и продължителност;

• нарушаване на жизнените функции (дишане, терморегулация, хемодинамика, сърце).

Тя е подобна на първа помощ за сътресение, но всички пациенти се нуждаят от хоспитализация в неврохирургичното отделение на болницата.

Принципът на лечение е предимно консервативна терапия.

• Строго легло - положение с повишено главоболие.

края на 10-300, в зависимост от параметрите на хемодинамиката;

• Нормализиране на външното дишане: саниране на горните дихателни пътища.

• Ако е необходимо, трахеална интубация или трахеостомия; инхалация

овлажнен кислород, механична вентилация (по показания), последвана от рехабилитация

• Подобряване на кръвообращението в мозъка:

- дехидратационна терапия само за целите на лекаря:

осмотични диуретици: манитол, глицерин, урея,

хипертоничен разтвор на NaCl, разтвор на магнезиев сулфат;

- средства за разширяване на кръвоносните съдове на мозъка:

Euphyllinum, Trental, Kavinton, Komplamin;

- средства, които подобряват реологичните свойства на кръвта: - реополиглукин, трентал, аспирин, инфузия на кристалоидни разтвори (хиперволемична терапия);

- средства за подобряване на енергията на мозъка (намаляване на търсенето на кислород и подобряване на процесите на биологично окисление): витамини В1, В6, С;

- ноотропи (ноотропил, пирацетам) в отдалечения период;

- санитарна лумбална пункция (с субарахноидален кръвоизлив);

• Седативни средства (феназепам)

• Антиконвулсивни лекарства (финлепсин, натриев хидроксибутират).

Компресията на мозъка.

Счупване на мозъка - е свързано с увеличаване на допълнителния обем в черепната кухина, водещо до компресия и изкълчване на мозъка, нарушена циркулация на гръбначно-мозъчна течност и нарушения на кръвообращението в мозъчната тъкан.

• Интракраниални хематоми (епидурална, субдурална, интрацеребрална).

• Напрегнат пневмоцефал (изтекъл CSF - налягането в CSF - въздухът се изсмуква през раната).

Клиничните признаци се появяват на фона на клиниката на сътресение или контузия на мозъка.

? анизокория прогресивна и персистираща (разширяване на зеницата на засегнатата страна);

? реакцията на зеницата постепенно изчезва;

? симптоми на загуба под формата на пареза и парализа;

• в периода на компенсаторна брадикардия (до 40 на минута), хипертония,

• в периода на декомпенсация - тахикардия, хипотония.

? дихателна недостатъчност (ARF) в началото на тахипнея, след това t

неправилен ритъм, хриптене и накрая повърхностно патологично

Дишане тип Chin-Stokes (лоша прогноза);

? хипертермия - над 390С (лоша прогноза).

Първата помощ е подобна, за да помогне при мозъчно сътресение и контузия, но оттогава компресия на мозъка води до тежки нарушения на дишането и хемодинамиката, възможно е необходимостта от реанимация (изкуствено дишане, косвен масаж на сърцето). Всички пациенти трябва да бъдат доставени възможно най-бързо в болницата.

Спешна хирургия - (резекция или остеопластична) краниотомия, отстраняване (под-, епидурална или интрацеребрална) хематоми.

Принципът на терапия в следоперативния период е подобен на консервативното лечение на мозъчната контузия.

Травматична мозъчна травма

Травматична мозъчна травма - увреждане на костите на черепа и / или меките тъкани (менингите, мозъчната тъкан, нервите, кръвоносните съдове). Поради естеството на увреждането има затворена и отворена, проникваща и непроникваща травма на главата, както и сътресение или контузия на мозъка. Клиничната картина на травматична мозъчна травма зависи от нейната същност и тежест. Основните симптоми са главоболие, замаяност, гадене и повръщане, загуба на съзнание, нарушена памет. Контузия на мозъка и интрацеребрален хематом са придружени от фокални симптоми. Диагнозата на травматичната мозъчна травма включва анамнестични данни, неврологично изследване, рентгенография на черепа, КТ или МРТ на мозъка.

Травматична мозъчна травма

Травматична мозъчна травма - увреждане на костите на черепа и / или меките тъкани (менингите, мозъчната тъкан, нервите, кръвоносните съдове). Класификацията на TBI се основава на нейната биомеханика, вида, вида, характера, формата, тежестта на нараняванията, клиничната фаза, периода на лечение и изхода от увреждането.

Биомеханиката разграничава следните видове TBI:

• шок-шок (ударната вълна се разпространява от мястото на удара и преминава през мозъка до противоположната страна с бързо падане на налягането);
• ускорение-забавяне (движение и въртене на големите полукълба по отношение на по-фиксиран ствол на мозъка);
• комбинирани (едновременни ефекти на двата механизма).

По вид повреда:

• фокални (характеризиращи се с локално макроструктурно увреждане на медуларната субстанция с изключение на зони на разрушаване, малки и големи фокални кръвоизливи в областта на ударни, противоодинови и ударни вълни);
• дифузен (напрежение и разпределение на първични и вторични аксонови руптури в семенната овална кухина, корпус мозолово, субкортикални образувания, мозъчен ствол);
• комбинирани (комбинация от фокални и дифузни мозъчни увреждания).

Относно генезиса на лезията:

• първични увреждания: фокусни синини и смачкване на мозъка, дифузно аксонално увреждане, първични интракраниални хематоми, руптури на ствола, множествени интрацеребрални кръвоизливи;
• вторични лезии:

1. поради вторични интракраниални фактори (забавени хематоми, нарушения на цереброспиналната течност и хемоциркуляция, дължащи се на интравентрикуларен или субарахноидален кръвоизлив, мозъчен оток, хиперемия и др.);
2. поради вторични екстракраниални фактори (артериална хипертония, хиперкапния, хипоксемия, анемия и др.)

Според типа им, TBI се класифицират на: затворени - увреждания, които не нарушават целостта на кожата на главата; фрактури на костите на черепния свод без увреждане на прилежащата мека тъкан или счупване на основата на черепа с развита ликьорея и кървене (от ухото или носа); открита непроникваща TBI - без увреждане на твърдата мозъчна течност и открита проникваща TBI - с увреждане на травмата. Освен това се изолират (липсват екстракраниални увреждания), комбинирани (екстракраниални увреждания в резултат на механична енергия) и комбинирани (едновременно излагане на различни енергии: механична и термична / радиационна / химическа) увреждане на мозъка.

По тежест TBI се разделя на 3 степени: лека, умерена и тежка. При корелиране на тази рубрикация със скалата на Глазгоу кока, леката травматична мозъчна травма се оценява на 13-15, умерено тегло - при 9-12, тежка - при 8 точки или по-малко. Леката травматична мозъчна травма съответства на леко сътресение и мозъчна контузия, умерена до умерена контузия на мозъка, тежка до тежка контузия на мозъка, дифузно увреждане на аксоните и остра компресия на мозъка.

Механизмът на поява на TBI е първичен (всяка церебрална или екстрацеребрална катастрофа не предшества въздействието на травматичната механична енергия) и вторична (церебрална или екстрацеребрална катастрофа предшества въздействието на травматичната механична енергия върху мозъка). TBI при един и същ пациент може да се появи за първи път или многократно (два пъти, три пъти).

Разграничават се следните клинични форми на TBI: мозъчно сътресение, лека мозъчна контузия, умерена контузия на мозъка, тежка мозъчна контузия, дифузно аксонално увреждане, компресия на мозъка. Курсът на всеки от тях е разделен на 3 основни периода: остър, междинен и отдалечен. Временната продължителност на периодите на травматично увреждане на мозъка варира в зависимост от клиничната форма на TBI: остра - 2-10 седмици, междинна - 2-6 месеца, отдалечена с клинично възстановяване - до 2 години.

Контузия на мозъка

Най-честата вреда сред възможните краниоцеребрални (до 80% от всички TBIs).

Клинична картина

Депресията на съзнанието (до нивото на сопора) със сътресение на мозъка може да продължи от няколко секунди до няколко минути, но може да отсъства напълно. За кратък период от време се развива ретроградна, конгресна и антеградна амнезия. Веднага след травматично увреждане на мозъка, има еднократно повръщане, дишането става по-бързо, но скоро се нормализира. Кръвното налягане също се връща към нормалното, освен в случаите, когато историята се влошава от хипертония. Телесната температура по време на сътресение остава нормална. Когато жертвата се върне в съзнание, има оплаквания от замаяност, главоболие, обща слабост, студена пот, зачервяване, тинитус. Неврологичният статус на този етап се характеризира с лека асиметрия на кожата и сухожилни рефлекси, малък хоризонтален нистагм при екстремни отвличания на очите, леки менингеални симптоми, които изчезват през първата седмица. При сътресение на мозъка в резултат на черепно-мозъчно увреждане след 1,5 до 2 седмици се отбелязва подобрение на общото състояние на пациента. Може би запазването на някои астенични явления.

Диагнозата

Признаването на мозъчното сътресение не е лесна задача за невролог или травматолог, тъй като основните критерии за диагностицирането му са компонентите на субективните симптоми при липсата на обективни данни. Трябва да сте запознати с обстоятелствата на нараняването, като използвате информацията, която е на разположение на свидетелите на инцидента. От голямо значение е прегледът на отоневролог, с който да се определи наличието на дразнещи симптоми на вестибуларния анализатор при липса на признаци на пролапс. Поради умерената семиотика на мозъчното сътресение и възможността за възникване на такава картина в резултат на една от многото претравматични патологии, динамиката на клиничните симптоми е от особено значение за диагнозата. Обосновката за диагнозата "сътресение" е изчезването на такива симптоми след 3-6 дни след получаване на травматична мозъчна травма. При мозъчно сътресение няма фрактури на костите на черепа. Съставът на течността и налягането му остават нормални. КТ на мозъка не открива вътречерепни пространства.

лечение

Ако жертвата с черепно-мозъчно увреждане се сети, първо трябва да му се даде удобна хоризонтална позиция, главата му да бъде леко повдигната. На ранено лице с мозъчно увреждане, което е в безсъзнание, трябва да се даде т.нар. Позиция “Спестяване” - поставете го от дясната страна, лицето трябва да бъде обърнато към земята, огънете лявата ръка и крак под прав ъгъл в лакътните и коленните стави (ако се изключат фрактури на гръбначния стълб и крайниците). Тази ситуация допринася за свободното преминаване на въздуха в белите дробове, като предотвратява падането на езика, повръщането, слюнката и кръвта в дихателните пътища. Ако кървене рани по главата, се прилага асептична превръзка.

Всички жертви на травматично увреждане на мозъка непременно се транспортират до болницата, където след потвърждаване на диагнозата, почивка за легло се установява за период, който зависи от клиничните особености на хода на заболяването. Липсата на признаци на фокални мозъчни лезии на КТ и ЯМР на мозъка, както и състоянието на пациента, което позволява да се въздържат от активно лечение, позволяват да се реши проблемът в полза на освобождаването на пациента от амбулаторно лечение.

С мозъчно сътресение не прилагайте прекалено активно лекарствено лечение. Неговите основни цели са нормализиране на функционалното състояние на мозъка, облекчаване на главоболието, нормализиране на съня. За това се използват аналгетици, успокоителни (като правило се използват таблетки).

Контузия на мозъка

Лека контузия на мозъка се открива в 10-15% от жертвите с травматична мозъчна травма. Умерена синина се диагностицира в 8-10% от пострадалите, тежко нараняване - при 5-7% от жертвите.

Клинична картина

Леката мозъчна травма се характеризира с загуба на съзнание след нараняване до няколко десетки минути. След възвръщане на съзнанието има оплаквания от главоболие, замаяност, гадене. Забележете ретроградно, контрадой, антероградна амнезия. Повръщането е възможно, понякога с повторения. Обикновено се запазват жизнените функции. Има умерена тахикардия или брадикардия, понякога повишаване на кръвното налягане. Телесна температура и дишане без значителни отклонения. Леки неврологични симптоми регресират след 2-3 седмици.

Загубата на съзнание в случай на умерено увреждане на мозъка може да продължи от 10-30 минути до 5-7 часа. Силно изразена ретроградна, конградна и антероградна амнезия. Възможни са многократно повръщане и силно главоболие. Някои жизнени функции са нарушени. Определят се брадикардия или тахикардия, повишаване на кръвното налягане, тахипнея без дихателна недостатъчност, повишаване на телесната температура до субфебрилитет. Може би проявлението на черупките, както и симптомите на стеблото: двустранни пирамидални признаци, нистагъм, дисоциация на менингеалните симптоми по оста на тялото. Изявени фокални признаци: заболявания на окотомоторните и зенитните клетки, пареза на крайниците, речеви нарушения и чувствителност. Те регресират след 4-5 седмици.

Тежкото увреждане на мозъка е придружено от загуба на съзнание от няколко часа до 1-2 седмици. Често се комбинира с фрактури на костите на основата и калвариума, изобилие от субарахноидален кръвоизлив. Отбелязват се нарушения на жизнените функции: нарушение на дихателния ритъм, рязко повишено (понякога ниско) налягане, тахия или брадиаритмия. Възможно блокиране на дихателните пътища, интензивна хипертермия. Фокалните симптоми на лезия на полукълбите често се маскират от симптоматиката на стъблото, която излиза на преден план (нистагъм, пареза на погледа, дисфагия, птоза, мидриаза, ригидност на издръжливостта, промяна на сухожилни рефлекси, поява на патологични рефлекси на краката). Могат да се определят симптоми на орален автоматизъм, пареза, фокални или генерализирани епифисрки. Възстановяването на загубените функции е трудно. В повечето случаи се запазват брутни остатъчни двигателни нарушения и психични разстройства.

Диагнозата

Методът на избор при диагностицирането на мозъчната контузия е КТ на мозъка. Определя се ограничена зона с намалена плътност при КТ, възможни са фрактури на костите на черепния свод, както и субарахноидален кръвоизлив. В случай на мозъчно увреждане с умерена тежест при КТ или спирална КТ в повечето случаи се откриват фокални промени (некомпактни области с ниска плътност с малки площи с повишена плътност).

При тежка контузия на КТ се определят зони с неравномерно увеличаване на плътността (редуване на участъци с повишена и намалена плътност). Перифокалното подуване на мозъка е силно изразено. Образува се хипоинтензивна пътека в областта на най-близкия участък на страничния вентрикул. Чрез него се отделя течност от продуктите на разпада на кръвта и мозъчната тъкан.

Дифузно аксонно мозъчно увреждане

За дифузно аксонно мозъчно увреждане, обикновено дългосрочна кома след травматично увреждане на мозъка, както и изразени симптоми на стволови клетки. Комата е придружена от симетрична или асиметрична хирургия или декортикация, както спонтанна, така и лесно провокирана от раздразнения (например болка). Промените в мускулния тонус са силно променливи (хормонална или дифузна хипотония). Типични прояви на пирамидално-екстрапирамидна пареза на крайниците, включително асиметрична тетрапареза. В допълнение към нарушенията на брутния ритъм и дихателната честота се проявяват вегетативни нарушения: повишена телесна температура и кръвно налягане, хиперхидроза и др. Характерно за клиничното протичане на дифузно аксонно мозъчно увреждане е трансформацията на състоянието на пациента от продължителна кома в преходно вегетативно състояние. Появата на такова състояние се проявява чрез спонтанно отваряне на очите (без признаци за проследяване и фиксиране на погледа).

Диагнозата

КТ на дифузна аксонова мозъчна увреда се характеризира с увеличаване на обема на мозъка, което води до странични и III вентрикули, субарахноидални конвекситални пространства, както и цистерни на основата на мозъка под налягане. Често се установяват наличието на малки фокални кръвоизливи в бялата материя на мозъчните хемисфери, корпус мозола, субкортикалните и стволови структури.

Компресия на мозъка

Разрушаване на мозъка се развива при повече от 55% от случаите на травматична мозъчна травма. Най-честата причина за компресия на мозъка става интракраниалният хематом (интрацеребрален, епи- или субдурален). Опасността за живота на жертвата е бързо нарастващите фокални, стволови и мозъчни симптоми. Наличието и продължителността на т.нар. “Светлината” - разгъната или изтрита - зависи от тежестта на състоянието на жертвата.

Диагнозата

При КТ се определя биконвекс, по-рядко плоско-изпъкнала, ограничена зона с повишена плътност, която е в непосредствена близост до черепния свод и се локализира в рамките на един или два лопатки. Въпреки това, ако има няколко източника на кървене, зоната с повишена плътност може да е със значителни размери и да има форма на сърп.

Лечение на травматична мозъчна травма

След приемане в интензивното отделение на пациент с травматична мозъчна травма, трябва да се вземат следните мерки:

• Проучване на тялото на жертвата, по време на което се правят ожулвания, натъртвания, деформации на ставите, промени във формата на корема и гръдния кош, кръв и / или алкохол от ушите и носа, кървене от ректума и / или уретра, особен вдишване на устата, се откриват или изключват.
• Цялостно рентгеново изследване: череп в 2 издатини, цервикален, гръден и лумбален гръбначен стълб, гръден кош, кости на таза, горни и долни крайници.
• Ултразвуково изследване на гръдния кош, ултразвуково изследване на коремната кухина и ретроперитонеално пространство.
• Лабораторни изследвания: общ клиничен анализ на кръв и урина, биохимичен анализ на кръвта (креатинин, урея, билирубин и др.), Кръвна захар, електролити. Тези лабораторни тестове трябва да се извършват в бъдеще всеки ден.
• ЕКГ (три стандартни и шест пръста).
• Изследване на съдържанието на алкохол в урината и кръвта. Ако е необходимо, консултирайте се с токсиколог.
• Консултации на неврохирург, хирург, травматолог.

Задължителен метод за изследване на жертвите с травматично увреждане на мозъка е компютърна томография. Относителни противопоказания за неговото прилагане могат да бъдат хеморагичен или травматичен шок, както и нестабилна хемодинамика. С помощта на КТ се определя патологичният фокус и неговото разположение, броя и обема на хипер- и хипосензитивните зони, положението и степента на изместване на средните структури на мозъка, състоянието и степента на увреждане на мозъка и черепа. Ако се подозира менингит, се установява лумбална пункция и динамично изследване на гръбначно-мозъчната течност, които контролират промените в възпалителния характер на състава му.

Неврологично изследване на пациент с увреждане на мозъка трябва да се прави на всеки 4 часа. За да се определи степента на увреждане на съзнанието, се използва скалата на Глазгоу (състояние на речта, реакция на болка и способност за отваряне / затваряне на очите). Освен това те определят нивото на фокални, окуломоторни, зенитни и булбарни нарушения.

Интубацията на трахеята се показва на жертвата с нарушение на съзнанието с 8 точки или по-малко по скалата на Глазгоу, поради което се поддържа нормална оксигенация. Депресия на съзнанието до нивото на сопора или кома - показание за помощна или контролирана механична вентилация (поне 50% кислород). Помага за поддържане на оптимална церебрална оксигенация. Пациенти с тежка травматична мозъчна травма (хематоми, открити при КТ, мозъчен оток и др.) Изискват мониторинг на вътречерепно налягане, което трябва да се поддържа под 20 mmHg. За да направите това, предпишете манитол, хипервентилация, понякога - барбитурати. За предотвратяване на септични усложнения се използва ескалация или деескалационна антибиотична терапия. За лечение на пост-травматичен менингит се използват съвременни антимикробни средства, одобрени за ендоликумално приложение (ванкомицин).

Пациентите с храна започват не по-късно от 3 три дни след TBI. Неговият обем се увеличава постепенно и в края на първата седмица, която е преминала от деня на получаване на черепно-мозъчно увреждане, тя трябва да осигури 100% калорична нужда на пациента. Методът на хранене може да бъде ентерален или парентерален. Антиконвулсивни лекарства с минимално титриране на дозата (леветирацетам, валпроат) се предписват за облекчаване на епилептични припадъци.

Показанието за операция е епидурална хематом с обем над 30 cm³. Доказано е, че методът, който осигурява най-пълното евакуиране на хематом, е транскраниално отстраняване. Остър субдурален хематом с дебелина над 10 mm също подлежи на хирургично лечение. Пациентите в кома отстраняват острия субдурален хематом, използвайки краниотомия, като запазват или премахват костния клапан. Епидуралният хематом с обем над 25 cm3 също подлежи на задължително хирургично лечение.

Прогноза за травматично увреждане на мозъка

Сътресението на мозъка е предимно обратима клинична форма на травматично увреждане на мозъка. Следователно, при повече от 90% от случаите на мозъчно сътресение, резултатът от заболяването е възстановяване на жертвата с пълно възстановяване на работоспособността. При някои пациенти, след остър период на мозъчно сътресение, се забелязват една или други прояви на посткомоционалния синдром: увреждане на когнитивните функции, настроение, физическо благополучие и поведение. След 5-12 месеца след травматично увреждане на мозъка, тези симптоми изчезват или са значително облекчени.

Прогнозна оценка при тежка травматична мозъчна травма се извършва с помощта на скалата на изхода на Глазгоу. Намаляването на общата оценка по скалата на Глазгоу увеличава вероятността от неблагоприятен изход от заболяването. Анализирайки прогностичната значимост на възрастовия фактор, можем да заключим, че той има значителен ефект както върху инвалидността, така и върху смъртността. Комбинацията от хипоксия и хипертония е неблагоприятен прогностичен фактор.

Травматична мозъчна травма

Съставен от: доктор, доц. Мелников В.Л., чл. учител Матросов МГ

Травматичната мозъчна травма принадлежи към категорията на най-често срещаните наранявания и съставлява> 40% от общия им брой, смъртността от тежки наранявания на черепа и мозъка достига 70-80%. Механизмът на травматично увреждане на мозъка може да бъде директен и непряк. Пример за косвен механизъм е травматично увреждане на мозъка в резултат на падане от височина на краката или на таза. При кацане и спиране на движението на скелета, поради инерция, може да настъпи черепът, който седи на гръбначния стълб, и фрактура на основата на черепа. Ако това не се случи, черепът спира и мозъкът, докато продължава да се движи, удря основите и стоящите кости.

Класификация на травматично увреждане на мозъка Tab.1.

1. Сътресение на мозъка

I. Увреждане на меките тъкани на главата без признаци на мозъчна травма

2. Контузия на мозъка (1, 2, 3 степен)

2. Увреждане на меките тъкани на главата с нарушена мозъчна функция (сътресение, контузия, компресия).

3. Натискът на мозъка на фона на травмата му.

3. Увреждане на меките тъкани на главата, костите на черепния свод и мозъка (контузия, компресия) - проникваща и непроникваща.

4. Компресия на мозъка без съпътстваща контузия.

4. фрактура на основата на черепа (натъртване и компресия).

5. Увреждане на костите на черепния свод и мозъка (контузия, компресия).

Синдроми: Хипертония - повишено налягане на цереброспиналната течност. Хипотензивното - налягането на цереброспиналната течност е ниско. Normotenzionny - налягането на гръбначно-мозъчната течност не се променя.

Диагностика на травматична мозъчна травма: Има четири основни групи клинични симптоми: мозъчна, локална, менингеална и стволова.

Церебрални симптоми. В основата на тяхното формиране са функционални (обратими) промени в веществото на мозъка. Появявайки се след нараняване, тези признаци постепенно регресират и в крайна сметка изчезват без следа. Те включват:

1. Загуба на съзнание. Тече в зависимост от стволовия тип и се характеризира с три форми на проявление: а) зашеметяване - изразява се с кратко нарушение на ориентацията, последвано от лека сънливост. Специално внимание трябва да се обърне на тази форма на разстройство на съзнанието, тъй като пострадалите остават на краката си и не разглеждат състоянието на глупостта като загуба на съзнание; б) Sopor - по-тежка степен на увреждане на съзнанието, при която реакцията на груби стимули (болка, силен писък) продължава, под формата на координирани защитни движения, отваряне на очите; в) кома - прострация с пълна загуба на възприятието на заобикалящия ни свят, която се задълбочава, се характеризира с адинамия, атония, рефлексия, инхибиране на жизнените функции.

2. Загуба на паметта (амнезия). Може би: ретроградна, когато пациентите не си спомнят събитията, непосредствено предшестващи нараняването; антероградная - загуба на паметта при събития, настъпили след нараняването; Антеротероград - комбинирана форма на загуба на памет за събития преди и след нараняване.

Главоболие. Тя е едновременно и разпръсната, и местна същност на болката, изкривяването или свиването на главата.

Виене на свят. Нестабилност в позицията на Ромберг.

Гадене, повръщане. В зависимост от вида и естеството на увреждането, гаденето може да бъде краткотрайно с еднократно или двойно повръщане и продължително с често повтарящо се повръщане, до непоколебимо.

Положителен симптом на Ман-Гуревич. Лекарят моли пациента да следва очите, без да обръща главата си, зад някакъв предмет в ръката си и извършва няколко (3-5) колебателни движения на обекта в предната равнина. Ако състоянието на пациента се влоши, церебралните и автономните прояви се засилват, появява се тахикардия, а след това симптомът се счита за положителен.

7. Вегетативни симптоми. Слабост, шум или шум в ушите, бледност или хиперемия на кожата, повишена влажност или сухота, лабилност на пулса и други вегетативни прояви.

Местни (те са фокални) симптоми. Причината за появата им е органичното увреждане на която и да е част от мозъка и загуба на функция в областта на нейната инервация. Клинично определените местни признаци са нищо друго освен пареза, парализа, нарушения на чувствителността и дисфункция на сетивните органи. Например: двигателна или сензорна афазия, анизокария, гладкост на назолабиалната гънка, отклонение от езика, монопареза на крайниците, хемипареза и др.

Менингиални (черупкови) симптоми. Те са резултат от раздразнение на менингите директно от травма (синини, сълзи) от натиск на костни фрагменти, чужди тела, хематоми, (барирецепторите на дура матер), кръв, инфекция и други съставки. Типични изразени менингеални симптоми могат да бъдат идентифицирани още при външен преглед на пациента. Той заема принудително положение, легнал е настрани, с главата си хвърлена назад, а краката са наведени в коляното и тазобедрените стави (поза на "петел"). Други характерни признаци са фотофобия. Жертвата се опитва да се отвърне от източника на светлина или да покрие лицето си с одеяло. Налице е повишена възбудимост и конвулсивното прилепване може да се превърне в крайна реакция към силни дразнители.

Пациентите се оплакват от интензивно главоболие, утежнено от движението на главата. Локализация на болката - предните и тилни области, излъчващи се към врата или очните ябълки. Често се тревожи за болката в очите. Ако менингите са раздразнени, се наблюдават гадене и повръщане, като последното е множествено и инвалидизиращо.

Патогномоничните менингеални признаци са скованост на шията и положителните симптоми на Kernig и Brudzinski. Характерно е повишаването на телесната температура до 39–40 ° C, особено ако е свързана инфекция.

Стволови симптоми. По отношение на генезиса си, той не се различава от местните, но вредата се отнася само до мозъчния ствол и неговите структури, регулиращи жизнените функции. Увреждането на мозъчното стъбло може да бъде първоначално, или се случва в резултат на изкълчване на мозъка и нарушение на ствола в отвора на малък мозъчен оттенък или в тилно-шийната дюнална фуния.

Стволови симптоми не са разделени нагоре, низина и дислокация.

Висшия съдов (мезодиенцефаличен синдром) се характеризира с разстройство на съзнанието под формата на зашеметяване или ступор. Нарушаване на дишането на белите дробове - тахипнея и "подредено дишане", когато продължителността на вдишване и издишване стане същата. Сърдечносъдови нарушения се състоят в увеличаване на сърдечната честота до 120 на минута. и повишаване на кръвното налягане до 200/100 mm Hg.

Голям брой окуломоторни нарушения се отнасят до горните съдови симптоми. Това е симптом на "плаващо око", дивергенция във вертикални и хоризонтални равнини, конвергенция, пареза на окото и др.

Мускулен тонус е висок, рефлексите се ускоряват или повишават, появяват се двустранни патологични рефлекси от краката (Бабински, Гордън, Оппенхайм). Поглъщането не е нарушено. Телесната температура е висока.

Nizhnevstolovoy (bulbar) синдром се характеризира с по-сериозно състояние. Съзнанието липсва - кома. Дихателният дистрес достига крайна степен, има патологични форми на дишане. Пулсът е слаб и чест. Кръвното налягане пада до 70/40 mm Hg. и по-долу. Зениците са широки, реакцията на светлина е едва забележима. Поглъщането е рязко нарушено. Терморегулацията е намалена.

Дислокационен синдром - Това е бърз преход от горните съдове към долния васкуларен синдром в резултат на мозъчно увреждане.

Травматично увреждане на мозъка може да възникне при повишено, нормално или ниско кръвно налягане на гръбначно-мозъчната течност, в зависимост от това кои са хипер, нормални и хипотонични синдроми. Диагнозата на синдрома може да се направи въз основа на клинични прояви и използване на помощни методи.

Синдром на хипертония се появява при 65% от жертвите с травматична мозъчна травма. По-често при възрастните хора. Продължава с главоболие от разкривен характер, високо кръвно налягане, брадикардия. Има положителен симптом на „вдигната глава” (възглавница) - пациентите заемат принудително положение с повдигнат главен край, тъй като повишената позиция намалява главоболието.

Травматична мозъчна травма с хипотензивен синдром се среща при 25% от жертвите. Намаляването на налягането на гръбначно-мозъчната течност е по-често при млади хора, възниква с главоболие със свиващ характер, с нормално или ниско кръвно налягане, тахикардия. Вегетативни признаци се изразяват, често се проявяват с бледност, изпотяване. Има изразена умора, летаргия, умствено изтощение. Положителен симптом на "понижена глава" - давайки на пациента позиция на Transdelenburg, намалява главоболието.

Когато лумбалната пункция в легнало положение на пациента, цереброспиналната течност изтича капки с честота от 60 на минута, а налягането, измерено от манометъра, е 120-180 mm воден стълб. Тези числа се считат за нормални. Увеличаването на честотата на капчиците и налягането на цереброспиналната течност се разглежда като хипертония и намалява като хипотония.

Трябва да се извърши лумбална пункция при всички пациенти със сътресение и по-тежка травматична мозъчна травма.

Допълнителни изследователски методи

Краниографията е най-разпространеният метод. При изследване на пациенти с травматично увреждане на мозъка са задължителни два прегледа на краниограма: преки и странични.,

Диаграми на краниограми в обзорни проекции с обяснение са представени на фиг. 1.

Фиг. 1. Схема на краниограма в прави (A) и странични (B) проекции:

(А) 1. Пирамидата. 2. Малко крило на основната кост. 3. Мастоиден процес. 4. Атлантоципация

съвместно. 5. Атлантоаксиална става. 6. Фронтален синус. 7. Сагитален шев. 8. Ламбдовиден шев. 9. Коронен шев. 10. Максиларен синус.

(B) 1. Пирамидата. 2. Основната кост. 3. Турско седло. 4. Предната част на големите крила на основната кост. 5. Фронтален синус. 6. Кръвен шев. 7. Агнешки шев. 8, 9. Предни и задни клони на лигавичната артерия, 10. Вътрешни и външни слухови проходи. 11. Тънка от хрущял на ушната мида. 12. Кости на носа. 13. Зигоматични кости. 14. Максиларен синус

Ехоенцефалографията е регистриране на положението на структурите на средния мозък (епифиза, III вентрикулар, междухимичната фисура и др.) Чрез получаване на отразен ултразвуков сигнал (М-ехо). Методът се основава на способността на ултразвука да се разпространява в различни среди и да даде отражение върху границата на структурни образувания с нехомогенно акустично съпротивление. Ултразвуковата вълна, отразена от обекта, се записва на екрана на ехоенцефалографа под формата на пик, разположен в средната линия. По време на обемните процеси в черепната кухина (хематоми, хигроми, травматични кисти, абсцеси, тумори), средните структури на мозъка се изместват към здравото полукълбо. Това се открива на ехоенцефалограмата под формата на M-echo offset от средната линия от 3 mm или повече. При изразени обемни процеси, например с епи- и субдурални хематоми, смяна на M-echo може да достигне 8-15 mm (фиг. 2).

Нормална ехограма (А). Отместване на медианни структури и М-ехо с интракраниален хематом (В)

Каротидна ангиография. Този метод на изследване се основава на въвеждането в сънната артерия на вещества, които притежават свойството да абсорбират рентгенови лъчи, което осигурява видимост на рентгенограмата на кръвоносните съдове при различни фази на мозъчното кръвообращение. Степента на нарушение на кръвообращението в мозъка и причините за нея се оценява от промяната в напълването и местоположението на съдовете.

Компютърната томография е рентгенов метод на изследване с помощта на компютър, който позволява да се получат изображения на мозъчните структури и костите на черепа като цяло, и в раздели от 3 до 13 мм дебелина. Методът ви позволява да видите промени и увреждания на костите на черепа, структурите на главата субстанция, за да се идентифицират интрацеребрални и интракраниални кръвоизливи и много други.

Пациенти с травматично увреждане на мозъка трябва да се подложат на офталмологичен и оторино-неврологичен преглед.

Лумбалната пункция се прави, за да се изясни налягането на гръбначно-мозъчната течност, да се определи неговия състав и проходимостта на пътищата на гръбначно-мозъчната течност.

Манипулацията се извършва в положение на пациента, който лежи на една страна, на твърда маса с извити крака в стомаха. Гърбът е максимално огънат. Мястото за пункция е пропастта между W и IV лумбалните прешлени. Кожата се третира с йодна тинктура, след това с алкохол до изчезването на следи от йод, чийто проникване в лумбалния канал е крайно нежелано. Мястото на пункция се анестезира с 1% разтвор на новокаин в количество от 5-10 ml. Пункцията е направена със специална игла с мандрен, насочваща курса си строго сагитално и под ъгъл спрямо челната плоскост. Ъгълът съответства на наклона на спинозните процеси. Усещането за срив на иглата, като правило, съответства на местоположението на иглата в субарахноидалното пространство. Когато се извлече от игления дорник започва да тече течност. Използва се манометър за измерване на налягането и след това се взимат по 2 ml цереброспинална течност на тест. При високо налягане, бавно, капково освобождаване на гръбначно-мозъчната течност, докато налягането на течността се нормализира.

Обикновено цереброспиналната течност е прозрачна. Възрастен човек в субарахноидалното пространство и вентрикули съдържа 100-150 мл цереброспинална течност, която се актуализира напълно до 6 пъти на ден. Той се абсорбира и вместо това се произвежда главно от хороидния сплит на вентрикулите.

Лабораторно изследване: безцветна прозрачна течност, цитоза в 1 μl - 2-3; PH - 7.35-7.80; протеин - 0.15-0.33 g / l; глюкоза - 0.5-0.8 g / l.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА НА ОТДЕЛНОТО

НОСОЛОГИЧНИ ФОРМИ НА ТРАВМАТИЧНА НАРУШЕНИЕ НА МОЗГА

Контузия на мозъка

Причината за сътресение на мозъка е механично увреждане от преки или косвени ефекти, последвано от развитие на мозъчни симптоми. Характерът на главоболието и положението в леглото зависят от налягането на алкохола и от тежестта на клиничните прояви - от тежестта на увреждането.

Може да се появи нистагъм, лека асиметрия на лицето поради гладкостта на назолабиалната гънка и пропускане на ъгъла на устата, отклонение на езика. Тези и други местни "микросимптоми" по правило са в рамките на 1-2 дни. По-дълго запазване на тези признаци показва наличието на мозъчна травма.

Допълнителни методи за изследователска информация, надеждно потвърждаващи диагнозата, почти не дават. Изключение е лумбалната пункция, с която можете да определите промяната в налягането на цереброспиналната течност.

При правилно лечение състоянието на пациента се подобрява до края на първата седмица, а пълното регресиране на клиничните признаци се наблюдава след 2-4 седмици. Най-стабилни са главоболието и симптомът на Манн-Гуревич, чийто тест трябва да се използва за определяне на времето за почивка на леглото. Веднага след като изчезне (става отрицателен), на пациентите се разрешава да седят в леглото и след това да станат и да ходят.

Контузия на мозъка

Мозъчната контузия възниква в резултат на пряк и непряк механизъм на действие. Пример за индиректен механизъм за увреждане е контра-шок, когато вълна от "нарушена" мозъчна субстанция, състояща се от 80% вода, достига до противоположната стена на черепа и удря еректните му части или се срутва около плътно опънати части на дура матер.

Контузия на мозъка е органична лезия. В резултат на нараняване, има области на смачкване и некроза на мозъчната тъкан, брутални съдови нарушения с хеморагични омекотяващи явления. Зоната на тежката мозъчна контузия се намира около мястото на мозъчната контузия. Последващи патологични промени се изразяват в енцефаломалация и лизис на мозъка, неговата резорбция. Ако инфекцията се присъедини в този период, се образува абсцес на мозъка. В асептичен ход дефект в мозъчната тъкан се заменя с белег от невроглията, или се образуват мозъчни кисти.

Клиниката за мозъчна контузия е, че веднага след нараняване, жертвите имат мозъчни и локални симптоми, а при тежки форми - менингеални и стволови.

Има три степени на мозъчни контузии.

степен (лека синина). Загуба на съзнание от няколко минути до 1 час. Чрез възстановяване на съзнанието се определят изразени мозъчни симптоми и локални, предимно микрофокусни, признаци. Последните спаси 12-14 дни. Не са определени нарушения на жизнените функции.

Мозъчната контузия на I степен може да бъде придружена от умерен субарахноидален кръвоизлив и фрактури на костите на свода и основата на черепа, които се намират на краниограми.

// степен (умерено). Изключването на съзнанието след нараняване достига 4-6 часа. В периода на кома, а понякога и в първите дни на възстановяване на съзнанието, се проявяват умерено изразени нарушения на жизнените функции (горните стволови признаци) под формата на брадикардия, тахипнея, повишено кръвно налягане, нистагъм и др. По правило тези явления са преходни.

При връщане на съзнанието се забелязва амнезия, интензивно главоболие, повтарящо се повръщане. В ранния посткоматозен период могат да се наблюдават психични разстройства.

При изследване на пациент има различни локални симптоми, които продължават от 3-5 седмици до 6 месеца.

В допълнение към тези признаци, при увреждане на мозъка от втора степен, винаги се откриват изразени менингеални симптоми, могат да се открият фрактури на синята и основата на черепа, и във всички случаи, значим субарахноидален кръвоизлив.

Допълнителни изследователски методи: при лумбална пункция се определя повишеното налягане на цереброспиналната течност и значителна смес от кръв в нея. На краниограма - фрактури на костите на черепа. Ехоенцефалографията дава M-echo offset не повече от 3-5 mm.

Здравословна степен. Загуба на съзнание след увреждане - от няколко часа до няколко седмици. Състоянието е изключително сериозно. На преден план излизат сериозни нарушения на жизнените функции: промяна в сърдечната честота (брадикардия или тахикардия), артериална хипертония, нарушение на честотата и ритъма на дишане, хипертермия. Симптомите на първичния ствол са изразени: плаващи движения на очните ябълки, пареза на погледа, тоничен нистагъм, двустранна мидриаза или миоза, нарушено поглъщане. Ако пациентът е в ступор или в състояние на умерена кома, възможно е да се идентифицират локални симптоми под формата на пареза или парализа с нарушен мускулен тонус и рефлекси. Менингиалните симптоми се проявяват чрез скованост на мускулите и положителни симптоми от Керниг и Брудзински.

Мозъчната контузия на III степен, като правило, е съпроводена от фрактури на ножа и основата на черепа и масивен субарахноидален кръвоизлив.

Електроенцефалография - когато мозъкът е набит и смачкан в зоната на разрушаване, се появяват делта вълни с висока амплитуда. При обширни конвекситални поражения се откриват зони на електрическа тишина, съответстващи на най-силно засегнатата област.

МОЗЪЧНО НАЛЯГАНЕ

Причините за компресия на мозъка могат да бъдат: вътречерепни хематоми, костни фрагменти, чужди тела, хигроми, пневмоцефали, хидроцефалия, субарахноидален кръвоизлив, подуване и подуване на мозъка. Първите четири от тези причини причиняват локална компресия на мозъка и са истинската причина за вътречерепните катастрофи с доста типичен курс и чести трагични резултати. Останалите нозологични форми възникват в резултат на горните или други тежки наранявания на черепа и мозъка или като логичен последващ етап на локална компресия на мозъка. Те водят до пълно увеличаване на обема на мозъка и с прогресирането на патологията могат да причинят изкълчване и увреждане на мозъка в големия тилен отвор.

Компресия на мозъка чрез костни фрагменти и чужди тела

Компресия на мозъка с костни фрагменти се появява при фрактури на черепния свод с фрагменти от пролапс по-дълбоки от вътрешната костна пластина. Депресираните фрактури на черепния свод са предимно два вида. Първият е, когато в резултат на механично действие фрагментите се изместват под ъгъл, върхът на който "изглежда" в черепната кухина, докато периферните краища на фрагментите запазват връзката с майчината кост. Такива фрактури се наричат ​​впечатление. Вторият тип фрактура (депресия) се появява, когато нараняването е нанесено с голяма сила и увреждащото средство има малка контактна област. Например, удар с чук, месингови кокалчета или други подобни. В резултат на нараняването настъпва разрушена фрактура, чийто размер и форма повтаря ранения обект. Костната пластина, затваряща възникналия "прозорец", попада в кухината на черепа и води до компресия на мозъка (фиг. 3).

Чуждите тела влизат в черепната кухина главно в резултат на изстрели (куршум, рани). Възможни са обаче проникващи увреждания на черепа и студените оръжия или предмети от домакинството, части от които, които са откъснати, остават в черепната кухина.

Фиг. 3. Депресирани фрактури на черепния свод: А - отпечатък; Б - депресия.

Предварителните данни ни позволяват да поставим диагноза мозъчна контузия (различна степен на тежест), която всъщност съпровожда депресирани фрактури и чужди тела на черепа с компресия на мозъка. Окончателната диагноза се прави след краниография, компютърна томография, ехоенцефалография, с помощта на която се откриват депресирани черепни фрактури или чужди тела, клиничните данни и резултатите от допълнителни изследвания върху топографията на съставката, предизвикваща натиск върху мозъчната тъкан.

Компресията на мозъка интракраниални хематоми

Вътречерепните хематоми се срещат при 2-9% от общия брой на нараняванията на главата. Има епидурални, субдурални, субарахноидни, интрацеребрални, интравентрикуларни хематоми (фиг. 4).

Ris4. Интракраниални хематоми: 1 - епидурална; 2 - субдурално; 3 - интрацеребрален; 4 - интравентрикуларен

Клиничните прояви на различни хематоми не са същите, но в хода им могат да бъдат проследени редица модели, които позволяват изследване на вътречерепните хематоми в една група. Схематично е, както следва: история на нараняване на главата с загуба на съзнание (често за кратък период от време). При връщане на съзнанието се откриват мозъчни симптоми, въз основа на които може да се направи диагноза мозъчно сътресение. В най-добрия случай - пациентът е хоспитализиран и е предписано подходящо лечение: почивка, успокоителни и др. В някои случаи жертвите за помощ може да не се прилагат, тъй като кратката почивка на леглото по правило потиска мозъчните симптоми. Умерените главоболия и амнезията продължават. Състоянието на пациента се подобрява значително. Така разкъсването на вътречерепния съд в момента на нараняване поради липса на клинична компресия на мозъка остава незабелязано. С увеличаването на компресията се появяват менингеални и местни симптоми (анизокария, моно- или хемипареза и др.). Налице е разстройство на съзнанието на кортикалния тип. Възниква психомоторна и вербална възбуда, която впоследствие преминава в потиснато съзнание (споор), често с конвулсивни припадъци и последваща церебрална кома. Резултатът от компресия на мозъка при липса на лечение, като правило, е смърт. Така, интракраниалният хематом се характеризира с трифазен курс: травма със загуба на съзнание - подобряване на състоянието ("светла пролука") - влошаване с трагичен изход.

Светлинният интервал е времето от връщането на съзнанието след първоначалното увреждане до появата на признаци на компресия на мозъка. Продължителността на светлинния период може да бъде от няколко часа до няколко дни, седмици и дори месеци. В зависимост от това хематомите се разделят на остри (светлинен период до 3 дни), субакутни (от 4 до 21 дни) и хронични (повече от три седмици).

От какво зависи продължителността на светлината?

Понастоящем е доказано, че хематомите се образуват предимно в рамките на първите три часа и техният обем, значително надвишаващ 30-50 ml, не винаги прекъсва светлинния период. Причината е, че мозъкът не е „притиснат” в черепа, а има определени пространства между него и черупките с известно вътречерепно налягане. Хематом, който се е образувал в ранен стадий, не причинява изразена компресия на мозъка, тъй като, както всеки жив орган, до известната граница се отказва от своя обем, компенсирайки функционалното състояние. Постепенни съдови нарушения, хипоксия, увеличаване на подуването и след това подуване на мозъка водят до увеличаване на обема и рязко увеличаване на налягането в областта на контакта между хематома и мозъка. Настъпва разбивка на компенсаторните способности на централната нервна система, която се изразява в края на светлината. По-нататъшното нарастване на обема на мозъка води до изместване на средните структури, а след това и до изкълчване на мозъчния ствол в отвора на малкия мозък и в тилната-цервикална дюнална фуния.

Увеличаването на продължителността на светлинния период в острата фаза може да се дължи на абсорбцията на течната част на кръвта от хематома и намаляване на нейния обем. Продължителността на въображаемото благосъстояние също се улеснява от дехидратация, която се извършва в болница за пациенти с диагноза сътресение или контузия на мозъка, което не позволява развитието на изразена едема на мозъчната тъкан.

В случай на субакутни и хронично възникващи хематоми е възможно увеличаване на техния обем (с 16-90 дни) поради вливане на течности. Разлагането на изригнатата кръв и увеличаването на съдържанието на високомолекулни протеини увеличават онкотичното налягане в хематома. Това причинява дифузия на цереброспиналната течност, за да се създаде осмотично равновесие между течното съдържание на хематома и гръбначно-мозъчната течност.

Не се изключва прекъсването на светлината и повтарящите се кръвоизливи в епи- или субдуралното пространство по време на разрушаването на кръвен съсирек от ранен съд. Това може да се случи при внезапен рязък спад на кръвното налягане и вътречерепното налягане - кихане, кашлица, напрежение и др.

По този начин, продължителността на светлината пропаст зависи от много фактори, а не само от времето и интензивността на кървене.

Епидуралният хематом е ограничена колекция кръв между костите на черепа и твърдата мембрана на мозъка. Сукракуларните кръвоизливи възникват в резултат на директен увреждащ механизъм, когато са изложени на травматичен агент с малка област на прилагане на сила от различна интензивност и представляват 0,6–5% от всички мозъчни наранявания.

Източникът на епидуралните хематоми най-често е увреждане на клоните на средната артерия на обвивката, на вената със същото име или на порестото вещество на счупена кост. Това обяснява факта, че епидуралните хематоми в 73-75% от случаите са разположени във временната област. Твърдата дура се прилепва плътно към костите на черепа, по протежение на линията на зашиване, следователно площта на епидуралните хематоми е ограничена и най-често е 6-8 см в диаметър.

Хемотомните хематоми обикновено имат полусферична форма с височина в централната част до 4 см. Количеството на кръвта, което се излива в епидуралното пространство, е по-често между 80-120 мл, въпреки че локалното натрупване на кръв в обем от 30-50 мл води до компресия на мозъка.

Клиничната картина на острия епидурален хематом се характеризира основно с класическия курс.

От анамнезата се открива наличието на нараняване на главата, придружено от загуба на съзнание. При връщане на съзнанието в пациента се откриват само мозъчни симптоми.

В по-нататъшното клинично протичане на епидуралния хематом могат да се разграничат 4 етапа: светлинен период, стадий на възбуждане, инхибиране и церебрална кома.

Светлият интервал е кратък, от няколко часа до 1,5-2 дни, в повечето случаи не надвишава 24 часа. Този етап започва от момента на връщане на съзнанието и се характеризира с наличието на вече описаните общи мозъчни симптоми. През първите часове след нараняване тежестта на мозъчните симптоми намалява. В покой замаяност, повръщане изчезва, гадене и главоболие са намалени. Жертвата е адекватна, ориентирана във времето и пространството, критично оценява състоянието си.

В следващия етап, пациентът се появява в безсъзнание. Той е твърде активен, търси да промени позициите на крайниците, да седне, да се изправи, да напусне стаята. Лицето е хиперемично, в очите на отчуждение или страх. Пациентите не могат да издържат на яркия светлинен шум. Подобна възбуда се дължи на засилено главоболие, което е болезнено изкълчващо естество. Жертвата покрива главата си с ръце, взема принудително положение, моли или изисква незабавна помощ, съгласява се и настоява за незабавно лечение.

Има постоянна гадене, повтарящо повръщане, плашеща световъртеж - всичко плува пред очите ви. Пулсът се забавя, настъпва умерена брадикардия (51–59 удара в минута), повишава се кръвното налягане (от 140/80 до 180/100 mm Hg). Дишането се увеличава умерено (21-30 вдишвания на минута). В този етап могат да се появят фокални микросимтоми: лека анизокария - леко разширяване на зеницата на хематома, гладкост при назолабиална гънка, умерено отклонение на езика. С перкусията на черепа е възможно да се идентифицират области с повишена болка (по правило над хематом), на които пациентът реагира със страдаща гримаса на лицето.

В етапа на инхибиране поведението на пациента се променя радикално. Той вече не бушува и не иска нищо. Идва вторично разстройство на съзнанието, започващо със зашеметяване и превръщащо се в ступор. Жертвата е безразлична към околните, погледът му е безсмислено насочен в далечината. Брадикардия нараства (41-50 удара / мин.) И тахипнея (31-40 вдишвания в минута). Появява се асиметрия на кръвното налягане. На ръка, противоположна на лезията, кръвното налягане ще бъде 15–20 mm Hg. по-висока от ръката на страната на хематома. Фокалните симптоми се увеличават. Сред тях основната диагностична роля се състои в: разширяване на зеницата от страна на хематома, гладкост на назолабиалната гънка, нарушена усмивка, отклонение на езика, спастична хемипареза с преобладаващо увреждане на ръката на противоположната половина на тялото. Менингиалните признаци се разкриват под формата на скованост на шията и положителните симптоми на Керниг и Бруджински.

Крайният етап на нелекуваната епидурална хематом е стадия на церебралната кома. Тя се причинява от изместване и нарушаване на мозъка. Характеризира се с дислокационни признаци: преходът на брадикардия към тахикардия (120 удара / мин. И повече), тахипнея при патологични видове дишане, кръвното налягане започва да намалява постоянно, достигайки критични числа (под 60 мм Hg), има нарушение на гълтането, плаващ симптом поглед, груба анизокария и дисоциация на менингеалните симптоми, мускулен тонус и рефлекси по оста на тялото. В последната фаза се отбелязва двустранна мидриаза с липса на реакция на зеницата на светлина, арефлексия, мускулна атония и смърт.

Благоприятният изход при епидуралната хематом е възможен с ранна диагностика и своевременно адекватно лечение. В допълнение към клиничните признаци, краниографията, компютърната томография, ехоенцефалографията и каротидната ангиография са с диагностична стойност, която може да се използва за идентифициране на фрактури на черепния свод, най-често времеви скали, област с повишена плътност на изпъкнала или двойно изпъкнала форма в съседство с черепа. 6-15 mm и изместване на интрацеребралните съдови структури.

Офталмологичното изследване разкрива стагнация в очната основа.

Субдурални хематоми

Субдуралният хематом е ограничено натрупване на кръв между твърдите и паяковите обвивки на мозъка. Честотата на тези кръвоизливи е от 1 до 13% от всички травматични мозъчни наранявания. Субдуралните хематоми са по-склонни да се появят с индиректен механизъм на увреждане от вида на контраатаката, противоположна на прилагането на сила. Областта на контакт с травматичния агент е голяма, така че на това място се появяват значителни увреждания: фрактури на черепните кости, мозъчни контузии, субарахноидални кръвоизливи.

Източникът на образуване на субдурални хематоми е най-често увреждане на преходните вени в областта между повърхността на мозъка и сагиталните синуси в резултат на изместване на мозъка или костни фрагменти. Друга причина е разкъсването на деликатни пилатни съдове с рязко въртене на главата и изместване на полукълбите около вертикалните или хоризонталните оси. Същите съдове са повредени от контузии на мозъка.

Субдуралните хематоми могат да достигнат 250-300 мл, но по-често техният обем е 80-150 мл. В 60% от случаите хематомите се образуват върху изпъкналата повърхност на мозъка под формата на наметало с дебелина 1-1,5 cm, покриваща 1-2 части в площ от 4x6 до 13x15 cm.

Класическите прояви на субдурални хематоми в класическата версия са близки до хода на епидуралните кръвоизливи, но в същото време имат голям брой отличителни белези и признаци, които позволяват диференциална диагностика на тези нозологични форми на увреждане в острия период. (Таблица 2).

Следователно, има много признаци, които правят възможно да се разграничи клиничната картина на епидуралната субсумарна хематом.

Субдуралната хигрома е ограничено натрупване на гръбначно-мозъчна течност в пространството под твърдата мозъчна течност в резултат на нараняване.

Субдуралните хигроми са много по-рядко срещани хематоми в подобна ситуация. Въпросът за патогенезата чрез хигрома не е напълно разрешен. Причините за ограниченото натрупване на гръбначно-мозъчната течност под твърдата мозъчна течност са увреждане на арахноида чрез клапан, което позволява на CSF да се движи само в една посока - от субарахноидалното към субдуралното пространство. Хигромите могат да възникнат и поради промени в съдовете на дура матер, които създават условия кръвната плазма да се поти в субдуралното пространство или в резултат на тежко увреждане на мозъка, когато съобщенията възникнат между интрахекалните пространства, страничните вентрикули.

Клиничните прояви на субдурални хигроми са хетерогенни, тъй като могат да се проявят както в изолация, така и в комбинация с много нозологични форми на травматично увреждане на мозъка, най-често придружено от тежка мозъчна контузия.

Ако хигромата е възникнала изолирано, клиниката му е много подобна на тази на субдуралния хематом, особено на трифазния курс. Като правило, след нараняване с краткотрайна загуба на съзнание започва светъл период, по-често с продължителност 1-3 дни и типични мозъчни симптоми. След това главоболието се увеличава, появява се ступор и нараства, появяват се менингеални и локални симптоми под формата на пареза на лицевия нерв, моно- или хемипареза и нарушения на чувствителността.

Въпреки това, в класическата клиника на вътречерепния хематом, можете да забележите някои характеристики, характерни за субдуралната хигрома, или симптомите, които най-често се срещат в нея. Това е голям светлинен интервал (1-10 дни) - хигромите често имат субакутен ток. Главоболие пароксизмално, излъчващо се в очните ябълки, в цервикално-тилната област. Характерни са фотофобия и местна болезненост с перкусия на черепа. Общото състояние на пациентите се влошава бавно, както и признаци на компресия на мозъка, които растат сравнително нежно и постепенно. Често се забелязват психични разстройства от типа на фронталния синдром (намаляване на критиките към състоянието на човека, еуфория, дезориентация, апатично-абулистични симптоми) и се появяват хобот и деликатни рефлекси. Често се развива психомоторна възбуда.

Пареза на крайниците на спастичен тип с хипертонус и възраждане на рефлекси. Много често пациентите с хигроми имат конвулсивни припадъци, започвайки от мускулите на лицето или от контралатералната страна. За субдуралните хигроми е характерно постепенно вълнообразно задълбочаване на вторичните увреждания на съзнанието. Така, в ранните стадии, след конвулсивен припадък, съзнанието се възстановява и е възможно да се осъществи контакт с пациента.

За остри хигроми е характерно отсъствието на анизокария, а ако има такава, тогава, за разлика от хематомите, реакцията на зеницата остава.

Интрацеребралният хематом е посттравматично кръвоизлив в субстанцията на мозъка с образуването на кухина, пълна с кръв в нея. Честотата на образуване на интрацеребрални кръвоизливи е приблизително 5-7% от всички интракраниални хематоми. Любима локализация е фронтално-темпоралния лоб. Размерът на интрацеребралните хематоми е сравнително малък и е 1-3 см в диаметър, но може да достигне 7-8 см. Обемът на кръвта, която се е излял, е най-често в диапазона 30-50 мл, понякога се откриват по-масивни хематоми -120-150 мл.

Източникът на мозъчни кръвоизливи са увредени съдове на мозъчната субстанция по време на травма или други видове травматична мозъчна травма.

Клиниката на изолирани интрацеребрални кръвоизливи има тенденция към трифазна и остра, подостра и хронична фази на курса. Последните зависят от обема на хематома и реакцията на мозъка към травмата, изразена чрез подуване и подуване.

В острия ход на хематома се наблюдава светлинен период при половината от пациентите, в останалите пациенти той отсъства или е в изтрита форма. След първоначалната загуба на съзнание, която може да продължи от няколко минути до няколко дни, настъпва период на въображаемо благополучие, което се различава от хематомите на черупката в кратката му продължителност (не повече от 6 часа) от наличието, освен церебрални, менингеални и груби фокални симптоми под формата на хемипареза и плегеи. Трябва да се подчертае, че пареза и парализа при пациенти с интрацеребрални хематоми винаги развиват контралатерално, докато дилатацията на зеницата при 50% от жертвите се открива от страната на хематома, а останалите - от другата страна. Светлинният интервал, като правило, се прекратява с внезапно влизане в кома. Ранните симптоми на вегетативния ствол се появяват под формата на респираторно нарушение, сърдечно-съдови

дейност. Често се развива синдром на хорметония, който се характеризира със силно тонично напрежение на мускулите на крайниците и тялото, с преобладаване на екстензорите. Понякога се случват епилептични припадъци. Всички симптоми имат тенденция към увеличаване.

Компютърната томография, ехоЕГ, ангиография и пневмоенцефалография, които могат да се използват за идентифициране на областта на изменената плътност в мозъчната субстанция, изместване на М-ехото, изместване на съдовите и средните структури на мозъка, може да улесни диагностиката.

Интравентрикуларните хематоми са посттравматични кръвоизливи в кухината на страничните, III и IV вентрикули на мозъка. Този вид кръвоизлив се среща само на фона на тежката мозъчна контузия и на практика не се изолира изолирано.

Интравентрикуларните хематоми представляват 1,5 до 4% от всички интрацеребрални кръвоизливи. Причината за появата им е разкъсването на хороидния сплит на вентрикулите в резултат на хидродинамично въздействие по време на нараняване. Често страда от една от страничните вентрикули. 40-60 и дори 100 мл кръв може да се излее в нея.

Клиниката на интравентрикуларен хематом зависи от скоростта на кървене в камерата и от тежестта на съпътстващата мозъчна контузия. Налягането на кръвта върху вентрикуларните стени и дразненето на рефлексогенните зони, вградени в тях, не само утежнява тежестта на увреждането, но и придава на клиничната картина някаква особеност. Има разстройство на съзнанието под формата на подор или кома. Веднага след нараняване се появяват и нарастват бързо вегетативни стомашни смущения. На фона на прогресивна интракраниална хипертония, съчетана с артериална хипертония, се появява хипертермия, достигаща 38-41 ° С. Лицето и шията на жертвата са хиперемични със симптоми на хиперхидроза.

Характерни за интравентрикуларните хематоми се считат за изразено моторно възбуждане с наличието на хормотония. Екстензорните припадъци могат да бъдат предизвикани от външни стимули, дори от неврологично изследване. Понякога те се комбинират с епилептични припадъци.

Неврологичните симптоми при интравентрикуларните хематоми обикновено са двустранни.

Съвсем рано се наблюдават нарушения на регулирането на дишането под формата на тахипнея (30-70 вдишвания в минута), които се развиват постоянно, достигайки патологични форми (Cheyne-Stokes, Biota). Впоследствие, има признаци на мозъчна дислокация (преход на брадикардия към тахикардия, достигаща до 160 или повече удара в минута с двустранна мидриаза, поява на патологични рефлекси от краката.

При пациенти с интравентрикуларни хематоми, моторно-тоничните феномени често се откриват под формата на автоматизирани жестове, стереотипни движения на ръцете ("надраскване", "поглаждане", "издърпване на одеялото"), както и орална и ръчна хиперкинеза на подкорковия тип (смучене и удряне на устни, тремор крайници), които се проявяват от началния период и могат да продължат до агоналното състояние.

Лумбалната пункция разкрива богато количество кръв в гръбначно-мозъчната течност.

Субарахноидалното кръвоизлив е посттравматично натрупване на кръв в субарахноидалното пространство, което не дава локална компресия на мозъка. Това вътречерепно кръвоизлив не се наблюдава изолирано, а е спътник на травматично увреждане на мозъка, главно мозъчно увреждане. Субарахноидалните кръвоизливи се срещат при 15-42% от всички наранявания на главата, а при тежки форми достигат 79%. Още по-високи стойности се дават от съдебномедицинските лекари, които са наблюдавали субарахноидални кръвоизливи в 84-92% от случаите, а някои в 100% от всички травматични мозъчни наранявания.

Източникът на субарахноидални кръвоизливи са счупени съдове на мембраните, ограничаващи субарахноидалното пространство или увеличаване на пропускливостта на съдовете в резултат на нараняване. Кръвообръщената кръв се разпространява в големи площи (от 50 до 300 см 2 и повече), приемайки ламеларен характер. Впоследствие, по-голямата част от кръвта се абсорбира в субдуралното пространство и след това в кръвоносните съдове на твърдата мозъчна течност, останалите червени кръвни клетки се дезинтегрират. Установено е, че кръвта и нейните токсични продукти на разпадане (билирубин, серотонин) дразнят менингите и причиняват нарушение на мозъчното кръвообращение, ликводинамика, рязко колебание на вътречерепното налягане с нарушение на мозъчните функции.

Патогномичен за субарахноидалните кръвоизливи е, че загубата на съзнание след първоначална травма отстъпва в състояние на ступор, дезориентация и често психомоторна възбуда. Ретро- и антероградна амнезия с нарушение на паметта поради астеничен тип и травматичен амнезичен синдром на Корсаков съпътстват възстановяването на съзнанието.

При пациенти със субарахноидален кръвоизлив, в края на първия ден, менингеалният синдром се развива като отговор на дразнене на мембраните с кръв. Характеризира се с интензивно главоболие в тилната и фронталната област, болка в очите и в областта на шията, фотофобия, гадене и повтарящо се повръщане, схванат врат и синдром на Керниг. Синдромът расте, достига връх на 7-8 дни, след което спада и изчезва за 14-18 дни.

В резултат на дразнене от кръвта на рецидивиращия клон на тригеминалния нерв (1 клон) се появява синдром на мозъчна остеопатия, проявяващ се с фотофобия, инжектиране на съдовете на конюнктивата, разкъсване и бързо мигане. Тъй като количеството свежа кръв в цереброспиналната течност намалява, синдромът намалява и изчезва напълно след 6-7 дни.

Продуктите на разпад на кръвта и мозъчния детрит инхибират кортикалната част на двигателния анализатор. Поради това от 2-3 дни сухожилията и периосталните рефлекси (особено коляното) са отслабени, които изчезват напълно с 5-6 дни. С 8-9, понякога до 12-14 дни и дори по-късно рефлексите се възстановяват и нормализират.

За 7-14 дни след нараняване, телесната температура се повишава с 1,5-2 градуса над нормалната.

Надежден признак на субарахноидален кръвоизлив е наличието на кръв в гръбначно-мозъчната течност.

КЛЮЧОВЕ НА КОСТНИТЕ ЧЕРЕПИ

Счупвания на костите на черепа съставляват 10% от фрактурите на всички кости на скелета и принадлежат към категорията на тежките наранявания, защото са немислими без увреждане на основните структури - мембраните и веществото на мозъка. 18-20% от всички тежки травматични мозъчни увреждания са придружени от фрактури на костите на черепа. Разграничават се фрактури на лицевия и мозъчния череп, а при травми на черепния череп се разграничават фрактури на свода и сутерена.

Фрактури на основата на черепа

Фрактури на основата на черепа възникват предимно от косвен увреждащ механизъм при падане от височина на главата, таза, долните крайници поради удара през гръбначния стълб, а също и като продължение на фрактури на арката.Ако една фрактура е единична, фрактурната линия може да премине през една от черепните ямки на основата: предната, средно или обратно, което по-късно ще определи клиничната картина на нараняване. Последният има характерни прояви и защото счупването на основата на черепа е съпроводено с разкъсване на твърдата мозъчна обвивка, интимно заварена към него и често образува комуникацията на черепната кухина с външната среда. Така, картината на фрактурата на основата на черепа се състои от клинични прояви на съпътстващо увреждане на мозъка (контузия с различна тежест) и симптоми, които са патогномонични за увреждане на целостта на предната, средната или задната черепна яма.

В първия случай има кръвоизливи в параорбитално влакно (симптом на "очила") и изтичането на CSF, смесено с кръв от носните проходи. Трябва да се отбележи, че при травматични мозъчни травми са възможни многобройни синини на меките тъкани на главата с образуването на голям брой различни размери и локализация на синини и кървене от носа, слухови проходи и др. Необходимо е да се разграничат синини и кръвоизливи в резултат на директен механизъм на травма от симптом на "очила" и алкохол.

Травматичните "очила" се появяват след 12-24 часа или повече от момента на нараняване, често симетрични. Цветът на натъртването е хомогенен, не се простира извън орбитата. Палпиране безболезнено. Няма признаци на механично въздействие - рани, ожулвания, наранявания на очите. Счупването на основата на черепа може да бъде придружено от екзофталмос (кръвоизлив в ретробулбарна целулоза) и подкожен емфизем, ако кухините на дихателните пътища са повредени.

При преки наранявания, появяват се синини веднага след удара. Те не са симетрични и често надхвърлят орбитите, болезнени при палпация. Има признаци на пряко механично действие: кожни ожулвания, рани, кръвоизливи в склерата, натъртвания с нееднаквен цвят и др.

Кръв, смесен с гръбначно-мозъчна течност върху бял памучен плат, дава петна под формата на два пръстена с различни цветове. В центъра, цветът е по-интензивен поради еднородните елементи на кръвта, а не периферията има тъп цвят, образуван от излишък на течната част.

В случай на фрактура на средната черепна ямка, характерните особености трябва да се разглеждат като синини в задната част на гърлото и ликьорея от слуховите проходи.

Счупването на задната черевна ямка е придружено от тежки булбарни нарушения (увреждане на мозъчния ствол) и синини на подкожната тъкан на мастоидния процес. Трябва да се отбележи, че всички синини при фрактура на основата на черепа се появяват като симптом на "очила" не по-рано от 12-24 часа след нараняване. Клиниката е водеща в диагностицирането на фрактури на черепната основа, тъй като при първична рентгенография при стандартен стил костното увреждане може да бъде открито само в 8-9% от жертвите. Това се дължи на сложността на анатомичната структура на костите, формиращи дъното на черепа, и също толкова сложния ход на линията на фрактурата, която избира отвори в най-слабите точки на основата на черепа. За точна диагноза е необходимо специално стилизиране, което не винаги е възможно да се приложи поради тежестта на състоянието на пациента.

Счупвания на черепния свод

Фрактурите на черепния свод са резултат от механизъм за директно нараняване, когато точката на прилагане на силата и мястото на нараняване съвпадат. Възможен е и индиректен механизъм, когато се натисне краниална кутия със сферична форма, счупването се случва в точката на пресичане на силовите линии с прекомерното натоварване, а не в зоната под налягане.

Фрактурите на черепния свод са разделени на линейни (пукнатини), депресирани (впечатляващи и депресивни) и раздробени.

Клиничната диагноза на затворените фрактури на черепния свод, съставляваща около 2/3 от всичките му фрактури, е изключително трудна. Субпериосталните и субапоневротични хематоми, острата болка затрудняват палпацията, която вече трябва да бъде изключително нежна, за да се избегне

разместване на счупените фрактури и травми на подлежащите формации. Мисълта за възможна фрактура може да бъде предизвикана от информацията за историята на тежестта на механичното увреждане и симптома на аксиално натоварване - компресия на главата в сагиталната и фронталната равнини. В същото време болката се излъчва към мястото на фрактурата. За да се изясни диагнозата, е необходимо да се извърши краниография в стандартни приложения, но в същото време, според данните от съдебномедицински аутопсии, около 20% от фрактурите остават неразпознати.

Най-голямата трудност при диагностицирането е представена от линейни фрактури, които често се бъркат с съдов модел. Последната се различава от линейната фрактура с това, че има дървовидна форма с по-широка основа и тънък връх. В допълнение, извитите клони се отклоняват от ствола, който от своя страна има същите клони, но по-тънки.

Фиг. 5. Рентгенологични признаци на фрактура на черепния свод:

А - нормален съдов модел; Б - симптом на просветление и зигзаг;

В - симптом на удвояване на линията (симптом на "лед")

Линейните фрактури имат редица отличителни черти:

1. Симптомът на прозрачност (линейно просветление) е свързан с разкъсване на костите и често е различен, но понякога може да бъде причинен от съдов модел или контур на черепните конци.

Симптом на бифуркация - по протежение на пукнатините в някои части на линията вилици, а след това отново отива единично. Сплит се случва, когато чрез пукнатини, когато лъчът се движи под ъгъл спрямо линията на счупване, могат отделно да отразяват ръбовете на външната и вътрешната плоча на ножа. Тя създава илюзията, че по протежение на линията на фрактурата пробиват островчетата на костта, така че този симптом се нарича „леден” симптом. Симптомната бифуркация абсолютно потвърждава диагнозата на фрактурата.

Симптом зигзаг (мълния) - е изразена зигзагообразна линия на просветление. Той се отнася до надеждни признаци на фрактура, които имат абсолютна диагностична стойност (фиг.5).

Понякога, заедно с пукнатини, се наблюдава отклонение.

Лечение на пациенти с травматично увреждане на мозъка

Лечението на пациенти с травматична мозъчна травма е сложен и обширен набор от медицински мерки, изборът на които във всеки отделен случай зависи от вида, тежестта и прогресията на увреждането, етапа на започване на терапията, възрастта, съпътстващите заболявания и много други.

Помощта за пострадалите от травматично увреждане на мозъка може да бъде разделена на три периода: помощ в предболничната фаза, стационарно лечение (болничен етап) и последващо лечение в амбулаторни клиники (амбулаторно) или под надзора на семеен лекар.

Помощта в доболничната фаза е както следва:

Дайте на пациента хоризонтално положение. Създайте спокойствие на главата с импровизирани средства: възглавница, ролки, дрехи.

Проверете и, ако е необходимо, освободете дихателните пътища от повръщане, отдръпване на езика и др.

Спрете външното кървене, като натискате краищата на раната с пръсти или превръзка под налягане.

Дайте инхалация с кислород.

Според използваните показания: аналептичен (кордиамин, цититон, лобелин), сърдечни гликозиди (строфантин К, Коргликон).

При спешен случай трябва да се транспортира пациента (винаги в легнало положение) в болницата.

Всички пациенти с травматична мозъчна травма са хоспитализирани! Стационарното лечение може да бъде консервативно или оперативно. Безкръвни лечебни методи се използват много по-често, а хирургичните интервенции се изпълняват според строгите индикации.

Консервативно лечение на пациенти със сътресение, контузия на мозъка, затворени фрактури на черепния свод, фрактури на черепната основа, субарахноидални кръвоизливи.

Всички пациенти, независимо от вида на увреждането, се предписват:

Строго легло. Продължителността му зависи от тежестта на увреждането. Така че, в случай на сътресение на мозъка на I степен, строга почивка на легло трае 5-7 дни, II степен - 7-10 дни. В случай на увреждане на мозъка на I степен - 10-14 дни, II степен - 2-3 седмици и III степен - най-малко 3-4 седмици. За да се определи прекратяването на строга почивка на легло, в допълнение към тези условия, използвайте симптом Mann-Gurevich. Ако той е отрицателен - пациентът може да седи в леглото и след адаптация да се изправи и да ходи под контрола на персонала.

Охладете до главата. Нанесете ледени пакети, увити с кърпа, за да избегнете измръзване. За охлаждане на главата са предложени каски от различни конструкции (със система на постоянно циркулираща студена вода, със система от термоелементи и др.). За съжаление, нашата индустрия не произвежда тези устройства, необходими за лечението на пациенти. Излагането на хипотермия на главата зависи от тежестта на увреждането. При леки наранявания (мозъчно сътресение и контузия на мозъка I степен) ефектът му е ограничен до 2-3 часа, а при тежка експозиция - 7-8 часа или повече, до 1-2 дни. Но трябва да се помни, че с продължителна употреба на студ на всеки 2-3 часа прави почивка за 1 час.

Целта на използването на студ: нормализиране на съдови нарушения, намаляване на производството на гръбначно-мозъчна течност, предотвратяване на мозъчен оток, намаляване на нуждите на мозъчната тъкан за кислород, намаляване на главоболието.

3. Успокоителни (натриев бромид, Bromcamphor, Corvalol) и транквиланти (Elenium, Seduxen, Tazepam).

4. Хипнотици (фенобарбитал, барбамил, етаминал натрий). Стриктното легло, назначението на транквиланти, успокоителни и хипнотици е набор от мерки, насочени към създаване на почивка за увредения орган, т.е. мозъка. Лекарствата отслабват външните стимули, удължават физиологичния сън, което има благоприятен ефект върху функцията на централната нервна система.

5. Антихистамини (дифенхидрамин, фенкарол, диазолин).

В резултат на съдови нарушения и хипоксия на мозъка, разрушаване и резорбция на вътречерепни кръвоизливи, дезинтеграция на разрушеното мозъчно вещество се образува маса на хистаминоподобни вещества (серотонин и др.), Така че предписването на антихистамини е задължително.

Допълнителният подбор на терапевтични назначения зависи от височината на налягането на течността на пациента. При повишено налягане на алкохола (хипертензивен синдром), лечението трябва да бъде както следва: позицията на птица в леглото - с повишен главен край, диета № 7 със сол и течност.

За намаляване на мозъчния оток се използва дехидратация. Концентрираните хипертонични разтвори се прилагат интравенозно, за да се увеличи осмотичното налягане в кръвния поток и да се предизвика изтичане на течност от интерстициалните пространства на мозъка. За осмотерапия използвайте 40% разтвор на глюкоза, 40% разтвор на натриев хлорид, 25% разтвор на магнезиев сулфат, 15% разтвор на манитол в размер на -1-1,5 на 1 kg телесно тегло. Последните две лекарства имат изразени диуретични свойства. От диуретиците фуроземидът (лазикс) се използва най-често за дехидратиране на тъканите. Почистващите клизми допринасят за отстраняването на течности от тялото.

Директно намаляване на гръбначно-мозъчната течност налягане разряд лумбална пункция, когато след лумбалната пункция бавно произведени 8-12 мл цереброспинална течност.

С предписан хипотензивен синдром: диета N 15, позицията в леглото на Transdelenburg - с повдигнат крак. Разтвори с ниска концентрация на сол (изотоничен Рингер-Лок, 5% разтвор на глюкоза) се инжектират интравенозно. Подкожно инжектиране на кофеин-бензонат натрий 1 ml от 10% разтвор и вагосимпатична новокаинова блокада имат добър терапевтичен ефект.

В някои случаи съществува необходимост от назначаване на определени групи лекарства и лекарства. Така, при открити наранявания, когато съществува риск от развитие на инфекциозни усложнения, се използват антисептици, антибиотици и сулфонамиди.

В нарушение на жизнените функции се въвеждат аналептични средства за стимулиране на дихателния център и съдовия тонус (кордиамин, лобелина хидрохлорид, цититон), адреномиметични вещества (адреналин хидрохлорид, норадреналин хидротартрат, мезатон) за нормализиране на кръвното налягане в цялото съдово легло. Слабостта на сърдечния мускул е спряна от сърдечни гликозиди (strophanthin K, Korglikon).

Травматичната мозъчна травма често е част от политравма, придружена от шок и загуба на кръв. В комплекса на анти-шокова терапия се инжектира кръв и се инжектират плазмени разтвори (реополиглюкин, желатинол, "Ацезол"), аналгетици (морфин хидрохлорид, промедол, аналгин), хормони (хидрокортизон) и други лекарства.

Хирургично лечение на пациенти с остра травматична мозъчна травма е неизбежно при открити наранявания и при наличие на признаци на компресия на мозъка. При открити наранявания се извършва основно хирургично лечение. Раната се затваря със стерилен материал. Косата й около бръсненето. Кожата се промива със сапунен разтвор, избърсва се със салфетки и се третира два пъти с разтвор на 5% йодна тинктура. Извършва се локална инфилтрационна анестезия с 0,25% разтвор на новокаин с добавка на антибиотици. След анестезия раната се измива старателно с антисептичен разтвор (фурацилин, водороден пероксид, риванол) и се инспектира. Ако се увреди само мека тъкан, се отделя нежизнеспособна тъкан. В случай на рани със смачкване на краищата им, по-добре е да се акцизират до ширина от 0.3-0.5 см до костта. Спрете кървенето и затворете раната.

Ако се установи фрактура по време на ревизията на раната, тогава е необходимо внимателно да се премахнат всички малки свободно стоящи фрагменти с пинсети и да се изследва трайната материя. При липса на повреда, обичайния цвят, запазени пулсации, черупката не се отваря. Ръбовете на костната рана се нарязват с щипки до ширина 0,5 см. Извършва се хемостаза и се поставят конци върху раната.

Ако дура матерът е повреден, т.е. ако има проникваща рана в черепа, основното хирургично лечение се извършва както е описано по-горе, но с икономично изрязване на ръбовете на черупката. За по-добро преразглеждане на субдуралното пространство раната от дура матер се увеличава. Разхлабени костни фрагменти, мозъчен детрит, кръв се отмива с водороден пероксид и топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид. След спиране на кървенето, дура матерът се зашива, когато е възможно, и пластови шевове върху меките тъкани на обвивката на черепа.

Компресията на мозъка, независимо от причините за това, трябва да се отстрани веднага след поставянето на диагнозата.

При депресирани затворени фрактури на черепния свод се получава разрез на меките тъкани до костта с намерението да се открие мястото на фрактурата. До него се поставя фрезова дупка, през която леваторът се опитва да вдигне разчленения фрагмент. Ако фрагментите могат да бъдат повдигнати, което е много рядко и те не се движат, операцията може да бъде завършена с това, като се увери, че няма индикации за удължена операция. Ако не е възможно да се вдигнат фрагментите, тогава депресираната част от костта се отстранява от отвора на трепанацията. По-нататъшното протичане на интервенцията е същото като при първичното хирургично лечение, но без изрязване в твърдата мозъчна обвивка.

Когато мозъкът е притиснат от хематоми или хигрома, можете да извършите резекция или остеопластична хирургия. Първата версия на операцията е, че в проекцията на планирания хематом се налага изследователска дупка. Ако се открие хематом, отворът се разширява чрез постепенна резекция на костта до желания размер (6x6, 7x7 cm). Интервенцията на мозъка и мембраните се извършва през създадения прозорец. Операцията завършва чрез зашиване на меките тъкани, оставяйки обширен дефект на костите на черепа. Такава операция създава добра декомпресия на мозъка, особено когато компресията на мозъка е съчетана с тежката му контузия. Но резекционната трепанация има отрицателни страни. След това е необходима още една интервенция, за да се затвори дефектът на черепа със синтетичен материал (steractil) или автоложен, взети от ребрата. Ако това не се направи, ще се развие синдром след пробив. Паданията на вътречерепното налягане, причинени от физическо натоварване (напрежение, кашлица, кихане и др.), Водят до често движение на медулата в „прозореца” на черепния дефект. Травмата на мозъка по ръба на отварянето на трепани причинява развитието на влакнестия процес в тази област. Образуват се сраствания между мозъка и мембраните, костите и черепите на черепа, които причиняват локални и главоболие и по-нататъшни епилептични припадъци. Остеопластичната трепанация не оставя дефекти на черепа, което изисква последваща пластика. Направете полуовална долна част на меката тъкан до костта. По разрезната линия, без да се разделя мекото тъкан, се пробиват пет дупки - две в основата на клапата и три в дъга. С помощта на проводника през двете фрезови дупки прекарват триони Джили и видяли през костния мехлем. Постепенно свържете всички дупки в единичен, а костните меки тъкани на захранващия крак са обърнати надолу. По-нататъшният ход на операцията зависи от вида на нараняването. След приключване на интервенцията в черепната кухина, костният клапи се поставя на място и меките тъкани се зашиват на слоеве.

Контролна задача за самообучение по темата "Травматична мозъчна травма"